Škola chirurgie sietnice a · 2020. 3. 19. · • Pseudofakia, katarakta, sekundárna katarakta...
Transcript of Škola chirurgie sietnice a · 2020. 3. 19. · • Pseudofakia, katarakta, sekundárna katarakta...
-
Škola chirurgie sietnice a
sklovca
Odlúpenie sietnice - definícia
Oddelenie neuroepitelu (NE) od pigmentového
epitelu sietnice (RPE)
• nahromadenou tekutinou (SRT)
Konvexný tvar, undulácie
• alebo trakciou
Strechovitý tvar, nepohyblivé, menej SRT
-
Odlúpenie sietnice -
rozdelenie
• Rhegmatogénne
• Trakčné
• Exsudatívne
Príčina:
- diera, trhlina, ora abris
- ťah epiretinálnych membrán
(DR, PPV)
- exsudácia a hromadenie tekutiny
pod neuroretinou
(TU, zápal)
-
Odlúpenie sietnice -
liečba
Rhegmatogénne, príčinou je trhlina alebo diera sietnice
• Neodkladná operácia, urgentnosť podľa rozsahu odlúpenia sietnice a postihnutia MK
• Blokovanie trhliny
• odstránenie SRT
• Nové chorioretinálne adhezie na fixáciu sietnice
Trakčné
• Plánovaná operácia
• Odstránenie trakcie
Exsudatívne
Liečba základného ochorenia
-
Rhegmatogénne OS -
príčina
• Diera
Okrúhly tvar, v teréne mriežkovej degenerácie, pomalý priebeh, často prítomná PVR
• Trhlina
Tvar podkovy, v mieste vitreoretinálnejadhézie (cievy), rýchlejší priebeh
• Ora abris
Široký odtrh od ora serrata, po kontúzii, rýchly priebeh
-
Patogenéza vzniku trhliny
Syneréza, ZAS, VR adhézie (fyz./pat), trauma
• sietnica zdravá – väčšia trauma – vznik trhliny
• sietnica oslabená – mikrotraumatizácia - diery
-
Symptomatológia
• Chmáry, mušky-syneréza až ZAS
• Záblesky-trakcia až trhlina
• Padajúce sadze, zákaly -krvácanie, pigment, trhlina in situ
• Opona pred okom, vidí len časť ZP-
periférne OS
• Zhoršenie CZO- odlúpenie MK
• Pohyb ruky- totálne OS, PVR
-
Anamnéza
SA: pracovné zaradenie, iné aktivity, fyzická záťaž
AA: 0 OA: celkové ochorenia, užívané lieky
Rizikové faktory: RA: OS OA: myopia, OS druhého oka, ochorenia oka, úrazy oka, operácie oka
TO: ťažkosti – začiatok, trvanie, charakter
-
Vyšetrenia
Základné vyšetrenie:
AR/Fokomer, VOT, V, Amsler, PE
Nález: hypotonia, pokles vizu, skotómy,
Biomikroskopia:
Nález: relatívny aferentný pupilárny defekt, jemná uveitída, zákaly skl, pigment, hemorágie v skl, kondenzácia skl, balóny OS,
trhlina/diera
Inveterované OS: sekluzia, katarakta, PVRC5,ftíza
-
Panfundoskopia
• OS - rozsah, tvar, veľkosť a výška balónov
• Trhlina/diera – počet, veľkosť, tvar, lokalizácia
• Sietnica – stav MK, periferia, iné zmeny
• Sklovec – stupeň PVR
Schéma
Diagnóza
Liečba
Prognoza
poučenie pacienta
-
Lincoffove pravidlá
lokalizácie trhliny
Balon OS v dolnej polovici
Plochý, nepresahuje stredovú čiaru
Trhlina v dolnej polovici
Na strane vyššieho OS
ak je OS symetrické
Trhlina pri č.6
-
Lincoffove pravidlá
lokalizácie trhliny
• 2 vysoké balony OS v dolnej pol.
• Trhlina temporálne hore
• PO: č.11 LO: č.1
-
Lincoffove pravidlá
lokalizácie trhliny
• Vysoké OS, dolná polovica a jeden
horný kvadrant
• Trhlina hore na strane vyššieho OS
• Vysoké OS horná polovica a jeden
dolný kvadrant
• Trhlina v hornej polovici pri č 12
-
Indikácia operácie a
prognóza
• Veľkosť, počet a lokalizácia trhlín
• Rozsah OS
• Stav sietnice a makuly
• Trvanie odlúpenia
• Pokročilosť PVR
Voliť výkon minimálne invazívny
Dosiahnuť kompletné priloženie počas operácie
-
Indikácia operácie
• Laser – trhlina in situ
• Pneumoretinopexia – malé OS
• PL – fakické oko, trhlina vhodná na PL, PVR - 0,A,B
• CE – fakické oko, diera, diery, periferna degenerácia, PVR 0,A,B
• PPV – pseudofakia, PVR - C,D, KI celk.anestézie
• F+PPV – katarakta + OS
-
Patogenéza PVR
trhlina sietnice je rana, ktorá vyvolá prirodzené reparatívne
procesy v momente svojho vzniku
porucha hematoretinálnej bariery – cytokíny
transformácia bbRPE a makrofagov na fibroblasty
snahe uzatvoriť trhlinu fibroproliferáciou prekáža – SRT
proliferácia a kontrakcia fibrocytov na oboch povrchoch sietnice
a v sklovci
-
Prejavy a prevencia PVR
• Kondenzácia sklovca
• Tvorba membrán na oboch povrchoch sietnice
• Kontrakcia membrán, fixné riasy sietnice
• Fibrotizácia sietnice
• Prevencia PVR – uzatvorenie trhliny, priloženie, prihojenie sietnice, obnova hematoretinálnej bariery
• Minimálna operačná trauma, priloženie sietnice už na operačnom stole, kontrola pooperačného zápalu
-
Klasifikácia PVR
• PVR A – pigment v skl., kondenzácia sklovca
• PVR B – kondenzácia sklovca, nariasenie povrchu sietnice
• PVR C – riasy v celej hrúbke sietnice, 1-3kvadranty
PVR C1 – 1 kv, PVR C2 – 2kv, PVR C3 – 3kv
• PVR D – riasy vo všetkých kvadrantoch, rigidita sietnice
PVR D1 – centrálny prstenec/ široký tunel
PVR D2 – periférny prstenec/ úzky tunel
-
Príprava pacienta na
operáciu
Liečba:
• Atropin 1% gtt 5xd
• Tobradex/Spersadex gtt 5xd
• Diluran 2x1/2
• Ibalgin 2x400
Režim:
Ak MK leží
• Prísny kľudový režim
• Polohovanie na trhlinu
• Interné a ARO vyšetrenie na lôžku
-
Radiálna plombáž
Indikácia
• Fakické oko, bez katarakty
• 1 trhlina, 2 trhliny v rôznych kvadrantoch
• Lokalizované OS
• PVR A-B
• Punkcia SRT
• Kryo
• Vzduch / trhlina v hor. ½
• Ringer / trhlina v dol. ½
-
Perilimbálna plombáž
Indikácia
• Fakické oko, bez katarakty
• 2 trhliny v rovnakej výške v rozsahu 1 kvadrantu
• Lokalizované OS
• PVR A-B
• Punkcia SRT
• Kryo
• Vzduch / trhlina v hor. ½
• Ringer / trhlina v dol. ½
-
Ekvatoriálna serkláž
Indikácia
• Fakické oko, bez katarakty
• Diera/diery v rovnakej výške
• Známky periférnej degenerácie
• Lokalizované OS
• PVR A-B
• Punkcia SRT
• Kryo
• Vzduch / trhlina v hor. ½
• Ringer / trhlina v dol. ½
-
Akcentovaná serkláž
Indikácia
• Fakické oko, bez katarakty
• Viac dier v rôznej výške
• Známky periférnej degenerácie
• Reziduálna trakcia po CE
• Odblokovaná trhlina po CE
• PVR A-B-C
• Punkcia SRT
• Kryo
• Vzduch / trhlina v hor. ½
• Ringer / trhlina v dol. ½
-
Kombinovaná sekláž a
plombážIndikácia
• Fakické oko, bez katarakty
• Periferna degenerácia/diery
• Radiálna trhlina/trhliny
• Lokalizované OS
• PVR A-B
• Punkcia SRT
• Kryo
• Vzduch / trhlina v hor. ½
• Ringer / trhlina v dol. ½
-
Operačný postup -
plombáž
• Spojovka odpreparovaná od limbu v rozsahu OS
• Podvlečené priame svaly ( 2, alebo 4 )
• Lokalizácia trhliny
Indentácia skléry
kontrola nepriamym oftalmoskopom,
označenie rozsahu (šírka a dolný okraj)
• Zmeranie šírky trhliny
• Výber a príprava plomby
Plomby z penového silikonu: 3,4,5,7mm
-
Operačný postup - plombáž
• Naloženie radiálnych U stehov
• Ethibond 5/0, 3ks. v 2/3 hrúbky sklery
• 1mm na oboch stranách od označenej šírky trhliny
-
Punkcia SRT
• Výber lokalizácie punkcie
Prístup, mimo veľkých ciev, pod plombou, mimo predpokladanej trhliny, v mieste najvyššieho balóna OS
• Koagulácia episklerálnych ciev
• Radiálny nárez a lamelovanie sklery diamantovým nožom
• Punkcia chorioidey a RPE tupou ohnutou Bowman sondou
Pozor na veľké cievy, riziko krvácania pod sietnicu!
• Evakuácia SRT pritláčaním sondy na okraje punkcie
Prevencia lézie sietnice
• Doplňovanie objemu 29G ihlou cez pars plana vzduch/ringer
Prevencia hypotonie a krvácania
Pozor na preplnenie, riziko inkarcerácie sietnice do sklerotomie!
-
Operačný postup -
plombáž
• Sutúra punkcie SRT Vicryl 8/0
• Kryoretinopexia
• Kontrola evakuácie SRT, sietnica leží
• Kryo na okraje označenej trhliny
• Kontrola premrazenia a lokalizácie
zásahov indirektným oftalmoskopom
• Fixácia plomby pripravenými stehmi
• Odstránenie fixačných stehov spod svalov
• Sutúra spojovky Vicryl 8/0
-
Operačný postup - serkláž
• Spojovka odpreparovaná od limbu 360st
• Podvlečené všetky priame svaly
• Lokalizácia výšky trhliny
• Fixácia CE v každom kvadrante U stehom Ethibond 5/0 (požadované vpáčenie dosiahneme podľa šírky stehu) začiatok temp.dolu,opasok temp.hore
• Punkcia SRT pod CE
• Doplnenie tenzie cez pars plana 29G ihlou, trhlina hore –vzduch, dole - Ringer
• Dotiahnutie CE kontrola vpáčenia indirektným oftalmoskopom
• Kryo pod kontrolou zraku, periferne od CE, 3zás/kv
• Odstránenie fixačných stehov
• Sutura spojovky
-
Operačný postup -
ekvatoriálna serkláž• Spojovka odpreparovaná od limbu 360st
• Podvlečené všetky priame svaly
• Lokalizácia výšky trhliny
• Fixácia CE v každom kvadrante U stehom Ethibond 5/0 (požadované vpáčenie dosiahneme podľa šírky stehu) začiatok temp.dolu,opasok temp.hore
• Punkcia SRT pod CE
• Doplnenie tenzie cez pars plana 29G ihlou, trhlina hore –vzduch, dole - Ringer
• Dotiahnutie CE kontrola vpáčenia indirektným oftalmoskopom
• Kryo pod kontrolou zraku, periferne od CE, 3zás/kv
• Odstránenie fixačných stehov
• Sutura spojovky
-
PPV
indikácia
• Pseudofakia, katarakta, sekundárna katarakta
• Početné trhliny v rôznej výške
• Trhlinu nenachádzam
• MK diera
• Obrovská trhlina, ora abris
• PVR C-D
• Hemoftalmus
• Kontraindikácia CA
-
Operačný postup
• 23G PPV
• Odlúpená, mobilná sietnica! Hrozí naloženie infúzie subretinálne
• Resekcia predného sklovca za šošovkou, centrálny tunel, ZAS, kontrola MK cez plankonkávnu šošovku
• Resekcia periférneho sklovca cez Biom, odsatie SRT cez trhlinu
TPFC na zadný pól, repozícia sietnice
• Výmena tekutiny za vzduch
• Odsávanie reziduálnej SRT z periferie cez trhlinu
• Endolaser alebo kryo
• Tamponáda sietnice expanzným plynom alebo SO
-
Operačný postup PVR C2
• 1,5ml TPFC na zadný pól
• membranektómia
• Vitrektómia bázy sklovca s impresiou cez koaxiálne osvetlenie mikroskopu
• Doplnenie TPFC
• Endolaser/kryo
• Vzduch
• Tamponáda plyn/SO
• Sutura sklerotomií a spojovky
-
Operačný postup PVR D2
Lensektomia (F/F+PC IOL)
Vitrektomia kondenzovaného sklovca
ME povrchových membrán
1,5ml TPFC ME perifernych membrán
RT a extrakcia subretinálnych pruhov
360 st. RE
TPFC a laserbaráž
Výmena TPFC/vzduch/SO
-
Pooperačná starostlivosť
• Atropin 1% gtt 5xd
• Tobradex/Spersadex gtt 5xd
• Masť na noc
• Ibalgin 2x400
• Prísny kľudový režim
• Polohovanie oproti trhline
• Domáca liečba
• KO za 14 dní
• PN 4-6 týždňov
• Telesné šetrenie 6M
-
Komplikácie
Operačné
• Krvácanie, inkarcerácia sietnice
• Infúzia, TPFC, SO, krv subretinálne
Pooperačné včasné
• Krvácanie, uveitída, endoftalmitída
• Hypotónia, sekundárny glaukóm
• String sy
Pooperačné pozdné
• Reziduálne OS
• Reamócia (nová trhlina/PVR)
Neskoré
• Vylučovanie CE,PL, emulzifikácia SO
-
Režim pacienta
pred operáciou
a po operácii
sietnice a sklovca
-
Ochorenia sietnice a sklovca
vyžadujúce chirurgickú liečbu
Krvácanie do sklovca,
zákaly sklovca
Povrchové a
subretinálne jazvenie
Diera makuly
Odlúpenie sietnice
Idiopatické
pri cukrovke
hypertenzii
cievnych oklúziách
VPDM
úrazoch
zápaloch
trhlinách sietnice
-
Klinické prejavy
Krvácanie do sklovca
Povrchové a subretinálnejazvenie
Diera makuly
Odlúpenie sietnice
náhly pokles videnia pohyblivé zákaly
postupný pokles videnia, deformácia obrazu, centrálny skotóm(Amsler)
mušky a záblesky pred okom, pokles videnia
zaťahovanie opony pred okom
-
Režim pacienta pred
operáciou pre krvácanie
do sklovca
Kľudový režim
Polosed
Obojstranná oklúzia
na sedimentáciu
voľných krvných
elementov
-
Obojstranná oklúzia
Bez oklúzie
Neustále pohyby oka
bránia sedimentácii
Obojstranná oklúzia
Bez pohybov oka
Sedimentácia hemoftalmu
-
Režim pacienta pred
operáciou makuly
Epiretinálna membrána
ME
Diera makuly
Bez zvláštnych
režimových opatrení
-
Odlúpenie sietnice –
trhlina hore
-
Režim pacienta pred operáciou
odlúpenia sietnice – trhlina hore
Zmenšiť balóny odlúpenia
Atropin, Diluran – rezorbcia SRT
Zabrániť progresii do MK
Absolútny kľud a polohovanie
v ľahu na boku „ na trhlinu „
využitie gravitácie,
MK nad trhlinou
MK
MK
MK
-
Odlúpenie sietnice –
balóny dolu
-
Režim pacienta pred operáciou
odlúpenia sietnice – trhlina dolu
Zmenšiť balóny odlúpenia
Atropin, Diluran – rezorbcia SRT
Zabrániť progresii do MK
Absolútny kľud a polohovanie v sede
využitie gravitácie, MK nad trhlinou
MK
-
Operácia odlúpenia
sietnice
Lokalizácia trhliny
Uzatvorenie trhliny
Priloženie sietnice
Sterilný zápal
Tvorba primárnej väzby
Tvorba pevnej jazvy
- plombou
- punkcia SRT/ bez
- kryo/laser okolo trhliny
- 14 dní prísny kľud a
polohovanie
- ďalších14 dní po
1.kontrole, relatívny kľud
-
Odlúpenie sietnice – trhlina hore
stav pred a po operácii
Pred Po
-
Režim pacienta po operácii
odlúpenia sietnice – trhlina hore
Episklerálna plombáž vpáčením
blokuje trhlinu zvonku
Punkcia SRT umožní
ihneď priloženie sietnice
Bublina plynu
blokuje trhlinu zvnútra
Kľudový režim
Polohovanie v sede, plyn stúpa nad kvapalinu !!
Trhlina najvyššie
Pacient vidí pohyblivú čiernu bublinu dolu ( prevrátený obraz)
-
Režim pacienta po operácii
odlúpenia sietnice – trhlina dolu
Episklerálna plombáž
Punkcia SRT
Náhrada objemu
zväčša Ringrom
Kľudový režim
Polohovanie v sede - gravitácia
-
Režim pacienta po PPV
Náhrada sklovca
Ringer
Plyn
Silikónový olej
Kľudový režim
Kľudový režim a polohovanie
polohovanie
-
Režim pacienta po PPV -
tamponáda plynom
Dočasná, plyn sa
vstrebáva
Pacient vidí bublinu pred
okom
Prechodná plynová
katarakta
Polohovanie bubliny
plynu
Operačná evakuácia
nie je nutná
-
Režim pacienta po PPV –
tamponáda plynom Vzduch
Rýchlo sa zmenšujúca bublina
Účinnosť 3-4 dni
Pacient ju vidí dolu a pri pohybe
Polohovanie v sede alebo na bruchu
Bez rizika vzostupu VOT
Spontánna rezorbcia
Expanzný plyn
Pomaly sa zmenšujúca bublina
Účinnosť 3-4 týždne
Reverzibilná plynová katarakta
Polohovaniena bruchu
Riziko vzostupu VOT do 24 hod a v lietadle1mesiac
Spontánna rezorbcia
-
Režim pacienta po PPV -
tamponáda silikónovým olejom
Silikónový olej
Stály objem
Účinnosť – trvalá a nemenná
Dobrá transparencia
Hypermetropický efekt +6,0Ds
Polohovanie na bruchu (na boku, v sede )
Riziko trvalého vzostupu VOT – sek.G
Nutná operačná evakuácia
-
Polohovanie po PPV
Nesprávna poloha
olej aj plyn stúpajú nahor
V polohe na chrbte je tamponáda sietnice nedostatočná
V polohe na bruchu je tamponáda sietnice dostatočná
Správna poloha
-
Polohovanie
-
Záver
Polohovanie pacienta pred operáciou sietnice a sklovca
využíva zákony gravitácie
na zlepšenie anatomických pomerov v oku
čo má význam pre:
plánovanie operačného postupu
priebeh a trvanie operácie
výsledok operácie
-
Záver
Polohovanie pacienta pooperácii sietnice a sklovca
využíva poznatky o chovaní plynu a oleja v kvapaline
je zamerané na:
maximálne využitie účinku tamponády na hojenie sietnice
minimalizáciu pooperačných komplikácií