• •

KLINIK •• •

NOROANATOMI

Stephen Goldberg, M. D.

preTVS

Klinik Nöroanatomi "made ridiculously simple" serisi © 2000

Bu kitabın Türkiye' de yayın hakları AND Danışmanlık, Eğitim, Yayıncılık ve Organizasyon Ltd. Şti.'ne aittir. Bu kitap, 5846 sayılı kanun uyarınca, mikrofilnıt'

çekilemez, dolaylı dahi olsa kullanılamaz, teksir, fotokopi veya başka bir teknikle çoğaltılanıaz, bilgisayarda, dizgi nıakinal<ırında işlenebilecek bir ortama

aktarılanıaz.

Orginally published underthis title: Goldberg: Clinical Neuroanatomy Made Ridiculously Sinıple,

(2nd edition) © by MedMaster, Ine., Miami, Florida

Yaym cditörii: Uzm. Dr. Arif Nihat Dursun Çeviri: Dr. Mehmet Türker

Yayın Koordinatörü: İsmail Yurdagül Oizgi ve Baskıya Hazırlık: Ulaş Karatağ

Baskı ve Cilt: Tekin Ofset

ÖN SÖZ "Clinical Neuroanatomy Made Ridiculously Simple" kitabı medikal öğrenci­

lerin klinik müdahale için hayati önem taşıyan nöroanatominin bu bölümünü hızlı bir şekilde öğrenebilmesini hedeflemiştir.

Bu kitap klinik açıdan geçerli nöroanatomiyi kısa ve öz, okunabilir bir dille örneklendirerek anlatmaktadır. Nöroanatomi ile ilgili yayınlar kaynağını temel bilimden alması oldukça genel rastlanan bir olaydır. Nörolojideki klinik durum­lara karşı gereğinden fazla detay sunmaktadırlar. İşte bu yüzden öğrencilerin kafası karışmakta klinik nöroanatomiyi bir bütün olarak görmekte zorlanıp bazı

önemli detaylarını hatıriayabilmesini güçleştirmektedir.

Temel bilimi öğrenirken, öğrencinin ihtiyacı olan iki çeşit kitap vardır. Bir tanesi kalın, konuyu temel bilim olarak ele alan, bir kitap diğeri "'Clinical Neuroanatomy Made Ridiculously Simple" gibi öğrencinin ihtiyacı olan klinik vakaların üzerine ctirekt yoğunlaşan oldukça küçük bir kitaptır. Klinik amaçlı daha küçük kitaplar temel bilimin bu bölümlerini demek durumundadır. Çünkü bu bölümler hayati açıdan yüksek önem taşımayan detaylardır. Bu kitap "serebel­lumun internal dolaşınıı , thalamus, ve temel ganglia" üzerinde çok fazla dur­manuştır. Bunun sebebi nörolojik problemler sözkonusu olduğunda oldukça uz yer tutmalarıdır. Öte yandan omurga ve beyin gövdesi üzerinde yoğunlaşmıştır. Çünkü teşhiste ve nörolojik bölgeselleştirme konusunda hayati önem taşıyan bil­gilerdir. Omurga ile ilgili konular karşılaştırma usulü yerine bireysel olarak ele ylınmıştır. Motor ve duysal çekirdekçiğin yedi kategorisinden üç tanesi elemine hdilmiştir. Radikal bir anlatıma sahip olan beyin giivdesi hakkında dört kategori üzerinde durulmuştur: sonıatic motor, visceral motor, somatic duyu, ve visceral duyu.

Bu kitaptaki zevkli anlatını tarzı orijinal araştırmacılara veya hastalara karşı bir saygısızlık olarak nitelendirilmemelidir. Amaç, eğitimdir ve hızlı öğrenme tekniklerinin anlamsız çağrışımlardan meydana geldiği dünyaca kabul edilen bir gerçektir. Ne yazık ki, bu yaklaşım medikal eğitimde oldukça geri plana itilmiştir.

Bu kitabın amacı, standart referans kitaplarının yerini almak değil nöroanato­mi kursu boyunca bir yardımcı kaynak olarak fayda sağlamak, öğrenciye hızlı

şekilde genel bir perspektif kazandırmaktır. Öte yandan nöroanatominin klinik açıdan geçerli bölümüyle ilgili sınaviara hazırlanmak için de faydalı bir kaynaktır.

Anlaşılmış terimler yerine gayet kolay anlaşılabilir bir üslup hakimdir. Klinik konulu sorular ve cevaplar eklenmiş olup sadece tekrar amaçlı değil üzerinde daha önce durulınamış ham bilgiyi tanıtma hedefl('nmiştir.

Dr. Ernst Scharrer, Albert Einstein Tıp Kolejinde ölümüne yakın nöroanatomi dalında öğretnıenimdi . En kompleks başlıkları bile basitleştirebilen çok değerli ve başarılı bir öğretmendi . Onun öğrencilerinden biri olduğum için çok şanslıyım .

Bu kitabı hazırlamanıdaki katkılarından dolayı Dr. Ronald G. Clark'a eğitim konusundaki etkisinden ve cesaretlendirmesinden dolayı minnettarım. Yardımcı önerilerinden dolayı Drs. Donald Cahill ve J. Lawton Smith editörlük ve yazım konusundaki katkılarından dolayı Ms. Beryn Frank' a teşekkürü bir borç bilirim. "Mianıi School of Medicine" daki 1981 yılı nöroanatonıi öğrencilerim bu kitabı yön­lendirmiş tir, en çok ta onların değerli tavsiyelerinden dolayı nıinnettarını. Kapak illüstürasyonu Sixten Netzler tarafından hazırlanmıştır, şenıalar yazara aittir.

Stephen Goldberg

İÇİNDEKİLER

Bölüm 1. Genel Organizasyon 1 1 Bölüm 2. Kan Kaynağı, Meninksler ve Spinal Sıvı 1 5

Bölüm 3. Spinal Kord 1 15 Bölüm 4. Beyin Sapı 1 23

Bölüm 5. Görsel Sistem 1 40 Bölüm 6. Otonom Sinir Sistemi ve Hipotalamus 1 53

Bölüm 7. Serebellum, Bazal Ganglionlar ve Talamus 1 59 Bölüm 8. Serebral Korteks 1 63

Bölüm 9. Klinik Tekrar 1 66 Bölüm 10. Mini Atlas 1 77

Sözlük 1 85 İndeks 1 87

BÖLÜM 1. GENEL ORGANiZASYON

Santral sinir sistemi (SSS) serebrum, serebeli um, beyin sapı ve spinal kord ile (Şekil.l) beyin sapı ve serebmm arasındaki telaffuzu güç yapıları içerir; bunlar diensefalon (adı talamus olan herşeyi içerir; ör: talamus, hipotalamus, epitalamus ve subtalamus) ve bazal ganglionları (kaudat nükleus, globus pallidus, putamen, klaustrum ve amigdala) içerir. Şansınız var ki diensefalon ve bazal ganglionlar arasındaki yapıların detaylı bilmek zorunda değilsiniz. Bunun nedenini daha sonra göreceğiz.

SEREBRUM

DiENSEFALON& BAZAL GANGLiONLAR

/ ORTABEYiN ~.:....~~ -;::: SEREBELLUM BEYiN PONS ~ :..

SAPI MEDULLA ~

SPiNAL KORD _Süperior

Antecioc + Postecioc

Inferi or

Şekil.l. Santral sinir sistemi. Beyin sapı ve spinal kord içerisinde superior-inferior eksen "rostral-kaudal" eksen ve anterior-posterior eksen "ventral-posterior eksen ile aynı anlam­

da kullanılır.

Dendritler

Akson

Hücre gövdesi Si nap s

Şekil.2 . Nöronun y<ıpısı.

SSS'nde temel fonksiyonel yapı nörondur. (Şek.2) Bir nöronda elektrof~Y-= olajik impulslar dendritlerden hücre gövdesi ve aksona doğru devam eder. Bu akan bilgi sinaps adı verilen bağlantı yerlerinde kimyasal yolla başka nöronlara aktarı lır. Birbirleri ile böyle bağlantı zinciri oluşturan niironlara yol adı verilir. SSS . içinde akson demetlerine traktus, fasikül, pedünkül (veya lenmiskus) adı verilir .. SSS dışında (ör: SSS'ni deri, kas ve diğer organlada bağlantılandıran periferik sinirl er) akson demetlerine sinir denir. Nöroanatoınik olarak de problem varsa hemen anlayabilirsiniz . Aynı ~ey için verilmiş birçok isim olmasına rağmen nöroanatominin mantığı basittir. Biz burada isimleri en aza indirmeye çalı~acağız.

Vi.icutta 31 çift spinal ve 12 çift kranial sinir bulunur. Şekil 3' te dikkat eder­seniz C1-C7 servikal sinirler brşılık gelen vertebrahır üzerinden çıkarken, torasik ve geriye kalan spinal sinirler karşılık gelen vertebraların altından çıkmaktadır.

Sekizinci st•rv ikal sinir karşılık gelen bir vertebrası olmadığı için benzersizdir. Ayrıca dikkat edilmesi gereken bir nokta da spinal kordun vertebral kolond,1n daha kısa olduğu ve bu yüzden spinal sinir köklerinin spinal kordu terketmed en önce kauda le doğru yer değiştirdiğidir. Bu seviye uyumsuzluğu kordun kauda­line doğru gittikçe artar. SpinaL kord L2 vertebr<!_s~yiy~şinde sonlanırken sinirler ~arşılık gelen vertebralarınd;~ ç~-m_;k·i·;;ı~ ~a equina (at kuyr~ğu) olarak kau-dale doğru seyreder(Şel<11.3) - - ·

Şekil 4'te serebrumun alt birimleri frontal, parietal, oksipital ve temporal loblar gösterilmiştir. Bunlara çıkıntı; girus, ve girinti; sulkus ve fissür (sırasıyla küçük ve büyük) denir.

Beyin sapı üç bölümden -orta beyin, pons ve medulla- oluşur. (Şek.1)

Kafatabanında "foramen magnum" adı verilen ve spinal kordun girip beyin sapı halinde geldiği bir delik vardır. Pons bu delikten uzanarak geçen clivus adında bir yapının karşısında pons sıkışmış gibi (Şek. S) durur.

Bazen beyin sap ı clivus'tan aşağıya foramen magnuına _doğru_ )<ayar. Bu kilinikle ciddi bir sorundur, çünkü genellikle kranial ve spinal sinirlPr ıırasındcı

basınç farkı olus}IL_ Bı.:ı_y_ü__?de.!!_l2!rç~t~liı~y:en _kafa içi basıncı yül~_~.k_hast~l_<gda

sıvı alınmasında çok dikkatli davranır.

2

Spinal kord

Tl

4

15 6 7

8

9 10

ll

.r----s.ı ----2 )C.-. _____ 3

~------4

t-+----:--- 5 ~~------eoc.

Vertebra

Şekil.3 . Spinal sinirler. C, Servikal; T, torasik, L, lumbar; S, sakral; Coc, koksigeal sinir.

Clivus'un nazal geçişlere komşuluğuna dikkat ediniz. Bazen nazal geçi:;;Jerin nadir invazif tümörleri cilvus'u erade ederek, beyin sapını har,ıplayabilir. Piti.iiter ti.iınörlere nazal geçişlerden ulaşılabilir. Bu yönteme "transsfenoidal yakla~ını" denir ve pitüiter bezin yerleştiği sfenoid kemiğe nazal geçişlerle ulaşıp bir delik açılınası ile gerçekleştirilir.

Pons üzerinde Willis adı verilen bir örümcek yaşar ve bunun burnu piti.iiter fossada oturur, gövdesinin geriye kalanı ise daha sonra anlatılacak.

Latenıl fissi.ir (Sylvius)

Şekil.4. Serebrum

Santral sulkus -Rolando)

Supramarjinal girus

Angular girus

Superior temporal girus

Şekil.5 Beynin s.ıbrittlll görünümü. CC, carpus kallosuın-iki hcınisfer i1r.1sını.-h1 an<ı hağlanh; f, fonlik.s; 3v, üçü.nci.i

vcntrikül; p, piti.iiter bez; 4\~ dilrdüncü vcntrikül. T..ıralı .ıl<ınlar screbn)Sllinal sıvuun bultmduh•-u yerlerdir.

4

BÖLÜM 2. KAN KAYNAGı, MENİNKSLER ve SPİNAL sıvı

Beyni iki ana arter besler. İki internal karotid arter ":'e iki vertebral arter. Vertebral arter isim de" işikli" i a ar ve eons seviyisinde baziler arter, serebruın

.seviyesinde posterior serebral arter ismini alır (Şek . 6). Bunu örümcek Willis'i tartışırken daha iyi anlayacağız .

internal Karotid A.

P.C.A.

Vertebral A.

Şekil.6 Beynin ana arteryel beslenmesi. ACA, anterior serebral arter; MCA, orta serebral arter; PCA, posterior serebral arter; PAD, pia, araknoid, d ura .

Şekil.6'daki hayali çizgiyi aklımızcia tutalım. Bu çizgi serebrumu ön (arteri­or) ve -~ (posterior) . olmak üzere ikiye böl er. internal karotid art;-z)n alanı ~r. Sağ kmo/ıt!arterin tıkanınası vücudun sol tarafında güçsüzlük ve duyu kaybına neden olur (beynin bir tarafı vücudun karşı tarafı ile bağıntılıdır.). Kesikli çizginin altındaki alanda (vertebral arter sulama alanı) blokaj serebrumun görsel ~n, beyin sapının ve serebellumun dolaşımının bozulmasına ve takiben görme kaybı, başdönmesi ve diğer sorunlara neden olur.

internal karcıtid arter anterior ve orta serebral ,ırterlere ayrılır. Posterior sere­bral arterin kesikli çizginin a l tındaki bütün alanı (Şek.7) beslediğine dikkat ediniz. 9rg __ ~ebral arter a~~ rağm~n k_e_s_ikli çizgilerin üstünde _şerebruımın l ;;ıter~l

yüzeyini beslerken il n teri or sereb.ı:al N ter kesikli çizgilerin ü zerinçl~ şer~!?_ı:al hem­~sferlerin içyüzeyini besler.

Sol lateral görüntü

P.C.A.

Sol nıedial görüntü

A.C.A.

Koroidal ve Striate arterler Koronill Görüntü ----------

Şekil.7 Serebral kan dolaşımı. MCA, orta ser~brill ilrter; ACA, anterior serebral arter; PCA, post~rior serebral drter. (Nörolojik Muayene Teknikleri, DcMyer, W., McGraw-Hill Bnok Compilny, 1974'den modifiye edilmiştir).

Beyinde serebra l korteksin fonksiyonel görünümünde başaşağı duran ve adı AK Baş (A-a yak, K, kol, B-Baş) olan bir adam vardır. AkBaş' ın alt ekstremilesi sere-oııır~ - . -

brumun tepesinden döner (Şek.8) Bu yüzden anterior serebra l arterin tıkanması v_ücudun alt bölümünde güç ve duyu kaybına ne.dt:n_illıırken orta serebral arterin tıkanması bilşlıca vücudun üst bölümünde g~_ç_ ve duyu kaybını etkiler_ • Serebrill -k~ ı.;-cloT~ş~mı anatomisini Çil lışnıak istiyorsanız bir artere kontrast madde enjekte edip kan damarlarını radyolojik olamk röntgen filmine görün­tüleyebilirsiniz. Bu yöntemle tıkalı veya kanayiln, veya tümör veya kanamilnın yaptığı deplasmana bağlı anormal şekil veya pozisyona sahip damar göste ril ebilir. Bir kateterle (enjeksiyon tüpü) sağ brakial ilrter~irilip retrogr<ıd yoll<ı

6

Serebral Hemisferlerin Orta Hattı

Şekil. 8 Homonkulüs. (İnsan Nöroanatomisi, Carpenter, M.B., The W&W Company, Baltimore, Maryland, 1977'den modifiye edilmiştir)

subklavian arterin sağ vertebral dalını verdiği bölgeye gelinir ve buradan kuntrast madde enjekte edilip ~ağ vertebr_g_l ve sağ karotid arteriere girmesi sağlanır.

Böylece ön ve arka serebral kan dolaşımı gösterilir. (Şek.9) Buna rağmen, sol tarafta yapılacak enjeksiyonla sadece j:>osterior dolaşım gösterilebilir çünkü, sol karotid arter direk aortadan çıkar. Röntgende istenilen alanın gösterilmesinde arter ve taraf seçimi çok önemlidir.

Beyinde vahşi bir örümcek yaşar. Adı "Willis"tir. Şekil lO'da burnu, kızgın kaşları, iki hortumu, dışa bakan gözleri, anteni, dağınık sakalları, sekiz bacağı, kendi bakışımza göre zayıf (baziler arter) veya şişman hali ile (pons), baziler arterin bir ucundan diğer ucuna uzanır. Göbeği, dişli ayaklarında iki his çıkıntısı ve erkek genitalyası olan bir örümcek görülmektedir. Şekil lO'daki isimler Şekil.6' dakine benzemektedir aslında, bunlar farklı açılardan görülen aynı yapılardır. Şekil lO'da beyin aşağıdan görülmektedir. Bu yüzden karotid arterler kesit halinde görülmektedir. Şekil10'da vertebral arterierin adını neden iki kere değiştirdiği anlaşılmaktadır. İki verteral arter önce birleşerek bir "baziler arter" oluşturur. Baziler arter daha sonra iki posterior serebral artere ayrılır.

Posterior serebral arterler görsel karteksi beslediği için iki posterior serebral arterin birleştiği yerden basiler arter tıkanacak olursa tam körlük gelişir. (Şek.35) Bir vertebral arterin tıkanınası sonucu klinik kusur çok azdır veya hiç yoktur. Çünkü, karşı vertebral arter iki tarafında beslenmesini sağlar.

Şekil.9 İntrakranial arterierin aorttan orijinleri. OLF., olfkaktör traktus; MS, rnedial striat arter; LS, lateral striat arter; Acl1., anterior korodial arter; MC, orta serebral arter; 3, kranialsinir 3; mb, ortabeyin; u, unkus; !C, internal karotid arter; V, Vertebral arter; MED, rnedulla; EC, eksternal karotid arter; CC, ana karotid arter; S; subklavian arter; A, aorta. Şekil 10 ve 25'i karşılaştırınız .

8

Pituitary

Şekil.10 Willis!

Anterıor cereDroı a. Anterior conmunlcatlna a.

Middle cerebral a.

a.

cerebellar a.

.6f"c inferior ctrlbellar a. ep fc..A

Şekil1 O' da kesikli çizgilerle ~-l~on:inükan arter gösteriln:iş_tir. Burada kart akımı herhangi birine eğilim göstermemektedir. Bu aynı zamanda mantıklıdır da çünkü kan, karotid ve vertebral arterierin ikisine de girerek basıncı dengeler. Sağ karotid artere kontrast madde enjekte edildiğinde anterior kommünikan arter le . beynin sol tarafına veya posterior kommünikan arterle baziler artere geri a.k.ım

olmaz. Buradan da anlaşılıyor ki beyin akıllıdır. Eğer major arterlerinden bir tane­si tıkanırsa, kommünikan arterler anastomoz gibi çalışır.

Soru: _Karo.~id ve vertebral dolaşımların herikisini birden görüntülemek içLn kontrast madde hangi subklavian artere enjekte edilmelidir? · Cev: Sağ

Soru: Sol vertebral artere kontrast madde enjeksiyonu ile beynin sağ, sol hangi bölümü görüntülenir?

Cev: Her iki taraf; k~ıntrast baziller artere ve sonra her iki posterior serebral artere girer.

Willis' in koltuk altı tüylüdür-üçüncü kranial s inir posterior serebral arter ve superior serebellar arter arasından çıkar. Bu d amarların anevrizmas ı (ka n d amarı

duvarında güçsüzlük ve fokal balonlaşma) üçüncü siı1İre baskı yapıp harapl<ı ya­

bilir. Anterior, orta ve posterior olmak üzere üç serebral arter vardır. Aynı şekilde

<ı nterior, orta ve posterior olmak üzere üç serebellar arterimiz olsaydı iyi olurdu, fakat birisi istemed en bu üç artere farklı isimler vermiştir.

Daha da kötüsü olabilirrli. APS (A. anterior inferior serebellar arter, P-poste­rior inferior serebellar arter, S-superior inferior serebellar <ırter) ile beyne kan en hızlı şekild e taşınır. Serebellar arterler sadece serebellum u değil beyin sapının baz ı

bölümlerini de besler. Tıbnnıaları beyin sa pının karşılık gelen bölümlerinin hara­pla nmasın <ı nedenolur.

V en ler

Eş lik eden venleri olan arterlerden farklı olarak Willis ' in eşlik eden bir kız arkadaşı yoktur. Willis o kadar çirkindir ki venleri zıt yönlere gider, beyinden çıkarak direkt dural sinüslere ulaşır. Beyin kranial kemiklerden PAD (P-pia, A. araknoid, D-dunı membranları) ile ayrılır. Bunlara "meniks" te d enir. Pia inse_ye vaskülerdir (Willis burada yaşar) ve beyne tutunur. Araknoid , pia ve dura arasındadır ve gerçekten bir örümceğin ağı gibidir ve avaskülerdir. Dura hem en kemiğe biti şik, kalın ve dayanıklıdır. Çift kat bağ dokusundan oluşmuştur. (Q!.ş

btmanı periostun karşılığıdır) Sinüs adı verilen kalın venöz kanallar içerir. Dura " fa lks serebri" olarak iki serebral hemisferin " tentorium serebelli" olarak sere­brum ve serebellum arasma girer. "PAD" spinal kord ve optik sini ri de içerecek şekilde bütün S<ıntra l sinir sistemini çevreler.

Supratentoriyal terimi klinik anlamda has tanlll ağrısının organik değil his­terik olduğunu belirtmek için kullanılmıştır. "Ka rın ağrısı supra tentori ya ldir" demek ağrının olduğu yerden; ka rnını içinde değil, tentorium üzerind e yani kafasınd<ı olduğu nu belirtmek d em ektir.

Dikk<ıt edilecek üç <ı na sinüs vardır: 1) Spin<ıl sıvı superior sagittal sinli se drene olu r. 2) Giizd en gelen veniiz kan döküldüğü için orbit<ıl ve fasiyat enfeks iy­onlarl <ı enfekte olma riski ol<ın bvernöz sinüs. Karotid arter ve göze giren diğer sinirler d e d<ıhil olm<ıküzere birçok önemli ya pı kavernöz sinüsün içinden veya duvarınd<ın geçer. Bu kritik alandaki has ta lık ile bu yapılar haraplanabilir. Karotid a rter bazen yırtılarak kavernöz sinüse açılır. (fi s tül), böylece kan orbita l venlere geri girer ve dilate kan damarları gözü protrüze eder. 3) Transvers sinüs kulağın yanınd iın geçer ve kulak enfeksiyonlarında tutulabilir. (Şekil11)

Beyin venleri vaınpir fiınlerinden d e iyi bildiğiniz bir yapı olan internal jugular vene d ökülür.

10

Kavernöz sinüs

Şekil ll . Beyin ana venöz dolaşımı

Beyinomurilik Sıvısı

.:~e;rior Sagittal sinüs

Transvers sinüs

Beyin ve spinal kord dar ve küçük yerlerdi r. Yani bilinecek çok fazla yap ı

içermezler. (Şekil12)

L2 s ina! kordun sonlandı"ı er) ve 52 cırasında bg_l,ln__an_ lumbar sis-w=ıı:. - -

temadır __ t' . .....:..l?J . Lomber ponksiyon sırasında omurilik s ıvı bu boşluktan a lınır.

_1.omber pLınksiyon yaparken panik olmayın , yeteri kadar yer vardır.Lunıbar sis­temanın ortasını yakla~ık olarak belirlemek içiıı.,iliiık kemiğin kristası ve beşinci

.intervertebral bosluk kullanılır. Spinal korda çarpma şansı çok azdır ve kaud~ ekvina spinal köklerinde pek lıasa rlanmaz .

Superior sagittal sinüs

/ • / '

Dura-araknoid

Subaraknoid boşluk (Lumbar sistema)

Epidural anestezi yeri-52 altı

Şekil 12. Serebrospinal sirkülasyon (CSF) . Oklar CSF'nin akım yönünü göstermektedir. RLY, sağ latera l ventrikül, LLV, sol lateral ventrikül; 3V, üçüncü ventrikül; IF, interventriküler foraınen; AS, aquaductus Sylvius; 4V, dördüncü ventrikül ; FL, foramen Luschka, FMg, fora­ınen Magendie, CC, santral kanal.

12

. BOS subaraknoid boşlukta serbestçe akar, bu yüzden genellikle ~ ~­

poligonundaki bir anevrizma yırtı~~ı:ııı:_. ~~~I1 ~lduğıı__~ubaraknoid kanama, iP_ ka nın spinal kord _bölgesine uzanmasından 9olayı şiddetli boyun ve baş ağrısı ~ı:ıar. Menenjitte de pü hücrelerinin subaraknoid ~lukta aşağı doğru _seyretmesinden .dolayı semptomlar benzerdir. fe

Su bd ural kanama beyin ve dural sinüsleri birleş!!_r_e~_ köpı:t!. venlerin (Şek. ll) yırtılması sonucu oluşur. Epidural kano;unada kan dura v~ kemik arasında · birikir. Bunun nedeni özellikle orta kranial ke · e bir oluk olu turmu olan v~.

vvhfiı::LI l <-O ,o{) .,J t> Af

ı . .:. .,J~A· ( t.J

WİLLİS

Şekil. 13. Willis internal kapsuL

Sorıılar

:2.1 Willis diingüsi.inün~ı11ngi lllanının tıkannıllsıLtek t11raflı t11nı körlüge nedcJ.Y olur~ ·

,.-: · -

C ev. İntern11l karotid 11rterin d<ılı,1 oft<ılnıik <ırterin tıbnııı11sı \ . • ;;;;;=3r

\ c. A :2.:2 2,njiyografi sıı-;ısında s;ıŞ karotid artere enjebiyon )'<J~:9r_ken sol il!.l,terior VL'

ort.ı serebr<ıl <ırtcr n<ısıl e~ z<ını<ınlı olar<ık giirüntülenebilir7

CL'V. Enjeks iyon sırasmda solkar~id <ırterini koı~-u2r_e_s e_ e~lin. lk_i t<ır<ıf ilr<l_?l

b<ısın~r_l<ı J.!t; 5ınterior konınıunikan arterden b nın sol <ı geçmesi ,; ;ığl,ınır.

:2.3 Kabt;ısı kırığı 'i.f?idural k<ın<ınıa ile '![1<-'Vriznı<ı ise ........ .. ......... ile ilişkilidir

Cev. Suqar<ıknoid bnanı;ı

.~ırsıyadır· dııra "'')'? phı?

Cev. Dura.Pi;ı her zaın;ın beyin ve spin<ıl kord<ı biti~iktir. Luınbilr sistern<ı büyJ:ik subaraknoid bir bo~luktur ve ar<ıknoid durcıy<ı kunışudur.

14

BÖLÜM 3 SPİNAL KORD

-{o ( ~(e1~ \~eec.>)

IVt- .S ' ~c::{) arka boynuz

~ ve_ Cea.k.Jv~ r~ ~ -~--ı.c/1/ o

1 l- ~c-f\ r-v) l gıW ~~r~>

-..Ön hay?u6

- :=> ~ , f,

Şek . 14. Spinal kordu_~~ bi~ !'cıs t~ri . ~~s t;ı ~.Q!y&_tı ı::: Ç_<1pr;ı zlaşm;ı Yerleri

Çapraziaşma Yerleri

1 sistem var ı ·

Streognoz (sözlü- e bakln) J

Konuyu karıştırmamak için ş_ekil_ IS'te sensoryel sinap_şlar gö.sterilmiş.tir.

SensÖryel ifflerin çaprazlaşmada~ önce sinaps yapmak gibi bir eğilimi vardır@ (Şek. 16)

0.. Jl .:::ı >.• a;ı

o::ı-+ ı ı ı

"E: o• ~: -· · ı.:, ı::, .

·o..· ' uı:

ı

~ "Ir-priose . i ~ oz .

1> -

ı ı

~ ~-

.. -~-:-~~-.:-.::, / Bilinçsız --- -~ ( ' pmpriosepsiyon }

\ - /

Şekil 15 Asendan ve desendan ana yolla'rm şematik görünümü UMN, üst motor nönın,

LMN alt motor nöron.

~ yolu spinal korcia girer, neredeyse girer girmez ( er ek te bir ve a iki spinal kord vertebral segmente) çaprazlaşır,_1gEı .. ta: aftaki talamusa uzanı daha sonra serebral kortekte sonlanır. Gerçekte bir çok .Iii beyirı sapıpda sonlany;. ~~ talamusa kadan uziu1rnaz fakat bunun burada pek bir önem yoktur. 2E,!;.12J:~J:!:.<:ıktusta ~~il_!la gele!1 _Qi_r le~yo!1 _lezyonun altmd_a _kontri!hıl~.nı.l

ağrı-velSıTaybına neden...Glur. ı

16

Serebral korteks Serebral korteks

Spinotalamik trak tu s

Medulla

S pina! kord

Ağrı-Isı

Şek~ 16 Major sensoryel yollar

.,; .. .C) t••

( • ' '.- -.

,Propriosepsiyon-Stereognoz lBilinçli) " - '

Serebral korteks

r

Talamus

Spinotalamik traktus

\Hafif-d~k~n;;;ij

~~ ~

rropriosepsiyon ve stereo~z (_ ay~-.':~ı:'~~~ <'I_.:.'~~~~Y-?.!:. duyusu) y~10_rı . spinal kartta girdikleri tarafta devam ederler ve s:p~J1~-~le beyj n sapın!_n l:ıirleştiği yerde çapr<!~oşırlar. Bu caprazlaşmadan hemen önceki sinaptik alanlara

, _nükleus küneatus ve nükleus gracilis denir .. (Şek. 16) Nüklçus gracilis vücudun alt bölümünde!l.E.roprio_s.eptif bilgi t_eşırken, nükl~~s _kü!l_t;_atus üst bölümiinde.uJaş.ır.

~.\lnlçıı::m.15aiŞ!ÜğLQlm::ı ppinal kord yollarına fasikül gracilis (krii\Jm ayaklşıp -~ güzel) ve fasikül küneatus (kollarında kü!;,efe ile geldi). Fasikül gracilis ve fasikül ~üneatusa bir arada ızosterior kolon denir (Şekil14) Posterior kolonda bulunan bir

,_lezyon, tezyon altındaki bölgeden propriosepsiyon ve stereognoz (aynı zamanda vibrasyon duyusu) duyularının azalmasına neden olur. (Gerçekte kayıg başlıca

}' ttereognozdadıy çünkü bilinçli propriosepsiyon ve vibrasyon duyusu spinal kor­t~ du n bir miktar lateralinde taşınır. ) _

. fif dokunma olu ukarıdaki iki olu birle tiri · · ine ulaşana kadar kısmen caprazlaşmadan kalır ve kıEmende alt seviye erde capra­zlas ır. Te.k. taraflypinal kord lezyonl~n~.a ha(H dokunun korunması~ ned e_ni

_budur:_ bilgiyi alternatif yolla~ır~ - 54rOQ- _.;;ı ck,~or~

'""' ).__ ( ,~

Yukarıd<ıki du ysal yolların ~ı;;ı~i çap_r;ı 7. 1 i,l!;,;Lt ve ~_0n~Lı~~t~~--~~nlanır.Bura d <ı_n

~ero:brunıL~n duysal alanına ulaşırlM . . Serebriıl korlt:ksin d uysal alanındaki bir lezt-

1~l~ıı~ı~v~ü~c~u~d~u~n~k~a~r~· ı~t~a~ra~f~ıı~ıd~u~·~u~k~a~r~ıd~a~k~i~b~ü~tu~·ı~ı~d~L~ı~s~a~l~ö~z~e~ll~ik~l~e~ri~n~k~a~b~ı~n~a~~

sağlar.

(Şek. 17) (Bu kit<ıpt<ı bir )ıasta için proprioseptif byıp Vilr dcnirse, bu bilinçli proprioseptii duyu ,ınbnıımı gelir, bu hasta y,ı eks tremilesinin poz i sylımımı l <ı r if.

etmesini is tenmes i il e tes t edilir) -

MOTOR KORTEKS

M EDU U..,\

inoct>rebellar tr,ıktus

BILINÇSIZ rROPRIYOSEPSİYON MOTOR (Kortikospinal Traktus),

Şekil. 17 SpinoserL'bellar ve kortikospinal yollar S. S!:Jperim serebellar pedünkül; ~ serebellar pedünkül; 1. lnfcrior serebellar pedünkül ~üst motor nön ı n .

. j . / t . '-.....ı '- - -<.: c ·• \\.c , d. ' C·"~ ı.

11J2)dde) sinaps yapar.1Bu iinemlidir çünkü, bu sinaps seviyesinin üstundeki motor

nöronlara ( serebral korteks ile ön boynuzu birleştiren) üst motor nöron (,lJMNl bu sevi enin altınC:akilere (~riferik sinir nöronları) alt motor nöron (LMN) _genir. ~u_Jeri!l1 ler aslında tam doğru deği.!_~ir, . b':l kategoride vücudun üst veya zılt

bölümünde bulunan aksonlar olduğu için l]l}notor nöron (ld_MN) ve ikinci motor nöron (LMN) demek daha doğr.ı:ı _olur.~ ve alt motor nöron l ezyonları farklı klinik bulgulara neden olur. Her ikiside paraliziye nedenolmasına rağmen

ara larındaki farklar şöyledir:

Üst MN kaubı

.: .~astik parali~!a1 ı.; Belirgin kas atrofisi olmaz .J

. ,Fasikülasyon ve fibrilasyonlar olmaz • ljjiperrefleksi ~ J3abinski refleksi pozitif olabilir 1 ..s

Yolların Kesitsel Yerleşimi

, Flasid paralizi .,/ ' ıl' ~Belirgin atrofi

tFasikülasygnlar 'W fjhrjljısyonlar olur r ı'İ"Ofiporefleksi V

1

1 Babinski refleksi pozitif değildir r'

Şekil 14 duysal ve motor yolların kesit görünümünde yerleşimini gös ter­mek tedir.

, siyon ay ı ve agrıya Uwsterior kök irritasyonu)Ndenolur. Lezyon ak mzıddenin ;:E.osterior kolonundadır (Şek. 18) ve arka kökler ile ,kök ganglionuna ulaşabilir.,

S'";t-~ ~~· ' ~TI-'l-td ~~ı,-, ç ~., . .-'Y .ln..i-~lc_ ~-uıf'~Grv-:.,· . ,.ı _ ~~n .ı ,,.. ı ,.,A ... ·~~~

ro riose si on ka bı ve üst motor n·ir 1 .~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~'

w,üçsüz üğü vardır LezyQD--posterior kolon ve kortikospinal yollar_i .etfjler. Polyo önboynuz hücreler~ni I.Şekil.18D) tutarak gücsüzlük, ~i,

fasikülasyon,Jibrilasyon veJ1i_EOI~0~J>l .i_!_~ karakterize alt motor nönın tezyonuna ne~eı}_ o!.ıJI:.___ ---

Ç!Ji!l.<:ün __ -:- Barre seı!9rçımım.9.<.ı (ş_~.!.<.- 18E) periferik sinir tutulumyndf!p d_olayı duı:;;al ,~ayır ve alt mcıt5ır nöroı~l_ezyo~~ vardır.

·· - -!Jazı kas gruplarİ üst ii)()ftır ı1örtH1lezyoriicirında di~erlerinden daha fa?J.a .#t~ilenir. Karotid arter tıkanmasına bağlı tipik serebral hemisfer inmesinde hasta­da dirsek ile el bile~i fleksjxonu ve diz ile ayak bileği ekstansiyomıjjj;~t_eıjze dekortikasypn pns.türü gelişir. Orta beyin inmelerinslı; dirseğin ekstansiX9J.1ll .hariç, rostür aynıdır. <deserebrasyon postürA/.;.

~ B.~ \~~~~·

<.l.ı...(- tô -t'\ ı't ....J.:. tt~ 1 "\

lw t---l,.).:'~f,~"" ' ç,, t.....--r ı...~ .l? _, ,

Şl•kil.18. Klasik hast:ılıkl:ırd;ı lczyoıı bölgeleri. A. Amyotnıfik l:ıteral skleroz (Lou Gehrig's h:ıstalığı). B. Tersiyer sfiliz. C. Pernisiyiiz aııt•ıni. D. Polio. E. Gullaiıı-Barre. { Syriııgomi_ye~-

Bunı,ı_rı_ mekaniznıasi _ kortikospinal (L:iramjdal) sistemin dışında başlv-ı

motor yolların ,(ekstrapiraınidal) hasarına ba~lu;l1r. Kortikospinal yolun "saf" lezyonlarında ekstreınitelerin distal uçlarında beceri gerektiren hareketlerin yppılmasında güçlük olur.~

Otonom (Visseral) Sinir Sistemi

Yukarıda bahsedilen yollar somatik motor ve somatik duysal sistemlere ait­tir. Somatik motor lifler çizgili iskelet kasını innerve eder. Somatik duysal lifler visseral organlar hariç başlıca deri, kas ve visseral organlardan başka dokuları innerve eder. Kalp kasları, düz kaslar ( örneğin ga~trointestinal sistem) ve bezler visseral organlardır. Visseral ( otonom) motor nükleuslar spinal kord gri mad­denin soınatik d uysal ve motor lifleri arasında yer!eşiktir. Otunom motor sistem-

20

inin visseral duysal ve visseral motor bileşenlerden oluştuğunu düşünmek hatıriarnada faydalıdır. ( Şek. 19)

Sempatetik ve parasempatetik otonam lifler arasındaki kimyasal ve fonksiy­onel fatklar altıncı bölümde tartışılacaktır. Sempatetik motor lifler spinal kordun yakınında sinaps yaparken parasempatetik motor lifler uç organın çok yakınında veya içinde sinaps yapar.

3.1

Sorular

Cev. Ağrı-ısı duyusu lifleri hemen ça_prazlaşm_ayıpbir ço~-~aprazlaşmadan

-b!r iki segment yukarı çık.ar. @ ,

~k yolda bacağa giden ağrı- ısı lifleri kola gidenlerin laterali:ode z::erieşiktir~de-nkordu_n d~şından baskı yapan tümörler önce alt ekstremite liflerini etkiler. Böyle bir vakada karşı taraf ağrı duyusu kaybı le?_xq~u~_ bir çok segment altında başlayıp, zamanla tümör büyüdükçe yukarı çıkar. .·

3.2 Anterior spinal arter ( Şek. 10) spinal kordun hemen aşağısına i.n§:_ye kQr.:: duıı_ anteri~r _ 2/3'ünü besler. Posterior inferi or serebellar arterlerden veya vertebral arterlerden çıkan iki posterior spinal arter interkostal ve diğer arterlerden gelen anastomozlarla. spinal kordun geriye kalanını besler. Spinal kord seviyesind~ anterior spinal arterin enfarktı sonucu hangi duyu­nun korunmasını beklersiniz? Cev. Propriosepsiyon- stereognoz ve hafif dokunma (posterior kolonlar)

3.3 Lezyonun yerini belirleyin. Hastada T1T2 seviyesinde bilateral ağrı-ısı duyusu kaybı ile birliket C8T1 seviyesinde 6 ilateral paralizi, fasikülasyon­lar ve kas atrofisi vardır.

Cev. Siringoı:ı;ıiyeli- bilinmeyen bir neden bağlı gelişen ve santral kordun veya beyin sapının çaprazlaşan ağrı-ısı liflerini tutan dejeneratif bir hastalığıdır. Lezyonun büyüklüğü ve şekline göre, asimetrik veya bu vaka­da olduğu gibi simetrik olabilir, kord un diğer bölgeleri de (bu vakrada C8T1 seviyesinde motor boynuz) tutulabilir. (Şek. 18F)

3.4 Cerrahi traktotomi- Ağrı giderilmesi için spinatalamik yolun kesilmesi sadece geçici fayda sağlar Neden? Cev. Yapısı tam olarak bilinmeyen diğer yollar bu yolun yerini alabilir. Santral sinir sisteminde hasar gören aksonların rejenerasyonu tipik olarak zayıftır.

3.5 Aşağıdaki bulguları olan bir hastada sinir sisteminin hangi seviyesinde pe riferik sinir, spinal kord veya daha yukarısında lezyon beklersiniz?

il. Bir dermatonıdil tek tarzıilı duysal kay ıp

Ce1·. P~'riierik sinir vey<ı spinal korda gi ri ~ yeri. Asendan yollard;:ı Vt' St'rt' brzıl

kort ekste liflerin düzeninden dolayı spina l kıırdun duys;:ıl yu lbrımicı vt·yzı

serebral kortekteki bir lezyoııun tek bir d erımıtonıu etkileme~ i pek ohısı

değildir.

b. El ve zıyakbrd<L eldiven çorap t ,ır ;. ınd a bil.ıter<ıi duysal byıp

Cev. Pt'riferik ıı iirup;:ı tid e tipik oL:ır,ık bu gli ri.ili.ir. Nedeni s ıklıkla nıet.ıbolik ka1·nzıklıdır. (diyzıbe t vey;:ı alkoliznı) ve bu biilgeleriıı selt'kt if tutulumuıvı

l 'ui zı ç<Lr. Semptomlar b<ızen y<ı l <ı ncı veya hi s teriktir.

C. Bir ebtrenıitl'de bütün duvs<ıl fonksiyo nl a rın tek tar<ı flı kcıybı.

Cev. Lezyoıı bir eks tremiteye g id en bütün s inir liflerini tutmadı ğı si.irece ki bu pek olası değildir. Lezyon sp ina l kord, k.ırşı taraf beyin szıpı, t<ı l a ınu s

veyzı dah<ı yüksek bir seviyededir. Beyin Silpının <ıltında, spi n;ıl kord içind e

bulunan bir lezyun bütün duysal fonksiyonları etkilemez, çü nkü sp iml ko rd

sev iyesi nde s inir y(ıll<ırının sadece bazıları ç;ı prazl;ışmı~ tır.

D. Vü cudun sol t cırafında boyun il itındil ağrı-ısı duyusu kaybı Vt' sağ

tarcıfınd.ı boyun a ltında pnıpriosepsiyon-stereognoz kaybı ve p<ırali zi .

Cev. Sağ servikal kurdun yarım kesisi (Brown Sequzırd sendromu ).

Lt'zvomın altındzı karş ı taraf ai?,rı-ı~ı duyu s ıı kavbı h.1ri ç Brown-Sequ.ı rcl

sendromund a btiti.in senıptonıi;ır lczyun un zı y nı t,ır<ıfınd;ıdır.

:>-lı Bir tünıiir h,ı st<ısın d<ı önce vücudun sol alt el-.st remites indt: ;ığ rı-ı s ı duvusu

kaybı, son ra s;ığ t<ırafta paralizi olmu ş tur. Tliınür nereye yerleşiktir? Cev. Spinil l kord un sağ a ntrela ter<ıl bölümünde iince s;ığ spinot<ıl enıik yub

b;ı sı y;ı pmış ve sonra s.1ğ kortikuspil1ill yolu tut<ıc;ı k şekild e geıı i ~ l emi ştir.

Ek: Dokunma, s ten:ogııoz \'L' vibnısyon bilgilerinin spinuservikot ~ıbnıik

t r;ık tu s ;ıdı verilen Lxı~k;ı bir yolla da tzı;;ınm<ısı l>lilsıdır (Şek.HlA ) Bu kit.ıpt .ı

~umıbn posterior kulun v<ıkıl.ırınd;ı gerçekte ;; pimıservikot;ı ];ımik tr<ıkh.ıst,ı

tutulmu ştur. Bunu an l.ıımının eıı iyi yolu dlır5a l kıılonbrın spiıwsen· i kot.ılamik

tr.ıktu su Ltı içerecek ;;ekild e l<ıtera l e geni~lt'diğini giirnH,·ktir.

Şeki l. ISA S~'i nose rvik,ı t ;ıbınik traktu :;

22

Spinoservikotalanıik

tr<ık(us

BÖLÜM 4. BEYİN SAPI

Bir hastayı değerlendirirken nörologlar arka arkaya birkaç soru sora r. İlki lezyonun "nerede" olduğudur (spinal kord, beyin sapı, serebrum). İkincisi, lezy­onun "ne" olduğudur (tümör, enfeksiyon, kanama). Üçüncusü, hastaya yardımcı olmak için "ne yapılabilir" (medikal, cerrahi): Nörologlar hastanın semptonı w i~<ıretlerinin tek bir lezyona bağlı olup olmadığını belirlemeye calı~ırlar. Eğer mu I­tipi lezyon varsa, bu metastatik hastalık, multipl skleroz, iki farklı, hasta lığın

birarada olması veya malingering veya histeri olabilir Nörolojik tanıda lezyonun anatomik yerleşiminin kesin belirlenmesi çok

önemlidir. Bu yüzden major lif yollarının ve nükleu sların yerleşiminin bilinmesi önemlidir. Bu bakımdan beyinsapı çok önemlidir. Bu bölümde beyin sapındaki ana nükleuslar ve Iii yolları anlatılacaktır. Bu bilgilerin kullanılırlığı ile ilgili klinik üzellikler bölüm S' i takiben sorulan sorularda incelenecektir.

Paniklemeyin. Eğer mantık zinciri içerisinde incelenirse beyin sap ı

inanılmaz basittir. 1.12 kranyal siniri ve fonksiyonlarını ezberleyin. Zeki kısaltmalar size

ya rdımcı olmaz. Her bir kranyal siniri ve fonksiyonlarını hazır cevap bir şekilde bilmelisiniz.

CN1: Koklarl CN2:

.9-n Y~.ı::!! :_. ~ i"ner ve ba · ın ön bölümünü hisseder

ı JJ::ı!Z;_\ _ Yüzü hareket ettirir r tükrük üretir . ) ~r ·; \' · CN8: t;4itir,j,ğlar,t~ngeyi düzenler , . CN9: ~dar, tükrük üretiL yutar, karotis cisimciği ve sinüsünü moni

lt ---... ili)rize eder , CN10~ !:±adar, yutar,damağı kaldırır. konuşur, to~-abdominal

vissera ile bağlantı kurar. CN11: CN12:

Jıası seyjrir, ommları k<\Wı~ır Dili ha re ket ettirir.

i \ 1 ' . 'l { C• ' \ ·'J 1

'1wL~ ..:.:__ 1 O 1

2. Şekil 19'daki bilgileri ezberlerseniz kraniyal sinir fonksiyonlarını ezber­lemek daha kolay olur. Şekil 19' da yukarıdaki bilgi farklı şekilde düzenlenmiştir. Motor ve duysal bileşenleri ile mikst sinir olan spinal sinirlerin tersine kranyal sinirler çok daha basittir. Üç tanesi saf d uysal, beş tanesi saf motor ve s~dece dört tanesi miksttir. "Somatovis~eral~Janımı daha sonra a@@rıacaktır.

c '-,'> ~matik ;,~ıvel J Spinal Kord

1

~~·- Vısseral ""'lS<~ıyel ~ ~-.'>

ı

~ 1 Vısseral motor

"Somato\!İSS(_'f'al*

nükleer deplasnıan

+

+

. Somalik motor ·,

Ş.:ımalik sensonyel

VL'\'ieral (otonom)

S..ıqlillik rrKlliJL

,~" i ( -' ' ~-, ~\LYY~ı r, ~ -;~:..,S-i.+ . . '

Ç<v k\Cı<~ -~ \[ , <,.S4(.)..1<._ ~-ıc.- <.,c..S:. '

f.o".

( ~ü ıJ\ -=0~ ~"wJ-\ .w~ '~; . .

"-"ş'ek;{(; ~m~~ ı- kord ve beyın sapı arasınd~ki b<mzerlık. B<'yın sapı ortad~kı oklarla goster_ıl­sJiği yönde gerilmiş bir spinal korda benzer. Gri maddenin somatik ve visseral bileşenleri sp_inal kord ve beyin sapında göreeel i ola rak aynı pozisyonda yeralırlar. Kartta kranyal sinir-lerin ana nükleusları gösterilmektedir. •

Not: ~) 3 d uysal sinir vardır b) _ So~!lt!k motor bile~eninin .Y~~~~~~ vis~~_r~_l ı_notor ~ilı:_ş~ni olan bir s iniri de (CN3) içerme k üzere S motor sinir vardır._Q!ğer motor sinirler saf som~tik IDQ.l:Q!:q.!!!:_fl._ 4 mikst sinir (du sal artı mo r) vardır. Iki bileşeni olan ~ hariç hepsinin 4 bileşeni vardır. d o litarius sen "r cld. (-du sal- vi er,!) CJ:;V,_2, 1Q. ı:l aMbigvus Moturdur- CN9, IO..j} CN5,7,9, ve 10 som~tovisserald ir-açıklama için metne

bakınız. N ük, nüklcus; S., süperior; i., inferior; Saliv., salivatuar; Sens, sensariyeL

24

@ 1 ~ -

Şek.20 Ortabeyin, (MB), pons ve rnedulladıı lateralden göründüğü şekilde kraniya l sinirler

ve nükleusları . - """'' ..... 7

Şek.21. Kranyal sinirnckleuslarının karışık bir resmi

- - --- -- - '1 -( ı bevın scı ında • rı m <1 dde (mıklc-u sl,ı rl'scm trill k.ınal.ı ~~ıp )

~.....,......,~....,..,.._~~~_!!_.ı:...:..:o.:.:ll.:.:cı.!.r!Lı)_:u::;Z:;::-a~k~tır.Ayrı c;ı ~m.ıtıh_ve v~eri!llno.tıJr ve du y~~Y _!::i!~ı_ıl er _giin:celi olilrcık cıy nı pozisyondadırlar. ~levi n sap ı kesiti po~teriordan

( "'ş_;kıştırılıp l ;ıteralden gerilmiş spincıl kordil be nzer. (Şek.19)

.>'\' .) 4. '12 kra n ya l s inir ve nükl eus lilr ı ü - be in !'il ı bülümi.i _i\ril!'ında t>it

tı~~l ilğı lmışt ır. ,Ortabeyind e\CN 1,2,3,4;' o ns ta CNS, 6,7,H~ m edullada k:N9, ·ı O, 11 ,l l) Aslınd;ı bu t ;ım d oğru değildir. CN1 ve 2 nrt;ıbeyincle değjld_<ı !ı il rostrcı_!Qg_djs;ııse­

~~ ~ (~-y;nıı-:;daı;uTıınıır CNS'iı;~;:; biilümleri pons<ı g irm esin e r.ığmen ~~ı C[\j.'J' in sensor elnükleu su ı;~vinden s in ;ıl kordil u z<ı nır ; (Sek.27l;

CNti nükleu su sadec~· pons!ru:kğil!(lyn ı zil m <cmQ.wıwdu!Lıd il dJ bulunur.

(Şek.21; ç_ı::g nük)eus w s inirl erinin gir i;,; nokta l<ın pons ve nıedu l <ı dcıd ı ~ (Şek. 2:-i l.

C:.t'-J 'i _7, V t' H için ola n bu istisnali!r Sekil.20'd t·_pi1rilnlcz içeri si nd e gös t erilmi şti r.

5. Gene ld e kra nyill s inirler ventrikül er ~ ist enıin kısmen ;ı nteriorund ~ın c ı kil r

.::..;~::.::.~~~~...ı.ı.:..:..~~T-'_._..,""-'-Llll~~~~·~cı l!f <ı:....:.:,:il.ı.;,:.r:,:a~z~la:.;":.:.n!.!ı~.ı / .. (Şe k. 1 9). Bu n u n tek sa ının tav<ı nınd<ın ' t'Ct'r

(Şek.23l _K rcı n v<ı l s inirl e r içeris ind e sadece gözü n sü pe rior ııblik b;ı~ını hcı reket

e ttirerek m ön e m s iz işi Viıptıriln b u s inire d iğerleri nin vükünü_lliıfifletmed i ğ i ic in

ceza ve ril mi~ ve beyin içind e dolil ştırılmış tır.

ST ...

A.

D.

~~perior c~

Aqueduct M~ioi_Q~n_lculate bad~ Red nucleul Subifantid nıgra

Corticolpinal tract

C.

olive

Corticoapln_g[_Jract

B.

up)

E.

~~ant_ia niQra Cort icoepinal tract

~' · \

Nucıeua Qracilla ·, - ·euneatus

Şek.22_ Beyin sapında n kesitll'r nas ıl çizi\rlillir. A. Rostral orta beyin . B. Ka uda l orta beyin . C,

~- Rostra.!!:~~llil. ~-~Jı: u s a mbi l4,\;l]:!Si VIL. Mc·diallemnisküs; S .~ıükk•u s so lit .ı riu s,.

~ç, s_pino~rc·~cll a_ı:_yo l ; ST,spinotalamik vol; 3,4, CN3 ve 4; 5. nükll'us ve yo l CN5; lı , 7.~ nük­leu s l arın CN 6,7, H,lO, c~ ı rsal motor nükleus CNlO; 12, nükleus CN I2. Şc·k il 25 ill'

karşıla ştırını z.

26

6. Şekil 21'de spinal kord ve beyinsapı arasındaki temel farklar gösterilmiştir. Spinal kord un santral gri maddesi, uzun devam eden bir kolondur. Aslında SSS'indeki en uzun "nükleustur". Bu geniş kolondan sinir lifleri sürekli t ~ve düz~nli olarak birleşip spinal periferik sinirleri oluşturur. Bu gri kolon ~yin sapma ulaşınca santral kanalıp yapmda kalır fakat, izole nükleusların içine segmente olur.Nükleusların uzun kaldığı medullada ~!fl_eE!!'~<:?.~~~I}_a _'!z belir­_gindir. Nükleusların daha küçük ve yuvarlak olduğu pons ye ortabeyinde seg­mentasyon daha belirgin hale gelir.,

7. Kran al sınır otonom liflerinin he atetiktir. (CNs, 3, 7, 9 ve ~~~~=:::;=:::::::::::=====~====e=~~~- ·-- -10)

CN4

CN6

Edinger-Westphal nukleusu

•"1.:::.--"'"'C"' Okülomotor nuk. SOMATİK MOTOR((!Çvator palpebrae; superi­~ i~nd medial rektus; inferior obliquus)

__.._....,""""" [viSERAL MOTOR (fupiller sfinkter; silier k;;J

SOMATİK MOTOR (superior obliquus)

~ . ' l'!) ı L ,O ~

~ ı

o @

Abdusens nukleus

\

~MA'[İK MOTOR (lateral rek~)

Şekil. 23. Kranyal 3, 4 ve 6. sinirler

Kesitte Beyin Sapı Nasıl Çizilebilir? Ros tral ortabeyin (Şek.22A) bacakları ve kolları kesilmiş bir vücud;;ı benzer.

Kaudal ortabeyin vücut kol çıkıntilarını da kaybetmiştir. (Şek.22.B)

Pons bir kalçaya benzer (Şek.22C) JSostral medullada (Şek.22) ROSj:e_r_olateralde ve anterolı1teralde üçer adet

sıkıntı V~ . . fuı_<;ıkıı"!_tıJarın arasındaki kesikli çizgiler güvenilir ş_~kiJd e ~~edu~ '~a~natik, motor, 5_1~111 ve somatik duvsal al,~nlara__cıyırır. _ J>audal medulla sanki u za ntısı SE_inal kord olacak bir tü pe benzer. (Şek.22E)

Yukarıdaki bilgilerle, aşağıdaki gibi birkaç istisnası hariç kranyal sinirlerin anotomisini çizmek ve belirlemek kolay h<ıle gelir.

Beş Motor Sinir (Şek.23, 24) .Ç.~~-nükleusu yakla~ık olarak akuaduktusuıı yakınına yerl eş iktir. Aksonla rJ

ça pra ziaşma dan an terola teraiden cıhı.ır. _y:_isseral motor fonksivon ' sa ğlayan ~dinoer-Westphal ııi.iklt'USU ise orta hatta bekleııendt'n daha akındır. CN3'ün bazı lifleri a raziaştığı halde bunların klinik bir önemi oktur.

Nucleus ~~~lguu~

CN 11

Cervlcal cord

Medulla

Şekil.24 Karanyal sinir 11 ve 12.

28

pharynx, larynx

SOMATIC MOTOR (sternocleldÖma~!~d; trapezius)

SOMATIC MOTOR (tongue)

Şek.25. Beyin sapının baziler (anterior) görünümü. Önceki şekildeki dört kesitin horizontal seviyeleri gösterilmiştir.Sağlam beyinsapında dışarıdan görülebilen yapılar kesitlerde işaretlenmiştir. MB, orta beyin; c, optik kiazma; p, pitüiter bez; m, marniller cisim; A, anteri­or; nük, nükleus. Kranyal sinirler rakamla gösterilmiştir. Çaprazlaşmama ve önden çıkma kuralına uymayan tek sinir CN4'tür. Pozsteriordan çıkar ve orta hattı geçer.

CN4 ~!_eriQrd_~ çıkar ve orta..batta çapraz yapar. CN~!a@.._1!Y-ar. Ni_!kleusu_pqns ş_ı;ı_m~tik motor alanga di;irdü.Dç(.i_yen­

trikül~anındadır. Lifleri anteriardan çıkar çaprazlaşmaz. - ·-- ÇNll.gerçekte bir kranyal sinir değil iyi bir dağcıdır. Foramen magnumdan tırmanarak çıkan; vagusa dokunuE sonra jugular foramenden aşağı inen basarılı bir dağcıdır.

CN12 kurallara muntazaman u ya İnferior alivar nükleusun (serebelum ve ~ di~ er SS alanlarını bir! e tirir teriorundan ıkmasına dikat ediniz. Medulladaki

diğer bütün kranyal sinirler olive'nin posteriorunda çıkar (CN 7, 8,9, 10) Şek.~

bakınız) {1J _ c_,ı_ -)~V~ ~~~ 9ı.,.~ ; dfı:.rt:ıl ,·di 'caH>"\d<

Üç Duysal Sinir CNS'in nükleusu uygun alandadır. (Şek.26) Si_~p~tık_tcı_~_şon.r? _ _işjtsel

lifler kısmen çaprazlaave heriki inferior kolliküle ilerler. (Şek.22): burada ilsinci sinapsı yapıp medial genikülat. cisme uzanırlar. '(Şek.22) _ _Q_ç!_i_ı:_~- ~!naps,~_I]U'J!P.lll. serebral hemisferlere u~~~!!:.Jişitsel alan, Şek 52) CNl ve 2 beyin sap.ımulit -d~~ij v;~;;~~~- a~l~tılacaktır. - - -

Dört Mikst Sinir (5, 7,9, 10)

Şekil 19'u ezberlerseniz dört mikst sinirle ilgili somatovisseral teriminin hikayesini takip daha kolaylaşır ve anlaşılabilir olur.

Bir zamanlar beyinsapının bir ikilemi vardı. Visseral nükleusları bildiği

halde visseral teriminin ne anlama geldiğini bilmiyordu. Yisseral kelimesinin dü~kas, kalp kası ve bezler için kullanıldığını biliyor fakat bir taraftan da visseral kelimesinin sindirim kanalı ile ilgili mide, barsak gibi bir şey olduğunu hatırlıyordu . f<'lkat sindirim kanalının bir parçası olan somatik çizgili kas içeren farenks için ne diyecektir? - .

- - Farangeal nükleus visseral ise beyin sapının visseral segmentinde, somatik motor ise somatik motor bölümde yer alacaktı. Kararsızdı, beyinsapı farangeal nükleusu ve diğer somatovisseralleri (ayrıca brankiomerik'de denir) visseral alana ama, biraz farklı şekilde yerleştirdi (Şek.19): Böylece onların farklılığını ortaya koydu. Her dört mikst sinirde gastrointestinal sistemle ilgili somatovisse ral motor bileşen e sahiptir (5-çiğneme; 7-dudakları hareket pttir~, __2__ve _1 O ~m~). Bazı fonksiyonları gastrointestinal sisteme ait olmasa bile (ör: CN7-göz­leri kapatma) beyin sapı onları toptan somatovisseral motor kategorisine aldı. CN5, 7§j 9 ve 10, teknik olarak ':şp_ı:natik_m_Q!çır" _ çl~nir, beyin sapının soma.t.ik

_ motor alanında anotomik bir yapı içermez. r

Vestibüler nükleus

CN 8

MEDULLA

CN 5

PONS

MEDULLA

Şekil.26 Kranyal sinir, 8 ve S

Koklear nükleus

30

\;;piral ganglion \ --~~... SOMATİK DUYSAL

(işitme)

SOMATİK DUYSAL (denge)

Irigeminal ganglion .

CN5'in spinal nükleu~u

Kranyal sinir 5

Şekil26'da gösterildiği gibi, CNS'in somatik motor (gerçektE! somat<;}visser.­al motor) ve somatik duysal bileşenleri uygun yerlerde bulunur. S' in motoqtük­leusunun ponsa sınırlı küçük yuvarlak bir yapı olduğuna dikkat ediniz. S' in d uysal nükleusu çok uzundur, medullaya uzanır ve spinal kord un arka boynuzu ile devamlılık arzeder (şek.21) Böylece nükleus boyunca lifleri taşımak için; bir spinal traktus ihtiyacı karşıianmış olur. (Şek.27) ,Çi irüy_Q_rsunuz ki CNS'in bütün motor ve duysal lifleri beyin sapma pons seviyesinden girer; daha sonra duysal liflerin ba~ları S' in uzun d~sal_!1ükl_eusu ile sinaps yaprnal~için _s_pj_~~t!:_~t~01e medullaya ve hat~~Ei!l<!l !<gı:ğa uzanrr:..

CNS'in duysal dağılımı yüz maskesi gibidir (Şek.27) Duysal dağılım sadece yüzesel deriye değil aynı zamanda maske alanı altındaki derin dokulara uzanır. Bunu burnunuza soda kaçtığıncia ve dişhekiminin yaptığı anestezi ile de anlaya-

bilirsiniz. 0~~ )~ra.~~

~-f6. ---4~ cl-~ ~ -)-ae(\-~~1

Duysal.!_orte~s

(par~etal lob)

\.f _,- SPİNAL CORD V" } CNS spinal traktusu A-r rı;_ 1

) \ -) ~(vA""-.cl ... \ oJ.~ c{~._ --' >)>.o .... ı-~-,

f-.r-.,·r:-r· ()'\ vc) --ı o ""'-> .J-V)~-" ·p ,,ı

Ta lam us

Ttigeminal lemniskus

~rigeminal ganglion

CNS'in oftalmik dalı

CNS'in maksiller dalı

CNS'in mandibular dalı

Şek. 27. Ttigeminal sinitin santral duysal bağlantıları . ~NS'in spinal nükleusu ponstan :P.i.~~!.,S2 seviyesine uzanıt. -

Afn-L~~

Kranyal Sinir 7

CN7, fasyal sinir, 4}ileşene ~!ir· 1.~) ~· Fasyal nükleus çok paragözdür.

Nükleusunda otururken 4. Ventrikül civarında altın olduğunu duyar ve ponsu terketme yönünün tersine lçerilere medullaya doğru yol alır. Qördüncü ventrikülı:! geldiğinde birde bakar ki orada ~ltın değil altıncı kranyal si~r nükJ~usu <:!_ur.ı:ıla_k­

tadır.

CN7

Rostral medulla A.

B. ~----

(!;) (j) CN7 CN7

Ağlar Tükürür

Şek.28 A. Kranyal sinir. B. Fasyal sinirin visseral m otor fonksiyonları .

Sunı<ıtik Motur (t';ı~y.ı l

.,.nJ:ııik k;:ı~] ,ı rı,L s l.ıp~li i ıg)

[\ltın ile a ltıncıyı karıştırdığı için utancından yüzü kmkırmızı olup, orayı (fasyal) arkasına bile bakmadan anterolateralden koşarak terkeder. Fasyal sinirin

16

32

CNS'in duysal nükleusu gercekte CN 7,9 ve 12'den ve muhtemelen diğerlerinden de (CN3.!..4,6' dan propriyosepsiyon> _c! uysal in put a.lı! fakat C]\JS İ!:! putun bar.iz baskınlıgınd~n -d~layı CN 5 nükle~su olarak anılır.

4. CN7'nin( visseral du~ileseni (dilin anterior iki bölü üçünün tad duyusu) kesin olması gereken yerdedir,_ beyin sapının viseral duysal alanı.

Visseral d uysal nükleus için nükleus solitarius denmesi gariptir çünkü(solitarius 4, az ziyaret edilen demektir. Nükleus solitarius'un zjyaretçjsj jse boldptrNük[eus s2litarius'a CN7'nin y~seral d~:~ysalnükleusu demememizin nedeni budur. Bunu şek_il .. ~1 'd_ en daha rahat anlayabilirsiniz. Spinal kord un gri madde kolonları beyin sapından geçerken tedricen ayrılır. fu.ıdl:illsk.ıı~~~~ hale getirir, y~~i bir nükleus çe_şitliJ<ran a_!2!nirlerce payla~ıl_~_bilir.~i)zden nükleus soli­tarius CN7, 9, ve 10 ile paylaşıldı-ı için CN7'nin visseral duysal nükleusu olarak !~rıımlaı_1a~az._ .Y.~ı tartışma CN9 ve 10 tarafından pay aşı an nükleus ambiguus !çin<;!e sürmekted~~- Nükleus ambiguus ve nükleus solitariusıın yerleşimleri

fonksiyonlarını ele verir. CNS'in çok uzun somatik duysal nükleusunun tersine nükleus solitarius meduııanın visseral duysal alanına xerleşiktir. yisseral duysal tgnksjyonları tat CCN7, 9, 10), karotid sinüs ve karatid cisimciğinden (CN9) dur_sal input ve vagus siniri ile masif duysal input geri dönüşüdür.

Nükleus ambi uus medullanın somatovisseral motor alanında erle iktir. Bu yu tma (CN_9) ve konuşma (C 102 gibi somatovisseral fonksiyonları ile örtüşür.

Nükleus ambiguus, muayene ile ~ve Jg_.ayrımı zor olduğu için ambigüdür (Ambigü ikisi arasında ayırımı yapılamayandır). Ikiside öğürme refleksinde gö~ev alır ve ~enelde muayene ile ayırt l~dilmeleri zordur. Tabiki (CN9 ve 10'u ayırmak için dil posterioru veya epiglotta tat muayenesi yapacaksını~ fakat, bu üzerinize kusulma riskini de ortaya çıkartacaktır. Tek taraflı vokal kord paralizisine rağmen CN10 lezyonlarında konuşm<1 belirgin olarak etkilenmez. Bundan emin olmak için boğaz muayenesi yapmalısınız.

~nutmayın-Solitarius (N7,9 ve 10 için sensöryel (duysal) ve Ambiguus (CN9, 10 için motordur.)\26) . .

Sık kar ıla ılan bir klinik

Kranyal Sinir 9

{_ . ... ...

1 İnferior salivatory nükleus_ '1 ( c.~~ _Nj.i_!le~s so!.lliııius J

CN9

', .Somatik d uysal (dış k~;ıak; -~ .· ,2/3 posterionıl_1

'{ı.ssera!_ duysa!J~lin 2/3 ~~~ti9.!:.laı:L_

@yusu, farenks; karotid cisim ve siniis

.:(ötik_ganglioU:1 _

~~§§~tg§;~;;~~Visseral motgr (p<ımt~bc_;<DJ ~ ' · Soma·tik Mptor (st~lofarengeu~

yutma) 1

Rostral medulla

A.

CNI O' da dorsal motor nükleusu

CN10

Mid medulla

B.

Şekil.29 Kranyal sinir.

Kranyal Sinir 10

9i/of:-'1vLCV \ u v

Somatik d uysal (dış kulak, d ura)

Yısseral d uysal (epiglottis-tat;

':_c_~iferaJ ganglion

Visser~l _Motor (torasik V! abdoıninal vissera)

Snmatik Motor (farenks­....--xutına; larenks; levator veli paJatini),

'"/ ~.

CNlO'un nükleer pozisyonları fonksiyonları ile uygunluk içerisindedir (Şek.29). CNlO'un birçok fonksiyonu vardır. Yu tma yı C~9 ve lQ_ kontrol ederk~n _larenksi sadece CNlO §ontrol eder. Akciğer, kalp ve abdominalvisserayı innerve efmek için uzaklara giden göçebe bir sinirdir. CNlO'un iki motor nükleusu vardır. Sinirin çeşitli otonom fonksiyonları için otonom birtane, ve yutma ve larenks iı~nervasyonu için somatovisseral bir ~ane0 .

34

KRANYAL 5. VE 7. SİNİRLERiN SANTRAL BAGLANTILARI

Kranyal Sinir 5

Spinal sinirlerdeki bilinçli duysal uyaranların hepsi çaprazlaşır ve çap raziaşmadan sinaps yapma eğilimindedirler. Aynısı trigeminal sinir icin de jiecer­lidir. Du ysa! lifler beyinsapma pons seviyesinde girer ve sonra CNS'in traktusu ile trigeminal nükleus boyunca İpsilateral sinaps yapar (Şek.27) Daha sonra trigemi­nal lemniskusu oluşturmak için çaprazlaşırlar. (küçük istisnaları vardır ama tartışmaya değmez) : bir serebral hemisferi harapiayan tezyon vücudun karşı tarafında yüzü de içerecek şekilde duyu kaybı yapar. Beyin sapının yarısını tutan (teorik olarak) ,lezyon medial lemniskus ve spinotalamik yolları haraplayarak vücudun karşı tarafında baş altında bilinçli duyu kaybına neden olur. Aynı lezy­_on İpsilateral ve kontralateral yüz duyusunu da azaltır (CNS'in İpsilateral nük­leusu ve traktusunu ve çapraziaşmış olan İpsilateral trigeminal lemniskusu etkil­er). ~

CN7bir kanca gözü kapatır

CN lll üçlü panjur gözü açar

Şekil.30 . Kranyal sinir 7 ve 3'ün gözkapağı innervasyonu.

lligemina_l_ l~m.Diskus ve medja) leroniskııs birbirine yakındır ve pratik a!!!es lar için aynı alanda seyr~tti!<leı;i_ş~el;ı_ilir.

Şekil.30

Kranyal Sinir 7. FasyaZ Sinir

CN7 (bir kanca-Şek30/gözü aşağı çekip kapatırken CN3 (3' lü panjur-Şek30) gözü yukarı çekip açar. Bu önemli bir klinik özelliktir.

Şekil 31 CN7'nin üst motor nöron ve alt motor nöron lezyonlarındaki klinik farkı göstermektedir. E~r CN7 (yüzün bir tarafını innerve eder) ]ıasar görürse ,ı:;özkapakları ve kaşla;da dahil ol~zere yüzün yarısı tamamen panalize olur.

Yüzlin etkilenen kısmında alın ütülenmiş gibidir. Ciiz kapatılamaz ve nazolabial katli]ıı_t~da ~i_~iz~J_ı:_ıe vardır.-Eger lezyon ÇN7 ni.ikleus seviyesinin i.istündeyse, ~ii; ~ist motor nönın lezyonu, ~dece gözün altındaki bölge paralize olur çünki.i, yüzlin list tarafı her iki hemisferden de iımervasyon alır. Bu yüzden üst ımıtor .n9I(ın lezyonu olan tipik bir inme hastasında (arsorrharhy (gözlerin kiıpaı"ı kcllmasını sağlayan bir operasyon) ncıdiren gerekirken Beli paralizisi olan (nedeni bilinmeyen spontan CN7 periferik sinir paralizisil bir hastada gözlerini kapatması çok zor olduğu için yapılması gerekebilir. Şiddetli vakalarda göz kapakları sütüre edilmezse vey;ı topibi ilaç kullanılmazsa öz kuru abilir.J~~ll aralizi sine neden olan hasar enellik interna a utustik meatus ve rf.~tilomastoid forameı­~~~~7c~~~-~~~~~~~~~~~- - -arasındadır):Ye CN7'nin diğer dallarını da (s_t~ediusk kas.ı, la[<ri~gl ve ty~

-~ezleri (Şek . 32) et~il~.Y!'PJJiı::...Stapedius ses dalgabırının titreşimini azalttığı için çalışmaması hiperakuziye yol açar (ses aşırı vi.ikz!ik duyulur}: Beli paralizisi son­~asında fonksiyonla~ geı~ellikle geri döner .. f:iasta timsah gözyaşları diikebiUr. Rejenere olan ti.ikri.ik ve gözyaşı liflerinin yanlış birleşmesiı~ ba~lı olar<ık yemek y:erken tükriik yerine gözyaşı üretilir.~

!,<ortikobu !bar tr<ıktus,

Fasyal sinir

Motor alan

Üstmotor niiron lezyonu

tii1.otüri1Yiroı~ , ~·--·-~ -·

yom~f

Şek.31. CN7'nin üst w alt motor nönııı lezyonlarında f.ısyal paralizi. Taralı yüz alanları fasyal paralizi bölgelerini gösterir.

36

Motor nükleus CN7

~ Internal akusti

~~tylomastoid forame~

Şekil.32 CN7'nin gidişinin sistematik görünümü.

UZUN TRAKTUSLAR

AkBaş (Ayak, kol, baş) topografik düzenlemesi diğer lif yolarından çok medial femaniskus için daha iyi bilinir. Şekil33'tı;_b.kBaş isimli adam medullanın medial lemnisJsısunda ayakta durmaktadır. Yüksek beyin merkezlerindeki uyku

alanına yakla~lg.u AkB~ş'ın uykusu g_ı:!k-'!'~ _o_~~a~ı;:yiı::! _~~_v_!y_e~~J1_c!~-Y~!}_.Y~t~

--~~t_ık __ \}1..~-~izi~~e~~~~;ı~_eld_iği_ i)~n_bu _?~m ~u_:_~~~ -~~tı:T.:_

1'-l+- '-- ~ .... ·~"" ı.o....n. ' "(_),

~OTOR KORTEKS)

G ())) L; ( .'j / _.!.'ı'

' .

': , ,.....,,.. (

_Fasikül grasillis

Ortabeyin

Sızi!J9seı:ı;bellar tmktys

5)2!1}ota lilJ!lil; JJ'!~ t~

PONS

Spinoserebellar traktus

Spinotalaınik traktuı; .

inoserebellar traktus

MUDAL MEDULLA

-Spinoserebellar traktus

Şekil.33 Spinal kord ve beyin sapında ana lif yollarının yerleşimi.

38

Soru.

(;;' 4.1 Bir hastana sol üst ekstremitede bilinçli propriyosçpsjyon azalması, \~/~zün solunda ağrı-ı; duyusu azalmas~ ve ba~ altında vücudun sağ tarafında

ağrı-ısı duyusu azalması varsa. Lezyon nerededir?

CNS'in spinal traktusu ve 1 nüklesu '

Spinotalamik traktu~ ,

Sağ

Şekil.33.A Cev. Kaudal Medulla (veya üst servikal kord) ,

BÖLÜM S. GÖRSEL SİSTEM

Serebral hemisterlerin haraplanması kontralateral ekstremilelerde derin paralizi ve duysal kayba neden olur. Biiyle lezyonlar kontralateral gözde görme kaybına veya okü ler paraliziye neden olmaz. Heriki göz kısmen etki lenir.Her iki güz kontralateral tarafa döndürülemez ve kontralateral çevreyi göremez (Şek.3~)

1,_ -' ---·J.. ~:ı..-l~-~ {.,-.....(~-'

SOL SAC

OAO ®sO

Sol Retina

Sağ görme a lanınd a görme defekti

cO--~ ()oCI--+­()E ~F

\>,'1--"'- Kalkurin fissür üstü olan (superior retinadan)

Kalk<ırin fissür

Kalkari n fissür alt alan (infcıiıır retinadan ı

Şck.34 Beyindeki görsel yollar tepeden bakışla giiste rilm iş tir. A-F harfler ilgili beyin alan­larındaki lezyonlara bağlı görme alanı defektierini göstermektedir. Daireler sol ve sağ gözün ne gördüğünü sol Vt' sağ görme alanları göstermektc·d ir. A. Sol gözde daralmıs görme a l anı

(ör: ~lokomun son !,'V resi) ._ E- er daralmıs •örme alanı bilateralse bu histeri i >Österir. B: .Santral §_kot9!U (Ör: multiples lPrpidii-OpÜk pjjrjtl -Scı l gözde total kiirlük. D-Bitemp<2ral )1emianopi (Or: Pitüiter bez tümörü). E-Sağ homonim hemianopi (Or: inme) F. Sağ superior ~uadrantanop i .

~ vJ... st dx:ıw- <ı ~v\._}_:2> <9fı · i r---ı oi\J .

/ .Tb.rr..QLUJ. ; p..9.: d-(}~ -~ p \ <ı \c ou.tM' : 11"~

Paryetal lobta optik ışının (sü_E_er.!~-.!"~~i_9_;:ı_cl

Periferik retinanın

Periferik retinanın reprezentasyonu

Kalkarin fissür (beynin medial

_!:ıö~münde)

LATERAL VENTRİKÜL

Temporal kıb.tı__opt!k

1 ışınım (inferior retinadan)

Şekil. 35. Görsel yolların lateral görünümü. Oksipital kortekste foveal bölgede sağ kalkanın fissür altındaki lezyona bağlı görme alanı defekti. LGB; lateral genikülat cisim. (Cushing, H. , Trans. A. Neurol. Assoc. 47:374-433, 1921. 'den modifiye edilmiştir)

OPTIK REFLEKSLER

Işığa Pupiller Konstriksiyon

Lateral genikülat cisimde sinaps yapaı:ı görrn.eyi_kontrol edicj yo!lgrın ter­sine -; iller ı ·ık refleksi o Ük traktus ile ortabe ine direkt olarak ba"lanır. . .

Şek.36) Işığın bir göze düşürülmesi normalde her iki pupillanın konstriksi yonuna neden olur (Konsensüel refleks denir ve Şekil 36'daki bağlantılardan nedeni anlaşılabilir. )

Görsel korteks

Optik ışınlar

~~~·lO_,Pupiller ışık refleksi ve akomadasyon yolları .4 _LGB; lateral genikülat cisim. Gösterilen lezyonlar muhtemelen beyinsapının öbür ta rafında_ ı} _çapr~~l<ı_şa!l__ ı~ ık _ r~f!~si.

'liflerini de etkiler. Burada gözleri innerve_ eden yollar aşırı şematik gösterilmiştir; ~ 'refleksi_y9ltu;ad~ce __ pupiller J5.~ınştöksi}'Qnu iç~.rid<~n akomodasyoıl_ yolu _)!en~ konstriksiypn hern_de_siliy_er ,Çi~im_i!_komodamınl,!!IU içerir.

42

Akomodasyon

sağlanır. A omo asyon sırasından sadece lens odaklanması değil pupilla kon­;'iriksiyonu da sağlam! .Her _ikL,d4~ 1_as etkisi_ CN3 parasempatetik lifler ile s~ğl<uur. __ -_....

~8'-~~~ ? . -

~~~~~~~~~~~\~

\ cJaoJ. l::a)t ~ cvosı-v ~c ·,

6 Sol

pfe_r -)~ r~\1.)~ ~d.) ı ~ (o_-:.fc

- --·-- "-----,/1 }, 1 .;· ""'-" . ' V"' . ı..- • ...........-- '

1 C{ t v...tiı ~tA' c'C,\:e( \. .r}

~ l ı· -~) -;.;

Konjugat Bakış

Serebral k_ort_ekşin_JYIO!o_r ill.<:!lları . hi_l!ilELandığında_ ekstremitel~r~ __ kontr lateral paralizi olur. Kontrlateral göz kası hareketlerinin tamamen kaybıl1a değil

_-gözlerin -kontrlateral çevreye bakma yetisinin kaybına neden olur. '-Ss;l.görme­motor alanında (Bakı~:....Şe~.52-Brodman alanı 8) lezyon varlığınd~sta istemli ş!a.rak sağa bakamaz. Gözleri2.2la kayma _eğiliminç!eg_ir. )'ani lezyona bakarlar. Bunun nedeni sol hemisferden gelen )'Ol sağ lateral rektus kasını (~ CN6) ve sol medial rektus kasını (Sol CN3) innerve eder. Ba~ınız Şekil37. S!lğ)ateı:al rekJ.ı.ı..s...ye

sol medial rektus kasları özü sa- a evirir.

\

<G> & <!I=> <0> ~ <![>

ŞekiUH internükleer oftalmopleji

"Sola bak

"Sağa bak*

\ : Konverjans" J

Nistagmus Gözlerin tekrarlayıcı, tremor benzeri asilasyon benzeri hareketlerine nistag­• m us denir. Nistagmusun en sık görülen şekli horizontal jerk nistagmusdur. Bunda

ıc: gözler yavaşça bir tarafa kayar ve sonra hızla yerine döner. Aşırı lateral bakış sırasında bir miktar böyle nistagmus olması normaldir. Fakat,bunun aşırısı

anormaldir ve bazı klinik durumlarda görülür. Vertikal nista~mus herzaman anormaldir ve beyinsapı fonksi onlarında b ukluk oldu · unu öst rir. Pendüler' nistagmusta göz er eşit hızla her iki yöne hareket eder. Bu konjenitaldir veya uzun

.süreli körlükten sonra ortaya çıkar. c» Nistagmus yolları da karışıktır bu yüzden durum bir hikaye ile

açıklanacaktır.

Beyin sapının biraz kıt ve yavaş anlayan bir bölüm olduğu herkesçe bilinir. Beyinsapı beynin en ilkel yeridir. Son gelişenlerden biri olan serabral korteks hızlı ve akıllıdır. Birgün adamın biri araba kullanırken yanında oturan kişi sağ

Normal

Letarji

Obtunde, s tu por

K oma

( (soğuk sul

(

(

(

Şekil.39 Bilinç bozukluğunda soğuk kalari testlerine cevaplar. !Çüçük ok ucu nistagmusun ~ıvaş fazını, b~ük ok ucu hızl~~ını gösterir.

kulağına soğuk su fişkırttı (klinik olarak bu teste soğuk kalari denir) . Kıt anlayışlı _l;ı~i.ıı sapı yavaşça gözlerini sağd_a oturan adam_a ç~viı;qi ve_ g _qurgun_y:ay.aş..se,s_

_tonu ile "HEYY-'(Y.X::YYl.~_ULAGIMA KİM_SU FIŞKIRTT.I" diye sordu. Gözlerin yola bakmadığını gören akıll ı. ve hızlı korteks gözler.e "l:IEYJ GERİ OÖt'SÜ~...Y~ YO_L_b_ BAKlN" diye bağırdığıncia gözler hızla o normal yola bakar pozisyon~ J?r!na döndü. ~unlar soğuk uygularrı_ayı takiben nistagmusun yavaş ve !:ıııh

. bileşenleridiı:.Aşağıdaki bilgilerle bu testin klinik yararı hemenortaya çıkaca.lgır.

U ku a da la rken oldu· u ibi bilin Iili k azaldı" ında serebral kor i )r....,..... sap dan daha hızlı deprese olur. İyiiki de böyledir çünkü, önce beyinsapı }!)""" uyumuş olsaydı beyinsapından konlroı edilen solunum gibi hayati fonksiyonları kaybedebilirdik. Be in sa ının de res e olması i in iddetli evresel de · i im olmahd,u;. Yukarıdaki bilgi ile soğuk kalari testine refleks aküler cevap arı ve klinik uygulamalarını şimdi anlayabiliriz. .~ ~ k_7({ lckl"'

;

Bilinçlilik Hali

t ."- l '· , Y-:ı,--vc - - - .\ · ' l ..:...(<"l"'y . \ --,:-j :··._;__\..-,d '-- . . '1<·-v~ .. )

, -~J ·- vvc "'ı c- --; v;~; s·"f ~ --(<~~'< '

Normal uyanık halde (Şek .39) kulağa soğuk su verildiğinde yavaş bileseni (küçük okucu) uyaran tarafına, takiben hızlı bileseni (büyük okucu} karşı tarafa olan nistagmus olur. q_özlerin net deviasyomı yoktur. Hasta letarjik oldukca kor­~s uyumaya başlar ve nistagmusun hızlı bile~enj etkjsjni kaybeder. t>:Ustagmus hala vardır fakat bu kez gözlerde net deviasyanda olyr J2aha ileri depresyonla (Qptt,ınde, stupor) serebral bileşen kayıp olduğ_u için nistiUlmusun hızlı bileşeni <(lmadan net deviasyon vardıt _J(owda beyinsapı deprese olur ve hiçbir hareket

jalmaz. Son tariflenen komada olurken ilk tariflerren koma taklidi yapanlard:;ı .... §

<tiiD O ~( --~ğ_tık_su

Şek.4~ağ üçüncü sinir paralizisinde soğuk kalorik cevap.

Kas ParaZizisi

._Şoğukkalorl_~~h ile stupor halindeki bir hastadan CN3 veyaSN6 p~ralij:i

şüp_h_e~i __ <!c>ğr,u_lana~_i_!~~~-jQ):Ör~eğin Ct::lr-e özeıın(fe'" y~k,ın olan t~mporal Tobun bir bölümü olan unkus CŞek.9)~~~an~ma ~()ı:rası~_d~ Cf\D'e_doğru _fıtıklaşır ve onu haraplayarak geniş dilate, fikse (ışığa cevapsız) pupillere neqen olur. Medial rektus kası____gQ_~_?: l_g_ğ~ _~k_ k(llori ile ortaya !sanarak dilcıte

~~~~~~~_!_!_e~~lere ci_e_ğ_!!_ (göze dilatasyon sağlayıcı damla dök3P kimseye söylememek) CN~~~i!:ı_~--~lı o!d~_SU tanısına yardımcı olunur. / .

ı Y""J;

Taşbebek Gözü Fenomeni

Beyinsapı hasarı olmayan bir insanın başını hızla bir tarafa çevirirseniz ~oğunlukta gözlerin geride kalma eğilimi vardır. Buna taşbebek gözü fenarneni denir çünkü taşbebeğin gözleri de başı arkaya yatırıldığıncia aşağı bakar. liefle~s._in beyi!1sapı _ tarafından ko!ltmL. e_d.ildiğjne __illçınılır ~e asimetrisi VfD'.E ol!_!!!i_l'!!ası_ ciddi beyin sapı hasarını gösteri~ Bu testi yapmadan ~!'ce ~?biki has­tanın boyunun kırık olmadığını bilmekte yarar vardır .• , _

Sorular 5-1. 53 yaşında kadın birhasta mikleuus ambiguus'um iyj _değil diy~!~k size

gelirse, se!!lptomları neler olabilir? Cev. Seuısıklığı (CN10 lezyonlarında sıkça, he~~~r~an değil, bulunur.) _-:!e yu tma güçlüğü.® ------ . -•

46

5-2.

5-3.

Kronik olarak tam doz_,streptomisiı;, k~ve a7iriı; kullanan hasta bilate ral işitme kaybından şikayet edıyorsa bunun ne eni nedir? Cev. Bütün bu ilaçlar işitme sinirini hararlayabilir. Aşağıdaki semptom ve işaretleri yapan tek taraflı bir lezyon çizin. A. Sa · hemi le 'i dilin solunda ..

SAG SOL

B A

SAG SOL

CN6

irami-

Pl ~ ~ ~

Şekil.41 Lezyon yerleri-Harfler soru 5-3 ile ilgilidir. ~11~

Şekil 9' da Wil]is'in bacaklarının gövç!esine J:ı~ğ!andığı y_erin pons ve medul­_la bil~~sinde olduğuna dikkat ediniz.~ anterior spinal arter, ~;;rtebral arter,ve FJOSterior inferior serebellar arterin se rinfn bir bölümünde ınedulla üzerinde olduğu anlamına ·gellt"f3u üç ,- · medullaya dallar verir. Bunlardan anterior spınal arter en medialdedir~~ bahsedilen lezyon alanını besl,t!r. Üçü içind~­~raLalanı posterior inferior serehellar arter besler (Şek.42), Pons baziler arter ante­rior inferion serebellar arter ve s~p~rior serebella_r ~rterden çıkan dallarla besle~

~~)y -.,($)/ ., ..

Şek.42 Beyinsapının vasküler beslenmesi (Şemntik)

f ~üperior :§mbellar )

w--~\'0-c.~ '' c,. .. _ç . .... ,#'

~ ..J.. LA./~ t ·

Posterior jnferior -serebellar ( ,-:> ı c M

(VertebraiJ( ~\ Vf!\· \

Cev. CN7'den gelen lifleri ~~~ F. Vaka E artı p()~~QI].Ve vibrasyon_ c!u.yusu kaybı ~- ~onsta sağ ~ediall~m~isk_:ı~t':!l~!_uın~~ J G. Progresif sol-taraflı sa~ırlık ve sol alt motor nöron fasyal paralizisi, sol taraf sqğı,ıkkaloı;i cevabı yok. tl} -C ev. _İşi tm e kaybının olması tbklear nükleus, CN8 veya daha periferik sinir­lerin bir defekti işitme kaybına neden olur~ bu "";eviyelerden daha

"";'antralde olan bir h:;zygpyp jsi_ıwe iizerjpe etkjsj daha azdır. 'jsitmenin bjlft­-;'ral sunumu (Tümör ponto-serebellar köşede olabilir (pons medulla ve sere­bellum arasındaki a ı), ör· akustik n ·· inom CN7 ve S' i etkiler. H. .ağ masseter kası ile birlikte sağ fasyal anestezi (bütün duyuların kaybı(jsol üst ve alt ekstremitenin anestezisi, diljn solunda paralizi, yüzün ~ol alt l.<aslarının paralizisi, sola konjugat bakış paralizisi. Cev. Ponstaki bir !ez o • tikos ina! traktus CNS'in kortikal motor. ~ü~usu, sağ spinotalamik traktus v medial lemniskus. · eri CN12 ve 7 nü)de_uslarına çaprazlaşmadan kortikobulbar traktusun etkilenmesi. Şollat­eral bakış paralizisi sol lateral bakıs merkezine caprazlam.ısıd;;ı.p~J!jh!,gat bakış y_Q!_larının etkileurnesi ile olur(Şek. 4}!:il___ -T. YÜzün sağ taraf kaslarının ve sağ üst ekstremitenin paralizisi ve sol göze addüksiyon yaptıramama (vücud orta hattına bakma); sol pitoz ve sol pupil dilatasyonu. Dil sağa deviyedir. Cev. Ortabeyin lezyonu . Sağ üst ekstremite paralizisi CN7 ve 12 sağ taraf nükleuslarına henüz çaprazlaşmamış liflerinde üst motor nöron içeren sol piramidal traktusun medial bölümü. Sol CN3 liflerinin hasar görmesi sol pitoz ve sol pupil dilatasyonuna neden olur. J. Sol göze addüksiyon yaptıramama sağa lateral bakışta diplopi (çift görme) ve bütün duysal fonksiyonlara sağ hemianestezi Cev. Ortabeyin seviyesinde sol CN3 tutulumu (Şek.43 J); bu seviyede direkt olarak birbirleri ile karşı karşıya olan sol medial lemniskus ve sol spinota­lamik traktus tutulumu (medulla seviyesinde birbirlerinden ayrıdırlar­

(Bakınız Şek.33)

K. Sol taraflı başağrısı, vertigo ve sol taraflı işitme kaybı ile yüzün solunda total paralizi; başka nörolojik kayıp yok. Cev. Sol taraflı olası serebbellopontin acı tümörü (beyin sapı dışında) L. Nistagmus, bilateral internükleer oftalmopleji, sağ gözde santral skotom. Babinski pozitifliği ile sağ alt ekstremite güçsüzlüğü üriner inkontinans, sağda pitoz ve sağ gözde addüksiyon güçlüğü. Cev. Muhtemelen multipl skleroza bağlı multipl lezyon düşünülmelidir.

Multipl santral sinir sistemi lezyonlarının diğer bir ana nedeni metastatik kanserlerdir.

5-4 Sol serebral hemisferin haraplarmasında kranyal sinirlerde hangi defisitler oluşur?

Cev. CNl-solda koku duyusu kaybı. CN2-sağ homonim hemianopi-CN 3,4,6-sa ğ konjugat bakış kaybı. CNS-sağ fasyal hemianestezi. _ÇNS -~i}_kL~~.l!ı:!.un bilat­eral innervasyonunda;)d0laylsağ5!_ci_S~k ·az mot~.!:_ çiğneme kaybı olur. CN 7- sağda yüz altyarısı paralizisCCNS-Bilateral reprezentasyondan dolayı

.... ·--------~--~~- . · ·-~·· ... _ . - -~----

Sağ

Motor Nuc.S

Sağ

Şek.43 Lezyon bölgeleri. Harfler soru 5-3 ile ilgilidir.

()o (J

~o o i? o " o

Sol

çok az kayıp , CN 9~ ı{~ariz kayıp yok-bilateral innervasyo~. C!'Jl~~~-a !Qr.ksiyon azalması (minimal). CN12-değişken kontralateral dil paralizisi . Bjrçok CN üst motor önron· lezyonunun motor defektini hangi ]<_as manevralarını zor yapabildiğinizi deneyerek hatırlayabilirsiniz. Çoğumuz bir kaşımızı kaldırma, tek gözümüzü hareket ettirme, sadece bir tarafla çiğneme, tek tarafla yutma veya konuşma gibi işlemleri zorlukla yaparız .

Bunlar kranyal sinirlerin bilateral innervasyonları ile örtüşür. 5-5 Hangisi daha erken doktora gider? Glokomda son evrede görme alanı daral­

ması olan hasta veya multiple sklerozda santral skotumu olan hasta? (Şek.34) Cev. Santral skotumu olan hasta. Fovea tutulumundan dolayı görme keskin-

so

liğinde ani düşüş olur. Görme alanı daralan bir hastanın görmesi 20-20 ve görme alanını tedricen daraldığının farkında olmayabilir. Bu yüzden glokumda düzenli rutin göz muayenesi yapılır.

5-6 Tek gözlü bir hastada Şekil 44'te gösterilen görme alanı vardır. Lezyon nerededir? Cev.Lezyonun sağ homonim hemianopi veya bitemporal hemianopiye uyduğunu söylemek mümkün değildir. Lezyon ya optik kiazmayı tutmuş ya da solda görme karteksi ile kiazma arasında bir yerdedir.

5-7 Sevecen bir hasta ayağında döküntü şikayeti ile acile gelmiştir.Doktorun muayenesi geniş dilate sağ pupil haricinde normaldir. Doktor beyin cer­rahiarını acilen çağırıp subdural hematom boşaltmaları için burr delikleri açmalarını istemiştir. Doktor subdural hematoma bağlı unkalherniasyon ve CN3 hasarı düşünürken neyi gözden kaçırmıştır? Cev. Unkal herniasyonu ve beyinsapı kampresyonu olanlar çok hasta görünür, bu hasta ise öyle değildir. Dilate pupillası olan bir hasta yanlışlıkla gözüne dilatasyon yapıcı ilaç dökmüş olabilir veya pupillası Adie pupil­lasında olduğu gibi konjenitaldir. İkincisinde pupilla herzaman dilatedir ve ışığa çok yavaş veya minimal cevap verir. Pitoz veya okülomotor defektler gibi başka CN3 bulguları eşlik etmez.

SOL SAC

Şekil.44 Soru 5-6'da görme alanı defektieri

5-8 Bir hastanın sol gözü ilginçtir. Sol gözkapağı sağdan daha yüksekte ve pupillası sağa göre daha büyüktür. Hangi tek lezyon buna neden olabilir? Cev. Sağ göze giden sempatetik lifleri etkileyen sağ taraflı Homer sendro­mu. Sadece bakarak lezyonun hangi tarafta olduğunu anlamak zordur. Bu vakada hastanın görüntüsü öyle olmasada defekt sağ taraftadır.

5-9 Bir hastada sol göze tutulan ışığa pupiller cevap yoktur. Işık sağ göze tutul­duğunda her iki gözde ışığa cevap vermektedir. Lezyon nerededir? Cev. Şol CN2_

5-10 Işık sol veya sağa düşürüldüğünde sadece sağ gözde pupiller cevap olmak­tadır. Lezyon nerededir?

5-11 Cev. Sol CN3 Sola konjusat bakış sırasında sağ gözü orta hattı geçmeyen,t1astada konver­jans yeteneği iyidir. Lezyon nerededir? Cev. Sağ medial langitudinal fasikül (intern?kler oftalmopleji) Bakınız

Ş~l.37.

5-12 ~~~~~~~~~=-..:-~~;;.;;ı;.;.===-==-=~==::,.--Ş)

Cev. Hayır 5-13 Kornea refleksinde tek bir korneaya dokunulsa bile her iki göz birden

kırpılır. Eğer sağ korneaya dokunulduğunda iki göz birden kırpılmazken sola korneaya dokunulduğunda iki gözde kırpılıyorsa sorun hangi kranyal sinirdedir? Cev. Sağ CN5.CN5 kornea duyusunu taşır, CN7 orbikülaris okuli kasını innerve eder.

5-14. Sağ ve sol korneaya dokunmakla sadece sol göz kırpılıyorsa sorun hangi kr;ınyal sinirdedir? Cev. Sağ CN7

5-15 Parmağınızı sol kulağınıza tıkayıp alnınızın ortasına bir diapazon konsa (veya basitçe "hımnı" sesi çıkarsanız) hangi kulağınız sesi yüksek duyar? Cev. Sol kulakta iletim kaybı varmış taklidi yapılmış, olduğu için sol kulak­ta kemik iletimi artırılır. Kulak buşonları timpanik membran veya kulak kemiği hasarları iletim tipi kayıp CN8 hasarı ise nöral işitme kaybı yapar.

5-16 Optik kiazma lezyonu düşünülen birinde niye CN1 test edilmelidir? Cev. Olfaktör traktus (Şek. 9, 47) optik kiazmanın yanından geçer.

5-17 Gözün elevasyonu ve depresyonu açısından, superior ve inferior rektus kasları ve süperinr ve inferior oblik kasların etkilerini ilÇıklayınız. Cev. Süpıc•rior rektw; ve inferior oblik kaslar gözü eleve eder. İnferior rektus ve superior oblik kilslar gözü depn•se eder. Rektus kilsları milksimum etk­isini göz temporale deviye olduğunda gösterir. Oblik kaslar mak~iı;mm etk­isini göznazale deviye olduğunda giisterir.

5-18 Serebrunıun bilateral veya beyinsapının ventriküler bölge lezyonları anor­mal solumını paternlerine neden olabilir. Tutulan nöronal döngü kesin d eğildir. Genellikle lezyonu aşağıdaki solunum paterninde lokalize edin. C ev.

NORMAL fV\J\JV\N\J\NVV

Serebru m

r · \ •112-16 Solunum/dak

Derinliği artan ve azalan hızlı soluk­lar ve arada solunumun olmadığı

zamanlar (Chl'yne-Stnkes snlunumu)

Ortabeyin ~ Hızlı solunum , ... i r, -.,·

Pons JUl.__j Yavaş, zorlu ,;nlunum'j. '•. ,:

Medulla

Şek.44.A

52

Düzensiz hız ve derinlikte -solunum

BÖLÜM6 OTONOM SİNİR SİSTEMİ VE HİPOTALAMUS

Otonom sinir sistemi glandları, ~ve kal,E_lsa~ı düzenler. Sempatetik ve parasempatetik bileşenleri vardır. Sempatetik sistem bir bütün olarak katabo­liktir. Tehlike karşısında döğüş veya kaç cevabı, ör: kalp hızı ve kgntraktilitesinin ~ ~e ka nın kalp ve kaslara sant edilmesi, ile"' enerji harcar. Parasempatetik sistem anaboliktir. Yemek yiyip koltuğa oturduktan sonra kalbin hızını yavaŞla"tıp yemeği sindirerek enerjiyi korur .. .Pre an lionik rasam atetik liflerin hücre gövdeleri spinal kordıa Tl-L2 kord sevi elerinde intermediolateral kolonda b~;~lunur. (Şek.45,46). Parasempatetik sisteminkiler ise spinal kor 2- 4 ~erinde karşılık gelecek pozisyonlarını alır. Ek olarak g;:P~ve lO'un parasempatetik bileşenleri vardır. (3-pupilla ve sjliyer cisim konstriksjyonu;-Z_­ağlama ve tükrük üretme; CNS..tükrük üretmei CN10-vagus ve dalları)~

A

Prevertebral ganglion

B

Dorsal kök ganglionu

i. ı h:c~ o-lo. krc - - l< o\O

Ct - LL Paravertebral ganglign

ÇL.. - [ı..,

Splanknik sinir

Şek.45 A. Sempatetik sinir yolları. B. Parasempatetik sinir yolları.

ml] Seınpntetik

~ Parasempatdik

Şekil.46 Otonom sinir sisteminin şematik görünümü.

Vücudun tüm bölgelerine ulaşmak için sempatetik sişteı:n spinal kord u T1-L2 seviyelerinden terkeder, önce aşağı ve yukarı belirli bir mesafe kateder. (Şek.45) Sempatetik zincir foramen magnu_n:!.dan koksikse kadar uzanır _ve post­_ganglioni~ ~empatetik liflerle vücudun en uzak bölgelerine ulaşır. Parase_gıp_at~ik ljfler yıı gus ile geniş bir alan_il y~y_ıJı!:J Şek.46)

Parasempatetik ve sempatetik sistem spinal kord ve perifer arasında iki nöron bulundurur. İlk sinaps kolinerjiktir (asetilkolin içerir) . Sempatetjk sjstem i_Ç~bu sin~.)@_~mpatetik garıglio~~arı_n pa_r_9_\Tertebral zincirinde y.n_da daha uzak prevertebral gonlion pleksuslarındadır (Şek 4S.A)

Parasempatetik sinapslar hedef visseral organların ya çok yakınında ya da içindedir. ~rasempatetik sistemin son sinapsı asetilkolin içerjrke!h ş_g~

1H>temins9n sinapsı noradrenaHn icerir. Bunun istisnaları vardı!;_asetilkolin içer~!1 ~e (koHnerjikJ;....~~_ğıdaki tab!o_c_la ekskretuar fonksiyonların koHnerjik Hfle ~­

le uyarıldı~ına dikkat ediniz.

54

Yapı Göz

Lakrimal bez Tükrük bezleri Ter bezleri (kolinerjik lifler) Kalp

Sekresyonu uyarır Belirgin etkisi yoktur

Hız Artırır Azaltır

Ventriküler kasılma gücü Artırır Azaltır

Kan damarları Kalp ve iskelet_ kıg;ı damarları dilale eder veya_k~.n~trik!e e<!er. _Belirgin etkisi yoktur Deri ve sindirim sistemi kan damarlarını konstrikte eder

Akciğerler Bronşları dilale eder . Bronşları konstrikte eder. Bronşiyal bez sekresyonu uyarır Gastrointestinal kanal Jvlotlli!_e ve se_kr§Yf>JlU in_hi_b~e.d..IT Motilite ve sekresyonu uyarır Gl_sfinkt~ler . ~ Gcvşetir

Adrenal Medulla ~drenalin sekresyonu~'!.EYY.!!-~.2!!.~~ik lifler) . Belirgin etkisi yoktur Mesane Seks organları ~akülill'YJ>.ııft

Kasar E;" Ereksiyon ~

* Beta 2 reseptörlerin uyarılması kalp ve iskelet kası damarlarını dilate ederken alfa-1 reseptörlerin uyarılması konstrikte eder. Kalp ve iskelet kası damarlarının.

.j!lat~ olması otonomik e~!<_i!erd~n ziy~~~ii~n Y.fı!<)uğuna bağlı lo kal doku oto düzenleyicileri ile olur $ * Parasempatetik: .§_re~iyon, ~nkü parasempatetik uzun bir kelimedir. Aşırı korku durumunda heriki sistem aynı anda etki edebilir. J~!'~!Ci liı:_e s_~.Patetik

~~ap.!_a_ ~~~}ikte ~:~~-~_ve rektum istemsiz 9ls!.@Lb..2§_i!!.@H\~ .. <Rar~sempatetjk)~ Daha keyifli durumlarda cinsel uyaranla, parasempatetik sistem penil ve klitoral fi~eksiyonu uy<n:ır, sempatetik sistemde ejakülasyonu kontrol eder. r

Spinal kordun kaudal ucundan rostrale doğru gidildikçe önce parasempatetik (S2-S4) bir alan takiben sempatetik (T1-L2) bir alan ve sonra parasempatetik alan­lar (CN 10, 9,7,3) ve sonra bir sempatetik birde parasempatetik olan sırasıyla hi potalamusun posterior ve anterior bölgesi sıralanır. (Şek.46) Başparmağın tırnağı büyüklüğünde bir organ olan hipotalamus otonom sistemini kontrol eder. !ı:IJarılması veya lezyonu izole kalp kası, düzkas veya glandüler et kilere değil bu sistemleri içeren organize etkilere, ör; kaçmadan veya dövüşmenin korku veya kin reaksiyonu, iştah artması ve azalll}ası, cinsel fonksiyon.Qozykluğu ve vücut ısısı kontrolü yolaçar. Örnı;ğin_J?os~potalamu~ uwılması vücut ısısının~V!_~~nöz ~-~arının kasılmasına bağlı__ vücut ısısı artışına neden ~.

BirÇok'dö;gü1\C~~su serebral korteks be · sa ı ve talamusun itli alan­ları ile birleştirir. Şekil 47 tekrarla an Pa ez dön üsünü östermektedi Papez döngüsü bilinçli düşünce işleminine emosyonel içeriği ile ilgilidir.,ı:ipokampus..:,

,ahipotalamus, talamus ye serebral korteks arasında bağlantı sağlar. Olfaktör sis-, temin katkısına dikkat edin, emosyonda rol oynar. Birbi_rini koklayan iki köpeği

1 veya alışveri merkezlerinde arfüm re onlarının bollu"unu gördüyseniz bunu ·1:JII1fsiniz. üver-Buc sendromunda ami a a !ez onu vardrr kontrol edile-

hi erseksüalit deta ara om u si dikkat vardır.

Arı_t_§"ior talamik nükle_us Gyrus cingu!s_'

Forniks

Hipokampus

' \- t.:ı rv\y

) IJ----r o -ro-~\) ~--- ~-t '.>~_d- - d ~_A ~

Korpus bllozuın ~Q~<M)-

u~

il ili alanlarda lez onlara ba - ıı hafıza ka b konfü z on Q_ulunur. .

Hipotalamus hipofi z bezinin yakınında dır. Birinin bozukulğu diğerini etk­ileyebilir. Şekil 48 ana hipotalnmo hipofizer bağlantıları gös termekted ir. Paraventriküler ve suprnoptik nükleuslardan gekn liflerin posterior hipofi zd e bağ lantı ya ptığ ına dikkat ediniz. Bu nükleus liır oksitosin ve cı ntidiüre tik hormon (vazopressin) sekrete eder. Bu horınanla r niironla rda sentezlenip sinir u çl a rınd a n sa lınır.

Anterior hipofi zin nöral bağ lantıla rı yoktur. Buna ra ğmen hipota l a ınus ta

üretil en sa lı c ı anterior hipofize ta şındıktan sonra anterior hipofizd eki hücreleri u ya rarak çeşitli hormanları salgıla tır. Bunlar adrenokortikotropik horm on, tirotropik hormon, somatotropik hormon, fo liki.il s timülan hormon ve luteiniza n hormonla rdır.

2. Adi ozo enital sendro ~kunder cinsel özellikler_in __ geç_geli_Şme e ..sıbezite ile karakterizedir, bazen hipotalamus l ezyonları ile ilişkilidir.

; 0-#Jv"<s ı' - ) ~1 if\_ - , ~o\~- ~y_ç{C}) "'\ .> Cf~WC'\~,- l-{cf~ en --v<-"cJ' nn .. .h.Aı> Pr~t+ .

/ \l.A\-v,~ ~eLe~~-~ ~ ~-vt : ~:. ol_,\1..

Porta! sistem

Anterior lob Posterior lob

Şekil.48 Hipotalamus ve hipofiz bezi amsıdaki bağlantılar.

3. Hipotalamik tümörler püberte prekoksa neden olabilir. 4. Basit nezle. Ateş yükselmesi hipotalamusa bazı uyaranların etkileri sonu­

cu oluşur. 5: Hipofiz tümörleri hipofiz bezi ve hi potalamusta direkt yayılırola destrük­

tif etkilere neden olabilir. Ör; kromofob adenam ve kraniofarenjiyom. Eğer tümör fonksiyone glandüler doku içeriyosa, ör: asidotilik veya bazofilik adenom, hipofiz hormonlarının aşırı sekresyonuna bağlı etkiler olur.

~· Diabetes insjojdııs Vazopressin (antidiüretik hormon böbrektesuyun geri _emilimini artırır, invaze edici bir tümöre bağlı olar;:ık üretiminin bozulması aşırı jdrar üretimi ve aşırı susama _(g!i.nde 20 litreye kadar) ile karakterize diabetes insipidusa neden olur.

7. Homer sendromu. Servikal sempcıfetik sinirlerin etkilenmesi (veya spin.aJ kord beyin sapındaki orijinleri) Bitoz, m~z ve tutulan yüzyarısında terleme azal­masına neden olur. Bazen bunun nedeni akciğerin apeksinde bulunan bir tümördür (Pancoast tümörü). Bu tümör, orbitaya doğru yol alan lifleri süperior servikal gangliondan karotis arterine geçerken etkiler. (Sempatetik zincirde en rostralde yeralan gangliondur).

4

-· Vasküler yetmezlik durumlarında dolaşımı artırmak için alt ekstremitelerin sempatetik innervasyonunu kesrnek için cerrahi girişim yapılır.

8. Hirschsprung megokolonu-Kolo!:l duvarında parasempatetik ganglion hücrelerinin konjenital yokluğu kolonik matilitenin azalmasına ve kolon dilatasy-

onuna neden olur. Q..ı-bq ~ (ui\\·V)cA d.:..!l?lto~\ . . taiut~~~ . tyr .. ok:S,C( ~ • ~· (> .o.l' l"re,yı

Sorular

6-1 LS verteh_ra seyjyesinde kauda ekuina lezyonu ile sempatetik veya parasem­patetik liflerden hangisi haraplanır? Cevp.(Parasempatetik. \En son sempatetik sinir L2 vertebra seviyesindeki foramenden cıkar. Pa@sempatetik sinirler S2-S4 spinal kordun sonlandığı yerden orijin alır-Ll-L2 vertebral kauda ekuina olarakasağı seyrederek S2-S4 vertebra seviyesinden ;;ıJ<ar. .

6-2 Gözlerin görünümünü çzizin A. Sağ Homer sendromu B. Sağ CN3 lezyonu C. Sağ CN7 lezyonu

Hafif pitoz Belirgin pitoz

®®~®~~ A. a c.

Şek.49. Soru 6-2 cevabı. A. Miyoz ve hafif pitoz. B. Dilate fikse pupilla ve belirgin pitoz. C.Pupilla değişikliği yok. Orbikülaris oküli (CN7) kasında tonus kaybına bağlı olarak iJilir­J?.alpebral fissiir sağda daha genj~ görünebilir ;

6-3 Migren hastaları mi~!1 -~ağ! sıı:a.~ı:ıd.fl bazen1 pupilla daralması yaşa~ bunun nedeni nedir?

58

- ..... -, . -• ~~~ ufrC~\: ?'d,ı

•• M:>r~1 o.l~ılcr ~.--, cC-\J. BOL UM 7. SEREB.ELLUM, .. . , cf-'Wv. l«>~~c ~ BAZAL GANLGLIONLAR ve TALAMUS

Klinik olarak talamus, serebbellum ve bazal ganglionların kompleks inter­nal bağlantıları çok önemli değildir ve burada üzerinde durulmayacaktır.

Talamus

geçer. Şekil SO' de bu bölgenin anatomisi gösterilm_i_ş tir.

c. D • Kortikospinal traktus

ı Lı ı__ ;

Şek.SO. internal kapsül ve kaudat nükleus ( C), talamus (T) ve lentiform nükleus (L) ile ilişkileri A Lateral görüntü. B. A'da gösterilen yerden horizantal kesit. C A'da gösterilen yerden koronal kesit. D: Ana motor ve d uysal yolların seyri. H, baş; A, kol, L, bacak.

Serebelum ve Bazal Ganglionlar Kompleks serebellar ve bazal ganglion bağlantılarının büyüklüğünü sırala­

maktansa bu iki sistemde olabilecek klinik sendromları anlamaya çalışmak daha önemlidir. Genelde serebellar disfonkşjyon <ıı:naçlı hareketlerden haberdar olma-. ma ile karakterizedir. Baz~~l}gliQ_n_ );ıQ_ı;p_kl_ı.ı.!< lcırı an]a_mNZ......illllil.ÇSlZ~.b.cklı::n ­

~ex.ı:_l1 harek~t~_ı:__ile_ka r_ak!erizedir. __ _:: )

Serebdl11r Bozukluklar 1.\Ataksi-postür ve yürüyüşten haberdar olm;;;;) g'.fe~ell ı:.!:_ . lezyonun_

olduğu bölgeye düşme eğiliiiJ.Lhareket koordinasyonunda zayıflık; bir nesneye ı:;-~;rken hedefi g%!ll~!sJ.gismetri)jhızlı alternan hareketleri yapamamak (disdi­a-dokinezi) ör; parmak vurma k; güzensiz aralıklı konuşmay~ neden olan konuşma kaslarının kullanımından haberdar olmama :< ( U 'ı " t ,

2. Tutulan tarafta tendon refleksi azalmAŞL b ( ı i. ""'")~< 3. Asteni-kaslar normalden daha çabuk yoruluL ôç ~ a...~

4. ~ Tren1cır--Geri~.!.li.!<1~_i_nt_<ıı~iyo!l_el \_r_eg~_oru_ç!_tl!. .. (aın<ıQJ hm:~.ke.tlerle_ urt.aya _çıkar. ·G'< 'e..- ,_) ,

5:__ Nist~IDJJS.~

Bazal Ganglion Bozuklukları 1. ParkinsonizmfTi]idite; yavaslık; İstirahat lrem~r~) maske benzeri yüz;

h!H~:!.l.al1 y~~§: ~a-~1 _ga.nglion_ve s~-~~ansi y~ n_igı_-_cı__dejena_ı-<lSX:onuna ba~lıçl_ı r. ~ 2. 1 İ<Q!~~~omatizmal ateşte sxdenha!:J1. k({rea!)~ Ij_ul}tingtQn..19reas\ gi_l2i

genetik ğ:'çişli4j1astalıklarda görülen~çrayıcı ve ~maçsız hareketlerdir. 3. Atetoz-yavas kıvrılan, yılan benzeri hareketlerdir. özellikle ~lbile~j ve.J2ar­

maklafda görülü.r. - 'j)._. -,.t-.. 4. Hemibalismus- bir kolunaniden bayrak gibi sallanması. ı p~.,~..r -

Sorular. 7-1 Romberg testinde hastaya ayakta dururken gözlerini kapatması söylenir.

Gözlerini kapattığında ~ne arkaya salianıyor gözlerini açınca sallanması kesiliyorsa Romberg testi pozitif denir. Norm<ılde gözler kapatıldığında sal­lanma olmaması lazımdır. Hangi klinik durumlarda Romberg testinin pozi­tif olmasını beklersiniz?

Cev. _Aşağıdaki nedenlerden dolayı.jtppr.i.os;p.Hf QZ vestibüler defektlerde. Bir

60

insanın dengesini koruması için r~örmJ,{e stibüler du)'ıl ve:-gropriosepsiymı üçlüsünden en az ikisinin çalışıyor olması lazımdır. Bu üç moıdalite serehel-,

~lum~ besler.' Bu yüzden proprioseptif veya vestibüler duyu defektifse hasta . gözlerini kapattığında sall,anacaktır. Nörolojik test ile defektin vestibüler veya propriyoseptif" kaynaklı olduğu anlaşılabilir. Proprioseptif defekt v~rlığında hasta ayak başparmağının fleksiynn veya ekstansjyopda tutul­duğunu anlayamaz., Vestibüler defektierde vertigo (hastanın kendisinin veya çevresinin döndüğü hissi),_ nistagmus ve zoğuk kalori testine anormal cevap olabilir;.

7-2 Saf serebellar defekti olan bir hastada Romber testi ozitif olabilir mi? lı

7-3 Kırmızı nükleus lez onu sa · kol ve or~ ola mı tır.' Han i ~~ kırmızı nükleus tu tu mu tu·r-sa • v ol? ( Q...., b rc.d. -!-;·e.."" or , / ' , ev. o . ag serebellum vücudun sağ yarısını kontrol eder. Bu mekaniz­

manın bir kısmı süperior serebellar pedünküllere giren ve sol kırmızı nük, .t-ileusa çaprazlaşan lifleri içerir. Lifler sonra geri sağa çaprazlaşırlar (şek.Sl) Bu 1 yüzden sol kırmızı nükleus lezyonu sağ tarafta defisit yapar@ ·

7-4 Hastadan sağ ekstremite ve yüz altyar.ısında varezi, vücudun sağ tarafında duysal kayıp (ağrı, dokunma, bilinçli propriosepsiyon) ve homonim hemi- _ anopsi vardır. Bunları yapabilecek en küçük lezyon nerededir? 1 .,_:-,., Ç:. Cev. Optik ı~ınıda içerecek şekide internal kapsülün sol posterior bacağı ~akımz Sek SOR) llıJ sık ~öriilen bir lezyondur. Bu alanda inme sonucu gelişir (Ör: koroidal veya striate arterler-Şek7)- \o l(A.<.(t

Serebral korteks

Şekil.Sl. Serebellum ve kırmızı nükleus ~rasındaki ilişkiler. (Clark, R.G., Manter&Gatz's Essentials of Clinical Neuroanatomy & Neurophysiology, F.A. Davis Company, Philadelphia, 1975'den modifiye edilmiştir).

62

BÖLÜM 8. SEREBRAL KORTEKS

XXX= Sekonder samestetik alan (ağrı-ısı)

Taralı alan: afazik bölge

Şekil. 52 Serebrumun ana bölgeleri

"Sessiz alan"

Dominant olmayan hemisferde aynı bölgelerin lezyonları afazi yapmaz fakat hasta solundaki görsel ve i ş i.t sel dünyaya dik~ini kaybeder veya hasta sol taraf duygusunu genel olarak kaybeder. Hasta derin bir hemiplejisi ve sol görme alanı defekti olmasına rağmen nörolojik defisitinin oiaugun-üı<aT5ürehi~-­

- - - S pesifik ~er;;b ;al -k~r ti k.-;;--ı:;Öıgel er ve buralardaki l ezyonla rın etkileri aşağıda sıra l anmıştır.Alan 4 (primer motor alan): Lezyonl a rı~1da önce gevşek paralizi pirkaç ay sonra fonks iyonların kısmen düzeln-liŞse ve__0_~~~-~~~~_:~J<i refleksi olur; ,eğer alan 6 ( !?3_:> tek_.~-O ~?!:ola_!~L .. tut~~~~E~~!~~i_!.:. _v.!__d_e!~~: . t~~~~_k~i a r tı ş ı olur.

,,Alan 8 ( frontalg_özalanıLJ_~onla!!_g_özlı:~iı~ _ istemli şe~ild e karşı tarafa ~evrilı_-ı:ıes inde güçlük vardır. __ _

64

Motor alanların rostralindeki frontal korteks alanları kompleks davranış aktivitelerinden sorumludur. Lezyonlarında muhakeme, çıkarımsal düşünce,

öngörüş ve sezme fonksiyonları etkilenir. Semptomlar g_ünlük işlerle sorumsuzca il ilenme ari konuşma ve davranı tır.

Alan 44, 45 (Broca konuşma alanı: Bu bölgede lezyonu olan hastada motor afazi gelişir fakat, tabiki sadece dominant hemisfer tutulmuşsa. H~sta ne söyle-mek istediğini bilir fa~_at !>jrsok sı fat ve_ ekieri atladığı için konuşması y_avastır. ~ ,

Alan, 3,1,2 (Primer samestetik alan) Lez o larında dokunma basın ve ro-

Me nertin bazal nükleusu rontal lobun tabanında o tik kiazmanın later­alindedir. Bu nükleusun dejenerasyonu Alzheimer hastalığındai}i demansla ilgi­lidir .

..a==a---

Afn dyJ)v .-:=o-) S'ck.~ 5'0.....,_.,-vi~Ol(~

~- ~~, P()~) c..r 'jo.NI cl. • P•'--o"''\Q"}'-{j)~&r- J

BÖLÜM 9. KLİNİK TEKRAR

~ lezy~nun ,~~ebral korteks, lnternal kapsüldserebellum,_,bazal ganglion­.EıJ, ~insapı,_ .spinal kord ~ veya ~eriferik sinirde olduğunu anlamak içn i kuii; - ak enel rensi ler nelerdif? - - --

Ce _ Serebellar ve .Etızal gangliqn lezyonları motor sorunlara neden ol,ı,ı.r

Paralizinin tersine özellikle koordine hareketlerin kalitesi bozulur. S~rebellar bozukluklar da amaçlı hareketlerden hastanın haberdar olmaması ile karakte rizedir. Bazal ganglion bozuklukların9a_ amaçsız, anlamsız, beklenmeyen hareketler olur.

Şekil.53. İnsan vücudu un dermatom haritası. C, servikal; T, torasik; L, lumbar; S, sakral

66

~erebral korteks ve internal kapsüldeki lezyonlar karşı tarafta duysgl v_e motor defisitiere neden olur: Serebral korteksteki bir Iezyonu internal kap- .

_ süldekinden ayırmak güçtür. Ozellikle agnozi v,;ya apraksi gibi yüksek beyin dis­fonksi onunu!!_Qulunması serebral korteks !ez onu ile daha u mludur.

e taraflı beyinsapı ve spinal kord lezyonları bazı yolların çapraziaşması bazılarının ise çaprazlaşmamasına bağlı i 0!<!~r~~e kon_!ralateral defektier yapar. S i ir !ez o ro ri ose tif ka b ve lezyon altınd_g o tarafta aralizi ve a ·rı-ısı du us u ka bınaneden olur. Tek taraflı be in sa ıle

_onu karşı tarafta başaltında üst motor nöron paralazisi ve kontralateral pro­priyoseptif ve ağrı-ısı duyusu kaybı ve aynı tarafta kranyal sinir defisitlerine neden olabilir. Kranyal sinir tutulumunun olması lezyonunun foramen magnum ~zerinde oldutunu gösterir. ~r ekstremite boyunca radiküler ağrı bulunması , l~zyonun foramen magnum altında olduğunu gösterir fakat böyle bir ağrının daha periferik sinir patolojilerinde de olabileceği unutulmamalıdır. Bir tarafta kranyal sinir ve defektierinin ve karşı taraf ekstremitelerinde motor ve duysal defektierin bulunması lezyonun serebral korteks ve internal kapsülde değil beyin sapı seviyesinde olduğunu gösterir.

Periferik sinir hasarları aynı tarafta motor ve duysal defektiere neden olur. Periferik sinir lezyonları, alt motor nöron bulguları (Bakınız s.23) ve bir derınatom dağılımı boyunca motor ve duysal defektierin olması ile internal kapsül ve sere­bral kortikal lezyonlardan ayrılır. (şek.53)

Spinal sinir lezyonunu daha periferik bir sinir lezyonundan ayınrken çeşitli noktalara dikkat edilmelidir. Tek bir spinal sinir kökünün hasariannası çok az motor ve duysal kayıp yapar. Çünkü diğer köklerin spinal sinir alanları ile örtüşmesi vardır. Bariz motor ve duysal kayıp oluşturmak için üç veya daha çok sinir kökü hasar görmelidir. Bazı istisnaları olmakla birlikte s pina! sinir köklerinin derınatomları (deri) aynı spinal kord segmentlerinin muskülı~r dağılımı ile hemen hemen örtüşür. Spinal sinir kökü lezyonları periferik sinir pleksusları ve sinirlerin daha periferik uzantılarının lezyonlarından daha farklıdır. Bir perierik sinir çeşitli sinir köklerinden gelen lifterin karışımıdır.

Şekil 54. ve 55 periferik sinir lezyonlarındaki tipik motor ve duysal defisit­leri göstermektedir.

Şekil 56-61 arası lezyonları lokalize edin (taralı alanlar fonksiyonel defisit alanlarını göstermektedir)

SİNİR

:;> RADİALiC;~C]\

~USKULO KUTANÖZ(C5-C6l

&; "> (6KSİL_LER ,lCs-c6}:J

rToRAS~K=----ı /' i,LONGUS~

?F~<?RAL§B ? ~TURATOR[<~

HASAR SONUCU BOZULAN MOTOR FONKSiYONLAR

Dirsek ve elbile-i ekstansivonu (hastada düşük el vardır); metakaq~ofalengeal eklem ekstansiyonu; Ji-TSep;~-eneıs:a, ~ ,___ ·· · · .. · -- - ---- -- -· · - ·

~i, b~~n:wk.L. işaret parm;ığı ve orta parmak fleksiyonu; başparmak opposizyonu,ön kol Qronasyonu; :ı bileğinin ra dial (baş parmak) tarafına bükülmesi; ~enar eminensiyada atrofi(halon hasparmak)

~~ bileği J_x*ük ve küçük parmak) fleksiyonu (pen_ç~ el); küçük parmak oppozisyonu;_ el bileği~n ulnar tarafa bükülmesi;_Ea!_mak_1ınıı.addüksi}'on..tküçük.parmak) ve abdüksiyonu; el ayasında hipotenar eminensiyanın atrofisi (yüzük ve küçük parmak ta!Jai1.!L

Dirsek fleksiyonu (biceps); ön kol supinasyonu; biccps refleksi .

Qst kolu dışarı, öne ve arkaya açma (deltoid atrofisil

Qiz ekstansiyonu; !s;ılça fleksiyon_;!.j patella refleksi

Kalça addüksiyonu (yürürken hastanın kaleası daire çizer)

::> (siYATİK (L4-53) l Diz fleksiy:O.D!l ar,tı diğer dallarının fonksiyonları- ~p_e~~.P.:'unis dalları • Tibial (L4-S3) i Ayak in versiyonu; ayak bileği refleksi .~r-~ealis ., Ayak cversiyonu; ayak bileği ve parmak dorsofleksiyon~ (düşük ayağa bağ!J ayağı öne sallayarak_y_ijri~_;-ne).-Jiu

_.Communis\(L4-S2) . sinir çok _sık hasar giirik_

Şekil54

Şekil. 55. Periferik sinir yaralanmalarını takiben sensöriyel defektler.

GÜÇSÜZLÜK TÜM DU\'SAL ~ IODALiTELERDE AZALMA KOL ·. fiK-IK

H irERREFLEKSi

ŞekiL 56

GÜÇSÜZLÜK TÜ~ I D UYSAL ;ıODALITELERDE AZ.\ LMA

ll ii'ERREFLEKSI

F.\l \~ • KOL KASATROFiSi FASiKÜL AS\'ON llirERREFLEKSi

GÜÇSÜZLUK TÜ ~I DU\'SAL MODALiTELERDE AZALMA Hii'OREFLEKSi

Şckil.57

PROPROiOSEI'SiYON ROMBERG KESKiN AGRILAR

.1 RADi KÜLER AGRI

~ HAFiF DOKUNMA VE PROPRiOSEI'SIYON INTAKT (

Sı.Jr~~ .Q.v\_1 ~

- J o. ;._rn\a..4X_ :7'. \CO'ı ~ ' .A.ILC>

SPASTiK PARALiZi TÜM DUYSAL MODALiTELERiN KAYBI HiPERREFLEKSi

Şekil.58

PROPRiOSEPSiYON DA AZALMA PAREZi HiPERREFLEKSi BABiNSKi REFLEKSi

GEVŞEK PARALiZi (HlZLI BAŞLANGlÇ) TÜM DUYSAL MODALiTELERDE AZALMA

PARALizi KAS ATROFiSi HiPOREFLEKSi

GÜÇSÜZLÜK-EL BİLEGi VE DiRSEK EKSTANSiYONU

UYUŞUKLUK- ELİN DORSUMU (RADiAL TARAF)

TRiCEPS REFLEKSiNDE ZAYlFLAMA

Şekil.59

GÜÇSÜZLÜK-EL BiLEGİ, BAŞ PARMAK, iŞARET VE ORTA PARMAK FLEKSiYONU

GÜÇSÜZLÜK- BAŞ PARMAK OPPOZiSYONU

TEN AR EMiNENSiA ATROFİSİ AGRI-PARMAKLAR BOYUNCA

PENÇE EL UYUŞUKLUK- KÜÇÜK PARMAK VE

YÜZÜK PARMAG IN ULNAR TARAFI

ATROFi-HiPOTENAR EMİNENSiA

TÜM DUYSAL MDDALİTE LERDE AZALMA

ATROFi iMPO'fANS

ft SPASTİK PARALiZi HIPERREFLEKSI AGRI-ISI iNTAKT DiL GÜÇSÜZLÜGÜ, ATROFi

Şekil.60

BAŞ ALTINDA AGR I - 15 1 ATAX i

t AGR I- 15 1 (YÜZ) AZALMAS I TAT AZALMASI SES KISIKUCT YUTl\lfA CÜÇLÜ<.._": Ü

tı GOZ ABDÜKSi. YAPAMAZ TOTAL FASYAL PARALiZI

T~

1-{ cqçsÜZLÜK-AYAK EVERSiYONU 'j DUŞUK AYAK UYUŞUKLUK

f GÖRMEDE AZALMA '1 BABiNSKi BULGUSU, ATAKSi INTEI{ NÜKLEER OFTALMOPLE)i

ŞekiL61

NISTAGMUS '!/lll FASYAL~

GÜÇSÜZLÜK

f GÜÇSÜZLÜK-MASSETER KAS! '{ FASYALANESTEZİ

GÜÇSÜZLÜK-KOL, BACAK VE YÜZÜN ALTYARISI KASLARI

t .. PİTOZİS, DİLATE PUPİL \

1 J GOZ ADDUKSIYONU GÜÇTÜR ~ l ALT FASYAL PARALizi

EKSTREMITELERIN SPASTİK PARALİZİSİ

t TÜM DUYSAL MODALiTELERDE AZALMA

CN3 PAREzisİ ~

CEVAPLAR (Şekil :16-nl)

A. Silğ <ınterior serebellM <ırter (Bakınız :;;eki! 7, H)

B. Sağ orta serebell<ır arter (B,ıkınız şekil 7, 8) C. Anıyotrofik lateral skleroz (Bakınız şekil lSA) Önce distalL'ks trenıite l er tutulur. D. Periferal niirop<ıti (B;ıkınız şekil 3-SB) E. Tersiyer si filiz (t<ıbes dorsalis) Üst ekstremileler daha az tutulur (Bakınız şekill H Bl F. Spinal kordun yarını kesisi (Brown-Sequard send.) Solda Tll seviyesinde

(Bakınız şekil lS ve soru 3-1)

C. Radiküler ağrı, servikal kökler C5-C6 H. Siringonıiyeli C5-T2 (Bakınız şekil 18F ve soru 3-3). En sık servik<ıl biilge tutu­

lur ve elierin küçük kaslarında atrofi olur. I. Spinal kordun t<ım kesisi, Tll. Defisit santral sulktıs seviyesindeki bir tünıiirle

d e olabilir, filkilt defisit lineeki kad<ır derin olmaz. ]. Pernisiyiiz ilnenıi. Periferik sinir tutulumunil b<ığlı olilfilk bütün ekstremitL'Ierd e

uyuşnı<ı ve karınc<ılannı<ı hissi olur. K. Cullilin- Bilrre sendromu. Alt ekstremilcleri tuttukt<ın sonr<ı genellikle üst

ekstrenıitelere ve yüze yayılır. L. Polin (Bakınız şekil lSD) M. Radiill s inir hasarı N. Median sinir hasarı. Hasar el bileği seviyesinde ise (örn: karp<ıl tünel send.) , el

bileği fleksiyonu etkilennıez. O. U! nar sinir hasilrı P. Cıud<ı equina lezynnu, S2-S4 R. Posterior inferior serebellar arter sendromu (Bakınız şekil 5-3C). Eğer trigemi­

nill nükleus tutulursa kontrlater.-ıl yüz yarısında ağrı-ısı duyusu kaybı (Bakını/. silyfa 41 ve şekil 27).

S. Sağ kiludal pons lezyonu (Bakınız sonı 5-3F) T. Peronealis konımımis siniri lezyonu U. Multipl skleroz (tek bir lezyon mümkün değildir) V. Sağ pons lezyonu (Bakınız soru 5-3H) W. Sol ortabeyin lezyonu (Bakınız soru 5-31) X. Sol ort<ıbeyin lezyonu (Bakınız soru 5-3J)

76

BÖLÜM 10. MİNİ ATLAS

Sulcus

Parahıppocampal u;;,~: 7i~~p!r::'C.....~!_.:I Occıpitotempofal Gyrua -..,;:ı~&ll._,.~•"'

\. \nferıor Temporal Gyrus

Gyrus Gyrus

Parieto-Occipital Fissure

Occipital Lobe

Preoccipital Notch

Carebellum

Cerebrel A. Cerebellar A .

A.

A .

Central Sulcua

Corpus Callosum

Adheıııion

Posterıor Commissure Superior Colliculus lnferior Colhculus

Anterior Commıuure Cuneus lnterventricu lar f:~~~~~~i~~~~ij~~~~~ Hypothalamic Sukus CaiCBrine Fissure

Hypothalamus Ungular Gyrus

Lamina ,~~~~~;t~S:ı Aqueduct of Sylvıus ~ , SuP4Jrior Medullary Velum 4th Ventricle Vermis of Cerebellum lnlerior Medullary Velum

Şckil.64 Beynin mids;ıgitt;ıl gii rünümü . 3. vcntrikü lün latc>ml duvarı, kısmen t;ıl;ımu s

ve kısmen hipnt;ıl;ımu s giiri.inmcktcdir.

Inf. CN1 CN12

Pyramidal Oecussation

Şcki l. 65 Beyin snpı , b;ı z;ı l (anterior) görünüm .

7R

of Caudate Nuc_ı . Optic Chiasm Pituitary Stalk Mammillary Body

Midbrain

Pons

Medulla

Thalarr.us

Tail of CJudate Nııcl.

Lateral

Caudate Nucl.

Tract

Şeki l.66 Beyin ba pı, lnteral giirünüm. İnterııal bpsül (~'.ii~'tL'rilmemiş) lentiform nukleus (=

putamen + globu~ pnllidu!>) arasınJn sey red er, VI'! talamus ik kaudat nukleus (şeki l SO'ye bkz.) Clchus pnllidus put;:ımen'in medini'inde yerleşm iş tir.

";uperioı

Middle Carebellar

Caudate Nucl.

Şekil:<: 3eyin q p ı,, ' '. ırsa l (Fn,:terinr ~örünüın )

Pallidus

Body Brachium uf Superior Colkulus

Carebellar Peduncle

69

ŞL' kil.bR 6Y-77. ~l'killl'rin bl'vi n,kki kc'sityc'rk ri

Corpus Cellosum (Genu)

Lateral Ventr icleı (Frontal Hornı Septum Pellucidum

Nuc. IHoadl Ant . Limb Internal C:apsule Fornix

Inaolar Cortex lrd Ventricle

Globus Pallidus Putamen Externel Cepsule Cleustrum Extreme Capsule

fo< IV• Optlc Rldiotion c.u.ı.tt Nuc. ITtill

tJJ:J~!:::- Lltt<al Vt~~triclo IPooterlo< Hornl Cooııuo Calooum. ISplenluml

ŞL'ki\.69 iıılc' rV<' nlrikük• r fpr,Hne n ik oırpus c~ ıı ,ı~uınun ~pkniuın ' u ar.ı,;ınd a hori zunla l

kl'sil

Rll

Cortex (Frontal Lobe) Corpus Callosum Caudate Nucleus (Head)

Ant. Limb Internal Capsule

Putamen

Frontal Horn, Lateral Ventricle

f-::i~"i.= Claustrum ::- lnsular Cortex

Temporal Lobe

Şekii.?O Kaudat mıklcus füzyon yeri ilc putamenin lentifıırm nukleusu ar;ısınd;ın, konınal (cross) kesitin önden görünümü (şeki l SO' ye bakınız).

Şekil.71 İnterventriküler foramcn ve talamus ;ıra sında coron;ıl kes it, internal kapsi.i lün ort;ıbcyinin sercbral pedinkülünc doğru yayılımını göstermektedir.

Aqueduct

Şeki1.72 Ras tral ortabeyi n

Şekil. 73 Kaudal ortabeyin

Periaqueductal Gray

"""~----- Superior Collicu.lus

82

Nucleus CN3 Longitudinal Fasciculus

Peduncle

Aqueduct Periaqueductal Grav lnferior Colliculus Nucleus CN4

Lateral Lemniscus Mesencephalic Nucleus CN5 Medial Longitudinal Fasciculus Spinothalamic Tract

Medial Lemniscus Substantia Nigra Decussation of Sup.

Gerebellar Peduncle

Peduncle

Şc' ki l. 74 Ros tra l pons

Peduncle

CN5

Pontine Nuclei

Corticospinai Tract

Cerebellar Peduncle

lnferior Cerebe!lar

Peduncle

Middle Carebellar

Peduncle.

Pontine Nuclei Tract

Şcki 1. 75 Kauda l pon, . Bu kes itte üç pedikülü n tümünü de gii rebilirs iniz. MLF, mcdi;ıl kı ng i ­

t u d ina 1 fa sc icu lu s .

./ .

Nucleus CN10

Vestibular Nuclei Nucleus Solitarius lnferior Cerebellar

Peduncle Spinal Nucleus and

Tract CN5

@1\""-~u..__ Spinocerebellar Tract f\Jucleus Ambiguu~

S_Rinothalamic Tract

lnferior Olive Medial Lemniscus

Tract

? c kil. / t, 1\<l s lr ,ı\ ııı cdu\ \ ,ı . M LF, n1L'di ~ ll o ıı g, i lu d i m l ( ;ı sc in ılu s .

Fasciculus Gracilis ~il.-:=~::-- Nucleus Gracilis

~~~~= Fasciculus Cuneatus ~ Nucleus Cuneatus

Medial Longitudinal Fasciculus Spinal Nucleus and

Tract CN5

~~il~~~-~~~~ Spinocerebellar Tract ' Decussat ion

of Medial Lemniscus

Tract

Corticospinal Tract

Corticospinal Tract

Şc ki\. 77 K~ud,ıl ııı cdu lb

SÖZLÜK

Akıtstik ııörinom- İşitme sinirinin Schwann hücre elemanının tümörü Aıniyoz- Pupilla konstriksiyonu Anestezi-Duyu kaybı Aııevrizma- Kan damarı duvarının dışa balonlaşması Babiııski refleksi- Ayağın lateral plantar yüzeyinin çizilmesi ile başparmağın yukarı hareketi ve parmakların yelpaze gibi açılması anormal reflekstir. Genellikle üst motor nöron lezyonunu gösterir. Bazal ganglioıılar- Kaudat nükleus, lentiform nükleus (= putamen artı globus pal­lidus), klaustrumu ve amigdala Bilateral-vücudun her iki tarafı bitemporal hemi­anapi-her iki gözde temporal (lateral) görme alanında kayıp. Bmkia/ arter- Subklavian arterden çıkan üst ekstremitenin ana arteridir. Brodmann alanı- Serebral korteks alanlarının sayılarla sınıflandırılması CNS'in mezensefalik lliikleıtsu- CNS duysal nükleuslarının en rostralde olanı Çn•resiııde do/aşma- Birkaç kelime ile ifade edilebilecek bir şey için birçok kelime kullanmak. Deja vu feııomeııi- yeni olan bir olayı sanki önceden yaşamışlık duygusu. Dermatom-Tek bir sinir kökü ile innerve olan deri alanı Dieıısefaloıı- Talamus, hipotalam us, epitalamus artı subtalamus. Di/atasyon- Genişleme Enfarktiis- Lokal dolaşımın bozulmasından dolayı bir bölgede doku ölümü Fasikii/asyon-Periferik motor sinir hasarında görülen kaba kas seyirmesi. Fibri/asyon- Periferik motor sinir hasarında görülen ince, bazen gözle görülebilen kas seyirmesi Gevşek para/isi- Etkilenen kasların pasif harekete çok az direnç gösterdiği paralizi Görme ala m- Sabit öne bakışta gözlerin gördüğü alan Hemipleji- Vücudun bir tarafında ekstremitelerin paralizisi Hiperpireksi- Vücutta ateş artışı Hiperrefleksi-Aşırı aktif refleksler Hiporefleksi- Az aktif refleksler Hoınoııip hemiııopi- Belirli bir taraf için her iki gözde de yarım görme alanı kaybı Homımkıtfıts- insan vücudunun serebral kortekste tepe taklak reprezantasyonu Hoııı·er sendromu- Göze giden sempotetik sinirlerin hasarı sonucu pupiller kon­strüksiyon, hafif pitoz ve terleme azalması İletim tipi işitme kaybı- Ses bilgisinin dışkulaktan nöronal duysal aparata kadar olan bir yerde mekanik bir defektle kesintiye uğraması (sinirsel tip işitme

kaybının tersi) inme- Kan akımının kesilmesine bağlı bir beyin alanında uzunsüreli veya kzılıcı fonksiyon kaybı İn ter koslaf arter/er-Kotar arasında seyreden arterler. Bunlar spinal korda dal verir İntrr medyolateral kolonlar- Spinal kord gri maddesinin anatomik alanı İıılcrpafpebral fissiir- Üst ve alt gözkapakları arası alan İpsilateral- vücudun anı tarafında

Knlknrin fissiir-Qksipital lobun medial tarafındaki horizantal fissiir(ıjiiperiıır !ijst) ve inferior (a lt);etjnadan gelen ışınları ayırır. Knudn Ekiuinn- Spinal kordun kaudal ucundan çıkıp kaudale do~ru uzanan sinir kökleri demeti Komn- Ağrılı uyarana cevap vermeyecek kadar bilinç baskılanmas ı.

Konjugnt bnkrş- bir yiine gözlerin simetrik hareketi Ko11ver)n11s-Gözleri birbirine yakicıştırmak Korpus knllozum- Sağ ve sol hemisferler arasında am bağlayıcı yol Kortikobıtlbnr lrnktırs- Serebral korteksin motor alanı ve beyin sapı ni.ikleusları

;ırasında motor yol Letnrji- Uykuya meyil Lezyon- Hasar Medial- Orta hatta doğru Menenjit- Menikslerin iltihabı Meninks- Santral sinir sisteminin dış kılıf (pia, araknoid ve dura) Nazolnbinl katinn lt- Burundan ağız kenarına doğru uzanan deri kıvrımı Neologiznr- Yeni veya eski bir kelimenin yeni bir anlamda kullanılması

Nöron- Sinir hi.icresi Obtınıdnsyon, stırpor- letarji ve koma arasındaki bilinç baskılanması 0/faksiyo/1- Koku duyusu Olive- Medullada inferior olivary ni.ikleus Ossikül- Sesi ileten küçük kulak kemikleri Parezi-Kısmi güçsüzlük, paralizinin kısası (paralizi uzundur yani tamdır) Pitoz- Gözkapağının düşmesi Posterior kolon- Fasikül gracilis artı fasikül küneo tuş Prelektımı- superior kollikülün yüzeysel böl~esinin hemen altındaki alan Propriyosepslyon- Gözler kapalıyken ekstremitelerin pozisyonunun ve hare~..E!l!!i a lgılama

Radikii/er a,~rı- bir sinir kökü veya primer sinir trunkusu dağılımı boyunca ağrı Refleks- bir uyaranı takiben oluşan istemsiz hareket (ör; biseps tendomuna vurul­masını takiben biseps kasılması) Retina-Gözün içindeki ışığa hassas bölge Retrogmd- Tersi yönünde Sagittal- bir insana sağ ve sol yanlarına ayıran hayali plana pra lel plan Sercbrnl korteks- Serebrumun yüzeyini kaplayan ince grimadde zonu. Grimadde serebrumda cıkmaddenin dışını kaplar. Tersi spinal kord için doğrudur. Sinirsel işitme kaybı- CN8 hasarına bağlı işitme kaybı

S astik para/izi- Tutulan kasların uzun süreli ve istemsiz kasılınas ı

lereo no -G~ kapalı iken dokunarak ve elleyere nesneleri tanıma Timpanik memhrnıı- Dış ve orta kulağı ayıran titreşen membran llııilaternl- Tek taraflı Unkus- Temporal lobun duyusu ile ilgili bölgesi. Bu bölgedeki epileptik nöbetler sevimsiz kokular ile karakterized ir. Unkus CN3'e yakındır ve subdural hemoraji sonrasında bası yaparak unkusu beyin sapma fıtıklaştırabilir. Vestibiiler aparnt- İç kulakta denge duyusu ile ilgili merkez

86

INDEKS

Ağrı-ısı, 20 Ak madde, 19 Amidala, 3, 63 Anguler girus, 73, 8S Anterior comissür, 86 Aquaduktus Sylvius, 1S, 86, 90 Arter, 8S

anterior inferior serebellar, 13, S4, 8s anterior kominikan, 12, 13, 17, 8S anterior koroidal, 11, 17 anterior serebral, 9, 13, 17, 84, 8S anterior spinal, 26, 54, 85 baziller, 8, 11, 12, S4, 85 interkostal, 26 internal karotid, 8, 11-13 lateral striate, 11, 17 medial striat, 11,17 oftalmik, 17 orta meningeal, 17 orta serebral, 9, 13 posterior inf. Serebellar, 13, 54 posterior kominikan, 13, 8S posterior serebral, 8, 9 posterior spinal, 26 superior serebellar, 13, 54 vertebral, 8, 11-13

Bazalganglion,67 Beyin lobları, ön kısım, 6, 8S Broca alanı, 73 Cauda equina, 4, 17,84 Corpus callosum, 6, 86, 88, 89, 93 Dermatom, 26, 74, 7S Eksternal kapsül, 88 Endorfin, 66 Falx serebri, 14 Foramen magnum, 4 Forniks, 63, 86, 88, 89 Genikülak cisimcikler, 34, 47, 87 Girus cinguli, 63, 86 Globus pallidus, 68, 88-90 Gri madde, 19 Hafif dokunma, 20 Hipofiz, 64, 86

Hipokampus, 63 Hipotalaınus, 63, 86, 89 Inferior olive, 86, 87, 92 Insu la, 8~, 89, Sözlük İn termed iolateral sütunlar, 60 Internal kapsül, 16, 67, 88, 89 lnterventriküler foramen, 1S, 86, 88, 89 Klinik durumlar, 74-84

Adie pupili, S8 adipozogenital sendrom, 6S afazi, 71 agnosia, 71 amyotrofik lateral skleroz, 24, 84 anestezi, 93 anevrizma, 13 apraxia, 71 Argyl-Robertson pupillası, 49 aşağı motor nöron lezyonu, 23 atetoz, 68 Beli felci, 42 bitemporal hemianopi, 4S, S7 Brown-Sequard bendromu, 2S, 84 Cheyn-Stokes sendromu, 59 deja vu fenomeni, 73 dekortike postür, 24 deserebre postür, 2S diabetes insipidus, 6S epidural hemoraji, 17, 18 glokom, 45, S7 Gullain-Barre, 24, 84 hemiballismus, 68 hidrosefali, 16 hipokampus, 63, 8S Hirscprung megakolonu, 6S homonim hemianopsi, 4S Homer sendromu, S8, 6S inme, 17,87 internükleer oftalmopleji, 49 karpal tunel sendromu, 84 kore, 6H Korsakoff sendromu, 64 migren, 66 MLF sendromu, 49 multipl skleroz, 4S, SS-S7 nistagmus, SO Parinaud sendromu, SO

P<ırkinson h<ıst<ılığ ı, 68 p eriferol nörop<ıti, 26, 84 periferik sinir y<ı r<ıl<ınm <ıs ı , 76, 77 pernisiyiiz <ınemi, 24, 84 polio, 24, 84 pontoserebell<ır köşe tümörü, 55 post. inf. serebellar Mt. lezyonu, 54, 84 psiidobulber felç, 44 puberte prekoks, 65 Riley-D<ıy send rom u, 64 Roınberg testi , 69 si ringomiyeli, 26, 84 sub<ıraknoid henıor<ıj i, 12, 18 subdur<ıl henıoraji, 17 talamik ağrı sendromu, 68 ters iyer sifiliz, 24, 84 tri geıninal nevra lji, 37 unk<ıl herniasyon, 51, 52 üst moto r nöron lezyonu , 23 Wernicke sendromu, 63

Klivu s, 4 Kollikül, 87, 90 Ko njuga t b<ıkış, 49 Lamina terminalis, Sözlük Lateral ba kış merkezi, 49 Liınbik sistem , 63 Locu s corelous, 66 Marniller cisimcikler, 63, 86 Medi;ıllongitudinal fasciculus, 49, 90-92 Meninksler, 13 Nukleus

abdusens, 30 91 aınbigius, 29, 30 a ınygda l a, 3, 63 <ına trigeminal du ysa! nukleus, 26, 91 duysal trigeınina l nukleus, 30, 91 Edinger-Westphal, 33 g lobus pallidus, 3, 68 g rasilis, 21, 31 hipoglossal, 33, 92 inferio r kollikulus, 31 inferior olive, 31, 34 inferior sa livatory, 30, 39 kaudat, 3, 67 klaus trum, 3, 88 kuneatus, 21,31

88

l e ntifornı , 67, 68 mezensefa lik trigeınina l nukleus, 36, SS motor trigemin<ıl nukleus, 30, 91 okülomotor, 30 p<ıra ventrikül er nukleus, 64 put<ımt• n, 3, 68 red , 31, 69 so lita rius, 29, 30 spinal Irigemina l nukleus, 36, 91 substan ti<ı nigra, 31, 90 superil ı r colli cu lus, 31 superilır sa livatory, 30, 38 supraoptik nukleus, 64 troklear, 30, 90 v;ıgu suıı dorsal motor nukleusu, 30, 92 vestibüler, 35, 91

Oksitosin, 64 Optik Kiazm<ı , 45, 86, 87 Optik radation, 88 Otonom s inir s istemi , fı() Par<ıventriküler nukleus la r, 64 Paravertt•bral ga ng li on, 61 Pineal, 86, 87

Piramidcıl dukussasyo, Sözlük Porta! sis tem , 64 Prevertebra l ganglion, fı 1

Primer motor a lan, 73 Proproiosepsiyon-stereogno is, 20 Put<ımen , 3, 68, Hfı-89 Serebellum, 67, 86 Serebra l p edinkü l, 89, 90 Serebrospina l s ıvı, 14 Serebrunı, 71,85,86,88,89 Sinir, kranial, 86, 87

abdusenes, 28, 29 <ıksessor, 28, 29 fa sya l , 28, 29 glossobringe<ı l , 28, 29 hipoglııss<ıl , 28, 29 kokle<ı r, 28, 29 okülomotor, 28, 29 olfaktor, 28, 29 optik , 28, 29 trigeminal, 28, 29 troklea r , 28, 29 ves tibüler, 28, 29

Sinir, periferal, 4, 5, 74-77 Sinüsler, dural, 13, 14 Spinal kord, 19 Stria medullaris/ Sözlük) Subtalamus, 89\Sözlük) Supramarginal gyrus, ~3, 85) Şuur{51l Talamus, 67, 86, 87, 89 Taş bebek gözü fenomeni, 46 Tentorium serebelli, 13 Traktus

ekstrapiramidal yollar, 25 faskikulus grasilis, 19-21 faskikulus kuneatus, 19-21 fornix, 6, 63 inf. serebellar pedinkül 23, 87 internal kapsül, 16, 17 kortikobulber, 42 kortikospinal, 19, 20 mamillotalamik, 63 medial leminskus, 20, 31 olfaktor, 11, 63 orta serebellar pedinkül, 23 87 posterior sütun, 19,43 spinal trakt CNS, 36, 91 spinoserebellar, 19, 20 spinotalamik, 19-21 sup. serebellar pedinkül, 23, 31 trigeminal leminskus, 40, 41

Uncus, 51, 85 Vazopressin, 64 Ventriküller, 15, 86, 88, 89, 91 Wernicke alanı, 73 Willis poligonu, 12

. '

- ----- -~ ------

~ 1

0IZHZ10