KIỂM SOÁT DỊCH VÀ SUY TIM Ở BỆNH NHÂN

CÓ BỆNH THẬN MẠN – VAI TRÒ CỦA CÁC

PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN

PGS.TS.Đinh Thị Kim Dung

Bệnh viện Bạch mai

DỰ BÁO TẦN SUẤT ESRD và SUY TIM in US

Projected growth overall ESRD prevalence (5% / yr)

Gilbertson et al. JASN 2003

Number of patients (millions)

Year

0.4 million

0.7 million

1.3 million

2.2 million

(60% diabetic)

2000 2010 2020 2030 1978

3.0

2.0

1.0

0

618,160 pts

(2011)

Suy tim và suy thận thường đồng hành cùng nhau, it biết đến

Tỷ lệ suy tim chiếm khoảng:

- 1-2% ở các nước công nghiệp

- 6-10% ở người > 65 tuổi

- 40 – 54% ở người >65 tuổi có BTM.

- NC quần thể STM ở Mỹ tuổi trung niên: 11% bị

suy tim và 25% có tr/ch suy tim

YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH TRONG BỆNH THẬN MẠN

Yếu tó nguy cơ truyền

thống Tuổi cao

Nam

THA

Rối loạn lipid ( LDL-C, HDL-C)

ĐTĐ

Thuốc lá

Ít vận động

Gia đình có bệnh tim mạch

Phì đại thất trái

Yếu tố nguy cơ không

truyền thống Albumin niệu

Tăng homocysteine

Tăng lipoprotein (a)

Thiếu máu

Rối loạn chuyên hóa Ca - Ph

Thừa dịch ngoại bào

Oxidative stress

Viêm (C-reactive protein)

Suy dinh dưỡng

Yếu tố tiểu cầu

NGHIÊN CỨU SUY TIM TRONG BTM (GCKD)

NC Gothenburg sàng lọc suy tim và phân loại suy thận trên BN

BTM tại Đức đã:

- So sánh giữa các nhóm BTM ở 5 giai đoạn theo GFR có suy tim

Kết quả:

- 43% có suy tim ( 27% gđ 2 và 16% gđ 3) so với 18% được biết

đến có HF từ trước. Tr/ch phù là phổ biến 40%.

- Khi mức độ BTM càng nặng thì:

+ Tỷ lệ THA càng cao, 98,4% ở gđ 5

+ Tỷ lệ bệnh mạch vành càng cao, 28,5% ở gđ 5

+ Tỷ lệ rung nhĩ càng cao , 13,1% ở gđ 5

+ Tỷ lệ bệnh van tim càng cao, 12,4% ở gđ 5

+ Tỷ lệ ngừng thở khi ngủ càng cao, 14,2%

- Tỷ lệ suy tim tăng lên theo mức độ giảm GFR ở cả 2 nhóm

suy tim

Phân tích các yếu tố liên quan trong nc Gothenburg về suy tim (n = 4,604)

Beck H, Titze SI, Hübner S, Busch M, Schlieper G, et al. (2015) Heart Failure in a Cohort of Patients with Chronic Kidney Disease:

The GCKD Study. PLoS ONE 10(4): e0122552. doi:10.1371/journal.pone.0122552

http://journals.plos.org/plosone/article?id=info:doi/10.1371/journal.pone.0122552

Đặc điểm của 5015 bn trong nc GCKD theo nhóm eGFR

Beck H, Titze SI, Hübner S, Busch M, Schlieper G, et al. (2015) Heart Failure in a Cohort of Patients with Chronic Kidney Disease: The GCKD

Study. PLoS ONE 10(4): e0122552. doi:10.1371/journal.pone.0122552

http://journals.plos.org/plosone/article?id=info:doi/10.1371/journal.pone.0122552

TỶ LỆ SUY TIM TĂNG THEO MỨC ĐỘ SUY THẬN

Beck H, Titze SI, Hübner S, Busch M, Schlieper G, et al. (2015) Heart Failure in a Cohort of Patients with Chronic Kidney Disease:

The GCKD Study. PLoS ONE 10(4): e0122552. doi:10.1371/journal.pone.0122552

http://journals.plos.org/plosone/article?id=info:doi/10.1371/journal.pone.0122552

SỰ TƯƠNG TÁC ẢNH HƯỞNG TIM – THẬN

Type 1 acute heart kidney

Tổn thương huyết động trung gian

Type 3 acute kidney heart

Cơ chế bệnh của hội chứng Thận - Tim và Tim - thận cấp

Type 2 chronic heart kidney

but also heart

kidney

Type 4 chronic kidney heart

evolution of CKD

eGFR 60 ml/min/1.73m2

BỆNH THẬN MẠN

QUÁ TẢI DỊCH

NGUYÊN NHÂN ?

SUY TIM

PHÂN BỐ DỊCH TRONG CƠ THỂ

Cân bằng dịch nội môi bình thường trong cơ thể:

* Nam: dịch chiếm 60% trọng lượng cơ thể (TBM) trong

đó:

- 40% trọng lượng cơ thể là dịch nội bào (ICF)

- 20% là dịch ngoại bào (ECF)

* Nữ: dịch chiếm 55% trọng lượng cơ thể

Nước nhập /24h

Nước uống 1000-1500 ml

Nước trong thức ăn 700ml

Nước nội sinh (do oxy hóa) 300 ml

Tổng cộng 2000-2500 ml

Nước xuất/24h

Nước tiểu 1000 –1500 ml

Nước qua da, hô hấp 900 ml

Nước qua phân 100 ml

Tổng cộng 2000 – 2500 ml

CÁC BIẾN CHỨNG KHI CÓ BTM – GIỮ MUỐI VÀ NƯỚC

HẬU QUẢ QUÁ TẢI DỊCH TRONG BỆNH THẬN MẠN

Phù phổi

Phù não

và THA

Viêm

Suy dinh dưỡng

Bệnh suất tăng

Tử suất tăng

THA

TBMN

Tái cấu trúc thất trái

Suy tim sung huyết

Hội chứng Tim Thận

HẬU QUẢ

QUÁ TẢI

DỊCH VÀ

NATRI

TÌNH TRẠNG QUÁ TẢI DỊCH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

Ở BN BTM

Nhóm BTM có quá tải dịch khác biệt có ý nghĩa với nhóm không có quá tải dịch về: NT-proBNP, tỷ lệ bệnh tim

mạch (CVD), huyết áp , GFR, albumin máu

SO SÁNH GIỮA NHÓM BTM CÓ / KHÔNG QUÁ TẢI DỊCH VÀ THA

Nhóm BTM có quá tải dịch và THA có một số đặc điểm khác biệt có ý nghĩa với nhóm có quá tải dịch không THA và

khác với nhóm không có quá tải dịch về: Mức độ quá tải dịch, tỷ lệ bệnh tim mạch, nồng độ NT – proBNP, nồng độ

Na+ máu, GFR, albumin máu

TỶ LỆ SỐNG SÓT Ở CÁC NHÓM CÓ/KHÔNG

THỪA DỊCH VÀ THA

QÚA TẢI DỊCH VÀ TỶ LỆ TỬ VONG Ở CẢ KHÔNG VÀ CÓ LỌC MÁU

Adapted from Bouchard et al, Kidney Int 2009.

Adjusted odds ratio for death associated with fluid overload

at dialysis initiation = 2.07

QUÁ TẢI DỊCH XUẤT HIỆN TỪ BTM GĐ SỚM

K

KDIGO 2010

QUÁ TẢI DỊCH TỶ LỆ THUẬN VỚI KHỐI LƯỢNG CƠ THẤT TRÁI

KDIGO 2010

Khuyến cáo KDIGO 2010

LIÊN QUAN GIỮA MUỐI VÀ NƯỚC Ở BN BTM

KDIGO 2010

TỶ LỆ SỐNG CÒN VÀ QUÁ TẢI DỊCH MẠN DỰA VÀO CHỈ

SỐ TIM NGỰC Ở BỆNH NHÂN TNTCK

KDIGO 2010

Khuyến cáo KDIGO 2010

TẦM QUAN TRỌNG CỦA VIỆC CÂN BẰNG DỊCH

CHẨN ĐOÁN QUÁ TẢI DỊCH và SUY TIM

Dấu hiệu của thừa dịch:

Phù toàn thân

Khó thở, thường khi nằm

Phổi có rale , Ho khan

THA , nhịp nhanh

TM cổ nổi

Khám LS: phù to, tràn dịch,tăng cân

nhanh. Dịch vào > Dịch ra

Có nhiều biện pháp đánh giá quá tải dịch

-BIA - bioelectric impedance analysis –

Kháng trở sinh học

-BMI - body mass index – khối lượng cơ

thể

-DXA - dual energy x ray absorptiometry

-FFM - fat‐free mass – Khối mỡ tự do

-FM - fat mass – khối mỡ

-TBW - total body water – nước toàn

phần cơ thể

WC - waist circumference – chu vi eo

Dấu hiệu của suy tim:

Phù mắt cá chân

Khó thở khi nghỉ ngơi, thở nhanh

Phổi có rale

THA +/-

TM cổ nổi, gan to

Nhịp nhanh

Khám LS: tiếng T3,cọ màng tim

ĐTĐ : bất thường

SÂ bất thường cấu trúc và chức năng

khi nghỉ

X quang ngực: tim to

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG BNP TRONG THỰC HÀNH

ĐỂ CHẨN ĐOÁN SUY TIM

BIỆN PHÁP KIỂM SOÁT TÌNH TRẠNG MUỐI VÀ DỊCH

Hạn chế Na trong

khẩu phần ăn

Bảo tồn chức năng

thận tồn dư

Na dịch lọc TNT và Siêu

lọc

Gia tăng thời gian lọc máu TNT, số lượng

dịch PD

Kiểm soát

muối và

dịch

Duy trì trọng lượng

khô với khái niệm:

- Không có bất thường HA

trong khi lọc máu

- Không THA (HA trước lọc

ở thời điểm bắt đầu lọc máu

<140/90 mm Hg).

- Không có phù ngoại biên

- Không có dấu hiệu ứ

huyết ở phổi trên X quang

ngực

- Chỉ số Tim Ngực ≤50%

(≤53% ở phụ nữ).

ĐIỀU TRỊ SUY TIM Ở BN CÓ SUY THẬN

1. Nguyên tắc chung:

- Xác định giai đoạn BTM

- Tìm hiểu nguyên nhân BTM có thể giải quyết được

- Thay đổi chế độ ăn và lối sống

- Duy trì HA < 130/80 bằng UCMC và hoặc Ức chế Beta, nhưng

giảm liều khi suy thận vừa và nặng.

- Điều trị yếu tố nguy cơ tim mạch (RLLP, ĐTĐ)

- Điều trị thiếu máu, rối loạn điện giải,…

- Có thể dùng kháng Aldosterol, lưu ý tăng K+

- Liều thuốc cần lưu ý chỉnh ở BN suy thận

- Kiểm soát giữ muối và nước ở BN suy tim + suy thận nên

dùng lợi tiểu quai liều cao hiệu quả hơn.

2.Trường hợp Suy tim cấp với Suy thận cấp (CRS cấp):

- Đánh giá cung lượng tim và tình trạng tắc nghẽn thận

- Nên Lợi tiểu từ từ và Siêu lọc chậm khi đáp ứng kém với lợi tiểu

- Theo dõi chức năng thận và tăng K+ khi sử dụng đối kháng RAS

- Không nên sử dụng ức chế beta cho đến khi BN chưa ổn định

- Sử dụng thuốc cản quang cần thận trọng

3. Điều trị suy tim mạn ở bn bệnh thận mạn (CRS mạn):

- Thận trọng khi điều trị giảm yếu tố nguy cơ và tối ưu hóa thuốc

- Lợi tiểu liên quan đến giảm thể tích quá mức, các thuốc gây hạ

huyết áp (ức chế hệ RAS) là những yếu tố đóng góp vào suy thận

- Ở BN ĐTĐ và có protein niệu cao, nguy cơ suy tim ứ huyết có thể

tăng lên khi huyết áp tâm thu hạ < 120 mmHg

- LMB là biện pháp hiệu quả ở BN suy tim có suy thận nặng

ĐIỀU TRỊ KHI CÓ HỘI CHỨNG TIM THẬN CẤP

VAI TRÒ CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY

THẾ THẬN TRONG QUÁ TẢI DỊCH VÀ SUY TIM

CÁC CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN

Tăng Kali máu

Toan chuyển hóa

Quá tải dịch (suy tim tái phát)

Viêm màng ngoài tim do ure máu cao (rub)

Hội chứng ure máu cao không điểm hình: nôn và

chán ăn, suy dinh dưỡng, lơ mơ lú lẫn, chậm chạp

…

CÁC GIẢI PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ

BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI

BTM gđ cuối

Thận nhân tạo

Ghép thận

Lọc màng bụng

Chăm sóc phù hợp

PHƯƠNG PHÁP LỌC MÀNG BỤNG

• -Màng bụng là một

màng lọc bán thấm

• -Khuyếch tán các

chất từ máu vào dịch

lọc (urea, creatinine,

…) trong ổ bụng

• -Lọc bớt nước thừa

(ultrafiltration) nhờ

vào chênh lệch áp

lực thẩm thấu của

đường trong dịch lọc

LỌC MÀNG BỤNG

PHƯƠNG PHÁP THẬN NHÂN TẠO

VAI TRÒ LỌC MÁU TRONG QUÁ TẢI DỊCH VÀ SUY TIM

LMB Có chỉ định trong trường hợp quá

tải dịch và suy tim

Có thể tăng rút nước bằng thay

đổi dịch ưu trương hơn 2.5 hoặc

4.25 hoặc Icodextrin

Có thể tăng số túi dịch lọc/ngày

Việc đào thải dịch từ từ, hàng

ngày dễ kiểm soát

Duy trì được nước tiểu tồn dư lâu

hơn

Huyết động ổn định hơn

Không mất máu hàng ngày

Ăn uống thoái mái hơn nhưng cần

kiểm soát Na và nước, đinh

dưỡng đủ .

TNT Có chỉ định khi quá tải dịch

Cần thận trong khi có suy tim nặng

Có thể sử dụng chế độ siêu lọc trước

(UF) hoặc SCUF siêu lọc chậm

Có thể tăng số giờ lọc/lần khi thừa

nhiều dịch

Có thể tăng số ngày lọc/tuần hoặc lọc

hàng ngày (khi thừa quá nhiều dịch)

Vô niệu xuất hiện sớm hơn

Huyết động không ổn định

FAV tăng nguy cơ suy tim

Mất máu thường xuyên

Đào thải dịch nhanh theo chu kỳ

Vi vậy cần hạn chế uống nước, hạn

chế truyền dịch

PHƯƠNG PHÁP GHÉP THẬN

Iliac Fossa

Cần có người cho thận phù hợp : cung không đáp ứng cầu

- Người cho sống

- Người cho chế não

- Người cho chết tim

giải quyết triệt để tình trạng quá tải dịch nếu chức năng thận ghép tốt giảm thiểu

nguy cơ bệnh tim mạch

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN CÁC QUÍ BÁC SĨ

ĐÃ THAM DỰ