Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

Neonatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu

31 Aralık 2013 Salı

Uzm. Dr. Demet Oğuz

YENİ YILINIZ KUTLU OLSUN…

YENİDOĞAN VAKA SUNUMU

Dr. Demet Oğuz

31.12.2013

Bebek Bulut 1 - 2

• G1 P1 Y1 ve 2

• Kronik hipertansif ve Tip 2 DM’li 41 yaşındaki anne

• IVF bebekler

• Annenin kontrol edilemeyen tansiyon yüksekliği nedeniyle C/S

• 30 + 5 gestasyon haftalık

• Celeston +/+

• 1. bebek 1360 gr 7 – 9 Apgarlı kız

• 2. bebek 1500 gr 6 – 8 Apgarlı erkek

Doğum sonrası solunum sıkıntısı olan bebekler nazal CPAP’la stabilize edilip YDYBÜ’ne yatırıldılar.

Hastaların yatışında fizik muayenesinde :

1. Bebek 2. Bebek

1360 gr (50. p) 1500 gr (50-75. p)

40 cm (25-50. p) 39 cm (25-50 p)

28 cm (25-50. p) 29 cm (50. p)

İnlemeli solunum (+)

Taşipne ( DSS :65 )

Diğer fizik muayene bulguları gestasyon haftasıyla uyumlu.

Klinik izlem :

Nazal IPPV : PIP: 13 PEEP: 5 FiO2: 30 uygulandı.

Sat O2 90 – 95 arasında seyretti.

Umblikal ven kateteri takılıp TPN ve ampisilin gentamisin tedavisi başlandı,

Tetkiklerinde :

Hemogram ve CRP normal

Periferik yaymada i / t oranları :0.08 ve 0.1

Pn 20 saatlikken:

Taşipneleri devam ediyor (DSS:64), inleme yok, kapiller dolaşım ve tansiyonları iyi ancak O2 ihtiyacında artış ( NIPPV FiO2 : %40, Sat O2 :90-91 )

Akciğer grafisinde değişiklik yok

NIPPV altında hastalar spontan soluk alıp verirken umblikal kateterle (3.5 fr) 200 mg/kg curosurf ( poraktant alfa ) intratrakeal uygulandı.

İzleyen saatlerde O2 ihtiyacı azaldı. (Fİo2:%21)

24. Saatte bakılan biyokimyasal parametreleri, hemogram ve CRP : Normal

Klinik izlem:

1. Bebek 3., 2. Bebek 4. günlerinde küvöz içi O2’ e alındı.

Pn 15 günlükler, beslenme eğitimi ve tartı alımı için yatışları devam etmekte.

RDS

Genelde preterm bebeklerde görülen surfaktan eksikliği, fonksiyon bozukluğu veya inaktivasyonundan kaynaklanan solunum yetersizliği tablosudur.

Görülme sıklığı gestasyon haftasıyla ters orantılıdır.

• Surface active agent• 20.gestasyon haftada fetal akciğerde• 28-32 gestasyon haftalarında amniyos sıvısında

saptanabilir.• Yeterli düzeye genelde 35 haftadan sonra ulaşılır

RDS

Yüzey gerilimi artarYeterli FRC oluşamazAtelektazi eğilimi artar HİPOKSİ

Akciğer kompliansı azalırTidal volüm azalırArtmış fizyolojik ölü boşlukAzalmış ventilasyon HİPERKAPNİ

RDS sıklığı

• 28 haftanın altındaki bebeklerde %60-80

• 32-36 hafta arası bebeklerde %15-30

• 500-750 gr % 73-100

• 751-1000 gr %63-96

• 1001-1500 gr %34-72

RDS riski

Arttıranlar

Prematürite

Maternal DM

Çoğul gebelik

Erkek cinsiyet

Asfiksi

Grup B strept. enfeksiyonları

Azaltanlar

Antenatal steroidler

Gebelikte hipertansiyon

Uzamış membran ruptürü

RDS Klinik Doğumdan sonraki 4 – 6 saatte başlayan : • Takipne• İnlemeli solunum• İnterkostal ve subkostal çekilme• Burun kanadı solunumu• Siyanoz • Apne• Solunumsal-metabolik asidoz• Ödem• Hipotansiyon• Oligüri

RDS Tanı

• Klinik bulgular • Akciğer grafisi :Retikulogranüler görünümHava bronkogramlarıBuzlu cam görünümü

• Kan gazları ( Oda havasında PaO2 < 50 mm/Hg )

• Doğum öncesi bakım• Doğum salonu canlandırması• Surfaktan tedavisi• O2 tedavisi• Noninvazif ventilasyon• Mekanik ventilasyon stratejileri• Profilaktik sepsis tedavisi• Destekleyici tedavi

RDS’ ye yönelik prenatal yaklaşımlar

• Prematüritenin önlenmesi veya geciktirilmesi ( Tokoliz ve anneye antibiyotik başlanması )

• İntrauterin transport

• Antenatal steroidler

Antenatal steroidler

• Betametazon

• 23 -34 hafta arası prematüre doğum yapması beklenen gebelere uygulanır

• Optimal fayda ilk dozdan >24 saat, <7 gün içinde

• RDS sıklığını, ciddiyetini, intrakranyal kanama, NEK gibi komplikasyonları azaltıyor

Doğum salonu canlandırması

• Kordon geç klempleme (60 sn)

• Hipoterminin önlenmesi

• %21-30 O2 ile canlandırma yapılması (O2 toksisitesinden kaçınmak için blender ve pulseoksimetre kullanımı)

• Spontan solunumu olan bebeklerde 5-6 cm/H2O CPAP vermek

CPAP• RDS riski olan tüm bebeklere özellikle 30

haftanın altındaki mekanik ventilasyon ihtiyacı olmayanlara doğumhanede PEEP 6 cm/H2O başlanıp YDYBÜ’ de devam edilmeli

• RDS tanısı konan bebeklerde erken surfaktan kurtarma tedavisiyle birlikte kullanımı düşünülmelidir.

• NIPPV kullanılabilir (ekstübasyon başarısızlığını azaltır)

• European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants – 2013 Update

Surfaktan tedavisi Avrupa RDS konsensus kararları, 2013

• Profilaktik surfaktan : Aşırı preterm bebekler ( Antenatal steroidi yapılmayan veya stabilizasyon için entübe edilmesi gerekenler )

• Erken kurtarma tedavisi : Antenatal steroidleri yapılmış, entübasyon gereksinimi olmamış, YDYBÜ’ne NCPAP’la getirilen bebeklere ilk 2 saat içinde:

<26 haftalık O2 ihtiyacı >%30

>26 haftalık O2 ihtiyacı >%40• Geç kurtarma tedavisi : Sekonder surfaktan eksikliği,

term RDS

Avrupa RDS konsensus kararları, 2013

Surfaktan dozu ve tipi :

• Doğal surfaktanlar (kalfaktant, beraktant ve poraktant alfa) mortalite ve pnömotoraksı azaltmada daha etkin

• Doğal surfaktanlarla daha hızlı yanıt alınıyor.

• Poraktant alfa ilk dozda 200 mg/kg kullanımı, 100 mg/kg kullanıma ve beraktanta göre daha üstün

Surfaktan uygulama

• Endotrakeal tüp içine sarkıtılan bir kateterle veya endotrakeal tüpe bağlanan side port adaptörle verilebilir.

• Aerosolizasyon, nebulizasyon ve inutero verilmesi deneysel aşamadadır

INSURE

• Entübasyon, surfaktan uygulanması ve ekstübasyon

• PPV gerektirir

• Mekanik ventilasyon ve BPD gelişimi riskini azaltıyor

• Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD003063.

• Early surfactant administration with brief ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome.

• Stevens TP, Harrington EW, Blennow M, Soll RF.

Minimal invazif surfaktan tedavisi

• Erken CPAP başlanılan bebeklere surfaktan ihtiyacı olduğunda pozitif basınçlı ventilasyon yapmadan nazal CPAP veya nazal IPPV altında bebek spontan soluk alırken laringoskopla trakeaya yerleştirilen ince kateterle surfaktan uygulanması

• AVM (Almanya) : Avoid mechanical ventilation• MIST (Avustralya) : Minimal invasive surfactant

technique• Take care (Türkiye) : dikkat et, iyi bak

MIST- Amaç

• RDS’ de surfaktan tedavisi başarılı olarak uygulanmasına rağmen BPD insidansında beklenen düşüş yok

• BPD için en önemli risk faktörlerinden biri mekanik ventilasyon ve PPV’ e bağlı akciğer hasarı

• Hayvan çalışmalarında kısa süreli PPV’ nin akciğer dokusunda inflamatuvar kaskatı aktive ettiği gösterilmiş

Pediatrics. 2006 Feb;117(2):448-54.

Onset of mechanical ventilation is associated with rapid activation of circulating phagocytes in preterm infants.

Turunen R, Nupponen I, Siitonen S, Repo H, Andersson S.

25- 28 haftalık bebeklerde MIST yöntemiyle surfaktan uygulanması entübasyon ihtiyacını ve O2 tedavi süresini azaltıyor.Ventilasyon süresi ve BPD insidansları benzer

Pediatrics. 2013 Feb;131(2):e502-9. doi: 10.1542/peds.2012-0603. Epub 2013 Jan 28. administration

Surfactant via thin catheter during spontaneous breathing: randomized controlled trial.

Kanmaz HG, Erdeve O, Canpolat FE, Mutlu B, Dilmen U.

32 haftanın altındaki prematüreler çalışmaya alınmış

Doğumhanede nazal CPAP uygulanmış

İzlemde FiO2 ihtiyacı > %40 olan bebeklere Ncpap altında kateterle surfaktan verilmiş

Kontrol grubundaki bebeklere INSURE uygulanmış

Her grupta 100 bebek incelenmiş

Take care (mıst) grubunda :• İlk 72 saatteki mekanik ventilatör ihtiyacı• Toplam ventilatör desteği süresi • BPD oranları anlamlı ölçüde düşük bulunmuş

Sonuç olarak MIST

Entübasyon, PPV gerektirmemesi mekanik ventilasyon oranı ve süresini azaltması açısından faydalı görünüyor

Ancak uygulamasının tecrübe gerektirmesi bu konuda sınırlı sayıda çalışma olması dezavantajı

(özellikle BPD gelişimine etkisini görmek için metaanalizlere ihtiyaç var)