Klinikinis atvejis

Klinikinis atvejisKlinikinis atvejis

GydGyd..-rez-rez.. Ugnius Bu Ugnius Bučinskasčinskas

Radiologijos klinikaRadiologijos klinika

2005 10 122005 10 12

Klinikiniai duomenysKlinikiniai duomenys

M.S.,M.S., 26m. amžiaus vyras26m. amžiaus vyras Nusiskundimai: galvos skausmas, Nusiskundimai: galvos skausmas,

kuris prasidkuris prasidėjo apie ėjo apie 11,5 m,5 mėnesio iki ėnesio iki stacionarizavimostacionarizavimo

Neurologinės simptomatikos nebuvoNeurologinės simptomatikos nebuvo

Atlikta KTAtlikta KT Nuo foramen magnum priekinės-kairiosios Nuo foramen magnum priekinės-kairiosios

srities, pagal pailgųjų smegenų priekinį srities, pagal pailgųjų smegenų priekinį kraštą, augantis pagal kaulinę sienelę kraštą, augantis pagal kaulinę sienelę darinys darinys

2,6x2,0cm dydžio 2,6x2,0cm dydžio Aiškiais, netaisyklingais kontūrais, 50HV Aiškiais, netaisyklingais kontūrais, 50HV

tankio tankio Pailgosios smegenys suspaustos ir Pailgosios smegenys suspaustos ir

nežymiai dislokuotos į dešinęnežymiai dislokuotos į dešinę Po kontrastavimo tankis padidėjo keliais Po kontrastavimo tankis padidėjo keliais

HV – faktiškai nekaupiantis kontrastoHV – faktiškai nekaupiantis kontrasto

KT tyrimas be ir su i/v kontrastavimuKT tyrimas be ir su i/v kontrastavimu

KT vaizdų interpretacijaKT vaizdų interpretacija

Neoplasma regionis clivusNeoplasma regionis clivus

Buva paminėta meningioma, tačiau Buva paminėta meningioma, tačiau skirtingai nuo jos darinys yra skirtingai nuo jos darinys yra netaisyklingos formos ir nekaupia netaisyklingos formos ir nekaupia kontrastokontrasto

Diagnozės patikslinimui atliktas MR Diagnozės patikslinimui atliktas MR tyrimastyrimas

Atlikto MR duomenysAtlikto MR duomenys Subtentorialiai tarp clivus ir smegenų Subtentorialiai tarp clivus ir smegenų

kamieno, kairėje meduliarinėje cisternoje, kamieno, kairėje meduliarinėje cisternoje, šalia tilto apatinės dalies ir pailgųjų smegenų šalia tilto apatinės dalies ir pailgųjų smegenų iš kairės iš kairės

Ekstraaksialinis, 3,0x2,0cm dydžioEkstraaksialinis, 3,0x2,0cm dydžio aiškių ribų, netaisyklingos formosaiškių ribų, netaisyklingos formos spaudžiantis pailgąsias smegenis iš kairėsspaudžiantis pailgąsias smegenis iš kairės T1W režime hiperintensinisT1W režime hiperintensinis T2W režime hipointensinisT2W režime hipointensinis pilkajai pilkajai

medžiagai darinysmedžiagai darinys nekaupianti kontrastonekaupianti kontrasto dislokuojantis a.vertebralis sin. distalinę ir dislokuojantis a.vertebralis sin. distalinę ir

a.basilaris proksimalinę dalį į dešinę.a.basilaris proksimalinę dalį į dešinę.

MRMR

TT11W aksialinis pjW aksialinis pjūvisūvis

MRMR

TT2W aksialinis pj2W aksialinis pjūvisūvis

MRMR

KKoronarinis ir sagitalinis oronarinis ir sagitalinis TT11W W kontrastinio režimo pjūviaikontrastinio režimo pjūviai

MR angiografijaMR angiografija

Darinys dislokuoja a.vertebralis sin. Darinys dislokuoja a.vertebralis sin. distalinę ir a.basilaris proksimalinę dalį į distalinę ir a.basilaris proksimalinę dalį į dešinę.dešinę.

DarbinDarbinė diferencijacija ė diferencijacija pagal signalo pagal signalo

charakteristikascharakteristikasŠviesus T1 ir tamsus T2 nespecifinė Šviesus T1 ir tamsus T2 nespecifinė

lokalizacija:lokalizacija: ankstyva poūmė hemoragija ankstyva poūmė hemoragija dermoidasdermoidas lipomalipoma kalcifikacijakalcifikacija trombuota aneurizmatrombuota aneurizma likvoro tėkmės artefaktailikvoro tėkmės artefaktai „„baltas“ epidermoidasbaltas“ epidermoidas

Diferencijuota pagal Diferencijuota pagal lokalizacijąlokalizaciją

Subarachnoidiniame tarpe Subarachnoidiniame tarpe hiperintensinis T1 hiperintensinis T1

poūmis subarachnoidinis trombas poūmis subarachnoidinis trombas likvoro tėkmėlikvoro tėkmė dermoidasdermoidas lipomalipoma ““baltas epidermoidas”baltas epidermoidas”

Diferencijuota pagal Diferencijuota pagal lokalizacijąlokalizaciją

Masė clivus ar prepontinėje srityjeMasė clivus ar prepontinėje srityje a.basilaris/vertebralis aneurizmaa.basilaris/vertebralis aneurizma MeningiomaMeningioma ChordomaChordoma EpidermoidasEpidermoidas Kaulų navikaiKaulų navikai

Diferencijuota pagal Diferencijuota pagal lokalizaciją ir kontrasto lokalizaciją ir kontrasto

kaupimąkaupimąMasė pontocerebeliarinio kampo Masė pontocerebeliarinio kampo

cisternojecisternoje Kontrastą kaupiantys: Kontrastą kaupiantys: MeningiomaMeningioma akustinė ir trigeminalinė švanomaakustinė ir trigeminalinė švanoma a.vertebralis aneurizmaa.vertebralis aneurizma chordomachordomaKontrasto nekaupiantysKontrasto nekaupiantys Arachnoidinė cistaArachnoidinė cista EpidermoidasEpidermoidas LipomaLipoma

MR iMR išvadašvada

Epidermoidinė cista su netipinėmis Epidermoidinė cista su netipinėmis signalo charakteristikomis – signalo charakteristikomis – „baltas „baltas epidermoidas“epidermoidas“

GydymasGydymas

Atlikta operacija: Atlikta operacija: trepanatio fossae cranii posterioristrepanatio fossae cranii posterioris extirpatio neoplasmatisextirpatio neoplasmatis

Makroskopiškai operacijos metu ir Makroskopiškai operacijos metu ir pathistologinis tyrimas rodė pathistologinis tyrimas rodė

epidermoidąepidermoidą

Epidermoidinė cistaEpidermoidinė cista

SinonimaiSinonimai

Epidermoidinė cistaEpidermoidinė cista epidermoidinis tumorasepidermoidinis tumoras pirminė cholesteatomapirminė cholesteatoma epitelinių intarpų cistaepitelinių intarpų cista

ApibrėžimaiApibrėžimai

įgimtas intradurinis pažeidimas, įgimtas intradurinis pažeidimas, kylantis iš ektoderminio epitelio kylantis iš ektoderminio epitelio elementų intarpo neuralinio elementų intarpo neuralinio vamzdelio užsidarymo metuvamzdelio užsidarymo metu

„„baltas epidermoidas“baltas epidermoidas“ – tai – tai epidermoidas su aukštu baltymo epidermoidas su aukštu baltymo kiekiu, kas duoda aukštą signalą kiekiu, kas duoda aukštą signalą T1W režime ir žemesnį signalą T2W T1W režime ir žemesnį signalą T2W režimuoserežimuose

Ekstraaksialiniai tumorai Ekstraaksialiniai tumorai

→ → ne-neoplastinne-neoplastinių masių grupėių masių grupė

→ → epidermoidaiepidermoidai

dermoidai, dermoidai,

teratomos, teratomos,

lipomos.lipomos.

EtiologijaEtiologija

ĮgimtaĮgimta Įgyta – reta, išsivysto kaip traumos Įgyta – reta, išsivysto kaip traumos

rezultatasrezultatas

EpidemiologijaEpidemiologija

00,2-1,8,2-1,8% % pirminių intrakranijinių pirminių intrakranijinių tumorųtumorų

dažniausias įgimtas intrakranijinis dažniausias įgimtas intrakranijinis navikasnavikas

3-ia pagal dažnį pontocerebeliarinio 3-ia pagal dažnį pontocerebeliarinio kampo masė (po švanomos ir kampo masė (po švanomos ir meningiomos)meningiomos)

4-9 4-9 kartus dakartus dažnesnis nei dermoidasžnesnis nei dermoidas

DemografijaDemografija

AmžiusAmžius nors įgimta, tačiau simptomus nors įgimta, tačiau simptomus

sukelia suaugusiųjų amžiuje nuo 20 sukelia suaugusiųjų amžiuje nuo 20 iki 60m.iki 60m.

dažnumo pikas - 40 metų amžiujedažnumo pikas - 40 metų amžiuje Gali išlikti tylus ilgą laikąGali išlikti tylus ilgą laiką

LytisLytis nėra skirtumo tarp lyčiųnėra skirtumo tarp lyčių

PatologijaPatologija

MakroskopiškaiMakroskopiškai blizgantis perlinis paviršiusblizgantis perlinis paviršius skiltėtas, kalafijoro formos skiltėtas, kalafijoro formos

paviršiuspaviršius chirurgų vadinamas “gražus chirurgų vadinamas “gražus

tumoras“tumoras“ plinta per cisternas, apauga plinta per cisternas, apauga

cisternų kraujagysles ir nervuscisternų kraujagysles ir nervus

PatologijaPatologija

MikroskopiškaiMikroskopiškai sienelė iš sluoksniuoto kubinio sienelė iš sluoksniuoto kubinio

epitelio;epitelio; cistos turinys yra solidinės cistos turinys yra solidinės

kristalinio cholesterolio, kristalinio cholesterolio, keratininės nuosėdoskeratininės nuosėdos

nėra plaukų folikulų, riebalų liaukų nėra plaukų folikulų, riebalų liaukų ar riebalų, kas būdinga dermoiduiar riebalų, kas būdinga dermoidui

Klinikiniai aspektaiKlinikiniai aspektai

Dažniausi simptomai Dažniausi simptomai galvos skausmasgalvos skausmas kiti priklausomai nuo lokalizacijos ir augimo kiti priklausomai nuo lokalizacijos ir augimo

pobūdžio(5,7,8 neuropatija - trigeminalinė pobūdžio(5,7,8 neuropatija - trigeminalinė neuralgija, sensoneuralinis klausos neuralgija, sensoneuralinis klausos netekimas, facialinė neuralgija)netekimas, facialinė neuralgija)

simptomai tęsiasi > 4m. iki diagnozavimosimptomai tęsiasi > 4m. iki diagnozavimo Dažniausias klinikinis vaizdas – 40m. Dažniausias klinikinis vaizdas – 40m.

amžiaus pacientas su minimaliais amžiaus pacientas su minimaliais simptomaissimptomais

Bendri bruožaiBendri bruožai

Geriausi diagnostiniai požymiai – Geriausi diagnostiniai požymiai – likvoro pobūdžio masė cisternose, likvoro pobūdžio masė cisternose, apauganti nervus/kraujagyslesapauganti nervus/kraujagysles

Lokalizacija Lokalizacija 9090% % intraduraliaiintraduraliai – pagrinde – pagrinde bazalinėse bazalinėse

cisternosecisternose Pontocerebeliariniame kampe – 40-50Pontocerebeliariniame kampe – 40-50%% IV skilvelyje – 17IV skilvelyje – 17%% Paraseliariai/vidurinėje dauboje – 10-15Paraseliariai/vidurinėje dauboje – 10-15%% Retai smegenų pusrutuliuose 1,5Retai smegenų pusrutuliuose 1,5%% labai retai smegenų kamienelabai retai smegenų kamiene intraventrikuliariai kraujagysliniame rezginyje intraventrikuliariai kraujagysliniame rezginyje

temporalinio rago, III ar IV skilveliųtemporalinio rago, III ar IV skilvelių 1010%% ekstraduraliai ekstraduraliai - kaukolėje - kaukolėje

(intradiploiniame tarpe), stubure(intradiploiniame tarpe), stubure

Dydis – įvairusDydis – įvairus Morfologija – skiltėta, netaisyklinga, Morfologija – skiltėta, netaisyklinga,

į kalafijorą panašį masė su „lapais“į kalafijorą panašį masė su „lapais“

Natyvinis KTNatyvinis KT

Apvali/skiltėta masėApvali/skiltėta masė >9>95% 5% hipodensinė, primena likvorąhipodensinė, primena likvorą 10-25% kalcifikacijos10-25% kalcifikacijos intradiploinis epidermoidas: kaulinės intradiploinis epidermoidas: kaulinės

erozijos su aiškiais kraštaiserozijos su aiškiais kraštais retas – „tankus“ epidermoidasretas – „tankus“ epidermoidas

antrinis dėl hemoragijos, aukšto baltymo antrinis dėl hemoragijos, aukšto baltymo kiekio, cistų turinio virtimo į kalcio ar kiekio, cistų turinio virtimo į kalcio ar geležies turinčio pigmentągeležies turinčio pigmentą

Kontrastinis KTKontrastinis KT

Paprastai kaip taisyklė nekaupiaPaprastai kaip taisyklė nekaupia nors cistos kraštai gali minimaliai nors cistos kraštai gali minimaliai

kauptikaupti

MR radiniaiMR radiniai

T1WI T1WI dažniausiai dažniausiai izo/švelniai hiperintensinisizo/švelniai hiperintensinis

likvorui;likvorui; skiltėta periferija gali būti švelniai skiltėta periferija gali būti švelniai intensyvesnio signalo negu centrasintensyvesnio signalo negu centras

retai aukštas T1 signalas hiperintensinis retai aukštas T1 signalas hiperintensinis smegenims - smegenims - „baltas epidermoidas“„baltas epidermoidas“ – dėl – dėl aukštos trigliceridų ir netirpių riebalinių aukštos trigliceridų ir netirpių riebalinių rūgščių koncentracijosrūgščių koncentracijos

retai hipointensinis likvorui retai hipointensinis likvorui –„juodas –„juodas epidermoidas“epidermoidas“ – dėl cholesterolio ir keratino – dėl cholesterolio ir keratino solidinių kristalų; dėl trūkumo trigliceridų ir solidinių kristalų; dėl trūkumo trigliceridų ir netirpių riebiųjų rūgščių netirpių riebiųjų rūgščių

TipinisTipinis epidermoidas epidermoidas prepontinėje, prepontinėje,

interpedunkulinėinterpedunkulinėje ir keturkalnio je ir keturkalnio

cisternosecisternose

““Baltas Baltas epidermoidas”epidermoidas”

TT11WIWI


T2WT2W Izo(Izo(65%65%)/švelniai )/švelniai

hiperintensinishiperintensinis(35%)(35%) likvoruilikvorui labai retai hipointensinis dėl labai retai hipointensinis dėl

kalcifikacijos, sumažėjusios hidracijos, kalcifikacijos, sumažėjusios hidracijos, klampaus sekreto, geležies pigmentųklampaus sekreto, geležies pigmentų

žemas T2 signalas - žemas T2 signalas - „baltas „baltas epidermoidas“epidermoidas“

““Baltas Baltas epidermoidas”epidermoidas”

kairkairėje meduliarinėje ėje meduliarinėje cisternojecisternoje

PontocerebeliariniPontocerebeliarinio kampo tipinis o kampo tipinis epidermoidasepidermoidas

TT22WIWI


FLAIRFLAIR Signalas nevisiškai išnykęsSignalas nevisiškai išnykęs

DWIDWI Aukštas signalas nustato diagnozęAukštas signalas nustato diagnozę Aukštas signalas rodo sutrikusią difuzijąAukštas signalas rodo sutrikusią difuziją Recidyvą rodo židiniai pooeracinėje Recidyvą rodo židiniai pooeracinėje

ložėjeložėje

FLAIR aksialinis rodo signalo nepilną FLAIR aksialinis rodo signalo nepilną išnykimąišnykimą


T1W C+T1W C+ NekaupiaNekaupia Švelnus periferinis cistos krašto Švelnus periferinis cistos krašto

kaupimas galimas 25kaupimas galimas 25%% atvejų atvejų kaupimas gali atsirasti piktybinės kaupimas gali atsirasti piktybinės

degeneracijos atvejudegeneracijos atveju


MRAMRA Kraujagyslės yra dislokuojamos ar Kraujagyslės yra dislokuojamos ar

apimamosapimamos Arterijų sienelės nėra pažeidžiamosArterijų sienelės nėra pažeidžiamos

DiagnostikaDiagnostika

Įtarti, kai yraĮtarti, kai yra Masė pontocerebeliarinėje cisternojeMasė pontocerebeliarinėje cisternoje likvorui būdingas žemas T1 ir likvorui būdingas žemas T1 ir

aukštas T2 signalasaukštas T2 signalas paprastai nepilnas signalo išnykimas paprastai nepilnas signalo išnykimas

FLAIR metuFLAIR metu sutrikusi difuzija DWI metusutrikusi difuzija DWI metu

Diferencinė diagnostikaDiferencinė diagnostika

Dermoidinė cistaDermoidinė cista paprastai vidurinėje linijoje ar šalio paprastai vidurinėje linijoje ar šalio

josjos primena riebalą, o ne likvorąprimena riebalą, o ne likvorą turi odos priedų, dažnai plyštaturi odos priedų, dažnai plyšta


Arachnoidinė cistaArachnoidinė cista - likvoro signalai: - likvoro signalai: atitinkami T1 ir T2 režimuoseatitinkami T1 ir T2 režimuose FLAIR metu signalas visiškai FLAIR metu signalas visiškai

išnykęs, išnykęs, nesutrikusios difuzijos žemas DWI nesutrikusios difuzijos žemas DWI

signalassignalas


Neuroenterinė cistaNeuroenterinė cista dažna prepontinėje cisternojedažna prepontinėje cisternoje T1 aukštas signalas (gali būti panaši T1 aukštas signalas (gali būti panaši

į „baltą epidermoidą“)į „baltą epidermoidą“) T2 dažnai žemasT2 dažnai žemas


Cistiniai navikaiCistiniai navikai cistinė meningioma ir švanoma yra cistinė meningioma ir švanoma yra

retos;retos; ependimoma ir astrocitoma iš ependimoma ir astrocitoma iš

smegenų kamieno ir 4 skilvelio; smegenų kamieno ir 4 skilvelio; į likvorą nepanašuį likvorą nepanašu dažnai kaupia kontrastądažnai kaupia kontrastą


Uždegiminė cista Uždegiminė cista (neurocisticerkozė)(neurocisticerkozė)

dažnai kaupia kontrastą, dažnai kaupia kontrastą, gretima edema ir gliozė, gretima edema ir gliozė, darinio densiškumas ir intensyvumas darinio densiškumas ir intensyvumas

nevisai tiksliai kaip likvoronevisai tiksliai kaip likvoro

Eiga ir prognozėEiga ir prognozė

įgimtas pažeidimas, kuris auga lėtai ir įgimtas pažeidimas, kuris auga lėtai ir yra kliniškai tylus daugelį metųyra kliniškai tylus daugelį metų

mažesni išoperuojami radikaliai, o kuo mažesni išoperuojami radikaliai, o kuo didesnė, tuo sunkiau visiškai pašalintididesnė, tuo sunkiau visiškai pašalinti

reta piktybinė degeneracija į reta piktybinė degeneracija į plokščialąstelinę Caplokščialąstelinę Ca

galimas cheminis meningitas, kuomet galimas cheminis meningitas, kuomet turinys prasisunkia per sienelęturinys prasisunkia per sienelę

Gydymas – mikrochirurginė Gydymas – mikrochirurginė rezekcijarezekcija

tikslas yra visiškas chirurginis pašalinimas: tikslas yra visiškas chirurginis pašalinimas: visiškai pašalinti galima <50%, dalinis visiškai pašalinti galima <50%, dalinis pašalinimas taikomas kai kapsulė yra pašalinimas taikomas kai kapsulė yra priaugusi prie smegenų kamieno ir galvinių priaugusi prie smegenų kamieno ir galvinių nervųnervų

operacijos metu ir pooperaciniu laikotarpiu operacijos metu ir pooperaciniu laikotarpiu dėl subarachnoidinės turinio diseminacijos dėl subarachnoidinės turinio diseminacijos gali atsirasti cheminis meningitasgali atsirasti cheminis meningitas

jei atsinaujina, tai auga daug metų – jei atsinaujina, tai auga daug metų – recidyvą geriausiai aptikti DWI MR recidyvą geriausiai aptikti DWI MR sekomissekomis

IšvadosIšvados

Epidermoidinė cista gali būti Epidermoidinė cista gali būti netipinių MR signalo charakteristikų netipinių MR signalo charakteristikų

Svarbu diagnozuoti, nes efektyvus Svarbu diagnozuoti, nes efektyvus operacinis gydymasoperacinis gydymas

Dėkoju gydytojai Virginijai Surantienei Dėkoju gydytojai Virginijai Surantienei už patarimus ruošiant šio klinikinio už patarimus ruošiant šio klinikinio

atvejo pristatymąatvejo pristatymą

DĖKOJU UŽ DĖMESĮDĖKOJU UŽ DĖMESĮ

Klinikinis atvejis

Documents

Transcript of Klinikinis atvejis