Klinisk anatomi Fossum...ALL: Anterior longitudinal lig PLL: Posterior longitudinal lig SVN:...
Transcript of Klinisk anatomi Fossum...ALL: Anterior longitudinal lig PLL: Posterior longitudinal lig SVN:...
1
Lumbalcolumna Klinisk anatomi
Stig Fossum
Moholt Fysioterapi
Trondheim
2
Den funksjonelle enhet i columna
• Fremre del:
– Rygghvirvelen
- Intervertebralskiven
– Longitudinale ligamenter
• Pediklene
• Bakre del:
– Vertebralbuene
– Fasettleddene
– Processus transversale og spinale
– Andre ligamenter
3
Intervertebralskiven
• Struktur
– Øvre og nedre
endeplate
– Annulus fibrosus
– Nucleus pulposus
4
Intervertebralskiven
Innervasjon
• Skiven har nociceptorer – frie
nerveender og mekanoreseptorer
finnes i de ytre lagene
• Degenerasjon i seg selv er
sansynligvis smertefri
– CT and MR studier viser høy
forekomst av skivedegenerasjon hos
asymptomatiske personer over 40 år
ALL: Anterior longitudinal lig
PLL: Posterior longitudinal lig
SVN: Sinuvertebral nerve
5
Intervertebralskiven
Den bakre del av skiven
er mest sårbar
– The annular fibrene er tynnere
– Dårligere ernært
– Posteriore longitudinale ligament
er smalere i nedre lumbalcolumna
Dvs. prolaps hyppigst
i nivåene L4-L5 og L5-S1
6
Intervertebralskiven
Degenerasjonsprosesser
• Annulus and nucleus:
– Nucleus tørker ut
– Medfører rifter i annulare fibre,
først i den svakeste del (bakre)
– Rifter fører også til forskyvning
av skivematerialet mot den
svakeste del (bakre)
– Dette medfører også reduksjon
av skivehøyden
7
Intervertebralskiven
Prolaps lateralt
Rotsmerter – ofte nevrologiske utfall
8
Nerveroten
Konsekvenser av kompresjon
Segmental utbredning
• Smerter
• Sensorisk – Parestesier
– Nedsatt sensibilitet
• Motorisk – Nedsatt kraft
– Svekket refleks
Klinisk konsekvens:
Et skiveprolaps kan trykke to nerverøtter med
motorisk affeksjon av roten over prolapset og
sensorisk affeksjon av roten under
Intervertebralskiven
Protrusjon/prolaps sentralt
Akutt lumbago
• Ofte SLR og hoste-nysesmerter positiv i akuttfasen
• Årsak til det sjeldne cauda equina syndrom
Protrusjon
10
Dura mater
er mobil og sensitiv
• Glidning av dura i spinalkanalen
skjer ved fleksjon and ekstensjon
• Ved nakkefleksjon og SLR beveger
dura seg i relasjon til spinalkanalen
• Kompresjon mot fremre dura kan
gi smerter
• DURALE TEGN:
– Nakkefleksjon
– SLR (L4-S2)
Ekstrasegmental smertereferanse
Fasettledd
• Ledd mellom nedre og øvre processus articularis på vertebralbuen
• Ekte synoviale ledd
• Retning i hovedsak sagittal i lumbalcol.
• Hovedfunksjon:
– Fremmer lumbal bevegelse ved fleksjon og ekstensjon
– Hemmer sidefleksjon og rotasjon
• Innervasjon:
– Ramus dorsalis av spinalnerven
– Frie nerveender er bare funnet i leddkapselen
Joint capsule (C).
Articular cartilages (AC)
12
Ligamenter
• Lig. long. posterior
• Lig. long. anterior
• Lig. flavum
• Lig. interspinale
• Lig. supraspinale
• Lig. Intertransversale
Klinisk betydning?
13
Muskler
• Musklene i lumbalcolumna kan deles inn i tre
grupper:
1. Psoas major
Dekker anterolateralt
2. Intertransversarii og quadratus lumborum
Forbinder og dekker processus transversi
anteriort
3. Lumbale ryggmuskler
Dekker baktil
- Overfladiske lag (erector spinae):
. M. Longisimus thoracicus
. M. Iliocostalis lumborum
- Dype lag:
. Multifidus (2-3 vertebrae
. Rotatores (0-1 vertebrae)
. Interspinales (0-1 vertebrae)
14
Stabiliseringsmuskler
15
Spinalkanalen og foramen intervertebrale
Spinalkanalen:
Fremre vegg: Hvirvelen, skiven og lig. long. post.
Bakre vegg: Laminae and lig flavum
Inneholder durasekken og spinalnervene
Foramen intervertebrale:
Kranialt og kaudalt: Pediklene
Fremre vegg: Bakre del av hvirvelen og skiven
Bakre vegg: Fasettleddene
16
Spinalkanalen og foramen intervertebrale
Konsekvens av skivedegenerasjon
• Spinal stenose
• Lateral resess stenose
Lumbalcolumna
Anamnese
• Årsak?
• Varighet?
• Relasjon til: – Aktivitet?
– Døgnvariasjon?
– Hoste-nyse?
• Konsekvenser arbeid-fritid?
• Smerte: – Grad?
– Lokalisasjon?
– Utstråling?
– Forverring – forbedring?
• Parestesier?
• Naturlige funksjoner – affeksjon av sphincter?
17
18
Lumbalcolumna
Klinisk undersøkelse
INSPEKSJON
• Grad av funksjonstap
• Skoliose?
– Strukturell • Medfødt – eks. cerebral parese
• De fleste idiopatisk
– Ikke strukturell • Benlengdeforskjell
• Avverge
• Psykogen
19
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse
INSPEKSJON
• Lordose
• Kyfose
• Muskler
– atrofi
– Spasme
20
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse
PALPASJON
• Processus spinosi
• Hoftekam
• Muskler
21
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse
FUNKSJONELL UNDERSØKELSE
Aktive bevegelser:
– Ekstensjon
– Ve sidefleksjon
– Hø sidefleksjon
– Fleksjon
• Smerte
• Bevegelsesutslag
22
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse
Aktive bevegelser
Tolking av funn
• Asymmetrisk mønster – eks. skivepatologi
• Symmetrisk mønster - eks. aldersforandringer/Bektherev
• Smertebue - eks. skivepatologi
• Smerte i ytterstilling - eks. ligamenter – skive – fasettledd ?
• Normal bevegelighet uten smerter
23
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse
• Stå på tå - tågang
– Nerverot S1-S2
• Hælgang
– Nerverot L4
24
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse
Iliosacralleddene
Distraksjons-test
– Smerter?
• Sentral eller lateral?
• Evt. tilleggstester?
P4 test Posterior Pelvic Pain Provocation test
25
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse
• SLR (Lasegue)
– Strekktest:
• Lumbal dura mater
• Nerverot L4-L5-S1-S2
– Tolking av positiv test:
• Akutt lumbago
• Nerverotsaffeksjon • Hamstring stivhet
• IS-ledd patologi
• Alvorlig setepatologi
• Intraspinal tumor
– Tolking av negativ test:
26
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse
HOFTEFLEKSJON
– nerverot L2, L3
– m. Iliopsoas
ANKEL DORSALFLEKSJON
– nerverot L4
– m. tibialis anterior
TESTING AV KRAFT
27
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse
DORSALFLEKSJON AV STORTÅ
– L4, L5 nerve root
– M. extensor hallucis longus
PRONASJON AV FOTEN
– L5, S1 nerverot
– Mm. peronei
28
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse
• L2 – Framside lår
• L3 – Fram- og innside legg
• L4 – Stortå
• L5 – Stortå og 2. + 3. tå
• S1 – Ytterside fot og 4. og 5. tå
• S2 – Underside av hæl
TESTING AV SENSIBILITET
29
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse
• PATELLAR
– L4 (L3) nerverot
• AKILLES
– S1 (L5 - S2) nerverot
• PLANTAR
– CNS
REFLEKSER
30
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse
STREKKTEST AV N. FEMORALIS
• L3 nerve root
• Lumbar dura mater
31
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse
• KNEEKSTENSJON
– L4 (L3) nerverot
– m. quadriceps
• KNEFLEKSJON
– S1 (L5 – S2) nerverot
– hamstrings
• SETEMUSKLER KONTRAKSJON
– S1, S2 nerverot
– Palper under kontraksjonen
TESTING AV KRAFT
32
Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse
• SPRINGING TEST
– Smerteprovokasjon
– Nivåbestemming av patologi
• TEST AV SIRKULASJON
– A. femoral
– A. tibilis posterior
– A. dorsalis pedis
33
Referanser
• Ombregt L et al (2003). A system of orthopaedic medicine
• Bogduk N (1997). Clinical anatomy of the lumbar spine and sacrum
• Giles LGF, Singer KP (2003). Clinical anatomy and management of low back pain (Vol 1)
• Nordin M, Frankel VH (2001). Basic Biomechanics of the musculoskeletal system
• Hunskår (red.) Allmennmedisin (2013)
• Norsk Elektronisk Legehåndbok (2013)