Klaus Søndergaard Reumatologisk afdeling Århus … · 2014-10-28 · Lænderygsmerter • 35% i...
Transcript of Klaus Søndergaard Reumatologisk afdeling Århus … · 2014-10-28 · Lænderygsmerter • 35% i...
Rygsygdomme
Discusprolaps
Klaus SøndergaardReumatologisk afdeling
Århus Universitetshospital
Lænderygsmerter
• 35% i det sidste år – 26% inden for 14 dage
• 90% – spontant svind af symptomer inden for tre måneder– recidivhyppighed stor.
• Kronisk eller intermitterende rygbesvær: 10% af danskere
• Næst hyppigste årsag til førtidspension
• > 10 mia kr årligt
Rygsmerter
• Akut: < 1 måned
• Subakut: < 3 måneder
• Kronisk: > 3 måneder
• Recidiverende
Lænderygsmerter
Almen praksis: 80-90 %
Spec.læge/hospital: 10-20 %– Rødt flag– Rodirritation uden bedring efter 4 uger– Uspecifikke rygsmerter uden bedring efter 6
uger.
RygsmerterDegenerative lidelser
– Discusdegeneration/prolaps– Spondylartrose– Spinalstenose
Inflammatoriske lidelser / Spondylarthropatier– Spondilitis ankylopoietica (Mb Bechterew)– Spondylit ved psoriasis– Reaktiv artrit – Inflammatoriske tarmsygdomme
Strukturelle lidelser– Olistese / arkolyse– Scolioser / kyfoser– Mb Scheurmann
Infektioner– Bakteriel spondylit – Discit
Neoplasmer– Metastaser– Myelomatose– Lymfom– Intraspinale tumorer
Andre– Reference smerter– Frakturer: Osteoporose/malignitet/relevant traume
1. Spondylitis2. Tumor i spinalkanal3. Spondylose4. Discusprolaps5. Tumor i columna6. Spondylolistese7. Costa cervicalis8. Proj smerter fra nervus phrenicus område9. Scalenus-syndrom10. Apikal lungetumor11. Kostoklavikulært syndrom
Diagnose ved rygsmerter
Røde flag
• Fraktur
• Cancer
• Infektion
• Svært neurologisk udfald• Progredierende parese• Cauda Equina
• Inflammatorisk rygsygdom
Psyko >< Soma
DepressionSomatisering
TegnAfledningNon dermatom smerteEkstensiv ømhedKraniel kompression 3 kg giver lændesmerter
Risiko for kroniske rygsmerter
Discusdegeneration
Røntgen tegn på discusdegeneration
• Discus afsmalning
• Osteofytter
• Dækplade sklerosering
• Subkondrale cyster
MR tegn på discusdegeneration
Forekomst
• 20 % af 13-14 årige
• 50 % af 40 årige
Discusdegeneration
”Degenerative forandringer”
Discus degeneration
Spondylose
Spondylartrose
Discusprolaps anatomi
Discusprolaps
Discusprolaps
Discusprolaps
Akutte rygsmerter
1 % har rodtryk
Discusprolaps: Anamnese
• Skarp, brændende smerte• Langs dermatom• Stilling, belastning, bugpresse• Lindres af at ligge• Hyposensibilitet• Nedsat kraft
Discusprolaps: Objektivt
• Krumning og bevægelighed• Gang: pareser: hæl, tå, hug, Trendelenburg• Segmentundersøgelse• Strakt benløft – Laséques test + evt omvendt
• Neurologisk us af ekstremiteter• Muskeltrofik• Cauda Equina
Trendelenburgs test
Laseque / strakt benløft test
Laseque / strakt benløft test
• Krydset: modsatte ben
• Omvendt: L3/L4 eller højere
Anamnese + objektive fund
• Sandsynlig rodtryk eller spinalstenose ved 80-90 % af patienterne.
• Klinisk kompressionsniveau rigtigt ved ¾ af patienterne
Discusprolaps
Discusprolaps
Discusprolaps
Discusprolaps
Discusprolaps: Behandling
1. Aflastning pn (minimere sengeleje)
2. Analgetika• Paracetamol 1g x 4 / 1330 mg x 3
• NSAID (Ibuprofen 600 mg x 3 / diclofenac 50 mg x 3)
• evt. Nobligan (max. 100mg x 4).
• morfika IKKE indiceret.
3. Øvelser – fx ad modum McKenzie
4. Ved effekt af 1-3: gradvis mobilisering
5. Manglende effekt indenfor 4 uger / forværring -> Henvisning til sygehus / speciallæge
Discusprolaps: Elektiv operation
• Konservativt regime i 4-6 uger uden effekt
• Radikulære smerter
• Kliniske tegn på rodtryk
• Overensstemmelse mellem klinik og
billeddiagnostik
Discusprolaps: Elektiv operation
Indikation svækkes af
• Pensionsansøgning
• forsikrings-/ arbejdsskadesag
• Øvrige socialmedicinske faktorer
Discusprolaps: Akut OP
• Progredierende eller nylig parese / paralyse
• Pludselig ophør af smerter og fortsat parese (rodincarceration).
• Svære persisterende smerter.
• Cauda Equina
Anamnese: Cauda Equina
• Urinretension • Urininkontinens (OVERLØBSBLÆRE)
• Nedsat følesans i anogenitalt• Flatus/fæces inkontinens
• Akut vurdering
Objektivt: Cauda Equina
• Exploratio rectalis:– Sphincter tonus – Voluntær tonus øgning?
• Ridebuksesensibilitet
• Anocutan refleks
• Blæredæmpning/UL/katerisation
Discusprolaps
Nerverødder
Discusprolaps
Discusprolaps?
Åge Indahl, 1995
Discusprolaps
Spinalstenose
Spinalstenose
• Central spinal stenose
• Lateral / reces stenose
Central spinalstenose
– Få objektive fund / ingen:• Achillesreflekser svækkede eller ophævede• Lette pareser
– Pseudo-claudicatio: smerte i begge ben under gang eller stående
– Lindres ved kyfosering (siddende/foroverbøjet)
– Cykler uden problemer
– Cauda
Lateralstenose / recesstenose
– Ofte ensidig
– En / få rødder påvirkede
– Radikulære smerter og paræstesier
– Gradvist opstået
– Tiltager under / udløses af gang
– Forover bøjning lindrer >< prolaps– Bagover bøjning forværrer
Arcolyse - Olistese
Spondylolistese
Arcolyse
Basis us ved lændesmerter
Inspektion– AT– Holdning– asymmetri af muskler– Afværgescoliose
Basis us ved lændesmerter
Inspektion
Bevægelser– Foroverbøjning– Bagoverbøjning– Sidebøjning
Basis us ved lændesmerter
Inspektion
Bevægelser
Percussion
Neurologi – Strakt benløft, incl omvendt Laseque– Reflekser– Pareser, hæl, tå gang og rejse sig fra hugsiddende,
på lejet.– Sensibilitet
Refered Pain
Nakke
• Hvirvelsegmenter• Led• Muskler• Rygmarv • nerverødder
Nedre skulderbladsmuskelmusculus infraspinatus
Lænderygsmerter
Hos 75% kan diagnosen stilles ved: • Anamnese og klinik
Hos 25% kan diagnosen stilles ved:• Billeddiagnositik
Mulig eller sikker sammenhæng mellem billeddiagnostik og diagnoseDegenerative lidelser• Diskusprolaps• Spinalstenose• Udtalt diskusdegeneration / facetledsartrose
Inflammatoriske lidelser• Spondylartropati/sakroiliit: Mb. Bechterew, psoriasisartrit, reaktiv artrit,
enteroartrit• Infektionsspondylit / Diskit
Andre ryglidelser• Fraktur• Osteoporotisk sammenfald• Kongenit kyfose• Traumatisk kyfose• Lav mb. Scheuermann, sequelae• Udtalt lumbal skoliose• Spondylolistese/arkolyse• Ensidig overgangshvirvel• Tumores
Ikke eller sjældent sammenhængmellem billeddiagnostik og diagnose
Degenerative lidelser• Facetledsartrose (spondylartrose)• Diskusdegeneration• Spondylosis deformans• Ankyloserende hyperostoser (mb. Forestier)• Myofascielle rygsyndromer• Traumefølger• Overbelastningsfølger• Iskæmifølger
Referred pain• Ulcus duodeni• Aortaaneurisme• Neoplasmer
Rehabilitering >< kronificering
Inflammatorisk rygsygdomSpondylartopati
• Spondilitis ankylopoietica (Mb Bechterew)
• Spondylit ved psoriasis
• Reaktiv artrit
• Inflammatoriske tarmsygdomme
Mistanke om spondylartopati
• Søvnforstyrrende smerter• Værst om i de tidlige morgentimer• Morgenstivhed < 40 år• Bevæge lindring• Disposition • Tidligere iridocyclit
Ankylosing Spondylitis
Anti-TNF-alpha – a new treatment for spondylartropathies
SPONDYLARTHROPATHIES
HISTORY
Axial skeleton from 3500 BC showing bony bridging
Radiograph of the dorsolumbar spine from the mummy of
X-RAY CT-scan
Pukakka KB et al. Acta Radiol. 2003;44(2):218-29
Pukakka KB et al. Acta Radiol. 2003;44(2):218-29
MRI
Tests for sacroiliac pain
Posture in advanced long-term SA
Schober test
Radiographic changes resulting from bilateral hip joint involvement in moderately advanced stages of SA
Shiny corners Syndesmophytes bamboo appearance
Spinal fusion
Radiograph of lumbar spine
Radiograph of lumbarspine antero-posterior
Radiographic changes of advanced SA with fused sacroiliac joints
Early Spondylitis Anterior in AS
MRI: dynamic sequence after gadolinium-DTPA injection
CT of the sacroiliac joints demonstrating definite bilateral sacroiliitis