Ad, Soyad: Tarih:

Uygulayan doktor:

Kısa Yeti Yitimi Testi Yönerge

Aşağıdaki sorular günlük yaşamınızı ne ölçüde etkilediğini öğrenmek için sorulmuştur. Lütffen

soruları dikkatlice okuyun ve Hayır, hiç yok; Evet bazen ya da biraz; Evet, herzaman ya da

oldukça seçeneklerinden size en uygun olan seçeneğin kutucuğunu şeklinde işaretleyin.

Son bir ay boyunca:

Hay

ır, h

iç y

ok

Evet

, baz

en

ya d

a bi

raz

Evet

, her

za

man

ya

da

oldu

kça

1. Sağlık sorunlarınızda aşağıdaki uğraşılarınızın herhangi birine

engel oldu mu?

a. Ağır eşyaları kaldırmak,koşmak ya da spor yapmak gibi ağır işler

b. Bir masayı çekmek,file,çanta taşımak gibi orta güçlükteki işler

c. Merdiven yada yokuş çıkmak

d. Eğilmek,doğrulmak

e. Uzun mesafe yürümek(1-2 km)

f. Yemek yemek,giyinmek,banyo yapmak yada tuvalete gitmek

2. Bir hastalık yada yaralanma nedeniyle daha önce yapmayı

sevdiğiniz işleriazaltmak ya da bırakmak zorunda kaldınız mı?

3. Evin, üzerinize düşen ginlük işlerinden yapamadığınız oldu mu?

4. Kişisel sorunlarınız nedeniyle çalışma isteğinizde azalma oldu mu?

5. Kişisel sorunlarınız evde,okulda,işte veriminizi azalttı mı?

6. Arkadaşlarınız,birlikte çalıştığınız kişiler ya da başkaları ile

ilişkileriniz bozuldu mu?

Skor:

Son bir ay içinde günlük işlerinizi toplam kaç gün aksattınız?

Hastalık ya da yaralanma nedeni ile son bir ay içinde toplam kaç gününüzü yatakta geçirdiniz?