Kìm chếtăng kali máu do ứcchếhệthống Renin - Angiotensin ... · • Ức chếtác...

Kìm chế tăng kali máudo ức chế hệ thống

Renin - Angiotensin - Aldosterone

TS. TS. TTạạ MMạạnhnh CưCườờngngViViệệnn Tim Tim MMạạch Vich Việệt Namt Nam

Hà nội - 2009

TS. Tạ Mạnh Cường - http://www.cardionet.vn

Mở đầu

•• ỨỨcc chchếế men men chuychuyểểnn ddạạngng AngiotensinAngiotensin (ACEI) (ACEI) vvààứứcc chchếế ththụụ ththểể AngiotensineAngiotensine (ARB) (ARB) đưđượợcc ứứngngddụụngng rrộộngng rãirãi trongtrong điđiềềuu trtrịị tăngtăng huyhuyếếtt áápp (THA), (THA), suysuy timtim……,, ngănngăn ngngừừaa ccáácc bibiếếnn ccốố timtim mmạạchch ởởnhnhữữngng ngưngườờii ccóó nguynguy cơcơ caocao

•• ThuThuốốcc ACEI ACEI llàà nguyênnguyên nhânnhân ccủủaa 10 10 –– 38% 38% bbệệnhnhnhânnhân nhnhậậpp viviệệnn do do tăngtăng kali kali mmááuu

•• 10% 10% bbệệnhnh nhânnhân ngongoạạii trtrúú//nămnăm bbịị tăngtăng kali kali mmááuu do do ddùùngng ACEI ACEI


•• NguyNguy cơcơ xxảảyy rara tăngtăng kali kali mmááuu khikhi ddùùngng ACEI ACEI nhinhiềềuu nhnhấấtt ởở nhnhữữngng bbệệnhnh nhânnhân::–– TiTiểểuu đưđườờngng–– TiTiểểuu đưđườờngng ccóó suysuy ththậậnn–– TiTiểểuu đưđườờngng & & suysuy ththậậnn đãđã ccóó rrốốii loloạạnn vvềề bbààii titiếếtt kali kali

trưtrướớcc đđóó..–– SuySuy timtim ccóó suysuy ththậậnn kkèèmm theotheo: 1/3 : 1/3 –– 1/2 1/2 bnbn suysuy timtim ccóó

suysuy ththậậnn–– SuySuy ththậậnn mmạạnn do do bbệệnhnh ccầầuu ththậậnn ((ddùùngng nhinhiềềuu ACEI ACEI vvìì

ACEI ACEI ccóó ththểể llààmm chchậậmm titiếếnn tritriểểnn đđếếnn suysuy ththậậnn giaigiai đođoạạnncucuốốii, , gigiảảmm ccáácc bibiếếnn ccốố timtim mmạạchch))

•• ỞỞ nhnhữữngng bbệệnhnh nhânnhân khôngkhông ccóó nguynguy cơcơ tăngtăng K K mmááuu: : íítt nguynguy cơcơ bbịị tăngtăng K K mmááuu khikhi ddùùngng ACEI ACEI vvààARBARB


•• TăngTăng K K mmááuu rrấấtt thưthườờngng ggặặpp trêntrên lâmlâm ssààngngdo ACEI do ACEI vvàà ARB ARB đưđượợcc ddùùngng ngngààyy ccààngngnhinhiềềuu vvàà vvớớii liliềềuu lưlượợngng caocao nnếếuu ccóó ththểể đđểểccảảii thithiệệnn ttỷỷ llệệ ttửử vongvong vvàà gigiảảmm thithiểểuu ttốốii đađaccáácc bibiếếnn ccốố timtim mmạạchch

•• TăngTăng K K ccààngng ddễễ xxảảyy rara khikhi kkếếtt hhợợpp điđiềềuu trtrịịACEI, ARB ACEI, ARB vvớớii thuthuốốcc khkháángng ththụụ ththểểAldosteroneAldosterone nhnhằằm mm mụụcc đđííchch ccảảii thithiệệnn tiêntiênlưlượợngng ccủủaa bbệệnhnh nhânnhân suysuy timtim..


Bảng 1. Nhóm bệnh nhân và những thuốc, thức ăn dễ có nguy cơgây tăng kali máu khi điều trị bằng thuốc ức chế hệ thống Renin-Angiotensin-Aldosterone

BBệệnh thnh thậận mn mạạn tn tíínhnh**

TiTiểểu đưu đườờngngSuy tim Suy tim ứứ huyhuyếếttGiGiảảm thm thểể ttíích tuch tuầần hon hoàànnTuTuổổi caoi caoNhNhữững thung thuốốc phc phốối hi hợợp lp lààm cm cảản trn trởở bbàài tii tiếết K ct K củủa tha thậận:n:

NSAINSAIChChẹẹn bê ta giao cn bê ta giao cảảmmThuThuốốc c ứức chc chếế mimiễễn dn dịịch: cyclosporine, tacrolimusch: cyclosporine, tacrolimus……HeprinHeprinKetoconazoneKetoconazoneLLợợi tii tiểểu giu giữữ K: spironolactone, epleronone, amiloride, triamtereneK: spironolactone, epleronone, amiloride, triamterene

ThThứức ăn nhic ăn nhiềều K, muu K, muốối K bi K bổổ sung (Kalicloratumsung (Kalicloratum®®))


Bài tiết bình thường của K tại thận

•• Kali Kali đưđượợcc llọọcc bbởởii ccầầuu ththậậnn•• PhPhầầnn llớớnn lưlượợngng K K sausau đđóó đưđượợcc ttááii hhấấpp thuthu ởở ốốngng

lưlượợnn ggầầnn vvàà quaiquai HelleHelle•• ChChỉỉ 10% K 10% K sausau khikhi ccầầuu ththậậnn llọọcc đưđượợcc chuychuyểểnn vvềề

ccáácc đơnđơn vvịị ththậậnn xaxa (distal (distal nephronnephron))•• K K sausau đđóó đưđượợcc bbààii xuxuấấtt vvààoo ốốngng ggóópp•• GiaiGiai đođoạạnn nnààyy đưđượợcc điđiềềuu khikhiểểnn bbởởii nhunhu ccầầuu sinhsinh lýlý

ccủủaa cơcơ ththểể


•• ẢẢnhnh hưhưởởngng quanquan trtrọọngng nhnhấấtt đđốốii vvớớii bbààii titiếếtt K K llàà 2 2 yyếếuu ttốố::–– NNồồngng đđộộ AldosteroneAldosterone huyhuyếếtt tươngtương–– ChuyChuyểểnn vvậậnn ccủủaa NatriNatri đđếếnn ccáácc đơnđơn vvịị ththậậnn xaxa

•• BBààii titiếếtt AldosteroneAldosterone bbịị ảảnhnh hưhưởởngng bbởởii::–– HHệệ ththốốngng RenineRenine -- AngiotensinAngiotensin–– NNồồngng đđộộ K K trongtrong huyhuyếếtt tươngtương

•• ReninRenin đưđượợcc bbààii titiếếtt bbởởii ttếế bbààoo ccạạnhnh ccầầuu ththậậnn ccủủaa ccáácc titiểểuuđđộộngng mmạạchch điđi khikhi áápp llựựcc tưtướớii mmááuu ththậậnn bbịị ththấấpp ((suysuy timtim, , xơxơgangan……))

•• ReninRenin ttáácc đđộộngng llààmm AngiotensinogenAngiotensinogen AT1AT1•• AT1 AT1 AT2AT2•• AT2 AT2 kkííchch ththííchch gigiảảii phphóóngng aldosteronealdosterone ttừừ ttếế bbààoo vvùùngng rrììaa

tuytuyếếnn thưthượợngng ththậậnn..


•• NNồồngng đđộộ K K huyhuyếếtt tươngtương ccũũngng kkííchch ththííchch trtrựựcctitiếếpp ssựự bbààii titiếếtt aldosteronealdosterone

•• TTáácc đđộộngng AT2 AT2 vvàà K K đđốốii vvớớii ssựự bbààii titiếếttaldosteronealdosterone llàà ttáácc đđộộngng hihiệệpp đđồồngng →→ hohoạạtthhóóaa hhệệ ththốốngng RA RA trongtrong thưthượợngng ththậậnn..

•• ACEI ACEI vvàà ARB ARB llààmm ccảảnn trtrởở bbààii titiếếtt K K theotheođưđườờngng niniệệuu bbằằngng ccááchch kkììmm hãmhãm ttáácc đđộộngngkkííchch ththííchch bbààii titiếếtt aldosteronealdosterone trongtrong tuytuyếếnnthưthượợngng ththậậnn ccủủaa AT2AT2


•• TăngTăng K K mmááuu ccóó ththểể llàà bibiếếnn chchứứngng ccủủaa điđiềềuutrtrịị bbằằngng ACEI ACEI hohoặặcc ARB ARB ởở nhnhữữngng bbệệnhnhnhânnhân ccóó mmộộtt hohoặặcc nhnhữữngng rrốốii loloạạnn sausau::–– GiGiảảmm bbààii xuxuấấtt natrinatri ởở đơnđơn vvịị ththậậnn xaxa–– GiGiảảmm aldosteronealdosterone–– SuySuy chchứứcc năngnăng vvỏỏ ốốngng ggóópp

•• NhNhữữngng bbấấtt thưthườờngng nnààyy ccóó ththểể do do bbệệnhnh lýlý, do , do ddùùngng thuthuốốcc hohoặặcc do do ccảả haihai. .


Giảm bài xuất natri ở đơn vị thận xa

•• TrongTrong điđiềềuu kikiệệnn bbììnhnh thưthườờngng, , ccóó mmốốii tươngtương quanquanngưngượợcc gigiữữaa nnồồngng đđộộ aldosteronealdosterone huyhuyếếtt tươngtương vvààlưlượợngng Na Na bbààii xuxuấấtt ởở đơnđơn vvịị ththậậnn xaxa

•• KhiKhi gigiảảmm tưtướớii mmááuu ththậậnn, , nnồồngng đđộộ aldosteronealdosteronehuyhuyếếtt tươngtương tăngtăng lênlên::–– TTạạii đơnđơn vvịị ththậậnn ggầầnn ( (ĐVTGĐVTG): ): tăngtăng ttááii hhấấpp thuthu mumuốốii vvàà

nưnướớcc–– TTạạii đơnđơn vvịị ththậậnn xaxa ( (ĐVTXĐVTX): ): gigiảảmm bbààii xuxuấấtt mumuốốii vvàà

nưnướớcc


•• GiGiảảmm tưtướớii mmááuu ththậậnn vvừừaa phphảảii khôngkhông phphảảii llàànguyênnguyên nhânnhân llààmm gigiảảmm bbààii xuxuấấtt Na Na ởở đơnđơn vvịịththậậnn xaxa đđếếnn mmứứcc ccóó ththểể llààmm gigiảảmm bbààii xuxuấấtt K K gâygây tăngtăng K K mmááuu mmộộtt ccááchch ccóó ý ý nghnghĩĩaa

•• PhPhầầnn llớớnn bbệệnhnh nhânnhân suysuy timtim khôngkhông đưđượợccđiđiềềuu trtrịị, K , K vvẫẫnn bbììnhnh thưthườờngng hohoặặcc ởở gigiớớii hhạạnnbbììnhnh thưthườờngng caocao ((nnếếuu suysuy timtim & & ththậậnn khôngkhôngququáá nnặặngng))


•• KhiKhi bbệệnhnh nhânnhân đưđượợcc điđiềềuu trtrịị bbằằngng ACEI ACEI hohoặặccARB, ARB, nnồồngng đđộộ aldosteronealdosterone gigiảảmm xuxuốốngng ssẽẽ đưđượợcc bbùùtrtrừừ bbằằngng tăngtăng bbààii xuxuấấtt Na Na ởở ĐVTX ĐVTX nênnên K K mmááuu vvẫẫnnổổnn đđịịnhnh

•• TăngTăng bbààii xuxuấấtt Na Na ởở ĐVTX ĐVTX ccóó đưđượợcc do do ttáácc ddụụngnggigiảảmm hhậậuu ggáánhnh ccủủaa thuthuốốcc. . ThuThuốốcc ccũũngng ggóópp phphầầnnccảảii thithiệệnn cungcung lưlượợngng timtim vvàà tưtướớii mmááuu ththậậnn..

•• PhPhầầnn llớớnn bnbn suysuy timtim đưđượợcc điđiềềuu trtrịị llợợii titiểểuu quaiquai nênnênNa Na đưđượợcc tăngtăng cưcườờngng bbààii titiếếtt vvààoo ốốngng ggóópp..


•• KhiKhi tưtướớii mmááuu ththậậnn gigiảảmm nhinhiềềuu ((suysuy timtim nnặặngng, , daidaiddẳẳngng),), ĐVTG ĐVTG tăngtăng cưcườờngng ttááii hhấấpp thuthu Na Na llààmm chochorrấấtt íítt Na Na đđếếnn đưđượợcc ĐVTX ĐVTX

•• MMặặcc ddùù nnồồngng đđộộ aldosteronealdosterone tăngtăng nhưngnhưng do do thithiếếuuNa Na ởở ĐVTX ĐVTX nênnên bbààii xuxuấấtt K K ccủủaa ththậậnn bbắắtt đđầầuu bbịị rrốốiiloloạạnn..

•• ĐiĐiềềuu trtrịị bbằằngng ACEI ACEI hohoặặcc ARB ARB đđếếnn mmộộtt llúúcc nnààoo đđóókhôngkhông tăngtăng đưđượợcc cungcung lưlượợngng timtim vvàà tưtướớii mmááuu ththậậnn→→ nguynguy cơcơ tăngtăng K K mmááuu..


•• TrongTrong bbốốii ccảảnhnh nnààyy, , ccáácc thuthuốốcc ACEI ACEI vvààARB ARB ccũũngng ccóó ththểể llààmm tăngtăng creatinincreatinin do do llààmmgigiảảmm áápp llựựcc llọọcc trongtrong ccầầuu ththậậnn

•• MMứứcc llọọcc ccầầuu ththậậnn gigiảảmm gigiảảmm ththểể ttííchchnưnướớcc titiểểuu nênnên ccààngng llààmm chocho ssựự bbààii K K gigiảảmmđiđi giagia tăngtăng nguynguy cơcơ tăngtăng K K mmááuu..


Giảm hoạt động của aldosterone

•• GiGiảảmm aldosteronealdosterone do ACEI do ACEI vvàà ARB ARB khôngkhông đđủủ gâygâyrrốốii loloạạnn bbààii titiếếtt K K ởở phphầầnn llớớnn bbệệnhnh nhânnhân

•• ThôngThông thưthườờngng K K mmááuu tăngtăng ởở nhnhữữngng bnbn aldosteronealdosteroneđãđã ccóó chichiềềuu hưhướớngng gigiảảmm trưtrướớcc đđóó

•• GiGiảảmm nnồồngng đđộộ aldosteronealdosterone ccóó ththểể llàà hhậậuu ququảả ccủủaabbấấtt ccứứ rrốốii loloạạnn nnààoo trongtrong hhệệ ththốốngng RAA.RAA.

•• NhNhữữngng rrốốii loloạạnn ccủủaa hhệệ ththốốngng RAA RAA ccóó ththểể llàà hhậậuuququảả ccủủaa bbệệnhnh hohoặặcc do do thuthuốốcc điđiềềuu trtrịị


•• MMộộtt ssốố ttììnhnh trtrạạngng llààmm ảảnhnh hưhưởởngng đđếếnn bbààiititiếếtt reninrenin vvàà gigiảảmm aldosteronealdosterone ((hyporenimichyporenimichypoaldosteronismhypoaldosteronism):):–– BBệệnhnh nhânnhân caocao tutuổổii–– BBệệnhnh ththậậnn do do titiểểuu đưđườờngng: 43 : 43 –– 63% 63% –– ((ThiThiếếuu insulineinsuline llààmm gigiảảmm khkhảả năngnăng đưađưa K K trtrởở

llạạii ttếế bbààoo ccủủaa cơcơ ththểể))


•• MMộộtt ssốố thuthuốốcc llààmm ccảảnn trtrởở ssựự gigiảảii phphóóngngreninrenin: : –– NSAI: NSAI: nguyênnguyên nhânnhân ccủủaa 46% 46% bnbn tăngtăng K K mmááuu

nhnhậậpp viviệệnn. . ThuThuốốcc kkììmm hãmhãm ssựự kkííchch ththííchch ccủủaaprostaglandin prostaglandin đđốốii vvớớii hohoạạtt đđộộngng gigiảảii phphóóngngreninrenin

–– ThuThuốốcc ứứcc chchếế mimiễễnn ddịịchch ((cyclosporincyclosporin, , tacrolimustacrolimus): ): tritriệệtt tiêutiêu ssựự gigiảảii phphóóngng reninrenin vvààkkììmm hãmhãm trtrựựcc titiếếpp ssựự bbààii titiếếtt K K ccủủaa ốốngng ggóópp


–– ThuThuốốcc chchẹẹnn bêbê tata giaogiao ccảảmm: : •• ỨỨcc chchếế ttáácc ddụụngng kkííchch ththííchch gigiảảii phphóóngng reninrenin ccủủaa hhệệ

ththầầnn kinhkinh giaogiao ccảảmm•• NgănNgăn ccảảnn hohoạạtt đđộộngng ttááii hhấấpp thuthu K K ccủủaa ttếế bbààoo do do

gigiảảmm hohoạạtt ttíínhnh ccủủaa men Namen Na--KK--ATPaseATPase–– HeparineHeparine: : ứứcc chchếế vvàà ngănngăn chchặặnn hohoạạtt đđộộngng sinhsinh

ttổổngng hhợợpp aldosteronealdosterone ccủủaa tuytuyếếnn thưthượợngng ththậậnn →→tăngtăng K K mmááuu. . TTáácc đđộộngng nnààyy khôngkhông phphụụ thuthuộộccvvààoo liliềềuu lưlượợngng vvàà đưđườờngng ddùùngng..

–– ThuThuốốcc khkháángng sinhsinh chchốốngng nnấấmm ((ketokenazoleketokenazole) ) ứứccchchếế sinhsinh ttổổngng hhợợpp steroid steroid thưthượợngng ththậậnn →→ gigiảảmmaldosteronealdosterone mmááuu


Rối loạn chức năng vỏ ống góp

•• NguyNguy cơcơ tăngtăng K K mmááuu khikhi điđiềềuu trtrịị bbằằngng ACEI ACEI hohoặặcc ARB ARB nhinhiềềuu hơnhơn nnếếuu phphốốii hhợợpp vvớớiinhnhữữngng thuthuốốcc hohoặặcc bbệệnhnh nhânnhân ccóó nhnhữữngng bbệệnhnhgâygây ccảảnn trtrởở hohoạạtt đđộộngng chchứứcc năngnăng ccủủaa vvỏỏ ốốngngggóópp điđi kkèèmm ((vdvd: : bbệệnhnh ốốngng kkẽẽ ththậậnn ccấấpp vvààmmạạnn ttíínhnh, , titiểểuu đưđườờngng, lupus ban , lupus ban đđỏỏ hhệệththốốngng, , ttắắcc nghnghẽẽnn đưđườờngng niniệệuu……))


•• ThuThuốốcc llợợii titiểểuu gigiữữ kali kali llààmm gigiảảmm khkhảả năngnăngbbààii xuxuấấtt K K ccủủaa ttếế bbààoo vvỏỏ ốốngng ggóópp

•• AmilorideAmiloride, , triamterenetriamterene ứứcc chchếế kênhkênh Na Na ccủủaattếế bbààoo bibiểểuu mômô ốốngng ggóópp llààmm gigiảảmm Na Na ttạạiiđơnđơn vvịị ththậậnn xaxa →→ tăngtăng KK

•• SpironolactoneSpironolactone vvàà EplerenoneEplerenone ứứcc chchếế ttááccđđộộngng ccủủaa spironolactonespironolactone ttạạii ththụụ ththểể ccủủaa nnóó

TS. Tạ Mạnh Cường - http://www.cardionet.vnHệ thống Renin-Angiotensin-Aldosterone và điều hòa bài tiết kali của thận


Tiếp cận bệnh nhân nguy cơ tăng K máu do ức chế hệ thống RAA

•• ƯƯớớc tc tíính mnh mứức lc lọọc cc cầầu thu thậận đn đểể đ đáánh ginh giáá nguy cơ tăng K nguy cơ tăng K::MLCT (ml/min/1.73 mMLCT (ml/min/1.73 m22) = 1.86 x creatinin m) = 1.86 x creatinin mááu (mg/dl)u (mg/dl)--1.154 1.154 x tux tuổổii--0.203 0.203 x x 0.742 (n0.742 (nữữ))ĐĐộộ thanh ththanh thảải creatinin (ml/min) = ((140 i creatinin (ml/min) = ((140 –– tutuổổi) x cân ni) x cân nặặng)/(72 x creatinin ng)/(72 x creatinin mmááu (mg/dl) x 0.85 (nu (mg/dl) x 0.85 (nữữ))))

•• NNếếu thu thấấy cy cầần thin thiếết vt vàà ccóó ththểể ththìì ngngừừng cng cáác thuc thuốốc lc lààm cm cảản trn trởở bbàài i xuxuấất K ct K củủa tha thậận (n (NSAI);NSAI); ăn th ăn thứức ăn c ăn íít K, git K, giảảm lưm lượợng mung muốối K đưa i K đưa vvàào o •• ChChỉỉ đ địịnh lnh lợợi tii tiểểu quai nu quai nếếu MLCT < 30 ml/minu MLCT < 30 ml/min•• ChChỉỉ đ địịnh bicarbonate đnh bicarbonate đểể đi điềều chu chỉỉnh chuynh chuyểển hn hóóa toan a toan ởở bbệệnh nhân nh nhân ccóó bbệệnh thnh thậận mn mạạn tn tíính (1 nh (1 –– 2 viên Nabica 650 mg/ng2 viên Nabica 650 mg/ngàày)y)


Tiếp cận bệnh nhân nguy cơ tăng K máu do ức chế hệ thống RAA (tiếp)

•• BBắắt đt đầầu điu điềều tru trịị ACEI hoACEI hoặặc ARB lic ARB liềều thu thấấpp

•• XXéét nghit nghiệệm K mm K mááu 1 tuu 1 tuầần sau khi dn sau khi dùùng thung thuốốc hoc hoặặc mc mỗỗi khi tăng lii khi tăng liềều.u.

•• GiGiảảm lim liềều hou hoặặc ngc ngừừng thung thuốốc nc nếếu bu bệệnh nhân bnh nhân bịị mmấất nưt nướớc (nôn, c (nôn, ỉỉa cha chảảy, suy kiy, suy kiệệt t do ăn udo ăn uốống kng kéémm……))

•• NNếếu K mu K mááu u ≤≤ 5.5 mmol/l: gi5.5 mmol/l: giảảm lim liềều ACEI, ARB. Nu ACEI, ARB. Nếếu cu cóó ssửử ddụụng phng phốối hi hợợp vp vớới i thuthuốốc lc lợợi tii tiểểu khu khááng aldosterone: ngng aldosterone: ngừừng mng mộột trong 2 thut trong 2 thuốốc đang phc đang phốối hi hợợp & XN p & XN llạạii

•• Spironolactone không dSpironolactone không dùùng qung quáá 25 mg/ng25 mg/ngàày khi phy khi phốối hi hợợp vp vớới ACEI hoi ACEI hoặặc ARB. c ARB. Không nên dKhông nên dùùng spironolactone khi MLCT < 30 ml/min. Nng spironolactone khi MLCT < 30 ml/min. Nếếu K > 5.5 mmol/l: u K > 5.5 mmol/l: ngngừừng spironolactone.ng spironolactone.


The End

Kìm chếtăng kali máu do ứcchếhệthống Renin - Angiotensin ... · • Ức chếtác...

Documents

Transcript of Kìm chếtăng kali máu do ứcchếhệthống Renin - Angiotensin ... · • Ức chếtác...