KOAHKOAH’’dadaMekanik Mekanik VentilasyonVentilasyon

Dr. Dr. İİrfan Urfan UÇÇGUNGUNEskiEskişşehir Osmangazi ehir Osmangazi ÜÜniversitesi Tniversitesi Tııp Fak. p Fak.

GGööğğüüs Hastals Hastalııklarklarıı Anabilim DalAnabilim DalııYoYoğğun Bakun Bakıım Bilim Dalm Bilim Dalıı

KOAH + Solunum Yetmezliği

Solunum yetmezliğinin en sık nedeni,

Sıklığı artan bir hastalık,

Önlenebilir bir hastalıktır.

Kronik hastalık,

YB kaynaklarının önemli kısmını tüketir,

Son 20 yılda ventilasyon yönteminde önemli değişiklikler var,

KAPASİTE İŞ YÜKÜ

Patofizyoloji

• Bronş obstrüksiyonu• İntrensek PEEP artışı• Üst hava yolları• Sıvı birikmesi• Hızlı yüzeysel solunum

• Mekanik problemler• Hipoksemi, hiperkapni,• Asidozis• Malnütrisyon• Steroidler

• Sedativler• Uyku• Kronik hastalık

SOLUNUM MERKEZİ

KAPASİTE

İŞ YÜKÜ

Patofizyoloji

Gaz değişimi bozulmuştur

Hipoksemi,V/Q uyumsuzluğu,Şant,Difüzyon azalması,AC dışı nedenler (FiO2, VE, CO, PvO2),

Hiperkapni,Hızlı-yüzeyel solunum (VA azalması)Raw artar,Dinamik hiperinflasyon (PEEPi),

Respiratuar asidozis,CO2 retansiyonu ile

MV’un amaçlarıPulmoner gaz değişimini düzeltmek

Hipoksemiyi düzeltmekRespiratuvar asidozu düzeltmek

Solunum sıkıntısını azaltmak, dinlendirmekSolunum çabasına bağlı oksijen tüketimini azaltmak

Basınç - volüm ilişkilerini düzeltmekAtelektaziyi önlemek ve tedavi etmekKompliyansı düzeltmekAkciğer hasarının ilerlemesini önlemek

Akciğerin iyileşmesine olanak sağlamakTobin, M. J. N Engl J Med 1994;330:1056-1061

Mekanik Ventilasyonİnvaziv Non-invaziv

KOAH’da mortalite

YB gerekmeyen %2.5-14.4YB’a yatanlarda %6-24,Entübe olunca %14-57,Bizim YB’ımızda %25.2

İnvaziv ventilasyon gerekenlerde %52,9MV gerekmeyenlerde %8

Ucgun I, ve ark. Respir Med, 2006:

Meta-analiz (n=8)KOAH, PaCO2>45 mmHg

NPPV sonucundaMortalite azalır (RR 0.41; 95% CI 0.26, 0.64), ETI azalır (RR 0.42; 95%CI 0.31, 0.59)

İlk bir saat içindeki iyileşmepH (WMD 0.03; 95%CI 0.02, 0.04), PaCO2 (WMD -3 mmHg; 95%CI -0.78-0.03), RR (WMD –3.08 bpm; 95%CI –4.26, -1.89).

Tedavi ile ilgili komplikasyonlar(RR 0.32; 95%CI 0.18, 0.56) ve,

NPPV ile hastanede kalış süresi(WMD –3.24 days; 95%CI –4.42, -2.06)

Lightowler, ve ark. BMJ 2003; 326:185

International Consensus Conferencein Intensive Care Medicine:

Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Int Care Med 2001:27;166-78

KOAH akut atağı ile gelen ve hızla kliniği kötüleşen hastalarda, gaz değişiminin düzelmesi, solunum işinin azaltılması ve entübasyon ihtiyacının azaltılması için NPPV mutlaka düşünülmeli. [A]Hiperkapnik solunum yetmezliklerinde YB ve YB dışıhastalardaki karşılaştırma için RCT’lara ihtiyaç vardır.

1- Solunum durması veya solunum durmasının yakın olduğunu gösteren iç çekme şeklinde solunum2- KOAH’da akut hiperkapnik solunum yetmezliği, takipne ve şiddetli dispneye ek olarak aşağıdakilerden biri:

Şuur değişikliğinin olması,Akut kardiyovasküler instabiliteHastanın solunum yollarını koruyamaması, öksürememesi veya sekresyon çokluğu, Başlangıçtaki NPPV’na rağmen hastanın solunum asidozunun ilerlemesi veya tolere edememesi.

Ucgun I et al. Respir Med, 2006

“

”

Entübasyon kriterleri

Entübasyon

Oral yol tercih edilmeli,Geniş iç çapı olan tüpler (8 mm ve üzeri)

Direnç azalması,FOB yapılabilmesi,Sekresyon temizliği

Hızlı entübasyon,Hipotansiyona dikkat,

KOAH’daki ventilasyon sorunları

PEEPi (dinamik hiperinflasyon)

Yüksek havayolu direnci

Nöro-miyopati ve kas atrofisi,

Solunum kas disfonksiyonu

Hasta ventilatör uyumsuzluğu

Ayırma güçlüğü,

MV başlangıç ayarları

Mod seçimi PC/VC?Pmax < 35mbarVT 7-9 ml/kg,

SS 6-10 /dk (kontrollü hipoventilasyon)

Akış hızı 40 lt/dk →→ 60 – 90 lt/dkPEEP 4-5 cmH2OI/E 1/2 – 1/3 FiO2 1.0 →→ 0.4 – 0.5Tetiklemeler açık,

Mod seçimi:

Klinik deneyimÖn yargıKurumsal tercihMevcut ventilatörlerin kapasitesi

Spontan solunum yoksa CMV

Spontan solunum varsa A/CV(S)IMV

Modlar

ACV (asist kontrol ventilasyon)VT, SS, akış hızı, akış şekli, tetikleme,

PCV (basınç kontrollü ventilasyon)Max basınç, SS, Ti,

SIMV (senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon)En sık kullanılan moddur.Weaning amacıyla geliştirilmiştir.PSV ile kombine edilebilir.

KOAH’daki ventilasyonun farkları

Kontrollü modlar az kullanılmalı,Hastanın cihazı tetiklemesi sağlanmalı,Nöromüsküler bloker kullanılmamalı,Ventilasyon pH’ya göre ayarlanmalı,PC ventilasyon ve uzun I:E oranı tercih edilebilir,İnspiryum sonu ara verilmemeli,PEEP mutlaka yapılmalı (PEEPi’nin %50-100’ü),Aşırı ventilasyondan kaçınılmalı,

PEEP (Positive End-Expiratory Pressure)

Solunum fizyolojisi konusundaki en güzel ayar.Ekspiryum sonu basıncın sıfırın altına inmemesi

İki çeşit PEEP vareksternal PEEP (bizim uyguladığımız)internal PEEP (PEEPi)

p

t

PEEP

Solunum fizyolojisi konusundaki en güzel ayar.Akciğer fonksiyonlarına etkisi

FRC artarOksijenasyon artarV/Q düzelirFiO2 azaltılabilirAtelektazi oluşumu önlenir (oluşanlar açılır)Kompliansı arttırır, sürfaktan sistemini korurAlveoler ödemi azaltırKapillerlere bası ile perfüzyon bozulabilirYüksek PEEP baro-volüm travması oluşturur.

PEEP

Dinamik hiperinflasyon(PEEPi)

Nedenleri:Havayolu obstrüksiyonu,Elastik recoil azalması,SS artması (talep artması)Sekresyon artışı,Akış hızının düşük olması,I/E oranının yüksek olması,Kısa ekspiryum zamanı,Setlere bası, kıvrılma,

PEEPi – solunum iş yükü

Dinamik hiperinflasyon (PEEPi)

Dinamik hiperinflasyon (PEEPi)

Dinamik hiperinflasyon (PEEPi)

İnspirasyon sonunda total akciğer kapasitesine eriştiği için PEEPi’den dolayı konveks çanaklaşma

Volüm

Basınç

Basınç – volüm halkasında gaga görünümü

PEEPint= 9 cmH2O

Akım

Volüm

Basınç

Ekspiryum valfi kapatılır

Spontan solunum sırasında PEEPint’i ölçmek için özofagus balon kateteri gerekir:

Dinamik hiperinflasyon (PEEPi)

Eksternal PEEP ilave edilmesi, PEEPi etkisinidengeleyip hastanın cihazı tetiklemesini kolaylaştırıyor

Marini JJ, COPD, Saunders, 1990

Dinamik hiperinflasyonu azaltmak için:

VE azaltılmalı,

tE (ekspiryum zamanı) arttırılmalı,

Hasta – ventilatör senkronizasyonu sağlanmalı,

Bronş obstrüksiyonu azaltılmalı,

Sekresyonlar azaltılmalı

Solunum kas disfonksiyonu

Malnütrisyon,

Oksijen ihtiyacının artması,

CO düşmesi,

Kan gazı anormallikleri,

Elektrolit dengesizlikleri,

Enfeksiyonlar,

Mekanik problemler

KOAHKOAH’’dadaHasta Hasta –– VentilatVentilatöör r

EtkileEtkileşşimiimi

Hasta – Ventilatör Etkileşimi

İnvaziv ventilasyonun başlangıcında sorun olmayabilir,Hasta uyanmaya başladıkça birçok aşamada ventilatör ile etkileşim olur,

İki pompa arasındaki uyumsuzluk sonucu:Solunum iş yükü artar,Ajitasyon,Daha fazla sedasyon gereksinimi,Kas hasarı artar,PEEPi artar,Ayırma zorlaşır,Maliyet artar.

Hasta – Ventilatör uyumsuzluğu

Klinik belirtiler:Yardımcı solunum kas kullanımı,Takipne, taşikardi, Ekspiryumun aktif olması,Terleme, ajitasyon,Solunum çabasının, ventilatör ile uyumlu olmaması,

Ventilatör monitör grafikleriDiğer yöntemler:

Özofagus balonu,Diyafram EMG’si.

Mod – ventilatör uyumu?Bütün modlarda hasta/ventilatör uyum sorunu olabilir.Destek seviyesi arttıkça, hasta eforu azalır.

Kullanılan mod ne kadar spontan solunuma yakınsa o kadar az sedasyon gerekir.

Tobin MJ, AJRCCM 2001; 163: 1059

Leung P, AJRCCM 1997;155:1940

Hasta – Ventilatör Etkileşimi

4 fazda etkileşim olur:

Tetikleme,Akım asenkronisi (pressurisation)Ekspiryum tetikleme (cycling-off)Ekspiryum sonlanmasında

Tetikleme problemi

Nedenleri: Dar endotrakeal tüp,Raw artışı,Komplians düşmesi,Oto-PEEP,Tetik hassasiyeti yüksek,Ventilatörün tetikleme eşiği düşük,

Tetikleme senkronisini sağlamak için

Hasta ile ilgili PEEPi varlığıSolunum dürtüsünün azalması

Ayarlar, BD, steroid vb.Sedatif, PS azaltılması, zaman ayarlı tetikleme,

Ventilatör ile ilgili Tetikleme ayarıSinyalin alındığı nokta,Valfler PS düzeyi,Mod

Akım tetikleme, hassas,Yeni ventilatör,Yeni ventilatör,Azaltılmalı, ?

Devrelerle ilgili Ek direnç faktörleriHava kaçağıSu birikmesi

Azaltılmalı, Önlenmeli, Temizlenmeli

Eksternal PEEP ilave edilmesi, PEEPi etkisini dengeleyip,tetiklemeyi kolaylaştırır

Chao DC Chest 1997; 112: 1592

Etkisiz tetikleme

KOAH’da ACV mod,Paw, akım ve Pes grafikleri

TV sabit (550 ml)

Kondili E, Br J Anaest 2003; 91:106

Akım hızı artması ile:Etkisiz tetikleme azalır,PEEPi azalır,Ekspiryum uzar,SS artar

Akım asenkronisi(Pressurization)

İnspiratuvar akım hızı genelde 40-60 l/dk olarak ayarlanır,Hedeflenen basınç düzeyine ne kadar zamanda ulaşılacağı önemlidir (akım hızı, rise time).Hastanın talep ettiği akım hızı ile, cihazda ayarlanan akım hızı benzer olmalı,Akım hızı ne kadar yüksek (veya RT ne kadar düşük) ise inspiryum o kadar hızlı olur (ekspiryum uzar),

IPAP

300 msEPAP

KOAH’lılarda PRT kısa olmalıKOAHKOAH’’llıılarda larda PRTPRT kkıısa olmalsa olmalıı

Pressure rise time (PRT)Pressure slope – flow acceleration

Pressure rise time (PRT)Pressure slope – flow acceleration

En düşük En yüksekWOB, hem akım hızı, hem de ventilatöre göre değişir.

Chatmongkolchart S, Respir Care; 2001: 46: 666

Ekspiryum Asenkronisi

Ekspiryum valfinin erken veya geç açılması sonucu,En çok KOAH’da olur.Sorun:

Solunum işyükü artar,Basınç artışı olur,Yüksek sedasyon ihtiyacı veVentilatörden ayırma güçlüğü

tİ veya ekspiryum tetik duyarlılığı ayarlanabilir, Yeni ventilatörlerde ayarlanabilir.

Tetikleme problemi olur,Yeterli alveol basıncı düşmesi ve inspiryum akımının sağlanamaması nedeniyleEkstra işyükü,Hastanın solunum eforu sayısı, ventilatörün desteklediğinden daha yüksektir,

Çözümü:Eksternal PEEP eklemek,PS düzeyini azaltmak,

KOAH’da

İnspiratuvar akımın düşmesi yavaştır.Ventilatörün inspiryumu, nöral ekspiryum sırasında da devam eder (Ti uzar),PEEPi artar,

Erken sonlanmaVentilatör inspiryumu hasta inspiryumundan önce sonlanıyorsa: çift tetikleme olabilir.

Ayarlanan basınç düzeyi düşük,Dinamik hiperinflasyon var,tİ kısa,

Ekspiryum Asenkronisi

Ekspiryum valfinin açılmasıgecikiyorsa:

Ayarlanan basınç düzeyi yüksek,Aşırı basınç desteği,tİ uzun,VT yüksek,Akım hızı düşükİnspiryum sonu pause yapılması,

ajitasyon, uyum zorluğu, barotravma

Ekspiryum Asenkronisi

Parthasarathy S, AJRCCM 2000; 162: 546

Tassaux D, AJRCCM, 2005;172:1283

Tassaux D, AJRCCM, 2005;172:1283

nebül

Ventilatör

nemlendirici

Su tutucu

Hasta

Ventilatör setleri ve bağlantılar

Fİltr

e

Ventilatör Setleri

DeğiştirilmesiDistal uçtan başlayarakKaç günde bir ?

Görünür kirlenme oluncaEn geç 7 günde

UzunluğuSu tuzakları

Bağlantılar, kaçaklarBakteri filtreleriSpiral T uç

Kapalı sistemde bronkoskopiolanağıÖlü boşluk !

Kaf bakımı, izlemi

Değişik kaf basınçlarında oluşan etkiler> 30 mmHg: Arteriyel akım obstrüksiyonu, iskemi, ülserasyon, stenoz

Uzun süreli entübasyonda; – trakea kartilaj hasarı, – trakeomalazi, – TÖF

> 20 mmHg: Venöz akım obstrüksiyonu, konjesyon< 20 mmHg: sekresyon ve hava kaçağı,

Sekresyonların sızmasını engellemeli, hasar oluşturmamalı (18-25 mmHg)

Aspirasyon

Endotrakeal tüp aracılığı ile aspirasyon:Sekresyonlar, mukus, tıkaçlar, kan ve pıhtıların temizlenmesi,Ventilasyonu düzeltir, oksijenasyonu düzeltir,Atelektazileri önler.

Steril disposible sonda ile aspirasyon (10-16 F),İşlem öncesi ve sonrası 30 sn. %100 O2,3-5 ml salin ile sekresyonların yumuşatılması,Vakum kapalı girilip, içerde açılır (-80,-100 mmHg)Rotasyonlar ve başın pozisyonu ile sağ-sol akciğer aspirasyonu,

Kapalı sistem aspirasyon

(Stericath), (Trachair),

FaydasıEkspiryum sonu akciğer volümü kaybı azDesatürasyon ve takipne etkisi daha azVIP riski daha az,PEEP’de düşme olmaz.

ZararıBronkodilatör ajanların etkinliği azalabilirTüp tıkanması ve atelektazi daha fazla,Ek maliyet ?

(Toplam maliyet daha düşük)

Nemlendirme

Entübe ya da trakeostomili hastalarda üst hava yollarının nemlendirme etkinliği ortadan kalkar,Nemlendirme zorunludur,

Isıtmalı nemlendiricilerIsı ve nem değiştiriciler

(Heat Moisture Exchanger - HME) (Suni burun) (İsveç burnu)

– Hastadan gelen ısı ve nemi tutup, inspiryum havası ile hastaya geri verirler

Su tutucu ve Filtreler

PaCO2>45pH<7.35

Ventilasyon desteği gerekiyor mu?

Acil entübasyon gerekiyor mu?

NPPV için Kontrend. var mı?

ETI ve YBÜ Yatışı

NPPV denemesi

1. Saatte AKG Düzelmesi var mı?

Tedaviye devam

Tekrar ayarlama ve NPPV’ye devam

1. Saatte AKG Düzelmesi var mı?

HelioxHelyum – Oksijen karışımı,Helyum en az %60 olmalı,%80 He + %20 O2’nin dansitesi, havanın ¼’ü.Solunum işyükünü azalır,Hava hapsi ve otoPEEP azalır,Zirve ve ort. havayolu basıncı azalır,

Jaber S, AJRCCM, 2000; 161: 1191 Solunum işyükü azalması

Mekanik ventile hastada inhaler tedavi

Ölçülü doz inhalerSekresyonlar aspire edilmeli,VT>500 ml olmalı,İnspiryum zamanı uzun olmalı (>0.3/total)Senkronize solunumda (%30 daha fazla)MDI çalkalanmalı,Ventilatör setlerinin inspiryum koluna spacer yerleştirilmeli, İnsp. sonunda 3-5 sn. solunum tutulmalı,Pasif ekspiryum yapılmalı,20-30 sn sonra tekrarlanabilir.

Fink JB, Aerosol therapy, 2003; 761-800

AeroVent

Mekanik ventile hastada Nebülizatör kullanım tekniği

Sekresyonlar aspire edilmeli,HME varsa çıkarılmalı,2-6 ml nebül solüsyonu kullanılmalı,İnspiratuvar kola nebül parçası,Y parçasından 15-30 cm uzağa,Nebülizerin akım hızı 6-8 lt/dk olmalı,Yeterli VT olmalı (>500 ml),Yeterli nebülizasyon olduğu gözlenmeli,İlaç bittikten sonra nebül parçası çıkarılmalı,Ventilatörde eski ayarlara geri dönülmeli.

Fink JB, Aerosol therapy, 2003; 761-800

Ventilatörden ayırma: Weaning

Şiddetli KOAH’ı olan ve uzun süre invazif ventilasyon uygulananlarda zorlukla karşılaşılabilir,Ayırmada

PSV, SIMV, T-tüp denemeleri ve NPPV kullanılmalı,

Erken ayırma : Mortalitesi 5 kat yüksek,Geç ayırma : Pnömoni, hasar, maliyet?

Ek hastalıklar araştırılmalıPompa yetmezliğiPulmoner tromboemboliPnömotoraks gibi,

Yeterli nütrisyon mutlaka sağlanmalı,Elektrolit dengesizlikleri düzeltilmeli,Endokrin anormallikler araştırılmalı,Hemodinamik olarak stabil olmalı, Protokol ile ayırma yapılmalı,

Manthous et al, Chest 1998;114:886.

Komplikasyonlar

Diğer hasta grupları ile benzerdir,Weaning güçlüğünün en önemli nedeni dinamik hiperinflasyon,Yüksek havayolu basıncı

Ptx, alveoler hasar, hipotansiyon,

Enfeksiyonlar,Hemodinamik yan etkiler

Hipotansiyon, CO ve preload düşer, …

ETT’e bağlı hasar,Peters J. J Appl Physiol 1988; 64: 1518

Teşekkürler …