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Kinderaugen & Lernen - schularzt.at · Kinderaugen & Lernen Hildegard Gruber, Margit Mikosch...
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Kinderaugen & Lernen
Hildegard Gruber, Margit Mikosch
Lernschwäche durch Fehlfunktionen der Augen Fotolia
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1) Symptome
2) Ursachen:
• Sehfehler
• Naheinstellungsprobleme
• Störungen der Augenmotorik und
Visusentwicklung
3) CVI
4) Lesen und Legasthenie
5) Schulärztliche Augenuntersuchung
Lernstörungen haben vielfältige Ursachen
Augenärztlich/orthoptische Abklärung:
• unbedingte Voraussetzung jeder Brillenverordnung
• differenziert augenbedingte Lernstörungen von
anderen Ursachen
Optisch/optometrische Untersuchung und
Brillenanpassung durch gewerbliche Berufsgruppen:
• deckt nur einen kleinen Teil möglicher okulärer
Lernschwierigkeiten ab
Hinweise auf okuläre Lernstörungen
• Leistungsabfall bei visueller Anforderung
– Lesen – v. a. klein Gedrucktes
– Schreiben – v. a. beim Abschreiben von der Tafel
(Entfernungswechsel)
– Rechnen – bes. bei Textaufgaben
• Fehlerhäufung und Müdigkeit bei längerer
Naharbeit
• Leseunlust, -verweigerung, nachlassendes
Leseverständnis
• Zuhalten, Zukneifen, Reiben eines Auges
Hinweise auf okuläre Lernstörungen
• Konzentrationsschwächen
• Aufmerksamkeitsstörungen
• Kopfschmerzen v.a. im Stirnbereich,
• Augenschmerzen, -jucken, -kratzen, -tränen
• anstrengendes Sehen
• verschwommenes Sehen, Doppelbilder
• hüpfende Bilder, Zeilenverlust
• Zunahme der Beschwerden unter Zeitdruck
Ursachen
• Sehfehler
– Hypermetropie, Myopie, Astigmatismus
• Naheinstellungsschwächen
– Akkommodations- und
Konvergenzschwächen
• Schielen
• Schwachsichtigkeit
• Kopffehlhaltungen
Ursachen
• Sehbehinderung
– Augenzittern
– organische Sehbehinderungen
• Erkrankungen des Gehirns
• Visuelle Verarbeitungsstörungen
im Gehirn
Normalsichtiges Auge
Das Verhältnis zwischen
Achsenlänge (Brennweite) und Brechkraft der
optischen Medien (Dioptrien) stimmt überein.
Hornhaut = starres Objektiv, Linse = Zoomobjektiv
Der Brennpunkt der Lichtstrahlen
liegt auf der Netzhaut.
Das Sehen in der Ferne ist scharf.
Fehlsichtigkeiten = Brechungsfehler =
Sehfehler = Refraktionsanomalien
Die Brechkraft des Auges stimmt nicht mit
der Augenlänge überein.
Das Sehen ist unscharf.
Hypermetropie = Weitsichtigkeit
Myopie = Kurzsichtigkeit
Astigmatismus = Hornhautverkrümmung
Hypermetropie, Weitsichtigkeit
• Achsenhypermetropie: Das Auge ist zu kurz
(kindliches Auge).
• Brechungshypermetropie: Die Brechkraft ist
zu schwach (Altersweitsichtigkeit).
Die Lichtstrahlen vereinigen
sich „hinter“ dem Auge.
Kinder akkommodieren!
Sehen immer gut!!
Hypermetropie, Hyperopie
• Kompensation der Hypermetropie mittels
Akkommodation – Kinder, Jugendliche
• Gefahr des Innenschielens: Konvergenz-
Akkommodations-Koppelung – Naheinstellung
Schlechtes Sehen in der Nähe und/oder subjektive
Beschwerden (okuläre Lernstörung)
akkommodationslos Linse akkommodiert
Hypermetropie – Korrektur
Sammel-, Konvex- oder Plus-Linse
Brechkraft wird hinzugefügt
Brillenbestimmung bei Kindern in Zykloplegie
(Lähmung des Ziliarmuskels mit Augentropfen,
z.B.: Cyclopentolat)
Ausschaltung der
Akkommodation
= des Autofokus
Myopie, Kurzsichtigkeit
• Achsenmyopie: Der Bulbus ist zu lang
(Vererbung, Umweltfaktoren).
• Brechungsmyopie: Die Brechkraft ist zu stark
(Akkommodationsspasmus, Naharbeit).
Die Lichtstrahlen vereinigen sich theoretisch im
Glaskörperraum.
Myopie
• Myope sehen in der Nähe auch ohne Brille gut,
weil divergente, aus der Nähe einfallende
Strahlen ohne Akkommodation auf der
Netzhaut scharf abgebildet werden.
• Das Sehen in der Ferne ist schlecht.
Akkommodationsloses Sehen in der Nähe und Ferne
Myopie – Korrektur
Zerstreuungs-, Konkav- oder Minus-Linsen
Brechkraft wird
weggenommen
Wichtig: Vollkorrektur der Myopie – die Dioptrien
dürfen nicht abgeschwächt werden!
Ohne Zykloplegie: Gefahr der Überkorrektur!
Höhere Myopien sind besser mit Kontaktlinsen
zu korrigieren.
Myopie – Akkommodationsspasmus
Der Brechungszustand des Auges
wird „krampfartig“ auf die Nähe
eingestellt – beim Fokuswechsel in
die Ferne (z.B.: Heft – Tafel) wird
die Akkommodation nicht sofort
entspannt – bewirkt schlechtes
Sehen in der Ferne.
Übermäßige Akkommodation bei viel Naharbeit:
Naharbeit führt zu Brechungsmyopie und zum
Längenwachstum der Augen = Achsenmyopie.
Kein Erfolg:
• Zu schwache oder keine Brille
• übliche Kontaktlinsen
• Sehtraining
Wenig Erfolg:
• Atropin 1%: NW!! Besser 0,01%
• Gleitsichtbrillen
Mehr Erfolg:
• Speziell designete Kontaklinsen
• Nacht-KL: Orthokeratologie
Myopie – Prävention
täglich 2 Stunden Aufenthalt im Freien
Myopie – Prävention
Wohnraum 500 Lux
im Freien 10 000 Lux
bei Sonne 40 000 Lux
Bester Erfolg mit wenig NW
Astigmatismus, Hornhautverkrümmung
Die brechende Fläche der Hornhaut ist nicht
sphärisch (Kugel), sondern in ihrer horizontalen
und vertikalen Achse verschieden stark gekrümmt
(Ei).
2 Brennpunkte: einer für den stärker und einer für
den schwächer brechenden
Hauptschnitt.
Astigmatismus
Das Bild auf der Netzhaut ist für alle
Entfernungen unscharf.
Kommt in der Regel mit Hypermetropie oder
Myopie kombiniert vor.
Zylindergläser
verstärken oder verringern die Brechkraft nur
in einer Richtung (z. B. senkrecht = 90°).
Korrektur
Fallbeispiel - Lena
8 Jahre altes Mädchen, war noch nie beim Augenarzt...keine Brillenträger in der Familie, kommt mit Oma
Visus s.c.:
RA: 0,6 LA: 0,5 Nähe: 0,6!
Skiaskopie:
RA: +7.50 -1.00 cyl Achse 150
LA: +7.0 -0.50 cyl Achse 020
Brille:
RA: +5.50 -0.50 cyl Achse 150
LA: +5.00
Fallbeispiel - Lena
Fassung gebrochen, braucht neue Brille
Brille wird gerne getragen;
mag die Brille gar nicht mehr abnehmen,
Visus mit Brille:
RA: 0,8 LA: 0,8
Brille:
RA: +6.00 -0.5 cyl Achse 160
LA: +5.5
Cover-Test: keine EB
Lang 1+2: pos
Fallbeispiel Lena - Mutter
Mutter von Lena; hatte früher starke Brille; hat mit
„Ernährungsumstellung“ Brille wegbekommen; will keine
Brille mehr - sieht eh alles
Visus s.c.:
RA: 0,2 LA: 0,4 BA: 0,7
Mögliche Brille:
RA: -1.50 -2.00 cyl Achse 160 =1,0
LA: -1.50 -1.00 cyl Achse 045 =1,0
Fern-/Naheinstellung
Parallelstand und entspannte Akkommodation bei Fernfixation
Konvergenz und Akkommodationsanspannung bei Nahfixation
Akkommodationsschwäche
• Fokuswechselprobleme
• Zunahme der Lesefehler
• Leseunlust
• Konzentrationsmangel
• Aufmerksamkeitsverlust
• Augen-, Kopfschmerzen
• Juckende, kratzende, trockene Augen
Therapie: Fernbrille, Bifokal-/Gleitsichtbrille nach Zykloplegie
Konvergenzschwäche
Doppelbildfreies Sehen in der Nähe
erfordert die Konvergenz beider Augen.
Ungenügende Konvergenz führt zu
(latentem) Außenschielen:
• verschwommenes Sehen
• Doppelbilder
Therapie:
• Prismenbrille
• Operation
Manifestes Schielen, Strabismus
Manifestes Schielen (Innen-, Außen- oder
Höhenschielen) führt zu Suppression mit oder
ohne Ambloypie.
Kein beidäugiges,
dreidimensionales
Sehen.
Wird meist vor Schulbeginn operativ korrigiert –
kaum subjektive Beschwerden!
Latentes Schielen, Heterophorie
Störung des Muskelgleichgewichtes der 12
Augenmuskeln mit Neigung zum Schielen.
Die Bilder beider Augen müssen vom Gehirn unter
Anstrengung zu einem Bild fusioniert werden.
Dekompensation der Parallelstellung/Nahkonvergenz:
verschwommenes Sehen oder Doppelbilder.
Parallelstand
Außenschielen links
Latentes Schielen, Heterophorie Optiker: „Winkelfehlsichtigkeit“
Geringe latente Schielabweichungen sind häufig
und physiologisch.
Keine Beschwerden = keine Behandlung!
Bei Kopfschmerzen, Doppelbilder oder
verschwommenem Sehen:
• Korrektur der Refraktionsfehler und der
• Akkommodationsschwäche
• Prismenbrille bei strenger Indikationsstellung
• Operation
Lähmungsschielen, Paresen
Angeborene oder erworbene Lähmungen oder
Fehlinnervationen der Augenmuskel führen zu:
• Bewegungseinschränkung eines Auges
• Doppelbilder
• Kopfzwangshaltung (Doppelbilddeckung)
• Suppression (Unterdrückung/Ausschaltung) eines
Auges
Schwachsichtigkeit, Amblyopie
Visuelles Entwicklungsdefizit durch einen
Hemmungsmechanismus des Gehirns,
(teil-)reversibel bei rechtzeitiger Okklusion des
nicht amblyopen Auges.
Bei seitendifferenter Bildqualität supprimiert das
Gehirn das „schwächere“ Auge (Schielen,
Anisometropie = ungleiche Fehlsichtigkeit).
Erhält das Gehirn von beiden Augen verschwommene
Bilder, werden die Neurone im Sehzentrum des
Gehirns nicht entwickelt (hohe Hypermetropie,
Astigmatismus, Augenzittern).
Katarakt oder Ptose (Lidlähmung) verhindern den
Lichteinfall – schwerste Amblyopieformen.
Schwachsichtigkeit, Amblyopie
Katarakt
(Deprivation) Anisometropie
Augenzittern – Nystagmus
Ursachen:
• Störung der motorischen
Blickzentren im Hirnstamm
• Teilsymptom des Schielens
• Sensorischer Defektnystagmus bei organischer
Sehbehinderung
Folge:
• Sehbehinderung
• Kopfzwangshaltung – seitliche Blickrichtung zur
Nystagmusberuhigung wird aufgesucht
Kopfzwangshaltungen
führen zu Fehlhaltungen der Wirbelsäule!
Okuläre Ursachen:
• Schielen
• Augenmuskellähmungen
• Nystagmus
Der Sehnerv leitet diese Informationen an den
Thalamus im Zwischenhirn (Relaisstation) und
über die Sehstrahlung weiter an das primäre
Sehzentrum im Hinterhaupt.
Die visuelle Empfindung wird
völlig decodiert.
Sehbahn
Zapfen (Farbe) und Stäbchen
(hell-dunkel) der Netzhaut
wandeln elektromagnetische Wellen (Licht)
in einen Nervenreiz um.
Carter: Das Gehirn
Ursachen für cerebral bedingte
Sehstörungen
• Sauerstoffmangel prä-, peri-, postpartal
• Hydrocephalus (Thalamuskompression)
• Frühgeburtlichkeit (PVL)
• Epilepsie
• Genetisch bedingte
Fehlfunktionen des Gehirns
• SHT
• Entzündungen
• Tumore
Cerebrale visuelle Verarbeitung
Okzipito-parietaler Pfad,
– Wo? – Pfad
Visuelle Raumwahrnehmung
Okzipito-temporaler Pfad,
– Was/Wie? – Pfad
Visuelles (Wieder-)Erkennen
Das primäre Sehzentrum schickt die Informationen
an den Parietal- und Temporallappen, die eine
detailgetreue Abbildung vom Gesehenen erzeugen.
Abb. aus: Schiefer, Wilhelm, Zrenner, Burk: Praktische Neuroophthalmologie
Okzipitotemporale Verarbeitung
und Störungen des visuellen Erkennens
Analyse von Farbe,
Formen/Figuren, Objekten,
Buchstaben, Gesichtern
und Orten im
Schläfenlappen
Läsionen führen zu:
Achromatopsie, Form-/
Objektagnosie, Alexie,
Prosopagnosie
Abb. aus: Dehaene: Lesen
Im Scheitellappen sind alle Raumwahrnehmungen
lokalisiert mit entsprechenden Ausfällen bei Läsionen.
• Räumlich-perzeptive Wahrnehmung
Rechts/links/senkrecht/waagrecht/schräg/…
• Räumlich-kognitive Verarbeitung
Räumliche Vorstellung, Maßstab, Spiegelung, …
• Visuomotorische/-konstruktive Fähigkeiten
Auge-Hand/Fuß-Koordination, Handwerk, Schrift, …
• Räumlich-topografische Orientierungsleistungen
Navigation im Raum, …
Okzipitoparietale Verarbeitung
und Raumwahrnehmungsstörungen
Kinder mit CVI im Schulalltag
• schwankendes Sehverhalten
• fehlende Orientierung am Arbeitsplatz, im Heft
• auffälliges Schriftbild
• Schwierigkeiten bei klein Gedrucktem,
schlechtem Kontrast, zu vielen
Informationen auf einem Blatt
(Crowding)
• kein Multitasking
• „blockieren“ bei visuellen
Anforderungen
• unsicher bei sozialen Kontakten
(Prosopagnosie)
Crowding, Trennschwierigkeiten
Häufiger Befund bei CVI:
Die Sehschärfe mit Einzelsehzeichen ist besser als
mit Reihensehzeichen.
Aber: Reihenvisus = Lesevisus
Ursache: Neuronale Kontureninteraktion
Normal bis zum 10. LJ bei sehr feinen Konturen
(Myelinscheidenreifung!)
Daher: Großdruck in den Büchern der Volksschule!
Frontales Augenfeld
Lenkt die Aufmerksamkeit auf relevante Reize.
Okulomotorische Zentren im Mittelhirn und in der
Pons steuern die Blicksprünge (Sakkaden) zu
visuellen Objekten.
Lesen = Sakkade von
Buchstabengruppe zu
Buchstabengruppe.
Visuelle, auditorische, sprachliche und
graphomotorische Areale werden im
Gyrus angularis und
Gyrus supramarginalis
miteinander verbunden.
Lesen und Verstehen
Abhängig von der Reifung
der Myelinscheiden!
z.T. erst um das
7. Lebensjahr oder bei
Entwicklungsverzögerung
noch später. Abb. aus: Carter: Das Gehirn
Buchstabenareal
An der Unterseite des linken
Temporallappen wurden Neurone
für die Figurwahrnehmung zu Spezialisten für
die Buchstabenerkennung weiterentwickelt.
Senkrechte, waagrechte und schräge Linien,
Kurven und Bögen mit Strichen, die nach
rechts/links oben/unten (b d p q) zeigen, stellen
unsere Buchstaben dar.
Lesen lernen
Drei Stufen
1. Bildliche Phase: alle visuellen Merkmale
2. Lautbewusstsein: Umwandlung von
Graphemen in Phoneme; Buchstabe für
Buchstabe
3. Orthografische Strategie
Lesen lernen
Zwei Wege des Lesens
1. Phonologischer Weg: regelmäßige Wörter,
übersetzt Buchstaben in Laute Aussprache
2. Lexikalischer Weg: häufige Wörter, mentales
Wörterbuch
Lesen lernen
Bildliche Phase - alle visuellen Merkmale:
Form, Farbe, Ausrichtung der Buchstaben,
Vornamen, Familiennamen, Markennamen
„Pseudolesen“ über einen visuell semantischen
Weg
Lesen lernen
Lautbewusstsein: syst. Umwandlung von Graphemen in Phoneme: Buchstabe für Buchstabe; Kind entdeckt die kleinsten Bausteine des Lesens „Phoneme“ - wenn ein alphabetischer Code unterrichtet wird was passiert, wenn man von „PORTO“ das „P“ weglässt: ORTO
Analphabeten können mit Wörtern nicht so spielen, sie können aber sehr wohl mit Wörtern und Silben reimen
Lesen lernen
Transparente Sprachen (Italienisch, Deutsch)
nur wenige Ausnahmen von den Buchstaben zu
den Lauten
Undurchsichtigere Sprachen (Englisch)
Buchstabenfolge „ough“:
tough (=taf)
bough (=bow)
Leser des Englischen brauchen umfangreiches
mentales Lexikon, bevor die Aussprache von
den Wörtern gefunden werden kann
Lesen lernen
in allen Sprachen der Welt erkennt man die phonologische Stufe an speziellen Fehlern bei der Regelbildung
Anfänger: Zuerst abwechselnd Vokal / Konsonant (Ma-ma, Mi-mi)
Dann wächst die Zahl der Konsonanten (Blau, Straße) später Unterschiede in der Aussprachen „strickt – strikt“, Nachsilbe „-tion“...
Oder ganz anders geschrieben wie ausgesprochen („Couch -„Kautsch“)
Lesen lernen
orthografische Strategie:
Gehirn sammelt tausende statistische Daten,
Lesezeit hängt nicht mehr von der Anzahl der
gelesenen Buchtstaben ab, sondern speziell
von der Häufigkeit in der verwendeten Sprache,
der lexikalische Weg etabliert sich
Donaudampfschifffahrtsgesellschaft
Hornhauthinterwandbeschläge
Vorhofflimmerarrhythmie
Legasthenie
Phonologische Ursache: 3/4
Defizite bei der Umwandlung der
Schriftzeichen in Sprachlaute
Visuelle Verarbeitungsstörung: 1/4
Defizite in der visuellen Analyse
Desorganisation der Neurone der magnozellulären
Hör-/Sehbahn = schnelle Informationsübertragung,
Fehler in der fötalen neuronalen Migration,
Veränderungen der Verbindungsfasern zwischen
Schläfen- und Scheitellappen.
Lesen lernen
Wenn Kinder lesen lernen,
kommen sie verwandelt aus der
Schule;
ihr Gehirn ist nicht mehr dasselbe
Analphabeth:
Balken in den Bereichen verdickt, die die
Scheitelregionen beider Hirnhälften
miteinander verbinden
Lesen lernen
Jedes Kind ist einzigartig, aber wenn es darum
geht, das lesen zu lernen hat jedes Kind das
gleiche Gehirn
Die phonologische Entschlüsselung ist die
entscheidende Etappe
Das parallele und schnelle Lesen beim geübten
Leser ist nur das Endresultat der
Automatisierung aller Schritte
Legasthenie
Unverhältnismäßige Schwierigkeit beim Leseerwerb, nicht durch Verzögerung der geistigen Entwicklung, nicht durch Mangel der Sinneswahrnehmung, nicht durch ungünstiges soziales Umfeld
nicht alle schlechten Leser sind Legastheniker
D: 5%, F: 7%, USA 17%, kommt darauf an, wo man die Schwelle des „normalen Lesens“ festlegt; Familiär: ausgeprägte genetische Grundlage, (nicht monogenetisch): wenn Geschwister betroffen 50% Risiko
Die Zukunft des Lesens
Alle Kinder profitieren, wenn so früh wie möglich Buchstaben und Laute in Verbindung gebracht werden.
Alle Kinder sind gleich was die Hirnschaltkreise betrifft, alle müssen die Verknüpfung Graphem/Phonem lernen.
Aber die Kinder sind verschieden was den Rhythmus und die Geschwindigkeit betrifft.
Legasthenische Kinder sollten schnell durch (audiovisuelle?) Tests herausgefiltert werden.
Die schulärztliche Augenuntersuchung
Video von der Augenklinik Graz
Dr. Susanne Lindner, Graz 2013
Video
Die schulärztliche Augenuntersuchung
Prüfung des Fernvisus in 3 m monokular rechts
und links und anschließend binokular, ohne
und mit Brille (Landolt Ringe)
Prüfung des Nahvisus in 40 cm monokular rechts
und links (Birkhäuser Nahvisus Tafel)
Prüfung der Akkommodation binokular mit
Annäherung von 40 cm auf 5 cm (Birkhäuser)
Prüfung des Stereosehens in 40 cm (Lang
Stereotest I)
Ophthalmologische Diagnostik
und Therapie
Komplette augenärztliche Untersuchung:
• Sehvermögen
• Refraktion, Skiaskopie
• Augenstellung, -motilität,
Binokularsehen
• vordere und hintere
Augenabschnitte
Medikamentöse und/oder
operative Behandlung von Augenerkrankungen
Therapie der Refraktionsfehler
Fernbrille, Kontaktlinsen
nach objektiver Refraktionsbestimmung in
Zykloplegie und subjektiver Nachprobe
Bifokal-/ Gleitsichtbrille oder
multifokale Kontaktlinsen bei
Akkommodationsstörungen
Prismenbrille bei latentem Schielen
Augenarzt/-ärztinsuche: www.augen.at
Orthoptische Diagnostik und Therapie
• Schielen, Bewegungsstörungen des Auges
• Schwachsichtigkeit, Brillenkontrollen
• Cerebrale visuelle Sehstörungen
• Orthoptische Übungsbehandlung (Training der
Akkommodation, Fusion, Konvergenz und des
Binokularsehens)
Orthoptistinnen und Orthoptisten arbeiten nach
dreijähriger Fachhochschul-Ausbildung in
Kooperation mit Augenärztinnen und Augenärzten.
OrthoptistInnensuche: www.orthoptik.at
Für den Inhalt verantwortlich
Dr. Hildegard Gruber
Oberärztin am Augenklinikum der
Karl Landsteiner Privatuniversität St. Pölten und
Schulärztin am Bundes-Blindenerziehungsinstitut Wien
Dr. Margit Mikosch
Fachärztin für Augenheilkunde in Graz
Abbildungs-, Foto-, Videoverzeichnis
bei den Autorinnen