ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

NGUYỄN VĂN QUANG

PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ XƠ GAN MẤT BÙ DO VIÊM GAN C TẠI BỆNH VIỆN NHIỆT ĐỚI HỒ

CHÍ MINH VÀ BỆNH VIỆN BẠCH MAI HÀ NỘI NĂM 2015

KHOÁ LUẬN TỐT NGIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC

Hà Nội – 2017

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

NGUYỄN VĂN QUANG

PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ XƠ GAN MẤT BÙ DO VIÊM GAN C TẠI BỆNH VIỆN NHIỆT ĐỚI HỒ

CHÍ MINH VÀ BỆNH VIỆN BẠCH MAI HÀ NỘI NĂM 2015

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC

Khoá: QH.2012.Y Người hướng dẫn: Thạc sỹ. Bùi Thị Xuân Thạc sỹ. Vũ Nữ Anh

HÀ NỘI- 2017

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………..………………………..1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………...…..3 1.1. TỔNG QUAN VỀ XƠ GAN ............................................................................... 3 1.1.1. Tổng quan về dịch tễ ......................................................................................... 3 1.1.2. Tổng quan về bệnh lý ........................................................................................ 4 1.1.3. Tiên lượng và biến chứng ................................................................................. 8 1.1.4. Điều trị xơ gan ................................................................................................ 11 1.2 TỔNG QUAN VỀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ ............................................................. 13 1.2.1. Chi phí ............................................................................................................. 13 1.2.2. Phân tích chi phí điều trị ............................................................................... 15

1.3 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ XƠ GAN MẤT BÙ................................................................................................................................... 16

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………............19 2.1. THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM KHẢO SÁT .............................................................. 19 2.1.1. Thời gian nghiên cứu ...................................................................................... 19 2.1.2. Địa điểm khảo sát .......................................................................................... 19

2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ......................................................................... 19

2.2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................... 19 2.2.2. Đối tượng khảo sát .......................................................................................... 19 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................................... 19 2.3.1. Khảo sát đặc điểm của người bệnh điều trị xơ gan mất bù tại ba bệnh viện khảo sát ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh. ................................................................ 20 2.3.2. Tính chi phí trung bình trong đợt điều trị xơ gan mất bù tại ba bệnh viện tiến hành nghiên cứu năm 2015. ...................................................................................... 20 2.3.3. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị xơ gan mất bù tại các bệnh viện tiến hành nghiên cứu năm 2015. ....................................................................... 21 2.3.4. So sánh chi phí điều trị xơ gan mất bù ............................................................ 22 2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................................... 24

Chương 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN…………………………………………...25 3.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA NGƯỜI BỆNH XƠ GAN MẤT BÙ ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI HAI BỆNH VIỆN TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU............................21 3.1.1. Đặc điểm nhân khẩu của bệnh nhân ………………………………………...21 3.1.2. Đặc điểm bệnh lý và BHYT của bệnh nhân…………………………………21

3.2. TÍNH CHI PHÍ TRUNG BÌNH ĐIỀU TRỊ XƠ GAN MẤT BÙ TẠI HAI BỆNH VIỆN TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU NĂM 2015………………………….25 3.2.1. Tính chi phí điều trị theo thành phần……………………………………......25 3.2.2.Tính chi phí theo đối tượng chi trả .................................................................. 32 3.3. PHÂN TÍCH YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ XƠ GAN MẤT BÙ TẠI HAI BỆNH VIỆN NGHIÊN CỨU NĂM 2015……………………32 3.3.1. Phân tích mối liên hệ giữa giới tính và chi phí điều trị xơ gan mất bù……...32 3.3.2. Phân tích mối liên hệ giữa nhóm tuổi và chi phí điều trị xơ gan mất bù……32 3.3.3. Phân tích mối liên hệ giữa số ngày điều trị và chi phí điều trị xơ gan mất bù…………………………………………………………………………………...33 3.3.4. Phân tích mối liên hệ giữa nơi ở và chi phí điều trị…………………………34 3.3.5. Phân tích mối liên hệ giữa số bệnh kèm theo và chi phí điều trị……………35 3.4. SO SÁNH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ XƠ GAN MẤT BÙ…………………………36 3.4.1. So sánh chi phí điều trị xơ gan mất bù với các quốc gia trên thế giới………36 3.4.2. So sánh chi phí điều trị xơ gan mất bù với mức chi trả bình quân bằng tiền túi theo hộ gia đình…………………………………………………………………….38

Chương 4. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT…………………………………………....43 4.1. KẾT LUẬN.…………………………………………………………………..40 4.2. ĐỀ XUẤT……………………………………………………………………...41 4.2.1. Những hạn chế của đề tài…………………………………………………….41 4.2.2. Kiến nghị…………………………………………………………………….41

DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1. Phân loại chi phí ...................................................................................................... 14Hình 2. Chi phí trung bình (VNĐ) của các thành phần trong CPYTTT .............................. 29Hình 3.Tỷ lệ chi phí trung bình các thành phần trong CPTTYT ......................................... 29Hình 4. Chí phí trung bình các thành phần trong dịch vụ y tế ............................................. 30Hình 5. Tỷ lệ chi phí trung bình theo thành phần của DVYT ............................................. 31Hình 6. Chi phí trực tiếp y tế trung bình theo đối tượng chi trả .......................................... 32Hình 7. Tỷ lệ chi phí trung bình theo thành phần của CPYTTT ......................................... 33Hình 8. Chi phí chi trả các thành phần của CPYTTT giữa người bệnh và BHYT .............. 34Hình 9. Chi phí điều trị trung bình theo giới tính ................................................................ 35Hình 10. Chi phí trung bình điều trị theo nhóm tuổi ........................................................... 36Hình 11. Chi phí trung bình điều trị theo số ngày nội trú .................................................... 36Hình 12. Chi phí trung bình điều trị theo nơi ở ................................................................... 37Hình 13. Chi phí trung bình điều trị theo số bệnh kèm theo cùng điều trị .......................... 38Hình 14. Quy trình tìm kiếm nghiên cứu ............................................................................. 39Hình 15. So sánh chi phí điều trị xơ gan mất bù giữa các quốc gia ..................................... 40Hình 16. So sánh tỷ lệ chi phí điều tri xơ gan/ GDP bình quân đầu người ......................... 41Hình 17. So sánh chi phí điều trị xơ gan vơi OPP /năm ...................................................... 42

DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.Cách cho điểm theo Child - Pugh (1991) .................................................................. 9Bảng 2. Tổng hợp các nghiên cứu đánh giá chi phí điều trị xơ gan mất bù trên thế giới. ... 16Bảng 3. Các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị xơ gan mất bù, phép thống kê và mô tả biến ....................................................................................................................................... 21Bảng 4. Đặc điểm nhân khẩu mẫu nghiên cứu. ................................................................... 25Bảng 5. Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân ............................................................................ 26Bảng 6. Tổng hợp kết quả các nghiên cứu đánh giá chi phí điều trị xơ gan mất bù và GDP các nước năm 2015 .............................................................................................................. 40

DANH MỤC NHỮNG TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh A/G Albumin/Globulin

BHYT Bảo hiểm y tế CI Chi phí gián tiếp Indirect Cost

COI Giá thành bệnh Cost Of Illness CP Chi phí CPI Chỉ số giá tiêu dung Consumer Price Index CPTTYT Chi phí trực tiếp y tế DC Chi phí trực tiếp Direct Cost

DVYT Dịch vụ y tế GDP Tổng sản phẩm quốc

nội bình quân đầu người

Gross Domestic Product

GOT, GPT Glutamat Oxaloacetat Transaminase Glutamat Pyruvat Transaminase

HC, BC, TC Hồng cầu, bạch cầu, tiểu cẩu

HCV Vi rút viêm gan C HSBA Hồ sơ bệnh án KOSIS Báo cáo thống kê

thông tin Hàn Quốc về nguyên nhân tử vong

OOP Mức chi trả trung bình

cho y tế bằng tiền túi

của hộ gia đình

Out-Of-Pocket

TM Tĩnh mạch VTYT Vật tư y tế WHO Tổ chức Y tế Thế giới World Health Organization

LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin chân thành cảm o n tất cả Quý thầy cô trong Khoa Y Duợc,

Đại học Quốc Gia Hà Nội – những ngu ời đã dạy dỗ và truyền đạt kiến thức cho em trong suốt 5 nam học vừa qua. Em xin gửi lời cảm on tới Quý thầy cô Bộ môn Quản lý Du ợc đã tạo điều kiện cho em thực hiẹ n khoá luận tốt nghiẹ p.

Em xin bày tỏ lòng biết o n sâu sắc đến cô Thạc sỹ. Bùi Thị Xuân, Thạc sỹ. Vũ Nữ Anh đã tận tình hu ớng dẫn, chỉ bảo và truyền đạt kinh nghiệm, tạo điều kiện giúp em hoàn thành tốt nhất đề tài khoá luận. Em xin chân thành cảm o n cô Tiến sỹ. Nguyễn Thị Thu Thuỷ- Giảng viên Trường đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh đã đọc, nhận xét và góp ý đề tài, giúp em hoàn thiẹ n ho n bài của mình.

Em xin gửi lời cảm o n sâu sắc tới Ban Giám Đốc Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội, Bệnh viện Nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh đã cho phép em đu ợc tiến hành đề tài tạibệnh viện. Đồng thời, em cũng xin bày tỏ lòng biết o n đến các anh, chị phòng lưu trữ thông tin, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng công nghệ thông tin hiẹ n đang công tác tại các viện đã tạo điều kiẹ n giúp em hoàn thành đề tài tốt nghiệp.

Xin gửi lời cảm o n tới tất cả các bạn cọ ng tác viên đã tham gia hỗ trợ trong quá trình khảo sát thu thập dữ liệu. Mạ c dù đã nỗ lực, cố gắng hết sức mình để hoàn thành khoá luận, song do kiến thức và kinh nghiẹ m còn hạn chế nên không thể tránh khỏi thiếu sót trong bài. Em kính mong nhận đu ợc sự thông cảm và góp ý tạ n tình của Quý thầy cô để khoá luận đu ợc hoàn thiẹ n ho n.

Hà Nội, ngày 10 tháng 6 năm 2017 Sinh viên

Nguyễn Văn Quang

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây gánh nặng bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới [12], [29]. Theo thống kê năm 2001, xơ gan là nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ 10 ở Mỹ đối với nam giới và thứ 12 đối với nữ giới [32]. Hàng năm, ở Mỹ có khoảng 27.000 người chết vì xơ gan [32]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), xơ gan là một trong mười tám nguyên nhân chính gây tử vong. Việt Nam là nước có tỷ lệ người dân mắc bệnh xơ gan khá cao, chiếm 5% dân số [1]. Số ca tử vong về xơ gan ở Việt Nam chiếm đến 3% trong tổng số ca tử vong do bệnh tật gây ra [1].

Một trong những nguyên nhân chính gây xơ gan tại Việt Nam là do nhiễm vi rút viêm gan, theo WHO Việt Nam là 1 trong 9 quốc gia vùng Tây Thái Bình Dương đang phải đối mặt với đại dịch viêm gan vi rút vì tỷ lệ nhiễm vi rút cao [5], tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan C (HCV) tại Việt Nam được đánh giá vào khoảng 1% đến 5% dân số [5]. Khoảng 75%-85% số ca nhiễm HCV tiến triển đến viêm gan C mạn tính rồi chuyển thành xơ gan [5]. Xơ gan thật sự trở thành vấn đề sức khỏe đáng báo động tại Việt Nam [1].

Xơ gan với nhiều biến chứng nặng nề của như hội chứng gan thận, hôn mê gan đến ung thư gan cùng nhiều biến chứng khác [2]. Kèm theo đợt điều trị kéo dài đòi nhiều nhiều liệu pháp điều trị và dịch vụ y tế hỗ trợ, xơ gan gây gánh nặng kinh tế không hề nhỏ cho người người bệnh và toàn xã hội. Trong những năm gần đây, đã có những nghiên cứu đánh giá gánh nặng kính tế của xơ gan được công bố ở các quốc gia tại Châu Âu, Phi và các nước trong khu vực Châu Á Thái Bình Dương. Một nghiên cứu của Hàn Quốc công bố về phân tích quy mô, dự đoán xu hướng về chi phí điều trị xơ gan trong 5 năm tại nước này, theo báo cáo thì tổng chi phí điều trị xơ gan vào khoảng 424,053 triệu USD/ năm [44]. Xơ gan cũng gây gánh nặng không hề nhỏ cho Mexico và Đức [40]. Nghiên cứu thực hiện tại Mexico để ước tính chi phí hàng năm để điều trị bệnh nhân xơ gan ở Viện an sinh xã hội Mexico. Nghiên cứu xác định chi phí xơ gan theo giai đoạn bệnh Child - Pugh A, B, C và chi phí lần lượt là 1110.17 USD, 549,55 USD, 348,16 USD [49].

Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu cụ thể về phân tích cũng như đánh giá chi phí điều trị xơ gan mất bù. Chính vì vậy, đánh giá chi phí điều trị của xơ gan mất bù là cần thiết nhằm tạo cơ sở ước lượng gánh nặng kinh tế của bệnh, ước lượng được chi phí điều trị xơ gan. Vì vậy, đề tài “PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN XƠ GAN MẤT BÙ DO VIÊM GAN C TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI HÀ NỘI VÀ

2

BỆNH VIỆN NHIỆT ĐỚI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2015” được thực hiện với các mục tiêu sau đây:

Mục tiêu chung: Phân tích chi phí điều trị xơ gan mất bù tại một số bệnh viện tại Hà Nội và

Thành phố Hồ Chí Minh năm 2015. Mục tiêu cụ thể: 1. Phân tích cơ cấu chi phí điều trị xơ gan mất bù. 2. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị xơ gạn mất bù tại

Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội và Bệnh viện Nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh. 3. So sánh chi phí điều trị xơ gan mất bù với mức chi trả y tế bình quân

bằng tiền túi theo hộ gia đình, so với thu nhập bình quân đầu người GDP và so với một số nước trên thế giới.

3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TỔNG QUAN VỀ XƠ GAN 1.1.1. Tổng quan về dịch tễ 1.1.1.1. Trên thế giới

Xơ gan là một tổn thương gan mạn tính và ảnh hưởng đến hàng trăm triệu bệnh nhân trên thế giới. Trong vòng 15 năm trở lại đây, tỷ lệ tử vong do xơ gan tăng cao. Xơ gan chiếm tới 800.000 ca tử vong hàng năm, chiếm 1,3 % tổng số ca tử vong trên thế giới. Theo phân loại của WHO, xơ gan là một trong mười tám nguyên nhân chính gây tử vong trên thế giới, thứ 10 đối với nam giới và thứ 12 đối với nữ giới tại Mỹ năm 2001 [32]. Ở Vương quốc Anh xơ gan là nguyên nhân của 6.000 người chết hàng năm [43]. Ở Pháp tần xuất xơ gan có triệu chứng là 3000/ 1 triệu dân, trong đó do rượu vang chiếm đa số. Tỷ lệ tử vong do xơ gan là 300 người/ 1 triệu dân hàng năm [46]. Tỷ lệ sống sót 5 năm của bệnh nhân xơ gan do cồn và xơ gan không do rượu lần lượt là 36 %, 14% [38]. Theo báo cáo thống kê thông tin thống kê Hàn Quốc (KOSIS) về nguyên nhân tử vong hàng năm, thì tại nước này xơ gan được xếp thứ 8 nguyên nhân gây tử vong vào năm 2009 và 6.868 người chết mỗi năm. Ở Đông Nam Á, vùng Sahara Châu Phi, khoảng 15% dân số nhiễm viên gan B, C trong đó 25% dẫn đến xơ gan [51]. Phân theo độ tuổi

Trên toàn thế giới, những người trung niên thường có nguy cơ mắc xơ gan cao hơn những người trẻ tuổi. Xơ gan ít phổ biến với những người dưới 20 tuổi. Một nghiên cứu tại Trung Quốc tuổi trung bình của tất cả các bệnh nhân là 50,5 ± 13 năm tại thời điểm chẩn đoán [54]. Theo nghiên cứu của Esteban Mezey xơ gan xảy ra với tỷ lệ cao ở lứa tuổi từ 45 -64 và 2 loại chủ yếu là xơ gan do rượu và xơ gan do vi rút: 63% ở người > 60 tuổi, 27% ở người trẻ. Theo Gary L. Davis, Johnson Y.N. Lau nghiên cứu ở 306 bệnh nhân viêm gan virus C mạn tính thì 39% trở thành xơ gan ở những người trên 50 tuổi và 19% ở những người dưới 50 tuổi [39].Tại Mỹ, theo một nghiên cứu ở miền Tây nước này, thì xơ gan xảy ra với tỷ lệ cao ở những bệnh nhân ở nhóm tuổi 35 – 54 tuổi [37]. Phân theo giới tính

Tỷ lệ mắc xơ gan ở nam giới thường cao hơn so với nữ giới và tỷ lệ nam: nữ cũng khác nhau giữa các quốc gia ở các khu vực khác nhau. Tại Trung Quốc, tỷ lệ nam: nữ mắc xơ gan là 4,9: 1(6719 nam giới so với 1361 nữ) [54]. Tại Anh tỷ lệ này là 1,52: 1 [38]. Ở Hàn Quốc, số bệnh nhân mắc xơ gan đối với nam cũng cao hơn 50% so với nữ [44].

4

1.1.1.2. Ở Việt Nam Việt Nam là nước thuộc khu vực Châu Á Thái Bình Dương, nơi có tỷ lệ người

dân mắc bệnh xơ gan khá cao, chiếm 5% dân số [1]. Số ca tử vong về xơ gan ở Việt Nam chiếm đến 3% trong tổng số ca tử vong do bệnh tật gây ra [1].

Xơ gan là một bệnh tương đối phổ biến ở Việt Nam và trên thế giới, theo thống kê trước đây của Bệnh viện Bạch Mai xơ gan chiếm 37% trong các bệnh gan mật. Tại khoa Nội Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên có trên 100 bệnh nhân xơ gan điều trị mỗi năm [54].

Một nghiên cứu ở nước ta cho thấy, tuổi trung bình của bệnh nhân mặc xơ gan ở nước ta từ 40- 50 tuổi, so với ở các nước Châu Âu từ 55 đến 59 thì tuổi trung bình của nước ta sớm hơn các nước Châu Âu [53]. Tỷ lệ nam: nữ gần bằng 3:1[53].

1.1.2. Tổng quan về bệnh lý 1.1.2.1. Định nghĩa

Xơ gan tên Hy lạp là” kirrhose” có nghĩa là gan bị xơ, do Laennec đặt ra từ năm 1819 khi mô tả tổn thương gan do nghiện rượu lâu ngày, từ đó bệnh được mang tên ông được gọi là xơ gan Laennec [4]. Đến năm 1919 Fiesinger và Albot đã phân biệt gan bị xơ hoá với xơ gan và định nghĩa xơ gan như sau: “Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính dẫn tới huỷ hoại tế bào gan, tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh tái tạo từ những tế bào gan lành và do đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc của gan: các bè tế bào gan không còn mối liên hệ bình thường với mạng lưới mạch máu và đường mật nên gan không bảo đảm được chức năng bình thường của nó” [6,27,11].

Theo WHO định nghĩa, “xơ gan là quá trình tổn thương gan lan tỏa với sự thành lập tổ chức sợi và đảo lộn cấu trúc tế bào gan để rồi tái tạo thành từng nốt nhu mô gan mất cấu trúc bình thường và giảm chức năng”.

Xơ gan là hậu quả của các bệnh gan mạn tính do nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng biểu hiện lâm sàng khá giống nhau và diễn tiến qua 2 giai đoạn xơ gan còn bù và mất bù. Ngoài các triệu chứng chung của nó, có thể kèm theo các biểu hiện lâm sàng khác đặc trưng cho nguyên nhân gây bệnh.

Như vậy xơ gan không phải là một bệnh riêng biệt mà là một hội chứng bệnh lý, là hậu quả cuối cùng của quá trình tổn thương tế bào gan. Người ta thấy trong xơ gan có sự kết hợp của 3 quá trình tổn thương:

- Tổn thương tế bào gan - Tăng sinh tổ chức liên kết - Tái tạo tế bào gan

5

Ba quá trình này tác động lẫn nhau khiến cho xơ gan ngày một nặng thêm. 1.1.2.2 Nguyên nhân

Tuỳ thuộc theo từng vùng địa lý, sự hiểu biết về y học, phong tục tập quán và thói quen sinh hoạt khác nhau mà tỷ lệ về các nguyên nhân gây xơ gan cũng khác nhau. - Nguyên nhân xơ gan đầu tiên phải kể đến là do rượu.

Với các nước Châu Âu, Mỹ, La tinh thì nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan là do rượu, theo thống kê thì 8 - 20% tổng số những người uống rượu thường xuyên trở thành xơ gan [33]. Ở Pháp 80% nguyên nhân xơ gan là do rượu, không chỉ ở Pháp mà các nước châu Âu, Mỹ nguyên nhân do rượu cũng chiếm tỷ lệ cao và là nguyên nhân phổ biến nhất của các bệnh gan [42]. Ở Vương quốc Anh xơ gan do rượu chiếm 80% tổng số xơ gan [43]. Tại Mỹ 60- 70% nguyên nhân xơ gan là do rượu [37]. Số ca bệnh nhân xơ gan do rượu tử vong chiếm 44% tử vong do xơ gan ở Mỹ [46]. Trong các nguyên nhân gây xơ gan ở miền Tây nước Mỹ thuộc nhóm tuổi từ 35 - 54 thì rượu chiếm phần lớn và xơ gan rượu đứng thứ 4 trong nguyên nhân tử vong ở đàn ông, thứ 5 ở phụ nữ [46].

Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân xơ gan do rượu ngày càng gia tăng theo tình hình phát triển kinh tế xã hội cũng như theo thói quen sinh hoạt của người dân. Theo Nguyễn Xuân Huyên xơ gan do rượu ở Việt Nam vào khoảng 6% [21]. Theo Bùi Văn Lạc, Mai Hồng Bàng thì nguyên nhân xơ gan do rượu ở nước ta chiếm khoảng 20% [14].

- Ngoài rượu, nguyên nhân gây xơ gan còn do vi rút. Nguyên nhân này chủ yếu xảy ra ở các nước Châu Á, Tây Thái Bình Dương.

Trong một nghiên cứu ở Hồng Kông cho thấy trong tổng số các bệnh nhân xơ gan có tới 89% có HBsAg (+) [46].Ở Australia nghiên cứu của Bird và cộng sự cho thấy xơ gan do vi rút viêm gan C năm 1987 là 8.500 ca và ước tính đến năm 2010 sẽ là 17.000 ca [48]. Theo một nghiên cứu của Nhật Bản thì nguyên nhân chính gây xơ gan ở nước này vẫn là HCV chiếm 60,9%, còn HBV chiếm 13,9 %[34]. Ở nước ta, 60% nguyên nhân xơ gan do vi rút viêm gan B, C [14]. Ở Mỹ xơ gan do vi rút chỉ chiếm 10% tổng số nguyên nhân gây xơ gan [37].

- Ngoài rượu và vi rút thì hiện nay người ta đã xác định được khá nhiều các nguyên nhân dẫn tới bệnh xơ gan. Đó là:

• Xơ gan do ứ mật kéo dài, nguyên nhân gây ứ mật thường là sỏi: sỏi mật, giun chui ống mật, viêm chít đường mật, hội chứng Hanot

6

• Xơ gan do ứ đọng máu kéo dài như trong các bệnh: Suy tim, viêm tắc tĩnh mạch trên gan, bệnh hồng cầu hình liềm

• Xơ gan do ký sinh trùng: sán máng, sán lá gan • Xơ gan do nhiễm độc hóa chất và thuốc: DDT, INH • Xơ gan do rối loạn chuyển hóa: nhiễm sắc tố sắt, rối loạn chuyển hóa đồng • Xơ gan di truyền: Ø Thiếu hụt Anpha - 1 - antitrypsin. Ø Thiếu hụt bẩm sinh enzym: 1- phosphat - aldolase Ø Bệnh tích glycogen trong các tổ chức do thiếu máu

1.1.2.3 Chẩn đoán Do gan tham gia vào rất nhiều chức năng [12,9]: chuyển hoá các acid amin,

cacbonhydrat, tổng hợp cholesterol este, tổng hợp và thoái hoá các protein và glucoprotein (các yếu tố đông máu), chuyển hoá thuốc, hormon, khử độc… Vì vậy khi chức năng gan bị rối loạn sẽ xuất hiện các biểu hiện trên lâm sàng và cận lâm sàng.

Lâm sàng Việc hỏi về tiền sử các bệnh có liên quan hoặc có khả năng tiến triển về xơ

gan tuy không phải là yếu tố quyết định trong chẩn đoán nhưng cũng là yếu tố quan trọng để thầy thuốc kết hợp với lâm sàng và cận lâm sàng hướng tới một chẩn đoán chính xác bệnh xơ gan. Nghiên cứu lâm sàng 220 ca xơ gan của Hoàng Gia Lợi [15] cho thấy: số bệnh nhân nam (173) nhiều hơn so với số bệnh nhân nữ (17) và tuổi đời đa số từ 41- 60 chiếm 56,35 %. Về tiền sử bệnh thường có: sốt rét 20%, viêm gan vi rút 19 %, sau cắt dạ dày 4,89 %, cường lách 3,18 %, các bệnh khác 3 %. Trong các nghiên cứu này cho thấy triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là mệt mỏi, rối loạn tiêu hoá, phù, vàng da, vàng xuất huyết. Ngoài những triệu chứng trên còn gặp gan to, đau tức hạ sườn phải, nước tiểu sẫm màu, sao mạch [15].

Tương tự như vậy, theo Phạm Quang Cử (Bệnh viện 19.8) nghiên cứu trên 350 bệnh nhân xơ gan cho thấy những bệnh nhân hay gặp nhất trên lâm sàng là mệt mỏi (100%), phù (82,5%), tuần hoàn bàng hệ (94%), sao mạch (89,1 %) [25].

Về lâm sàng xơ gan ở 3 giai đoạn: Xơ gan tiềm tang – Xơ gan còn bù – Xơ gan mất bù [7,16,17].

Xơ gan tiềm tàng Xơ gan ở giai đoạn này thường không có triệu chứng, được phát hiện tình cờ

thông qua một can thiệp vào ổ bụng vì nguyên nhân khác. Xơ gan còn bù

7

Xơ gan giai đoạn này có triệu chứng mờ nhạt, hội chứng suy tế bào gan chưa rõ, hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa không đầy đủ, đặc biệt là chưa có rối loạn cổ trướng, các rối loạn sinh hoá ở mức độ nhẹ để chẩn đoán dựa vào soi ổ bụng và sinh thiết.

Xơ gan mất bù Giai đoạn này biểu hiện bằng hai hội chứng lớn là hội chứng tăng áp lực tĩnh

mạch cửa và hội chứng suy chức năng gan. - Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. • Cổ trướng tự do dịch thấm, lượng albumin thấp dưới 30g/l. • Lách to do ứ máu, từ đó có thể gây giảm tế bào máu, nhất là giảm số lượng

và độ tập trung tiểu cầu. • Giãn các tĩnh mạch ở vòng nối cửa chủ, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh chủ, đặc biệt gây giãn tĩnh mạch thực quản, rất nguy hiểm do có thể vỡ gây chảy máu ồ ạt dễ dẫn đến tử vong do mất máu và hôn mê gan.

- Hội chứng suy chức năng gan. • Rối loạn tiêu hoá, chán ăn, sợ mỡ, phân táo hoặc lỏng. • Phù 2 chi hoặc phù toàn thân kèm theo cổ trướng. • Xuất huyết dưới da, niêm mạc. • Giãn các mao mạch dưới da (sao mạch, bàn tay son). • Vàng da, xạm da do chèn ép ống mật và bilirubin tự do không liên hợp được, khi có vàng da thường thể hiện đợt tiến triển nặng của bệnh.

• Rối loạn chuyển hoá gluxit, lipit, protit biểu hiện: chóng mệt mỏi, có cơn hạ đường huyết, da khô, bong vảy, lông tóc móng dễ rụng, gẫy, trí nhớ giảm, mất ngủ đêm, giảm tình dục. Giai đoạn muộn: tiền hôn mê, hôn mê gan [31].

• Khám gan thấy gan teo nhỏ hoặc to, thường là teo nhỏ, bờ sắc, không đều, mặt gồ ghề do tăng sinh các cục u Cận lâm sàng Các xét nghiệm lâm sàng thường được sử dụng trong chẩn đoán xơ gan là:

- Xét nghiệm huyết học: Thường giảm cả 3 dòng HC, BC, TC. Hồng cầu và huyết sắc tố giảm khi có xuất huyết, bạch cầu tăng, công thức bạch cầu chuyển trái khi có nhiễm khuẩn

- Xét nghiệm sinh hoá máu: • Protein giảm, điện di protein: Albumin giảm, globulin tang cao, tỷ lệ A/G < 1

8

• Tỷ lệ Prothrombin < 70%, thời gian Quick kéo dài trên 12 giây, test Kohler âm tính

• NH3 tăng cao > 30 µmol/l • Bilirubin toàn phần có thể tăng trên 17 mmol/l • Xét nghiệm GOT, GPT tăng - Xét nghiệm nước tiểu: • Urobilinogen tăng • Bilirubin dương tính - Siêu âm ổ bụng: • Gan: Kích thước thay đổi to hoặc nhỏ hơn bình thường, đặc biệt phân thùy đuôi thường hay bình thường hay phì đại, bờ gan không đều hoặc mấp mô, âm gan tăng sáng đều hoặc không đều, nhiều nốt tân tạo to nhỏ khác nhau.

• Tĩnh mạch cửa giãn to > 13 mm • Lách to, tĩnh mạch lách giãn trên 10 mm • Ổ bụng có dịch tự do - Nội soi dạ dày: • Giãn tĩnh mạch thực quản • Giãn tĩnh mạch phình vị • Có thể có xuất huyết tại búi giãn tĩnh mạch - Soi ổ bụng và sinh thiết thấy hình ảnh xơ gan: Soi ổ bụng thấy gan teo, màu

nhợt, loang lổ, bờ mỏng và vểnh lên, mặt gồ ghề có cục, tuần hoàn bàng hệ, dây chằng tròn xung huyết, sinh thiết gan làm xét nghiệm mô bệnh học thấy hình ảnh của xơ gan là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán [24]. Tuy nhiên sinh thiết gan chỉ đặt ra khi chưa có chẩn đoán chính xác hay cần chẩn đoán phân biệt với K gan hoặc viêm gan mạn tính. Ngoài ra còn một số phương pháp đo độ đàn hồi của gan: một phương pháp mới không xâm nhập để định lượng xơ hoá gan [20] hoặc phát hiện bệnh nhân nhiễm vi rút viêm gan B bằng kỹ thuật Seminested Polymenase Chain Reacsion có thể cung cấp thêm tư liệu liên quan cho các vấn đề sâu hơn khi nghiên cứu về xơ gan [18].

1.1.3. Tiên lượng và biến chứng 1.1.3.1 Tiên lượng

Xơ gan là bệnh nặng mang tính chất mạn tính có từng đợt tiến triển làm bệnh nặng dần lên thể hiện qua hội chứng suy tế bào gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Năm 1982 Child và cộng sự đưa ra các yếu tố đánh giá tiên lượng của xơ gan: • Tình trạng cổ trướng.

9

• Triệu chứng tinh thần kinh. • Số lượng albumin trong huyết tương. • Số lượng bilirubin trong huyết tương. • Tình trạng dinh dưỡng toàn thân.

Năm 1991 Child và cộng sự đã thay thế tiêu chuẩn về tình trạng dinh dưỡng toàn thân bằng tỷ lệ prothrombin trong huyết tương.

Bảng 1.Cách cho điểm theo Child - Pugh (1991)

Tiêu chuẩn đánh giá 01 điểm 02 điểm 03 điểm Albumin huyêt thanh(g/l) >35 35-30 <30 Bilirubin huyết thanh

(mmol/l) <35 35-50 >50

Cổ trướng không có +/ - + Hội chứng não gan không có + + + Tỷ lệ prothrombin (%) 10- 54 54- 44 < 44

Dựa vào cách cho điểm theo Child thì nếu:

• Child A: 5-7 điểm, xơ gan mức độ nhẹ, tiên lượng tốt • Child B: 8-12 điểm, xơ gan mức độ trung bình, tiên lượng dè

dặt • Child C: 13-15 điểm, xơ gan mức độ nặng, tiên lượng xấu

Các nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy khi bệnh nhân nhập viện với bênh nhân xơ gan có tiên lượng với Child- Pugh C chiếm tỷ lệ cao. Năm 2008 Phạm Quang Cử nghiên cứu trên 350 bệnh nhân (2004-2008) tại bệnh viện 19.8 có nhận xét xơ gan ở mức độ Child-Pugh A là 14 %, Child-Pugh B là 46,8 %, Child-Pugh C là 39,1 % [25]. Năm 2010 Nguyễn Thị Minh Châu và Nguyễn Duy Thắng lại thấy 70 bệnh nhân xơ gan được nghiên cứu đang điều trị tại Bệnh viện Nông Nghiệp từ 2008-2009 có 31,8 % ở mức độ Chid-Pugh C [29]. Năm 2008 Trần Văn Hòa nghiên cứu 72 bệnh nhân (2007-2008) điều trị tại Bệnh viện Thái Nguyên chia theo bảng của Child-Pugh C chiếm 40,3 % [28]. Theo các kết quả nghiên cứu trên cho thấy trong cùng khoảng thời gian nghiên cứu tương đối gần nhau thì Thái Nguyên là địa phương nghiên cứu có tỷ lệ xơ gan mức độ nặng (Child-Pugh C) cao nhất, khả năng do trình độ dân trí và nền kinh tế ở đây thấp, người bệnh chưa nhận thức đầy đủ về căn bệnh này hoặc người bệnh chưa tích cực điều trị, còn ở những nơi nhận thức của người dân cao hơn

10

đồng thời với trang thiết bị công nghệ cao, điều kiện kinh tế thuận lợi hơn cho việc chẩn đoán sớm có lẽ tỷ lệ này sẽ thấp hơn. 1.1.3.2. Biến chứng

Rối loạn các chỉ số sinh hóa cũng là hậu quả của bệnh xơ gan từ đó đem đến những biến chứng nặng nề, đây là yếu tố thường gặp trước và trong bệnh xơ gan.

- Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản: Đây là một biến chứng hay gặp, tiên lượng rất nặng và có tỷ lệ tử vong cao

[26]. Giãn tĩnh mạch thực quản hình thành hầu hết ở bệnh nhân xơ gan, trong đó 1/3 bệnh nhân có biến chứng vỡ gây chảy máu. Nguyên nhân gây XHTH ở bệnh nhân xơ gan chủ yếu là do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản hoặc giãn vỡ tĩnh mạch phình vị. Có thể có nhiều lý do gây XHTH trên cùng một bệnh nhân. Trong số các nguyên nhân gây XHTH trên, vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản là hay gặp hơn cả. Nếu không được điều trị dự phòng, tỷ lệ XHTH do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản lần đầu dao động từ 15% - 68% (trung bình là 32%) so với thời gian theo dõi trung bình là 2 năm.

- Một trong những biến chứng khác của xơ gan là giãn tĩnh mạch thực quản: Cứ mỗi năm có từ 5-15 % bệnh nhân xuất hiện giãn tĩnh mạch thực quản mới,

tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản không có xơ gan là 5-10 %, có xơ gan từ 40-70 % tùy theo mức độ suy tế bào gan (5% ở Child A, 25% ở Child B, trên 50% ở Child C). Ở bệnh nhân giãn vỡ tĩnh mạch thực quản 40% sẽ tự cầm máu nhưng 30% sẽ có chảy máu tái phát trong vòng 6 tuần, 70% tái phát trong vòng 1 năm. Nếu tĩnh mạch thực quản không vỡ tái phát trong vòng 6 tuần đầu thì tiên lượng tử vong của bệnh nhân tương đương chưa bị vỡ lần nào [9]. Có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạch thực quản, cách phân loại của hội nội soi Nhật Bản được áp dụng khá phổ biến từ độ 0 đến độ IV [13,10]. Biến chứng giãn TMTQ có tỷ lệ chảy máu tái phát khá cao (51%), thường sau mỗi lần chảy máu bệnh sẽ tiến triển nặng hơn và việc điều trị trở nên khó khăn hơn [23,3].

- Hôn mê gan: là rối loạn chức năng não do suy gan, đây cũng là biến chứng quan trọng và nặng nề của xơ gan, phản ánh tình trạng suy gan nặng. Hôn mê gan cũng là một trong các nguyên nhân dẫn đến tử vong của bệnh nhân xơ gan. Hôn mê gan có thể xảy ra ở các đợt tiến triển tự nhiên của bệnh hoặc sau các yếu tố thuận lợi như xuất huyết tiêu hoá, nhiễm khuẩn, ỉa chảy... Người ta thấy rằng khi trên 80% tế bào gan bị suy thì bệnh nhân sẽ đi vào hôn mê gan, khi suy tế bào gan chưa tới mức đó thì không có nhiều yếu tố là điều kiện thuận lợi cho hôn mê gan. Trong đó XHTH là hay gặp nhất, XHTH làm tăng NH3 trong máu, mặt khác máu đọng trong ruột cũng làm vi khuẩn phát triển và tăng tạo ra NH3.

11

- Bệnh nhân rất dễ bị nhiễm khuẩn như viêm phổi, lao phổi, nhiễm trùng dịch cổ trướng, nhiễm khuẩn đường ruột.

- Ung thư hoá: Xơ gan là một bệnh nặng nếu được theo dõi, điều trị có thể kéo dài cuộc sống được 10-15 năm, xơ gan to tốt hơn xơ gan teo, có cổ trướng và vàng da kéo dài là những dấu hiệu xấu [33].

1.1.4. Điều trị xơ gan 1.1.4.1. Nguyên tắc điều trị

Điều trị xơ gan cần tránh các yếu tố gây hại cho gan như: Rượu, một số thuốc và hóa chất độc cho gan. Duy trì và bồi dưỡng chức năng gan. Điều trị xơ gan dựa trên các nguyên tắc sau:

- Hồi phục chức năng gan. - Dự phòng biến chứng: Xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng dịch cổ trướng, tiền

hôn mê gan. - Dự phòng tiến triển: Nâng độ xơ gan (theo Chid-Pugh), ung thư hóa.

1.1.4.2. Thuốc điều trị cụ thể - Rối loạn đông máu: vitamin K dùng 3 ngày nếu tỉ lệ prombin không tăng

dừng sử dụng vitamin K. Truyền huyết tương tươi nếu có nguy cơ chảy máu. - Tăng đào thải mật: ursolvan, Cholestyramin (Questran) - Truyền albumin human nếu albumin máu giảm (Albumin < 25g/l) và có phù

hoặc kèm tràn dịch các màng - Truyền dung dịch acid amin phân nhánh: morihepamin, aminosteril N-hepa

500 ml/ ngày - Vitamin nhóm B uống hoặc tiêm - Lợi tiểu: nếu có phù hay cổ trướng, bắt đầu bằng spironolacton 100mg/ ngày

tăng dần có thể phối hợp với furosemide liều ban đầu 40mg/ ngày. Trong quá trình dùng thuốc lợi tiểu giai đoạn giảm cân nên duy trì giảm đều 500g/ ngày không vượt quá 1kg/ ngày.

- Điều trị cổ trướng: • Đối với cổ trướng ít và vừa tiến hành dùng lợi tiểu đơn thuần. • Trong trường hợp cổ trướng nhiều làm bệnh nhân căng tức bụng hoặc khó thở

tiến hành dùng thuốc lợi tiểu đồng thời chọc tháo dịch 2-3l cứ 2-3 ngày một lần cùng với truyền albumine 8-10g/l dịch cổ trướng tháo đi.

• Đối với trường hợp cổ trướng nhiều khó điều trị (là khi mà phải dùng lợi tiểu liều cao spirolactone 400mg và furosemide 160mg/ ngày mà không đáp ứng): Tiến hành chọc dịch cổ trướng nhiều lần trong tuần cùng với truyền albumine

12

8g/l dịch cổ trướng tháo đi hoặc dùng TIPS hoặc làm shunt màng bụng hoặc ghép gan (sắp xếp lại chế độ như muối nước)

- Dùng thuốc dự phòng xuất huyết tiêu hóa do giãn tĩnh mạch thực quản và giãn TM dạ dày:

• Đối trường hợp chưa có xuất huyết tiêu hóa mà có giãn TM thực quản độ II hoặc III (phân chia theo 3 mức độ): có thể dùng chẹn β giao cảm không chọn lọc như propranolol với liều sao cho giảm 25% nhịp tim cơ bản của người bệnh hoặc có thể cân nhắc thắt giãn tĩnh mạch thực quản dự phòng. Trong trường hợp kèm theo có giãn TM phình vị thì cho dùng chẹn b giao cảm không chọn lọc

• Đối trường hợp chưa có xuất huyết tiêu hóa mà có giãn TM thực quản độ II hoặc III cho thắt tĩnh mạch thực quản và phối hợp chẹn β giao cảm không chọn lọc. Trong trường hợp có giãn TM phình vị kèm theo tiến hành tiêm histoacryl vào tĩnh mạch phình vị rồi tiến hành thắt TM thực quản. Dùng phối hợp thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc.

1.1.4.3. Điều trị hỗ trợ - Chế độ ăn đủ chất đạm, chất xơ, giảm muối. - Kiêng rượu, bia, các nước uống có cồn. - Giáo dục cho người bệnh hiểu được tình trạng bệnh và phòng tránh biến chứng.

13

1.2 TỔNG QUAN VỀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ 1.2.1 Chi phí 1.2.1.1 Khái niệm

Chi phí (CP) có thể được hiểu bằng nhiều cách khác nhau tùy thuộc vào quan điểm và góc độ của các đối tượng liên quan.

- Theo quan điểm của người cung cấp dịch vụ, chi phí của một loại hàng hóa, dịch vụ là trị giá của nguồn lực được sử dụng để sản xuất ra hàng hóa, dịch vụ đó. Trong chăm sóc sức khỏe, CP để tạo ra một dịch vụ y tế cụ thể hoặc một loạt các dịch vụ y tế là giá trị của nguồn lực được sử dụng để tạo ra các dịch vụ y tế đó.

- Theo quan điểm của người sử dụng dịch vụ, chi phí đối với một hàng hóa là tất cả những hao tổn mà người tiêu dùng phải bỏ ra để có được lợi ích do tiêu dùng hàng hóa đó mang lại. Họ phải chi ra tiền bạc, sức lực, thời gian và thậm chí các chi phí khác do khắc phục những hậu quả phát sinh bởi việc tiêu dùng một sản phẩm [19].

Chi phí y tế được định nghĩa là toàn bộ nguồn lực thường được quy đổi thành tiền nhằm tạo ra một sản phẩm hay một dịch vụ y tế nào đó [19]. Chi phí điều trị một bệnh nào đó có thể hoàn toàn khác nhau tùy thuộc vào quan điểm nghiên cứu. Các quan điểm nghiên cứu có thể là: Người sử dụng dịch vụ y tế - Người cung cấp dịch vụ y tế - Hệ thống y tế - Toàn xã hội – Cơ quan chi trả quỹ BHYT [4].

- Chi phí dựa trên quan điểm người sử dụng dịch vụ y tế (quan điểm của người bệnh): Những chi phí được xem xét dựa trên quan điểm của người bệnh được gọi là chi phí cá nhân hay những chi phí do người bệnh phải gánh chịu. Những chi phí này gồm những chi tiêu từ túi người bệnh và gia đình của họ để điều trị bệnh như (chi phí đi lại, chi phí ăn uống của người bệnh và người chăm sóc cũng như chi phí cho những ngày lao động mà người bệnh và người nhà mất đi trong quá trình bệnh nhân điều trị).

- Chi phí dựa trên quan điểm người cung cấp dịch vụ y tế: Người cung cấp dịch vụ y tế ở đây có thể là cơ sở y tế, chương trình y tế và khi cơ sở cung cấp dịch vụ y tế thuộc hệ thống y tế công thì được coi là quan điểm của hệ thống y tế. Phân tích theo quan điểm này thường tập trung phân tích chi phí nảy sinh cho các cơ sở y tế công trong cung cấp các dịch vụ điều trị bệnh.

- Chi phí dựa trên quan điễm xã hội: Một phân tích dựa trên quan điểm xã hội sẽ phân tích chi phí phát sinh cho cả phía cơ sở cung cấp dịch vụ y tế và người sử dụng y tế (bệnh nhân).

- Chi phí dưạ trên quan điểm của cơ quan chi trả quỹ BHYT: Phân tích theo

14

quan điểm này chỉ tập trung vào chi phí mà quỹ BHYT chi trả (như chi phí thuốc, dịch truyền, chi phí dịch vụ thủ thuật, chi phí xét nghiệm, chi phí giường bệnh…) hay chính là chi phí trực tiếp y tế.

Trong phạm vi của đề tài này, đề tài nghiên cứu dựa trên quan điểm của cơ quan chi trả bảo hiểm y tế bao gồm chi phí trực tiếp y tế (CPTTYT) như chi phí thuốc, chi phí xét nghiệm, chi phí ngày giường, chi phí chẩn đoán hình ảnh, chi phí vật tư y tế…

1.2.1.2 Phân loại Dựa trên quan điểm của người sử dụng dịch vụ chi phí được chia làm 2 loại:

chi phí vật chất và chi phí phi vật chất. Phân loại chi phí được trình bày trong hình 1.

Hình 1. Phân loại chi phí Chi phí vật chất Chi phí vật chất là chi phí tính bằng tiền, bao gồm: chi phí trực tiếp và chi phí

gián tiếp. Chi phí trực tiếp Là tất cả các chi phí liên quan đến dịch vụ y tế có liên quan trực tiếp đến quá

trình điều trị bệnh, bao gồm chi phí trực tiếp y tế và chi phí trực tiếp ngoài y tế. - Chi phí trực tiếp y tế bao gồm tất cả chi phí dành cho dịch vụ, thủ thuật, liệu

trình xét nghiệm, khám, cấp cứu, dự phòng, kể cả dịch vụ tại nhà, bao gồm chi phí

Chi phí

Chi phí vật chất

Chi phí phi vật chất

Chi phí trực tiếp

Chi phí gián tiếp

Chi phí trực tiếp y

tế

Chi phí trực tiếp

ngoài y tế

15

thuốc men, giường bệnh, vận chuyển nội viện, xét nghiệm, khám, chẩn đoán. - Chi phí trực tiếp ngoài y tế bao gồm tất cả các chi phí liên quan trực tiếp đến

quá trình điều trị người bệnh nhưng không thuộc chi phí trực tiếp y tế bao gồm: chi phí cho các dịch vụ trong bệnh viện, chi phí cho các dịch vụ xã hội liên quan đến điều trị, chi phí vận chuyển người bệnh bằng phương tiện riêng.

Hiện nay, ở Việt Nam cũng như trên thế giới việc phân tích chi phí gián tiếp hay chi phí phi vật chất vẫn còn gặp nhiều khó khăn trong các nghiên cứu. Vì vậy, đề tài này do nghiên cứu chi phí điều trị xơ gan mất bù của bệnh nhân dự trên dữ liệu của hồ sơ bệnh án được lưu trữ tại các bệnh viện tiến hành nghiên cứu nên chỉ phân tích chi phí trực tiếp y tế.

Chi phí gián tiếp Là chi phí liên quan gián tiếp đến quá trình điều trị bao gồm:

- Chi phí cho giai đoạn làm việc vì bệnh tật - Thời gian nghỉ việc - Sự tổn thất kinh tế do giảm năng suất lao động - Sự tổn thất kinh tế do đột tử

Chi phí phi vật chất Là chi phí người bệnh phải chi trả nhưng không phải đánh gía bằng đơn vị tiền

tệ. Ví dụ: Chi phí liên quan đến đau, mệt mỏi, khó chịu… Ngày nay, trong phạm vi đánh giá kinh tế dược chi phí này thường không được

đề cập do khó khăn trong việc định lượng những giá trị này [6].

1.2.2 Phân tích chi phí điều trị

Phân tích chi phí điều trị thường được tiến hành dựa trên phương pháp phân tích giá thành bệnh (Cost of illness – COI). COI là phương pháp phân tích toàn bộ chi phí để tiến hành chẩn đoán – điều trị một bệnh cụ thể. Đây là nghiên cứu kinh tế dược duy nhất không tính đến hiệu qủa điều trị. Phân tích chi phí theo quan điểm của cơ quan chi trả Quỹ BHYT bao gồm chi phí trực tiếp y tế.

Trong đó, chi phí trực tiếp y tế của mỗi giai đoạn trong quá trình điều trị bệnh là chi phí trực tiếp liên quan đến điều trị do người bệnh gánh chịu bao gồm chi phí của tất cả những dịch vụ y tế (DVYT) và thuốc mà người bệnh phải chi trả.

Theo đó: CPTTYT = CP thuốc + CP DVYT.

16

1.3 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ XƠ GAN MẤT BÙ

Hiện nay trên thế giới có nhiều nghiên cứu đánh giá chi phí điều trị xơ gan mất bù. Đã có những công bố được thực hiện ở các quốc gia như Iran, Nhật Bản, Thái Lan, Mexico, Braxin, Mỹ. Kết quả tổng hợp các nghiên cứu đánh giá chi phí điều trị xơ gan mất bù được tổng hợp ở bảng 2. Bảng 2. Tổng hợp các nghiên cứu đánh giá chi phí điều trị xơ gan mất bù trên

Thế giới Tác giả Quốc gia

(Khu vực)

Quan điểm nghiên cứu

Năm công bố

Phương pháp nghiên cứu

Nguồn dữ liệu

Ali AKAZI SARI , Ali KAZEMI KARYANI ,Seyed Moayed ALAVIAN ,Mohamad ARAB , Fateme ROSTAMI GHOLMOHAMADI, Satar REZAEI [55]

Iran Quan điểm xã hội

2015 COI, hồi cứu

Hồ sơ bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện Shariati của Đại học Khoa học Y khoa ở Tehran

Kitazawa T , Matsumoto K , Fujita S , Seto K , Wu Y , Hirao T , Hasegawa T [56]

Nhật Bản Quan điểm xã hội

2017 COI Số liệu trong hệ thống thống kê y tế của chính phủ Nhật Bản

Poovorawan K , Treeprasertsuk S , Thepsuthammarat K , Wilairatana P ,

Thái Lan Quan điểm xã hội

2015 Hồi cứu Dữ liệu về nhập viện Bệnh viện toàn quốc năm 2010,

17

Kitsahawong B , Phaosawasdi K [57]

Văn phòng Y tế Quốc Gia( NHSO), Thái Lan

Magno LA , Morais AD [58]

Bazaxin Hệ thống y tế

2014 Nghiên cứu hồi cứu

Hệ thống cơ sở dữ liệu từ cơ quan tri chả bảo hiểm y tế quốc gia Braxin

Quiroz ME , Flores YN , Aracena B , Granados-García V , Salmerón J , Pérez R , Cabrera G , Bastani R[59]

Mexico Quan điểm xã hội

2010 Nghiên cứu hồi cứu

Hồ sơ bệnh án được lưu trữ tại các bệnh viện tiến hành nghiên cứu

Mina O. Rakoski , Ryan J. McCammon , John D PietteTheodore J. Iwashyna , Jorge A. Marrero , Anna S. Lok , Kenneth M. Langa và Michael Volk [59]

Mỹ Quan điểm xã hội

2013 Nghiên cứu hồi cứu, COI

Dữ liệu thu thập được từ Nghiên cứu Y tế và Hưu trí (HRS) liên quan đến phân tích chuẩn của Trung tâm Medicare

18

và Medicaid (CMS)

Theo bảng 2, đa số nghiên cứu tập trung tại Châu Á, hầu như tất cả các nghiên

cứu đều dựa trên quan điểm xã hội, đều đánh giá chi phí trực tiếp và gián tiếp khi điều trị xơ gan mất bù. Chỉ có duy nhất một nghiên cứu tại Bzaxin dựa trên quan điểm hệ thống y tế.

Về phương pháp: tất cả các nghiên cứu đều sử dụng COI là phương pháp chính để phân tích chi phí điều trị, trong khi phương pháp tiếp cận có thể là hồi cứu hoặc tiến cứu.

Về nguồn dữ liệu: đa số đều được lấy từ cơ quan quản lý bệnh, cơ quan bảo hiểm quốc gia và các nghiên cứu lâm sàng trước đó. Một số nghiên cứu tính cả chi phí gián tiếp sẽ thu thập dữ liệu thông qua việc phỏng vấn trực tiếp người bệnh dựa trên dữ liệu đăng ký tại bệnh viện.

Thông qua các nghiên cứu mặc dù phương pháp, quan điểm, nguồn dữ liệu khác nhau nhưng kết quả chung đều khẳng định chi phí điều trị xơ gan là vấn đề đáng lo ngại. Điều đó, đặt ra yêu cầu cần đánh giá, phân tích chi phí điều trị xơ gan mất bù, đặc biệt là ở quốc gia đang phát triển như Việt Nam để định hướng các chính sách, chương trình y tế quốc gia, góp phần cải thiện gánh nặng chi trả cho người điều trị và gia đình của họ.

19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM KHẢO SÁT 2.1.1. Thời gian nghiên cứu

Thời gian thực hiện đề tài từ tháng 1/2017 đến tháng 5/2017. Thời gian khảo sát (76 ngày): 25/02/2015 - 30/03/2017.

2.1.2. Địa điểm khảo sát

Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án của ba bệnh viện ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh, bao gồm:

Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội Bệnh viện Nhiệt đới Trung Ương Bệnh viện nhiệt đới TP. Hồ Chí Minh.

2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1. Đối tượng nghiên cứu

Chi phí điều trị xơ gan mất bù (CP thủ thuật, dịch vụ, CP giường bệnh, CP truyền máu, CP chẩn đoán hình ảnh, CP thuốc, CP VTYT, CP xét nghiệm) tại ba bệnh viện ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh.

2.2.2. Đối tượng khảo sát

- Người bệnh được chẩn đoán xơ gan mất bù do HCV tại ba bệnh viện, đã điều trị nội trú trong năm 2015.

- Hồ sơ bệnh án của người bệnh xơ gan mất bù được lựa chọn.

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu dữ liệu dựa trên hồ sơ bệnh án của bệnh

nhân điều trị tại các bệnh viện nghiên cứu. Cỡ mẫu: Tất cả HSBA của bệnh nhân điều trị nội trú tại các bệnh viện nghiên

cứu được chẩn đoán xơ gan mất bù năm 2015. Cách lấy mẫu: Có tất cả 532 HSBA được chẩn đoán là xơ gan do HCV đã

điều trị tại 3 bệnh viện tiến hành nghiên cứu năm 2015, nhóm tiến hành thu thâp dữ liệu trong 76 ngày, trung bình mỗi ngày mỗi người lấy được 532/76 = 5 HSBA. Quá trình lấy số liệu được tiến hành tại phòng lưu trữ HSBA của các bệnh viện, từ 9h đến 11h30 sáng và 1h30 đến 4h30 chiều hàng ngày, từ thứ 2 đến thứ 6. Sau khi làm sạch mẫu, loại những HSBA không đạt yêu cầu thu được 278 HSBA tại 2 bệnh viện là

20

Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội và Bệnh viện Nhiệt đới Tp. Hồ Chí Minh. Mẫu được đưa vào nghiên cứu phải phù hợp với tiêu chí lựa chọn và tiêu chí loại trừ.

Tiêu chí chọn mẫu Chọn những bệnh nhân thoả những điều kiện sau:

- Bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện năm 2015 được chẩn đoán xơ gan mất bù do HCV tại các bệnh viện tiến hành nghiên cứu.

- Bệnh nhân không có bệnh mãn tính nặng kèm theo khác đồng thời điều trị (HIV, suy thận, ung thư).

- Bệnh nhân có tham gia BHYT. Tiêu chí loại trừ

Những bệnh nhân sau dù có được chẩn đoán là xơ gan mất bù điều trị nội trú tại bệnh viện trong năm 2015 nhưng có những điều kiện sau cũng sẽ bị loại:

- Bệnh nhân bỏ trị hoặc không hoàn tất quá trình điều trị. - Hồ sơ bệnh án rách, mờ hoặc không đầy đủ thông tin.

2.3.1. Khảo sát đặc điểm của người bệnh điều trị xơ gan mất bù tại ba bệnh viện khảo sát ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh

Phương pháp nghiên cứu: Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân.

Thông tin cần thu thập: Thông tin chung của người bệnh, bao gồm: tên, tuổi, giới tính, thời gian điều trị nội trú, số bệnh mạn tính kèm theo, loại BHYT thu thập được từ HSBA (Phụ lục 1).

2.3.2. Tính chi phí trung bình trong đợt điều trị xơ gan mất bù tại hai bệnh viện tiến hành nghiên cứu năm 2015

Phương pháp nghiên cứu: Phân tích giá thành bệnh (Cost of illness – COI) và thống kê mô tả.

Theo phương pháp COI, giá thành bệnh được tính theo công thức 3.3 như sau:

COI= DI + IC

Công thức 3.3 Trong đó: COI là giá thành bệnh DI là chi phí trực tiếp CI là chi phí gián tiếp

21

Đề tài nghiên cứu trên quan điểm của cơ quan chi trả là quỹ BHYT nên chỉ phân tích chi phí trực tiếp y tế (bao gồm CP thuốc và CP DVYT).

2.3.3. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị xơ gan mất bù tại các bệnh viện tiến hành nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: Phân tích tương quan. Chi phí điều trị xơ gan là yếu tố phụ thuộc, với các yếu tố ảnh hưởng được

ghi nhận từ thực tế cũng như các đề tại đã được nghiên cứu trước đây, bao gồm: Giới tính, nhóm tuổi, nơi ở, số ngày điều trị, số bệnh mạn tính kèm theo…. Mô hình nghiên cứu này được trình bày như sau:

Các giả thuyết nghiên cứu: - Giới tính có liên quan đến CP điều trị xơ gan mất bù. - Nhóm tuổi có liên quan đến CP điều trị xơ gan mất bù. - Nơi ở có liên quan đến CP điều trị xơ gan mất bù. - Số ngày điều trị có ảnh hưởng đến CP điều trị xơ gan mất bù. - Số bệnh mạn tính kèm theo có ảnh hưởng đến CP điều trị xơ gan mất

bù. Đề tài tiến hành kiểm định các giả thuyết thông kê để phân tích mối tương

quan giữa các biến độc lập và biến phụ thuộc với sai số cho phép 5%. Các phép thống kê được sử dụng phụ thuộc vào các biến độc lập được trình bày trong Bảng 3. Bảng 3. Các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị xơ gan mất bù, phép thống

kê và mô tả biến Yếu tố độc lập Phép kiểm thống kê Phép kiểm thống kê Giới tính Phép kiểm T- test Nam

Nữ Nhóm tuổi Phân tích ANOVA một

chiều 20 - 39 40 – 59 60 – 79 từ 80 trở lên

Nơi ở

Phân tích Kruskal Wallis Nội thành Ngoại thành Tỉnh lân cận Tỉnh khác

Số ngày điều trị nội trú Phân tích tương quan Pearson

Giá trị liên tục từ 1 đến 42

22

Số bệnh mạn tính kèm theo

Phân tích Kruskal Wallis 0 có bệnh kèm theo

1 bệnh kèm theo 2 bệnh kèm theo 3 bệnh kèm theo 4 bệnh kèm theo 5 bệnh kèm theo

2.3.4. So sánh chi phí điều trị xơ gan mất bù 2.3.4.1 So sánh chi phí điều trị xơ gan mất bù so với mức chi trả trung bình cho các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ bằng tiền túi của hộ gia đình (Out of pocket- OOP)

Phương pháp nghiên cứu: Quy đổi giá trị chi phí. Mức chi trả trung bình cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe bằng tiền túi hộ

gia đình (OPP) năm 2010 được ghi nhận từ báo cáo tổng quan ngành y tế năm 2013. Sự khác nhau trong thời điểm ghi nhận làm cho giá trị đồng tiền không thống nhất. Do đó dữ liệu so sánh sẽ được quy đổi về cùng thời điểm năm 2015 với chi phí được quy đổi theo chỉ số giá tiêu dùng (Consumer Price Index – CPI) dựa trên công thức sau:

Chi phí năm hiện tại= Chi phí năm tiến hành NC × CPI năm hiện tại

CPI năm tiến hành NC

Trong đó: Chi phínăm hiện tại: chi phí được quy đổi về năm 2015

Chi phínăm tiến hành nghiên cứu: chi phí năm tiến hành nghiên cứu

CPInăm hiện tại: chỉ số giá tiêu dùng năm 2015

CPInăm tiến hành nghiên cứu: chỉ số giá tiêu dùng năm tiến hành nghiên

cứu. 2.3.4.2. So sánh chi phí điều trị xơ gan mất bù ở Việt Nam với các quốc gia trên Thế giới

Phương pháp nghiên cứu: Tổng quan tài liệu hệ thống.

23

Để so sánh chi phí điều trị xơ gan mất bù so với các đề tài trước đây, phương pháp tổng quan tài liệu hệ thống và so sánh kết quả các nghiên cứu được thực hiện theo các bước sau:

Bước 1: Tìm kiếm nghiên cứu so sánh Đề tài tiến hành tìm kiếm các nghiên cứu phân tích chi phí điều trị xơ gan mất

bù trên thế giới thông qua các nguồn dữ liệu như Pubmed, Google Scholar bằng các từ khóa như: xơ gan, HCV, chi phí, economic cost, cost of illness, COI, cost analysis, economic burden, economic analysis, economic impact với câu lệnh (“xơ gan” or “HCV”) AND (“Chi phí” or “Cost” or “Cost of illness” or “COI” or “Cost Analysis” or “Economic burden”).

Bước 2: Lựa chọn nghiên cứu Tiêu chí lựa chọn nghiên cứu: - Nghiên cứu đánh giá chi phí điều trị xơ gan - Nghiên cứu tiến hành ở quốc gia/ khu vực nhất định - Nghiên cứu được đăng trong vòng 10 năm trở lại đây (từ 2005 – 2015) Bước 3: Loại trừ các nghiên cứu không đủ tiêu chuẩn, dựa trên tiêu chí loại

trừ Tiêu chí loại trừ nghiên cứu: - Nghiên cứu là bài tổng quan, bình luận. - Nghiên cứu cung cấp thông tin không đầy đủ về chi phí cho một đợt điều trị xơ gan. - Nghiên cứu có đánh giá chi phí của bệnh nhân viêm gan C nhưng không có xơ gan. Bước 4: So sánh chi phí điều trị giữa các nghiên cứu và so sánh tỷ trọng CP

theo tổng sản phẩm quốc nội (Gross Domestic Product – GDP) bình quân đầu người - So sánh chi phí điều trị. - So sánh tỷ trọng CP theo GDP bình quân đầu người. Dữ liệu kết quả từ các nghiên cứu sẽ được quy đổi về cùng thời điểm là năm

2015 theo công thức chuyển đổi chi phí dựa vào chỉ số giá tiêu dùng với cùng đơn vị tiền tệ USD nhằm so sánh chi phí khách quan và chính xác. CPI của các quốc gia được lấy từ dữ liệu của ngân hàng thế giới.

Tiền tệ được quy đổi về cùng đơn vị USD bằng công cụ Vi.CoinMill.com. - So sánh tỷ trọng chi phí điều trị trung bình mỗi người bệnh theo GDP bình

quân đầu ngườI, GDP bình quân đầu người mỗi quốc gia lấy ở năm 2015 và cũng được quy đổi về cùng đơn vị USD.

24

2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU Đề tài thực hiện việc xử lý số liệu thông qua sử dụng phần mềm Microsoft

Excel 2013 (Thu thập xố liệu đầu vào từ bệnh nhân, vẽ biểu đồ), IBM SPSS Statistics 22 (dùng để tính chi phí trung bình, dung để phân tích các yếu tố ảnh hưởng bằng các thuật toán như t- test, ANOVA….)

25

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA NGỪƠI BỆNH XƠ GAN MẤT BÙ

ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI HAI BỆNH VIỆN TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

3.1.1. Đặc điểm nhân khẩu của mẫu nghiên cứu Tiến hành khảo sát lấy được 278 HSBA người bệnh điều trị xơ gan mất bù, đề

tài ghi nhận những đặc điểm nhân khẩu được trình bày trong Bảng 4. Thông tin người bệnh tham gia nghiên cứu được trình bày trong Phụ lục 1.

Bảng 4. Đặc điểm nhân khẩu mẫu nghiên cứu Đặc điểm N Tỷ lệ phần trăm

(%) Giới tính 1. Nam 2. Nữ

177 101

63,7 36,3

Nhóm tuổi 1. 20 – 39 2. 40 – 59 3. 60 – 79 4. từ trên 80

22

144 97 15

7,9

51,8 34,9 5,4

Nơi ở 1. Nội thành 2. Ngoại thành 3. Tỉnh khác

95 8

175

34,2 2,9

62,9

Theo Bảng 4, đề tài ghi nhận những đặc điểm nhân khẩu sau đây của mẫu nghiên cứu:

Về giới tính: Tỷ lệ nam: nữ là 1,75:1. Tỷ lệ này không phù hợp với đề tài” Nghiên cứu xơ gan liên tiếp trong 10 năm ở miền Nam Trung Quốc” của Xing Wang và các cộng sự [53] và đề tài “Tỷ lệ mắc xơ gan ở Anh từ 1999 đến 2001: Một nghiên cứu dựa trên dân số của Kate M. Fleming và cộng sự [38]. Ở đề tài nghiên cứu của Xing Wang thì tỷ lệ mắc xơ gan nam: nữ là 4,9: 1 và đề tài của Kate M. Fleming công bố tỷ lệ mắc và tỷ lệ xơ gan ở Anh thì tỷ lệ này lại thấp hơn 1,52 :1[38]. Trong khi đó, ở Uganda thì tỷ lệ nam: nữ là 1,1: 1 [51]. Việc tỷ lệ này có sự khác biệt giữa các

26

quốc gia với nhau là điều dễ hiểu vì giữa các quốc gia có những nguyên nhân gây xơ gan khác nhau, làm ảnh hưởng đến tỷ lệ giới tính mắc bệnh xơ gan.

Về nhóm tuổi: Độ tuổi trung bình của xơ gan là 56,93 ± 0,786 và dao động từ 20 đến 88 tuổi. Độ tuổi này cũng phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới, ở Trung Quốc là 50,5 ± 13 [53], ở Thái Lan là 55±12,8tuổi [55]. Xét về hai nhóm tuổi phổ biến là 40 – 59 và 60 – 79 lần lượt là 51,8 % và 34,9 %. Nhóm tuổi trên 80 chiếm 5,4 %, đây là nhóm để lại nhiều biến chứng cũng như nguy cơ tử vong khá cao. Xơ gan ít phổ biến ở nhóm dưới 40 tuổi, điều này phù hợp với kết quả đề tài thu được, nhóm tuổi 20- 39 chiếm 7,9 %.

Về nơi ở: Theo kết quả thu thập ta thấy, đa phần bệnh nhân đến từ các tỉnh lân cận của hai thành phố hớn Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh chiếm 62,9 % tương ứng với 175 bệnh nhân, tiếp đến là các bệnh nhân trong thành phố chiếm 34,2 % và thấp nhất là các bệnh nhân ở quận, huyện ngoại thành 2,4%. Tỷ lệ này có thể do các bệnh nhân ở các tỉnh lân cận về các bệnh viện hạng đặc biệt và hạng nhất tại các thành phố lớn để đáp ứng nhu cầu điều trị.

3.1.2. Đặc điểm bệnh lý và BHYT của bệnh nhân Đặc điểm bệnh lý của người bệnh xơ gan được thể hiện qua các đặc điểm như

nguyên nhân xơ gan, child, loại bảo hiểm y tế (BHYT) và mức BHYT mà bệnh nhân được hưởng, số ngày điều trị nội trú, bệnh kèm điều trị, có viêm gan hay không. Khảo sát 278 HSBA của người bệnh đề tài ghi nhận được các đặc điểm bệnh lý và BHYT được tình bày trong Bảng 5.

Bảng 5. Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân Đặc điểm N Tỷ lệ phần

trăm(%)

Nguyên nhân xơ gan 1. Không có thông tin 2. Rượu 3. Viên gan C 4. Rượu và viêm gan C 5. Không rõ nguyên

nhân

9

43 193 28 5

3,2 15,5 69,4 10,1 1,8

27

Viêm Gan 1. Không có viêm gan 2. Viêm gan

136 142

48,9 51,1

Child-Pugh 1. Không có thông tin 2. Child- Pugh A 3. Child- Pugh B 4. Child- Pugh C

165

0 3

110

59,4 0,0 1,1 39,6

Bệnh kèm theo cùng điều trị 1. Không có 2. Suy thận 3. Thiếu máu 4. Lao phổi/ hạch 5. Viêm phổi/ viêm phế quản 6. Áp xe lách 7. Suy tim 8. Thiếu máu cơ tim 9. Nhiễm ký sinh trùng/ nấm 10. Bệnh khác 11. Nhiều bệnh cùng lúc

182 16 11 2

20 1 3 2 2

19 20

65,5 5,8 4,0 0,7 7,2 0,4 1.1 0,7 0,7 6,8 7,2

Mức BHYT 1. Đúng tuyến - 80% - 95% - 100% 2. Trái tuyến

174 101 22 51

104

62,6 36,3 8,0 18,3 37,4

Từ Bảng 5, đề tài ghi nhận những đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân xơ gan mất bù như sau:

Về nguyên nhân gây bệnh: Đề tài ghi nhận 193 ca được chẩn đoán xơ gan do nhiễm siêu vi rút viêm gan C (HCV) còn lại là do rượu với 43 ca được ghi nhận, chiếm tỷ lệ lần lượt là 69,4 % và 15,5 %. Tỷ lệ này phù hợp với các đề tài nghiên cứu trước đó. Với đề tài của Bùi Văn Hạc, Mai Hồng Bàng đã công bố thì nguyên nhân chính gây xơ gan cũng là do siêu vi rút với tỷ lệ 60%, sau đó đến rượu 20% [14]. Hay

28

đề tài đã được công bố khác, tại Nhật Bản thì nguyên nhân gây xơ gan của nước này cũng là do nhiễm siêu vi rút viêm gan C chiếm 60,9 %, sau đó là rượu 13,6 % [47].

Về viêm gan: 278 bệnh nhân tiến hành khảo sát thì có 142 bệnh nhân nhiễm viêm gan chiếm 51,1 %. Tỷ lệ này hoàn toàn phù hợp vì nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan tại nước ta là do nhiễm siêu vi rút viêm gan.

Về Child: Đa phần là HSBA không có thông tin chiếm 59,4 %, tiếp đến là Child C chiếm 39,6 %. Tỷ lệ này hoàn toàn phù hợp với những bệnh nhân xơ gan tại Việt Nam đã được công bố trước đó [25,28,29].

Về bệnh kèm theo cùng điều trị: Với 278 bệnh nhân khảo sát, kết quả thu được tỷ lệ bệnh nhân không có bệnh kèm theo cùng điều trị cao gần gấp đôi bệnh nhân có bệnh kèm theo cùng điều trị, với giá trị phần trăm tương ứng là 65,5 % và 34,5 %. Có những bệnh nhân nhập viện điều trị xơ gan có những bệnh kèm theo, trong đó số bệnh nhân viêm phổi, viêm phế quản và nhiều bệnh cùng điều trị một lúc chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm 7,2 %, tiếp đến là những bệnh nhân suy thận, thiếu máu với tỷ lệ tương ướng là 5,8 %, 4,0 %.

Về BHYT: Tất cả các bệnh nhân tiến hành nghiên cứu đều tham gia BHYT. Trong đó số lượng bệnh nhân được BHYT chi trả mức đúng tuyến cao gần gấp đôi so với số bệnh nhân được chi trả cho trái tuyến, chiếm tỷ lệ lần lượt là 62,6 % và 37,4 %. Trong những bệnh nhân được hưởng mức chi trả đúng tuyến thì số bệnh nhân được chi trả 80% chiếm tỷ trọng cao nhất trong những bệnh nhân được chi trả đúng tuyến, chiếm 36,3 % số lượng bệnh nhân xơ gan được điều trị. Tiếp theo là bệnh nhân được chi trả 100 % với tỷ lệ là 18,3%, cuối cùng là nhưng bệnh nhân được chi trả mức 95% chiếm 8,0 %. Tỷ lệ này cho thấy, số lượng bệnh nhân được chi trả mức 95% và 100 % là không nhiều, điều này phần nào làm tăng gánh nặng cho bệnh nhân trong việc chi trả trong đợt điều trị xơ gan mất bù. Ngoài ra, với 37,4 % bệnh nhân trái tuyến cho thấy số lượng bệnh nhân vượt tuyến đến các cơ sở y tế khác là khá cao, nguyên nhân phần nào do bệnh nhân các tỉnh lân cận của Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh chuyển đến điều trị, điều này làm gia tăng tình trạng quá tải của các bệnh viện hạng đặc biệt, hạng nhất tại 2 thành phố này.

3.2. TÍNH CHI PHÍ TRUNG BÌNH ĐIỀU TRỊ XƠ GAN MẤT BÙ TẠI HAI BỆNH VIỆN TIẾN HÀNH NGIÊN CỨU NĂM 2015 3.2.1. Tính chi phí điều trị xơ gan mất bù theo thành phần

Đề tài ghi nhận chi phí trực tiếp y tế từ phiếu thanh toán của người bệnh được lưu trữ trong hồ sơ bệnh án bao gồm cấu phần dịch vụ y tế (dịch vụ, thủ thuật, ngày

29

giường, truyền máu, chẩn đoán hình ảnh, vật tư y tế, xét nghiệm và dịch vụ khác) và thuốc, dịch truyền.

Tổng chi phí y tế trực tiếp đề tài ghi nhận được là 10.772.273,40 VNĐ. Chi phí trung bình (VNĐ) các thành phần của CPTTYT được thể hiện qua hình 2.

Hình 2. Chi phí trung bình (VNĐ) của các thành phần trong CPYTTT

Từ hình 2 ta thấy, chi phí thuốc trung bình (CPTTB) và chi phí dịch vụ y tế trung bình (CPDVYTTB) không chênh lệch nhau nhiều, CPTTB là 5.769.506,12 VNĐ thì CPDVYTTB là 5.002.767,28 VNĐ. CP thuốc vẫn chiếm tỷ trọng lớn trong chi phí điều trị xơ gan. Tỷ lệ CP thuốc trung bình và CPDVYT trung bình trong CPYTTT được trình bày trong hình 3.

Hình 3.Tỷ lệ chi phí trung bình các thành phần trong CPTTYT

Dưạ vào hình ta thấy, CP thuốc trung bình chiếm tỷ lệ 54% cao hơn CP dịch

5.002.767,285.769.506,12

10.772.273,40

0,00

2.000.000,00

4.000.000,00

6.000.000,00

8.000.000,00

10.000.000,00

12.000.000,00

Dịchvụytế Thuốc,dịchtruyền TổngCP

46%54%

Dịchvụytế

Thuốc,dịchtruyền

30

vụ y tế trung bình chiếm tỷ lệ 46% nhưng với sự chênh lệch không đáng kể. Điều này có thể giải thích là tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là xơ gan mất bù và tiến hành điều trị nội trú đều phải dung thuốc điều trị, mà một trong những thuốc điều trị xơ gan có những loại có chi phí khá cao, trong khi các dịch vụ y tế khác thì thì tuỳ vào bệnh nhân mà bác sỹ điều trị sẽ có những chỉ định xét nghiệm, có những dịch vụ phù hợp khác nhau.

Nhóm DVYT bao gồm: dịch vụ thủ thuật, giường bệnh, truyền máu, xét nghiệm, vật tư y tế, chẩn đoán hình ảnh, dịch vụ khác. Chi phí trung bình các loại dịch vụ y tế được thể hiện qua hình 4.

Hình 4. Chí phí trung bình các thành phần trong dịch vụ y tế

Ghi chú: DVTT: Dịch vụ thủ thuật GB: Giường bệnh Máu: Truyền máu CĐHA: Chẩn đoán hình ảnh Thuốc: Thuốc, dịch truyền VTYT: Vật tư y tế XN: Xét nghiệm

443338,13

1076422,66846852,52

223683,45 154313,47

2051938,85

294275,9

5.002.767,28

0

1000000

2000000

3000000

4000000

5000000

6000000

Khác

DVTT GB TM CĐHA VTYT XN Tổng

31

Theo hình 4 chi phí xét nghiệm trung bình là 2.051.938,85 VNĐ, chiếm tỷ lệ cao nhất trong các thành phần của dịch vụ y tế, cao gấp đôi chi phí giường bệnh trung bình, gấp 5 chi phí dịch vụ thủ thuật trung bình, gần gấp 10 chi phí chẩn đoán hình ảnh, cao thứ 2 là chi phí giường bệnh trung bình là 1.076.422,66 VNĐ. Trong khi đó chi phí trung bình các dịch vụ như dịch vụ thủ thuật, chẩn đoán hình ảnh, vật tư y tế lần lượt là 443.338,13 VNĐ, 223.638,45 VNĐ, 154313,45 VNĐ. Như vậy, trong dịch vụ y tế có chi phí trung bình cao nhất là chi phí xét nghiệm và chi phí cho giường bệnh, điều này có thể giải thích là tất cả bệnh nhân đều phải tiến hành các xét nghiệm cận lâm sàng để phục vụ cho công tác chẩn đoán. Mà chi phí cho các xét nghiệm này theo ghi nhận của nhóm nghiên cứu là khá cao. Thêm nữa, bệnh nhân điều trị nội trú tại các bệnh viện tiến hành nghiên cứu đều phải chi trả chi phí giường bệnh, ngoài ra để đáp ứng nhu cầu điều trị tốt nhất cho bệnh nhân cũng như người nhà bệnh nhân thì có nhiều bệnh nhân yêu cầu được nằm tại các phòng dịch vụ với chi phí cao hơn các phòng tiêu chuẩn. Bảo hiểm không chi trả chi phí chênh lệch giữa giường bệnh yêu cầu và giường bệnh tiêu chuẩn. Điều này làm cho chi phí của giường bệnh cũng cao hơn rất nhiều so với các chi phí của các dịch vụ khác. Trong khi các dịch vụ khác chỉ phát sinh vời từng bệnh nhân theo yêu cầu riêng của bác sỹ điều trị cho từng bệnh nhân.

Tỷ lệ chi phí chung bình theo thành phần dịch vụ y tế được trình bày dưới hình 5.

Hình 5. Tỷ lệ chi phí trung bình theo thành phần của DVYT

Dựa vào hình 5 ta thấy chi phí của xét nghiệm là cao nhất, chiếm 40% tổng chi phí của DVYT, tiếp đến là chi phí giường bệnh và truyền máu chiếm lần lượt là 21% và 17%. Các dịch vụ khác chiếm tỷ trọng không đáng kể, cụ thể dịch vụ thủ

9%

21%

17%

4…

3%

40%

6%

CP TB các loại dịch vụ y tế

DVTT

GB

TM

CĐHA

VTYT

XN

XNKhác

32

thuật chiếm 9%, vật tư y tế chiếm 6%, chẩn đoán hình ảnh 4% và dịch vụ khác chiếm 3%. Như vậy, xét nghiệm, giường bệnh và truyền màu là 3 dịch vụ chiếm tỷ trọng cao nhất trong các thành phần của dịch vụ y tế.

3.2.2. Tính chi phí điều trị xơ gan theo đối tượng chi trả Trong 278 HSBA tiến hành nghiên cứu thì tất cả bệnh nhân đều có BHYT với

mức chi trả của bảo hiểm y tế khác nhau. Dựa vào mức thanh toán của BHYT là 80%, 95%, 100% và đúng tuyến hay trái tuyến mà chi phí người bệnh phải chi trả là khác nhau. Giá trị chi phí theo từng nhóm được thể hiện trong Hình 6.

Hình 6. Chi phí trực tiếp y tế trung bình theo đối tượng chi trả

Dựa vào Hình 6 ta thấy, chi phí do quỹ BHYT chi trả nhiều gần gấp đôi chi phí bệnh nhân phải chi trả, trung bình BHYT cần chi trả 6.890.732,12 VNĐ cho một bệnh nhân điều trị xơ gan mất bù và chi phí trung bình bệnh nhân cần chi trả cho một đợt điều trị xơ gan mất bù là 3.878.830,05 VNĐ. Với đa số bệnh nhân điều trị xơ gan mất bù được hưởng BHYT đúng tuyến chiếm 65,5 % tổng số bệnh nhân, đồng thời với những bệnh nhân hưởng BHYT trái tuyến ở các bệnh viện tuyến trung ương được chi trả mức 40% thì Quỹ BHYT đã chi trả phần lớn chi phí điều trị cho bệnh nhân điều trị đúng tuyến. Điều này là gánh nặng không hề nhỏ cho Quỹ bảo hiệm xã hội Việt Nam. Cấu trúc thành phần CPTTYT theo đối tượng chi trả được trình bày trong Hình 7.

10772723,44

6890732,12

3878830,05

0

2000000

4000000

6000000

8000000

10000000

12000000

Tổng Bảohiểm Bệnhnhân

33

Hình 7. Tỷ lệ chi phí trung bình theo thành phần của CPYTTT

Theo Hình 7 đề tài ghi nhận sự không tương đồng trong cấu trúc thành phần CPYTT theo đối tượng chi trả. Trong đó, cả BHYT chi trả cho thuốc cao hơn DVYT (thuốc 58% còn DVYT là 42%) trong khi bệnh nhân chi trả cho DVYT cao hơn thuốc (DVYT là 55%, thuốc là 45%). Điều này được giải thích là do các thuốc điều trị xơ gan có trong danh mục thuốc BHYT, trong khi có nhiều xét nghiệm không được bảo hiểm chi trả, mà xét nghiệm là dịch vụ chiếm tỷ trọng cao nhất trong các dịch vụ y tế. Ngoài ra, khi điều trị với nhu cầu của bệnh nhân ở những phòng giường dịch vụ thì chi phí này không được bảo hiểm chi trả nên với bảo hiểm y tế thì tỷ lệ chi phí cho thuốc sẽ cao hơn, còn với bệnh nhân thì chi phí cho DVYT sẽ cao hơn.

So sánh giá trị các thành phần của chi phí giữa người bệnh và BHYT, đề tài ghi nhận kết quả được trình bày trong Hình 8.

42%

58%

BHYT

DVYT

Thuốc

55%45%

Bệnh nhân

DVYT

Thuốc

34

Hình 8. Chi phí chi trả các thành phần của CPYTTT giữa người bệnh và

BHYT Dựa vào hình 8 ta thấy, chi phí do người bệnh chi trả so với chi phí mà cơ quan

BHYT chi trả có sự khác biệt. Theo quy định của luật BHYT, quỹ BHYT sẽ chi trả 80% chi phí điều trị ( bệnh nhân chi trả 20% chi phí điều trị) với những bệnh nhân điều trị đúng tuyến. Nếu như bệnh nhân điều trị trái tuyến thì quỹ BHYT sẽ chi trả 60% chi phí điều trị ( bệnh nhân chi trả 40% chi phí điều trị) thì chi phí người bệnh phải chi trả thấp hơn rất nhiều so với chi phí mà quỹ BHYT chi trả. Kết quả đề tài ghi nhận, tổng chi phí mà quỹ BHYT chi trả cao gần gấp 1,8 lần chi phí bệnh nhân chi trả. Nếu như ở DVYT bệnh nhân phải chi trả 2.170.704,51 VNĐ thì quỹ BHYT phải chi trả 2.918.123,52 VNĐ mức chênh lệch này không quá lớn. Điều này có thể giải thích là ngoài các dịch vụ thủ thuật, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh được quỹ BHYT chi trả thì trong quá trình điều trị bệnh nhân còn phải trả các chi phí khác ngoài phạm vi quyền lợi được hưởng từ BHYT. Người bệnh sử dụng phòng dịch vụ được xem là chi phí riêng và không được quỹ BHYT chi trả, trong khi theo ghi nhận trong quá trình lấy số liệu thì nhu cầu của bệnh nhân ở phòng dịch vụ là khá lớn với chi phí không nhỏ. Và theo chi phí chi trả của các thành phần trong DVYT thì chi phí giường bệnh có mức chi phí cao thứ 2 chỉ sau chi phí xét nghiệm.

Nhưng với thuốc, thì quỹ BHYT phải chi trả nhiều hơn gần gấp 2,5 lần so với bệnh nhân, cụ thể quỹ BHYT phải trả 3.972.608,62 VNĐ còn bệnh nhân phải chi trả 1.795.733,16 VNĐ. Sở dĩ có sự chênh lệch lớn như vậy là do hầu hết thuốc điều trị xơ gan đã thuộc vào danh mục thuốc bảo hiểm y tế chi trả.

2918123,522170704,51

3972608,62

1795733,16

6890732,12

3878830,05

0

1000000

2000000

3000000

4000000

5000000

6000000

7000000

8000000

DVYTBH DVYTBN ThuốcBH ThuốcBN TổngBH TổngBN

35

3.3. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ XƠ GAN MẤT BÙ TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TẠI HÀ NỘI VÀ HỒ CHÍ MINH NĂM 2015

Đề tài phân tích một số ảnh hưởng tác động đến chi phí điều trị xơ gan mất bù thông qua xét mối liên hệ và tương quan giữa biến phụ thuộc (chi phí điều trị) và các biến độc lập gồm: giới tính, nhóm tuổi, nơi ở, số ngày điều trị, số bệnh kèm theo.

3.3.1. Phân tích mối liên hệ giữa giới tính và chi phí điều trị xơ gan mất bù Phân tích chi phí điều trị theo giới tính, đề tài thu được kết quả như Hình 9

Hình 9. Chi phí điều trị trung bình theo giới tính

Theo Hình 9, chi phí điều trị xơ gan mất bù của nam cao hơn nữ (10.902.072,99 VNĐ so với 10.546.041,55 VNĐ), chi phí điều trị xơ gan đối với bệnh nhân nam cao gấp 1,1 lần so với bệnh nhân nữ. Kết quả này không phù hợp với kết quả nghiên cứu về chi phí điều trị xơ gan tại Hàn Quốc được công bố. Ở Hàn Quốc chi phí điều trị xơ gan của bệnh nhân nam cao gấp 2,4 lần so với bệnh nhân nữ (4.8).

Kiểm định sự khác biệt giữa chi phí ở hai nhóm nam và nữ bằng phép kiểm T-test với độ tin cậy 95%, đề tài không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,191>0,05. Chi tiết thống kê được trình bày trong Phụ lục 2, bảng 1.

3.3.2. Phân tích mối liên hệ giữa nhóm tuổi và chi phí điều trị Phân tích chi phí điều trị xơ gan theo nhóm tuổi đề tài thu được kết quả như

Hình 10.

10902072,99

10546041,55

10300000

10400000

10500000

10600000

10700000

10800000

10900000

11000000

Nam Nu

36

Hình 10. Chi phí trung bình điều trị theo nhóm tuổi

Theo Hình 10 đề tài ghi nhận chi phí điều trị xơ gan theo nhóm tuổi có sự khác nhau, thấp nhất là nhóm tuổi từ 40 đến 59 tuổi với chi phí là 10.043.414,38 VNĐ, cao nhất là nhóm tuổi trên 80 với chi phí là 11.854.524,4 VNĐ, chi phí của hai nhóm tuổi từ 20- 39 và 60- 79 lần lượt là 11.033.008,32 VNĐ và 11.629.086,57 VNĐ. Như vậy, sự chênh lệch chi phí điều trị xơ gan mất bù giữa các nhóm tuổi là không nhiều.

Kiểm định sự khác biệt giữa chi phí ở các nhóm tuổi bằng phép kiểm ANOVA một chiều với độ tin cậy 95%, đề tài ghi nhận không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi (p = 0,118 > 0,005) Chi tiết thống kê được trình bày tại Phục lục 2, bảng 2.

3.3.3. Phân tích mỗi liên hệ giữa số ngày điều trị và chi phí điều trị xơ gan mất bù

Phân tích mối tương quan giữa số ngày điều trị và chi phí điều trị xơ gan mất bù, đề tài thu được kết quả như Hình 11.

Hình 11. Chi phí trung bình điều trị theo số ngày nội trú

11033008,32

10043414,38

11629086,5711854524,4

9000000

9500000

10000000

10500000

11000000

11500000

12000000

20-39tuoi 40-59tuoi 60-79tuoi tu80tuoitrolen

010000000200000003000000040000000500000006000000070000000

0 10 20 30 40 50

37

Như vậy, khi số ngày điều trị tăng thì chi phí điều trị xơ gan mất bù tăng lên. Sử dụng phân tích tương quan Pearson với độ tin cậy 95% để phân tích mối tương quan giữa CP điều trị xơ gan mất bù và số ngày nội trú, đề tài ghi nhận chi phí điều trị xơ gan mất bù tương quan tỷ lệ thuận với số ngày điều trị nội trú trung bình (r=0,560; p=0,000). Điều này có thể được giải thích bởi sự gia tăng số ngày nội trú làm tăng số lượng ngày giường, thuốc hay các dịch vụ y tế dẫn đến gia tăng chi phí điều trị. Chi tiết thống kê được trình bày trong Phụ lục 2, bảng 3.

3.3.4. Phân tích mối liên hệ giữa nơi ở và chi phí điều trị Phân tích tương quan giữa nơi ở và chi phí điều trị xơ gan mất bù, đề tài thu

được kết quả như Hình 12.

Hình 12. Chi phí trung bình điều trị theo nơi ở

Dựa vào Hình 12, ta thấy chi phí điều trị giữa những bệnh nhân ở nội thành, ngoại thành, tỉnh lân cận có sự chênh lệch, nhưng sự chênh lệch này không lớn. Cao nhất là nhóm bệnh nhân ở nội thành với chi phí điều trị trung bình là 12.572.925,95 VNĐ, tiếp đến là nhóm bệnh nhân ngoại thành và tỉnh lân cận lần lượt có chi phí là 11.792.242,25 VNĐ, 9.748.681,22 VNĐ. Theo ghi nhận của đề tài,với bệnh nhân xơ gan mất bù phải điều trị nội trú dài ngày ở nội thành thường nằm điều trị tại giường bệnh dịch vụ nên chi phí điều trị sẽ tăng, điều này có thể giải thích được chi phí điều trị xơ gan mất bù của nhóm bệnh nhân ở nội thành cao nhất trong các nhóm bệnh nhân ở ngoại thành và tỉnh lân cận.

Kiểm định sự khác biệt giữa chi phí ở các nhóm nơi ở bằng phép kiểm Kruskal Wallis (vì phương sai khác nhau có ý nghĩa thống kê; p<0,05) với độ tin cậy 95%, đề

12572925,9511796242,25

9748681,22

0

2000000

4000000

6000000

8000000

10000000

12000000

14000000

noithanh ngoaithanh tinhlancan

38

tài ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Chi tiết thống kê được trình bày trong Phụ lục 2, bảng 4.

3.3.5. Phân tích mối liên hệ giữa số bệnh mắc kèm và chi phí điều trị xơ gan mất bù Phân tích tương quan giữa số bệnh kèm theo cùng điều trị và chi phí điều trị

ta được kết quả như Hình 13.

Hình 13. Chi phí trung bình điều trị theo số bệnh kèm theo cùng điều trị

Dựa vào hình ta thấy, chi phí điều trị của bệnh nhân khi không có bệnh kèm theo và nhiều bệnh kèm theo chênh lệch nhau nhưng không đáng kể. Chi phí của một bệnh nhân điều trị xơ gan mất bù khi có nhiều bệnh cao gấp 1,025 lần chi phí của bệnh nhân không có bệnh mắc kèm, với chi phí tương ứng là 11.284.779,59 VNĐ. Trong khi với bệnh nhân điều trị xơ gan mất bù không có bệnh kèm theo thì chi phí là 11.013.139,27 VNĐ. Như vậy, đề tài thu nhận không có sự khác biệt giữa chi phí điều trị và số bệnh kèm theo.

Sau khi tiến hành phân tích 5 yêu tố tác động đến chi phí điều trị xơ gan bao gồm: giới tính, nhóm tuổi, số ngày điều trị nội trú, nơi ở, bệnh mắc kèm cùng điều trị. Đề tài ghi nhận mối liên hệ của số ngày điều trị và nơi ở của bệnh nhân với chi phí điều trị xơ gan. Đề tài không ghi nhận mối liên hệ của giới tính, nhóm tuổi và số bệnh mắc kèm cùng điều trị với chi phí điều trị xơ gan.

11013139,27

11284779,59

10850000

10900000

10950000

11000000

11050000

11100000

11150000

11200000

11250000

11300000

11350000

Khongco Nhieubenh

39

3.4. SO SÁNH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ XƠ GAN MẤT BÙ 3.4.1. So sánh chi phí điều trị xơ gan mất bù với các quốc gia trên thế giới

Thông qua tìm kiếm cơ sở dữ liệu, đề tài thu được 7 nghiên cứu thoả mãn nhưng tiêu chí lựa chọn( ứng với bước 2 trong phần 3.3.4.2) và loại trừ ( ứng với bước 3 trong phần 3.3.4.2). Quy trình tìm kiếm được thể hiện như dưới Hình 14.

Hình 14. Quy trình tìm kiếm nghiên cứu Theo hình 14, dựa trên nguồn dữ liệu Pebmed đề tài thu được 1002 nghiên

cứu, trong đó có 8 nghiên cứu thoả mãn tiêu chí lựa chọn, sau khi loại trừ 3 nghiên cứu đề tài thu được 5 nghiên cứu thoả mãn những tiêu chí lựa chọn và loại trừ để tiến hành so sánh.

Chi phí điều trị xơ gan mất bù của các quốc gia quy đổi về cùng năm 2015 thông qua chỉ số giá tiêu dùng CPI và cùng đơn vị tiền tệ là USD. Đồng thời, thu nhập bình quân đầu người (GDP) của các quốc gia cũng được quy đổi về cùng năm 2015 để tăng tính khách quan khi so sánh chi phí giữa các quốc gia ở những châu lục và khu vực có trình độ phát triển kinh tế khác nhau. Tổng hợp từ các nghiên cứu được lựa chọn và từ kết quả của đề tài, ta thu được bảng kết quả được trình bày trong bảng

Tìm kiếm ban đầu ( N = 1002 )

Nghiên cứu lựa chọn

( N = 8)

Nghiên cứu phù hợp

( N =5)

Tiêu chí lựa chọn

Tiêu chí loại trừ ( N = 3)

40

6. Kết quả được tính toán chi tiết được trình bày trong Phụ lục 3. Bảng 6. Tổng hợp kết quả các nghiên cứu đánh giá chi phí điều trị xơ gan mất

bù và GDP các nước năm 2015 STT Quốc gia Năm

NC CP Người/năm theo năm NC

CP Người/ năm theo năm 2015 (USD)

GDP Người/năm (USD)

1 Việt Nam 2015 10.772.273,40 VNĐ

474,97 1.522,4858

2 Iran 2015 1.023 USD 1.023 13.817,09 3 Canada 2005 983 USD 1.113,54 50.018,065 4 Hàn Quốc 2011 1,37 Triệu KRW 1.292,37 37.413,01 5 Mexico 2010 2.007,88 USD

2.399,19

9.510,5963

6 Trung Quốc 2009 4.6111 USD 4.723,85 5.721,7

So sánh chi phì điều trị xơ gan mất bù giữa các quốc gia đề tài ghi nhận được kết quả như Hình 15.

Hình 15. So sánh chi phí điều trị xơ gan mất bù giữa các quốc gia Từ hình 15 ta thấy Trung Quốc là nước phải chi trả cho việc điều trị xơ gan

mất bù cao nhất, cụ thể giá trị là 4.723,85 USD đối với ở Bắc Kinh. Tiếp đến là Mexico và Hàn Quốc có chi phí tương ứng là 2.399,19 USD và 1.292,37 USD. Việt Nam là nước phải chi trả cho việc điều trị xơ gan mất bù thấp nhất là 474,97 USD. Như vậy, chi phí điều trị xơ gan mất bù cao tập trung tại các nước thuộc khu vực Châu Á. Điều đó phần nào phản ánh gánh nặng kinh tế của xơ gan đến với bệnh nhân

474,97

1.023 1.113,541.292,37

2.399,19

4.723,85

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

ViệtNam Iran Canada Mexico HànQuốc TrungQuốc

41

cũng như quỹ BHYT ở mỗi quốc gia. Mỗi quốc gia có trình độ phát triển kinh tế khác nhau, đầu tư cho hệ thống

chăm sóc y tế cũng khác nhau, do đó nhằm đánh giá khách quan và toàn diện hơn chi phí điều trị xơ gan ở các nước thì cần thiết phải so sánh tỷ lệ chi phí điều trị trung bình mỗi người bệnh với GDP bình quân đầu người. Kết quả so sánh được trình bày trong Hình 16.

Hình 16. So sánh tỷ lệ chi phí điều tri xơ gan/ GDP bình quân đầu người

Từ hình 16 ta thấy, Trung Quốc là quốc gia có chi phí điều trị xơ gan chiếm tỷ trọng cao nhất trong GDP bình quân đầu người chiếm 0,8256, Canada là quốc gia có tỷ trọng chi phí điều trị xơ gan mất bù thấp nhất trong GDP bình quân đầu người chiếm 0,00222. Đề tài ghi nhận Việt Nam là nước có tỷ trọng cao thứ 2 sau Trung Quốc với tỷ trọng là 0,3120. Mặc dù là quốc gia có chi phí điều trị xơ gan mất bù thấp nhất trong những quốc gia tiến hành so sánh nhưng có tỷ trọng chiếm hơn 30% trong GDP bình quân đầu người thì xơ gan mất bù là một gánh nặng không hề nhỏ cho người bệnh. Như vậy, khi đánh giá tỷ trọng chi phí điều trị xơ gan mất bù trong GDP bình quân đầu người thì các nước Châu Á vẫn chiếm tỷ trọng cao.

3.4.2. So sánh chi phí điều trị xơ gan mất bù với mức chi trả bình quân bằng tiền túi theo hộ gia đình Để đánh giá chi phí điều trị xơ gan mất bù so với khả năng chi trả cho việc

điều trị của hộ gia đình có người mắc bệnh, đề tài tiến hành so sánh chi phí thu được với mức chi tổng quan ngành y tế năm 2015, đề tài ghi nhận mức chi trả trung bình cho y tế bằng tiền túi của hộ gia đình (OOP) năm 2010 là 243.000 VNĐ/tháng [1] tức 2.916.000 VNĐ/năm. Theo ghi nhận lúc khảo sát, với mỗi năm trung bình mỗi người bệnh xơ gan trải qua không quá một lần tái phát bệnh. Do đó có thể xem chi phí điều

0,00222 0,00252 0,00345 0,0074

0,312

0,8256

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

Canada Mexico HànQuốc Iran ViệtNam TrungQuốc

42

trị xơ gan mất bù trong 1 năm sẽ tương ứng với chi phí điều trị 1 đợt xơ gan mất bù. Đề tài tiến hành so sánh chi phí điều trị xơ gan với OOP/ năm sau khi quy đổi OOP và chi phí điều trị xơ gan mất bù về cùng năm 2015 dựa trên chỉ số giá tiêu dùng của Việt Nam. Kết quả so sánh được trình bày trong Hình 17.

Hình 17. So sánh chi phí điều trị xơ gan vơi OPP /năm

Theo Hình 17 tổng chi phí điều trị xơ gan mất bù mà người bệnh cần chi trả nếu không có sự hỗ trợ của BHYT sẽ gấp 3,7 lần so với mức chi trả trung bình cho y tế bằng túi tiền của hộ gia đình mỗi năm( 10,77 triệu và 2,91 triệu VNĐ, tương ứng). Tuy nhiên, khi có sự hỗ trợ của quỹ BHYT thì người bệnh phải chi trả 3,87 triệu VNĐ, gấp 1,32 lần OPP/ năm, chi phí mà quỹ BHYT hỗ trợ là 6,89 triệu VNĐ gấp 2,37 lần OPP/năm. Ta thấy dù có sự hỗ trợ của quỹ BHYT thì mức chi trả của bệnh nhân vẫn cao hơn so với mức chi trả trung bình cho y tế bằng tiền túi của hộ gia đình mỗi năm, điều này thấy được chi phí điều trị xơ gan mất bù gây gánh nặng không hề nhỏ cho người bệnh cũng như hộ gia đình. Như vậy, quỹ BHYT có vai trò quan trọng trong việc giảm gánh nặng chi phí của người bệnh. Tuy nhiên, theo số liệu đề tài thu được thì dù quỹ BHYT có hỗ trợ chi trả chi phí điều trị cho người bệnh thì mức chi phí ngưởi bệnh phải chi trả vẫn cao. Vì vậy, thiết nghĩ cần có những chính sách, nguồn lực hỗ trợ bệnh nhân xơ gan mất bù để giảm bớt gánh nặng bệnh cho bệnh nhân.

10772723,44

6890732,12

3878830,052.916.000

0

2000000

4000000

6000000

8000000

10000000

12000000

Tổng Bảohiểm Bệnhnhân OPPtrênnăm

43

CHƯƠNG 4. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 4.1. KẾT LUẬN

Xơ gan là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao trên Thế giới cũng như Việt Nam. Không chỉ là gánh nặng bệnh tật về những biến chứng xơ gan mất bù còn gây ra gánh nặng không hề nhỏ cho bệnh nhân, gia đình và cả toàn xã hội. Do vậy, đánh giá chi phí điều trị xơ gan là việc làm cần thiết để định hướng xây dựng các chính sách, các chương trình y tế quốc gia. Là quốc gia mà tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan cao, nguy cơ gây xơ gan lớn Việt Nam có nguy cơ tăng tỷ lệ mắc bệnh nên việc đánh giá chi phí điều trị xơ gan là việc cần thiết. Nhằm hướng đến mục tiêu chung đề tài đã thực hiện được các mục tiêu đề ra.

- Đề tài đã tiến hành khảo sát đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu bao gồm đặc điểm dân số và đặc điểm bệnh lý. Theo đó, số lượng bệnh nhân xơ gan mất bù nam nhiều hơn nữ, nhóm tuổi 40 – 59, 60 – 79 chiếm đa số mẫu nghiên cứu, nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan mất bù là do viêm gan và rượu bia. Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều có BHYT, trong đó số bệnh nhân hưởng BHYT theo đúng tuyến chiếm đại đa số với 65,5 %. Trong những bệnh nhân hưởng BHYT đúng tuyến thì đối tượng được chi trả ở mức 80% là cao nhất, chiếm 36,3 % tổng số bệnh nhân tiến hành nghiên cứu.

- Đề tài đã phân tích được chi phí điều trị cho người bệnh xơ gan mất bù tại Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội và Bệnh viện Nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh theo phương pháp phân tích giá thành bệnh(COI). Đề tài đánh giá được giá trị và cấu trúc chi phí của CPTTYT với chi phí trung bình mỗi người bệnh phải chi trả cho một đợt điều trị là 10.772.273,40 VNĐ, trong đó chi phí cho thuốc nhiều hơn chi phí cho DVYT. Trong chi phí cho DVYT thì chi phí cho xét nghiệm, giường bệnh là cao nhất trong các dịch vụ. Đề tài phân tích được kết quả CPTTYT theo đối tượng chi trả, trong khi người bệnh phải chi trả cho các DVYT cao hơn thuốc thì BHYT phải chi trả cho thuốc cao hơn DVYT. Điều này có thể xuất phát từ nhu cầu giường bệnh của bệnh nhân cũng như người nhà bệnh nhân trong quá trình điều trị, đồng thời có nhiều xét nghiệm có chi phí cao chưa được đưa vào danh mục bảoo hiểm chi trả.

- Đồng thời, đề tài cũng phân tích được các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị xơ gan mất bù, trong các yếu tố khảo sát (giới tính, nhóm tuổi, nơi ở, bệnh kèm theo, số ngày điều trị) thì đề tài thu được có số ngày điều trị nội trú và nơi ở là đặc điểm ảnh hưởng đến chi phí điều trị.

- Đề tài đã so sánh được chi phí điều trị so với mức chi trả trung bình bằng tiền túi cho y tế của mỗi hộ gia đình. Theo đó, chi phí điều trị xơ gan mất bù

44

gấp 3,7 lần OPP cho thấy gánh nặng xơ gan mất bù là không nhỏ đối với người bệnh và toàn xã hội. Ngoài ra, đề tài cũng so sánh chi phí điều trị xơ gan mất bù của Việt Nam với các nước trên thế giới, đề tài ghi nhận Trung Quốc là quốc gia có chi phí điều trị xơ gan mất bù và tỷ trọng trong GDP bình quân đầu người cao nhất. Việt Nam có chi phí thấp nhất trong những nước tiến hành so sánh tuy nhiên lại có tỷ trọng cao thứ 2 (chiếm 0,3120 trong GDP bình quân đầu người) chỉ sau Trung Quốc trong GDP bình quân đầu người. Điều đó cho thấy dù chi phí điều trị của nước ta khá thấp so với các nước khác nhưng do điều kiện kinh tế, thu nhập bình quân của nước ta còn thấp nên chi phí điều trị xơ gan mất bù vẫn chiếm tỷ trọng khá cao trong GDP bình quân đầu người.

Với kết quả của đề tài, ta thấy chi phí điều trị xơ gan mất bù tại nước ta còn khá cao so với thu nhập bình quân đầu người. Do vậy, chi phí điều trị xơ gan mất bù thực sự là gánh nặng bệnh tật, kinh tế cho người bệnh cũng như xã hội. Kết quả nghiên cứu của đề tài là dữ liệu đầu vào về chi phí cho các nghiên cứu đánh giá chi phí hiệu quả của thuốc trong điều trị xơ gan. Mà thực tế kết quả của đề tài cũng được sử dụng trong đề tài” Cập nhật dữ liệu nội bộ cho mô hình nghiên cứu chi phí –hiệu quả của grazoprevir/elbasvir so với peg-interferon/ribavirin trong điều trị viêm gan siêu vi c mạn tính tại Việt Nam “của nhóm nghiên cứu thuộc trường ĐH Y Dược Hồ Chí Minh. Hơn nữa kết quả của đề tài có thể là cơ sở cho các cơ quan BHYT, chính phủ quyết định phân bổ nguồn lực, hỗ trợ chi phí vào nhóm bệnh xơ gan.

4.2. ĐỀ XUẤT 4.2.2. Những hạn chế của đề tài

Với thời gian nghiên cứu ngắn mặc dù đã thực hiện được các mục tiêu đề ra nhưng đề tài vẫn còn những hạn chế sau:

- Đánh giá chi phí điều trị xơ gan mất bù, chưa đánh giá chi phí cho cả quá trình bệnh bao gồm nhiều đợt điều trị khác nhau.

- Đề tài nghiên cứu với bệnh nhân điều trị nội trú năm 2015 mới chỉ phân tích chi phí trực tiếp y tế chưa phân tích được chi phí gián tiếp y tế và chi phí trực tiếp ngoài y tế của bệnh nhân điều trị xơ gan mất bù.

- Quy mô nghiên cứu còn nhỏ, với cỡ mẫu thu được là 278 HSBA tiến hành tại hai bệnh viện làm cho kết quả chưa trực quan, chính xác.

4.2.3. Kiến nghị Trong tương lai đề tài có thể triển khai theo những hướng sau:

45

- Đánh giá chi phí điều trị xơ gan cho cả quá trình bệnh, hướng tới đánh giá gánh nặng kinh tế xơ gan để có cái nhìn khái quát hơn.

- Kéo dài thời gian, mở rộng đối tượng nghiên cứu đối với tất cả các bệnh nhân xơ gan điều trị nội trú để đánh giá chi phí một cách toàn diện với nhiều loại xơ gan.

- Phân tích chi phí điều trị xơ gan mất bù bao gồm cả chi phí trực tiếp (chi phí trực tiếp y tế và chi phí gián tiếp y tế) và chi phí gián tiếp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu Tiếng Việt [1] Bộ Y tế Việt Nam, Nhóm đối tác y tế (2013), Báo cáo chung Tổng quan

ngành y tế năm 2013: Hướng tới bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân. [2] (2007) Điều trị học nội khoa tập 1, NXB Y học. [3] Dương Hồng Thái, Đỗ Thị Kim Oanh và CS (2006), Thắt tĩnh mạch qua

nội soi trong điều trị và dự phòng chảy máu do vỡ búi tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan, Tóm tắt các công trình nghiên cứu thực hiện tại khoa thăm dò chức năng bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên, Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên, Tr 15-19.

[4] Đào Văn Long (2002), Bệnh học tiêu hoá, Nhà xuất bản Y học, 604- 608. [5] Đinh Quý Lan, Thực trạng dịch viêm gan virus ở nước ta và các giải pháp

chiến lược, Hội nghị báo cáo viên các tính và thành phố, các cơ quan do Ban tuyên giáo Trung Ương tổ chức.

[6] Đồng Đức Hoàng, Dương Hồng Thái (2007) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên, Tóm tắt báo cáo hội nghị khoa học công nghệ tuổi trẻ trường ĐHYK Thái Nguyên, Tr 15-16.

[7] Hoàng Gia Lợi (1989) “Nhận xét lâm sang 220 ca tại Viện Quân Y 103”, Tạp chí y học quân sự số 4, trang 18.

[8] Hoàng Trọng Quang (2007) "Triệu chứng học của gan-mật", Nội khoa cơ sở tập II Trường Đại học Y Hà Nội, NXB Y học, Tr 286-295

[9] Hoàng Trọng Quang (2007) "Triệu chứng học của gan-mật", Nội khoa cơ sở tập II Trường Đại học Y Hà Nội, NXB Y học, Tr 286-295

[10] Hoàng Trọng Thảng (2002) Xơ gan, Bệnh tiêu hoá gan-mật, NXB Y học Hà Nội, tr 228-243

[11] Hoàng Trọng Thảng (2002) Xơ gan, Bệnh tiêu hoá gan-mật, NXB Y học Hà Nội, tr 228-243

[12] Hoàng Trọng Thắng, Nguyễn Thị Hiền (2006) "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và sự biễn đổi men Transaminase và GamaTranspeptidase ở bệnh gan do rượu", Y học Việt Nam tập 329, Tr 160-167

[13] Lê Thị Vân Anh (2002), Tìm hiểu tình trạng rối loạn đông cầm máu trên bệnh nhân xơ gan đang xuất huyết, Trường Đại học Y Hà Nội, Luận văn thạc sỹ Y học, Tr 1-67

[14]Mai Hồng Bàng (2002), "Điều trị viêm gan virus B mạn tính", Tạp chí thông tin y dược số đặc biệt chuyên đề gan mật, tr. 71, 77.

[15] Nguyễn Hoàng Hội (2008) “Nghiên cứu rối loạn Glucose máu ở bệnh nhân xơ gan”, Học viện Quân Y.

[16] Nguyễn Hữu Mô, Sinh lý gan, Học viện Quân Y. [17] Nguyễn Hữu Sơn (2009), "Nghiên cứu thực trạng rối loạn điện giải ở

bệnh nhân mắc bệnh mạn tính". [18] Nguyễn Nam Thắng, Khổng Thị Diệp, Hoàng Lan Phương, Lê Xuân

Hiến (2008), "Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật Seminested Polymenase Chain Reacsion để phát hiện bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B", Đại học Y Thái Bình, Y học thực hành số: 606- 607/2008, Tr 640-645

[19] Nguyễn Thị Thu Thủy (2014), Giáo trình Kinh tế Dược, Bộ môn Quản lý Dược - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh, tr. 164-186.

[20] Nguyễn Thị Vân Hồng, Sổ tay tiêu hoá thực hành, NXB Y học. [21] Nguyễn Xuân Huyên (2000),"Xơ gan", Bách khoa thư bệnh học, Nhà

xuất bản từ điển Bách khoa, tập 3, tr. 501. [22]Nguyễn Khánh Trạch, Phạm Thị Thu Hồ (2004), "Xơ gan", Bệnh học Nộ

i, Tập II, Nhà xuất bản Y học, tr. 193 - 202. [23] Phạm Kim Liên, Dương Hồng Thái (2002), "Nghiên cứu hình ảnh nội

soi thực quản và dạ dày trên bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên", Tóm tắt các công trình nghiên cứu thực hiện tại khoa thăm dò chức năng bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên, tháng 9/2006, Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên, Tr 19.

[24] Phạm Lê Ân, Hoàng Trọng Kim (1990) "Sinh thiết gan ở trẻ em", Tóm tắt báo cáo hội nghị khoa học công nghệ tuổi trẻ các trường đại học Y Dược toàn quốc lần thứ V, Trường Đại học Y Bắc Thái 1990 Tr 1

[25] Phạm Quang Cử, "Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và đặc điểm lâm sàng hội chứng não gan ở bệnh nhân xơ gan", tạp trí YHTN số 1/2004, trang 15- 17.

[26] Richard Wright (2002), "Các biến chứng của xơ gan", Tạp chí thông tin y dược, Bộ Y tế, Tr 44-54.

[27] Thông tin hội nghị gan-mật thế giới (2006), Bệnh xơ gan, Cairo-Ai cập 7/9-11/9/2006

[28] Trần Văn Hoà (2008), Nghiên cứu một số yếu tố rối loạn đông cầm máu ở bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện đa khoa Thái Nguyên, luận văn trang 86 – 90.

[29] Trịnh Xuân Đàn (2007), "Gan, Bài giảng giải phẫu học", tập II, Bộ môn giải phẫu học, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên 2007, Tr 84-93.

[30] Vũ Thị Ngọc (2010), "Nghiên cứu kết quả búi thắt tĩnh mạch thực quản đang chảy máu ở bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện hữu nghị Việt tiệp Hải Phòng".

[31] Vũ Thuý Na (2006), "Hôn mê gan do viêm gan Virus", Bài giảng bệnh học truyền nhiễm, tài liệu giảng dạy sau đại học, Bộ môn Truyền nhiễm, Trường Đại học Y khoa, Đại học Thái Nguyên, Tr 58-61

[53] Dương Hồng Thái (2006), Xơ gan, Bệnh học nội khoa I – 2006 – Bộ môn nội- Trường đại học Y khoa Thái Nguyên, NXB Y học- Hà Nội, Tr 155- 160

[54] Trần Văn Hoà (2008), “Nghiên cứu một số yếu tố rối loạn đông cầm máu của bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện đa khoa Thái Nguyên”.

Tài liệu nước ngoài. [32] Anderson RN, Smith BL (2003). “Deaths: leading causes for 2001”,

National vital statistics reports: from the Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics, National Vital Statistics System.

[33]Aries Zuckerman, Frepath, Howardc Thomas (1998), "Alcoholic liver disease", Viral Hepatitis (Second Edition), pp. 329.

[34] Arthur J. Mc Cullough (1999) Alcoholic liver desease, Schiffs disease of the liver. 2(39), 944 - 963.

[35] Blachier M, Leleu H, Peck-Radosavljevic M, Valla DC, Roudot-Thoraval F, The burden of liver disease in Europe. A review of available epidemiological data, European Association for the Study of the Liver; 2013. [02 July 2013].

[36] Bootman J. L. et al. (1991), Principles of pharmacoeconomics, Harvey Whitney Books.

[37] Closs F, Wazieres (1993), "Auto immunisation anti - Réscepteur de la transferrine", La presse Médicale, 1-8mai, 22, n. 16 – 785.

[38] Fleming KM, Aithal GP, Solaymani-Dodaran M, Card. TR, West J, Incidence and incidence of cirrhosis in the UK, 1992-2001: A population-based study in general. J Hepatol 2008.

[39] Gregoryl Eeatwood, Canan A vunduk (1998), "Alcoholic live disease", Manual of Gastroenterology Diagnosis and therapy, pp. 370

[40] Harbarth S, Szucs T, Berger K, Jilg W. (2000), The economic burden of hepatitis B in Germany, Eur J Epidemiol, 16 ( 2 ): 173 – 7 .

[41] Henriksson F, Jönsson B (1998), Diabetes: the cost of illness in Sweden, J Intern Med, 244 ( 6 ): 461 – 8 .

[42] Intragumtornchai T, Rojnukkarin P, Swasdikul D, Israsena S (1998) The role of serum frritin in diagnosis of iron deficiency anemia in patients with liver cirrhosis, J Intern Med. 1998 Mar ; 234(3): 233 - 41

[43] Jurczyk K, Wawrzynowicz - Syczewsha M, Boron - Kaczmarska A, Sych Z (2001), Serum iron parameters in patients with alcoholic and chronic cirrhosis and hepatitis, Med SciMonit.Set - Oct; 7(5): 962 - 5

[44] Kao JH, Chen DS. (2002), Global control of hepatitis B virus infection, Lancet Infect Dis, 2 : 395 – 403

[45] Kevin Walsh, Graeme Alexander (2000), Alcoholic liver disease, Postyrad Medline, 76, 280 - 286.

[46] Loper Sail, Diop P.A, Diagne, Cisse A. and al (2004), Transferrine souble receptors contribution to the assessment of iron stutus in homozygous dreoanocytic anemia, pp. 62.

[47] Michitaka K, Nishiguchi S, Aoyagi Y, Hiasa Y, Tokumoto Y, Onji M, Etiology of liver cirrhosis in Japan: a nationwide survey.

[48] Philip K. Bondy (1999), "Maladie hepatique alcolique" Manuel Merck, Chapitre 40, Edition d' Apre's Paris, Page 364 - 367

[49] Quiroz ME, Flores YN, Aracena B, Granados-García V, Salmerón J, Pérez R, et al. (2010), Estimating the cost of treating patients with liver cirrhosis at the Mexican Social Security Institute, Salud Publica Mex,52 : 493 – 501 .

[50] Sørensen HT, Thulstrup AM, Mellemkjar L (2003), “Long-term survival and cause-specific mortality in patients with cirrhosis of the liver: a nationwide cohort study in Denmark”, Journal of clinical epidemiology.

[51] Van der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ et al. Association for the Sustainable Virus Response and All Causes of Death in Patients with Chronic Hepatitis C and Progressive Cirrhosis, JAMA 2012; 308: 2584-2593.

[52] World Health Organization, author. Age-standardized death rates: Liver cirrhosis by country. 2013. [02 July 2013].

[55] Xing Wang, Shang-Xiong Lin, Jin Tao, Xiu-Qing Wei, Yuan-Ting Liu, Yu-Ming Chen, and Bin Wu, “Study of liver cirrhosis over ten consecutive years in Southern China “, 2014.

[56] Ali AKBARI SARI,Ali KAZEMI KARYANI,1,Seyed Moayed ALAVIAN,Mohamad ARAB,Fateme ROSTAMI GHOLMOHAMADI and Satar REZAEI “ The Economic Burden of Liver Cirrhosis in Iran: a Cost of Illness Study” Iran J Public Health. 2015 Apr; 44(4): 512–521.

[57] Kitazawa T, Matsumoto K, Fujita S, Seto K, Wu Y “ Cost of illness of non-alcoholic liver cirrhosis in Japan: A time trend analysis and future projections”, 2017.

[58] L.A. Magno, A.D. Morais “Direct Treatment Costs Of Cirrhosis In The Brazilian Public Health Care System: A 2008-2012 Retrospecteve Analysis” 2014.

[59] María Esther Quiroz, MD, MGDS, Yvonne N Flores, PhD; Belkis

Aracena, MCs, MA, Víctor Granados-García, MCs, Jorge Salmerón, MD, DrSc, Ruth Pérez, MA; Guillermo Cabrera, MD; Roshan Bastani, PhD “Estimación de costos de la atención de pacientes con cirrosis hepática en el Instituto Mexicano del Seguro Social”, 2010.

[56] Mina O. Rakoski, Ryan J. McCammon, John D Piette,Theodore J. Iwashyna,Jorge A. Marrero, Anna S. Lok, Kenneth M. Langa, and Michael Volk “Burden of Cirrhosis on Older Americans and Their Families: Analysis of the Health and Retirement Study”, 2013.

Phụ lục 1: Thông tin bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Tên BN BHYT Chẩn đoán Giới tính Tuổi Phan Văn B Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 45 Nguyen Hoang A 80% Xo gan mat bu Nam 39 Trung Hoàng B Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 42 Bùi Văn K 100% Xo gan mat bu Nam 48 Bùi Văn L 80% Xo gan mat bu Nam 52 Nguyễn Hoàng V 80% Xo gan mat bu Nam 39 Đoàn Thị Thanh K 80% Xo gan mat bu Nu 53 Cao Phùng L 100% Xo gan mat bu Nam 83 Vu Ngọc K 80% Xo gan mat bu Nu 53 Chu V 80% Xo gan mat bu Nam 51 Thái V Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 46 Diệ Thị L 100% Xo gan mat bu Nu 77 Lâm Thị T Trai tuyen Xo gan mat bu Nu 43 Tinh Xuân Tr Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 46 Phạm Ngọc T 80% Xo gan mat bu Nam 45 Nguyễn Thị H 80% Xo gan mat bu Nu 60 Dam Thi Th Trai tuyen Xo gan mat bu Nu 63 Hoàng Văn T Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 47 Trần Tân H 80% Xo gan mat bu Nam 57 Hoang Đinh C Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 39 Nguyễn Văn Kh 95% Xo gan mat bu Nam 58 Huynh Thi H Trai tuyen Xo gan mat bu Nu 72 Huynh Thị Thùy Tr 95% Xo gan mat bu Nu 52 Huynh Th 100% Xo gan mat bu Nu 61 Huynh Văn T Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 53 Huynh Hữu Kh Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 68 Khuyêng Kim C 80% Xo gan mat bu Nu 72 Nguyễn Văn Kh 95% Xo gan mat bu Nam 58 Lê Bình L Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 60 Lê Duy Th Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 51

Lê Kim T 80% Xo gan mat bu Nam 55 Lê Ngọc Y 80% Xo gan mat bu Nu 23 Lê Quốc T 80% Xo gan mat bu Nam 32 Lê TIN H Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 50 Lê Thành T Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 35 Lê Th 80% Xo gan mat bu Nu 74 Lê L 100% Xo gan mat bu Nu 73 Lê T Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 40 Lễ Hữu H Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 53 Nguyễn Ngọc A Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 46 Phạm Thị Tuyết M Trai tuyen Xo gan mat bu Nu 55 Mai Văn B Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 61 Nguyễn Văn D Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 57 Võ Thị M Trai tuyen Xo gan mat bu Nu 59 Nguyễn Thị M 80% Xo gan mat bu Nu 69 Ngô Thị Q 100% Xo gan mat bu Nam 53 Ngô Thị H Trai tuyen Xo gan mat bu Nu 85 Ngô Văn M Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 43 Nguyễn Văn D Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 57 Nguyễn Hưu H Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 44 Nguyễn G Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 43 Nguyễn Minh Q 100% Xo gan mat bu Nam 52 Nguyễn Ngọc A Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 58 Nguyễn Ngọc Y Trai tuyen Xo gan mat bu Nu 61 Nguyễn Nhật L 80% Xo gan mat bu Nam 38 Nguyễn Qu 80% Xo gan mat bu Nam 42 Nguyễn Văn D Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 57 Biên Thu Bạch Th 80% Xo gan mat bu Nu 61 Nguyễn Thanh C 100% Xo gan mat bu Nam 53 Nguyễn Thành L 80% Xo gan mat bu Nam 63 Nguyễn Thành T 80% Xo gan mat bu Nam 77 Nguyễn Thu L 80% Xo gan mat bu Nu 54 Nguyễn Thanh V 80% Xo gan mat bu Nam 61

Nguyễn Thị A 80% Xo gan mat bu Nu 67 Nguyễn Thị H Trai tuyen Xo gan mat bu Nu 62 Nguyễn Thị Oanh Trai tuyen Xo gan mat bu Nu 62 Nguyễn Thị Hu Trai tuyen Xo gan mat bu Nu 62 Nguyễn Thu H Trai tuyen Xo gan mat bu Nu 62 Nguyễn Thị K 100% Xo gan mat bu Nu 82 Nguyễn Thu L 80% Xo gan mat bu Nu 60 Nguyễn Thị L 80% Xo gan mat bu Nu 54 Nguyễn Thị N 100% Xo gan mat bu Nu 80 Nguyễn Thị Ngọc H Trai tuyen Xo gan mat bu Nu 55 Nguyễn Thị T 80% Xo gan mat bu Nu 67 Trần Ngọc T 80% Xo gan mat bu Nam 49 Trần Ngọc T 80% Xo gan mat bu Nam 49 Nguyễn Trường H 80% Xo gan mat bu Nam 38 Nguyễn Văn B 80% Xo gan mat bu Nam 59 Trần Thị Th Trai tuyen Xo gan mat bu Nu 71 Nguyễn Văn C Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 46 Võ Thanh T Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 54 Trần Thị Th Trai tuyen Xo gan mat bu Nu 71 Nguyễn Thị Th 80% Xo gan mat bu Nu 55 Nguyễn Th 80% Xo gan mat bu Nu 55 Nguyễn Vĩnh H 80% Xo gan mat bu Nam 42 Nguyễn Văn H Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 45 Nguyễn Văn L 80% Xo gan mat bu Nam 62 Nguyễn Văn L 80% Xo gan mat bu Nam 48 Nguyễn Vinh H 80% Xo gan mat bu Nam 42 Nguyễn Vinh H 80% Xo gan mat bu Nam 42 Nguyễn Văn Ph Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 46 Nguyễn Văn T Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 37 Nguyễn Văn Th 80% Xo gan mat bu Nam 71 Nguyễn Văn Th Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 51 Nguyễn Văn Th Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 51 Nguyễn Văn T Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 76

Hồng Thu Du 80% Xo gan mat bu Nu 59 Nguyễn Thị D 80% Xo gan mat bu Nu 59 Nguyễn Thị Minh Ng Trai tuyen Xo gan mat bu Nu 58 Võ Văn H 80% Xo gan mat bu Nam 72 Trần Văn H Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 40 Trần Thanh T 80% Xo gan mat bu Nam 45 Phạm Văn Nh 80% Xo gan mat bu Nam 46 Phan Thanh B Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 46 Phùng Văn Ph Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 46 Thị H 100% Xo gan mat bu Nu 54 Ngô Quốc H 80% Xo gan mat bu Nam 39 Tống Văn Th 100% Xo gan mat bu Nam 41 Lâm Ngọc X 80% Xo gan mat bu Nu 65 Nguyễn Thị Tuyết H Trai tuyen Xo gan mat bu Nu 58 Trần Quang H Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 60 Nguyễn Văn Q 100% Xo gan mat bu Nam 83 Nguyễn Thị L Trai tuyen Xo gan mat bu Nu 55 Võ Anh T 80% Xo gan mat bu Nam 50 TRấn Thị Quý Th 80% Xo gan mat bu Nu 62 Nguyễn Thị Vi Trai tuyen Xo gan mat bu Nu 77 Trần Tiến D Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 52 Nguyễn Hức T Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 58

Võ Hoài L 80% Xo gan mat bu Nam 49 Nguyễn Thị Tuyết Hoa

Trai tuyen Xo gan mat bu Nu 58

Trương Khánh V Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 33 Trần Văn D Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 42 Thái Thị N 100% Xo gan mat bu Nu 87 Trương Văn Th Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 52 Nguyễn Thị U Trai tuyen Xo gan mat bu Nu 71 Nguy?n Th? Út Trai tuyen Xo gan mat bu Nu 71 Lâm Thị Thu H 80% Xo gan mat bu Nu 52

Nguyễn Thanh T 80% Xo gan mat bu Nam 42 Trân Quang Gi Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 54 Đoàn Thị V 80% Xo gan mat bu Nu 63 Nguyễn Văn S 100% Xo gan mat bu Nu 68 Nguyễn Thị H Trai tuyen Xo gan mat bu Nu 54 Nguyễn Văn L Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 31 Lê Thị L Trai tuyen Xo gan mat bu Nu 70 Nguyễn Thanh T 80% Xo gan mat bu Nam 42 Thích Văn Nh Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 60 Thích Văn Nh Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 60 Lương Thị Kim Ng 80% Xo gan mat bu Nu 58 Nguyễn Thị B Trai tuyen Xo gan mat bu Nu 69 Nguyễn Thị S 100% Xo gan mat bu Nu 63 Ngô Văn Th 80% Xo gan mat bu Nam 51 Nguyễn Ngọc M Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 65

Nguyễn Văn M Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 65 Nguyễn Ngọc Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 52 Hà Thị V 100% Xo gan mat bu Nu 88 Nguyễn Minh D 80% Xo gan mat bu Nam 31 Lê Thị Thanh V 80% Xo gan mat bu Nu 67 Tô Ánh Ng 80% Xo gan mat bu Nu 72 Nguyễn Văn M Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 65 Nguyễn Thanh L 80% Xo gan mat bu Nam 50 Phan Duy Tra 80% Xo gan mat bu Nam 50 Mai Thị Tr Trai tuyen Xo gan mat bu Nu 65 Diệp Thanh H 100% Xo gan mat bu Nam 50 Thích Thị T 100% Xo gan mat bu Nu 43 Võ Thị Tr Trai tuyen Xo gan mat bu Nu 20 Ngô Tấn Q 100% Xo gan mat bu Nam 53 Phạm Thị H 80% Xo gan mat bu Nu 47 Lê Thị T Trai tuyen Xo gan mat bu Nu 57 Nguyễn Văn Ch 80% Xo gan mat bu Nam 50 Nguyễn Hoàng Đ 80% Xo gan mat bu Nam 64

Trấn Văn G Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 36 Nguyễn Thị Tuyết M Trai tuyen Xo gan mat bu Nu 76 Nguyễn Văn C Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 65 Nguyễn Văn H 80% Xo gan mat bu Nam 60 Nguyễn Thị P 80% Xo gan mat bu Nu 43 Nguyễn Thị T 95% Xo gan mat bu Nu 69 Nguyễn Hùng C Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 68 Trần Văn B Trai tuyen Xo gan mat bu Nu 69 Trần Văn G 80% Xo gan mat bu Nam 36 Lê Tan H 95% Xo gan mat bu Nam 53 Trần Tạ Ph 80% Xo gan mat bu Nu 58 Nguyễn Tấn H 80% Xo gan mat bu Nam 53 Trần Kiệt Ch 80% Xo gan mat bu Nam 49 Trần Văn Ch 100% Xo gan mat bu Nam 60 Bùi Văn Th 80% Xo gan mat bu Nam 50 Bùi Văn T Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 50 Trươnng Tấn B Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 67 Trần Văn H Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 86 Trần Vân B Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 72 Phạm Anh T Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 41 Đỗ Minh T Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 34 Trần Minh H 100% Xo gan mat bu Nam 33 Phạm Thị C 80% Xo gan mat bu Nu 65 Võ Văn B Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 70 Hồ Văn Th 80% Xo gan mat bu Nam 48 Thái Thái H 80% Xo gan mat bu Nu 61 Lưu Hải H 80% Xo gan mat bu Nam 44 Bùi Duy H 100% Xo gan mat bu Nam 64 Bùi Văn Tr 80% Xo gan mat bu Nam 57 Bùi Văn O Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 59 Bùi Văn T 80% Xo gan mat bu Nam 57 Nguyễn Văn Q 80% Xo gan mat bu Nam 32 Đào Thị Th 100% Xo gan mat bu Nam 49

Đào Ngọc C Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 52 Đào Thị H 100% Xo gan mat bu Nu 85 Đào Văn L 95% Xo gan mat bu Nam 66 Đinh Văn S 95% Xo gan mat bu Nam 45 Đinh Văn Th 80% Xo gan mat bu Nam 51 Đỗ Thị A 95% Xo gan mat bu Nu 70 Đỗ Xuân D Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 52 Dương Duy T Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 41 Dương Thị C 95% Xo gan mat bu Nu 63 Dương Thị Th 95% Xo gan mat bu Nu 67 Hà Công H 80% Xo gan mat bu Nam 34 Hà Văn Í Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 62 Hà Văn V 80% Xo gan mat bu Nam 47 Hoàng Thị L 100% Xo gan mat bu Nu 82 Hoàng Thị Ng 95% Xo gan mat bu Nu 59 Hoàng Thị N 100% Xo gan mat bu Nu 68 Trần Thị L 80% Xo gan mat bu Nu 51 Hoàng Văn N 100% Xo gan mat bu Nam 43 Kim Thu L 80% Xo gan mat bu Nu 51 Lục Thị B 80% Xo gan mat bu Nu 56 Lưu Văn B 80% Xo gan mat bu Nam 54 Ngô Đình Q 80% Xo gan mat bu Nam 59 Ngô Hông L 95% Xo gan mat bu Nam 59 Ngô Tiến D 80% Xo gan mat bu Nam 56 Nguyễn Đoan H 100% Xo gan mat bu Nam 62 Nguyễn Dức M 100% Xo gan mat bu Nam 59 Nguyễn Gia Kh 80% Xo gan mat bu Nam 53 Nguyễn Huy B 80% Xo gan mat bu Nam 73 Nguyễn Hữu T Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 62 Nguyễn Kim S Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 88 Nguyễn Ngọc P Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 45 Nguyễn Ngọc Th 95% Xo gan mat bu Nam 65 Nguyễn Ngọc V Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 47

Nguyễn Quang C 100% Xo gan mat bu Nam 75 Nguyễn Thị B 95% Xo gan mat bu Nu 67 Nguyễn Thị B 95% Xo gan mat bu Nu 67 Nguyễn Thị Ch 100% Xo gan mat bu Nu 85

Nguyễn ThỊ H Thanh 100% Xo gan mat bu Nu 75 Nguyễn Thị L 100% Xo gan mat bu Nu 73 Nguyễn Thị Nh 100% Xo gan mat bu Nu 54 Nguyễn Thị Nh 100% Xo gan mat bu Nu 54 Nguyễn Thị Qu Trai tuyen Xo gan mat bu Nu 68 Nguyễn Thị T 100% Xo gan mat bu Nu 76 Nguyễn Thị X 100% Xo gan mat bu Nu 65 Nguyễn Văn Ch 95% Xo gan mat bu Nam 53 Nguyễn Văn H 100% Xo gan mat bu Nam 46 Nguyễn Văn D 95% Xo gan mat bu Nam 24 Nguyễn Văn H 80% Xo gan mat bu Nam 48 Vũ Hải C 80% Xo gan mat bu Nam 53 Nguyễn Văn V 95% Xo gan mat bu Nam 59 Nguyễn Xuân Kh 100% Xo gan mat bu Nam 57 Pham Van Tr Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 45 Pham Bá Ng 80% Xo gan mat bu Nam 66 Pham Minh M 100% Xo gan mat bu Nam 58 Pham Ngoc T Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 63 Pham Thi T 100% Xo gan mat bu Nu 70 Phạm Trung H 80% Xo gan mat bu Nam 45 Pham Việt C 80% Xo gan mat bu Nam 40 Phạm Việt C Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 40 Phạm Xuân Tr 100% Xo gan mat bu Nam 46 Phan Tấn S Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 59 Phan Tuyên H Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 78 Phan Xuân Ch 100% Xo gan mat bu Nam 51 Phó Thị Ch 100% Xo gan mat bu Nu 86 Tạ Thị Hợp 100% Xo gan mat bu Nu 82 Tung Tuấn H 95% Xo gan mat bu Nam 61

Trần Ngọc Ng 95% Xo gan mat bu Nam 68 Trần Quang H 100% Xo gan mat bu Nam 70 Trần Thiên L 80% Xo gan mat bu Nam 56 Trần Thị T 95% Xo gan mat bu Nu 75 Trần Thị V 100% Xo gan mat bu Nu 51 Trân Văn L 80% Xo gan mat bu Nam 41 Trần Văn D 80% Xo gan mat bu Nam 41 Trần Văn L 95% Xo gan mat bu Nam 34 Trịnh Ân Kh Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 67 Vũ Hữu H 100% Xo gan mat bu Nam 73 V? Thanh Xuân 80% Xo gan mat bu Nam 52 V? Th? Hu? 100% Xo gan mat bu Nu 72 V? Th? M? 80% Xo gan mat bu Nu 74 V? Th? M? 80% Xo gan mat bu Nu 74 V? Th? M? 80% Xo gan mat bu Nu 74 V? Th? Tâm 80% Xo gan mat bu Nu 77 V? Tr?ng Hi?u Trai tuyen Xo gan mat bu Nam 67 Tr?n V?n Li?u 100% Xo gan mat bu Nam 82 V? V?n Kim 80% Xo gan mat bu Nam 59

Phụ lục 2. Kết quả các phép kiểm thống kê. Bảng 1. Kết quả kiểm định T – test giữa chi phí điều trị xơ gan mất bù

và giới tính. Levene'sTest t-testF Sig. t

Tong PSKKN 1,718 0,191 0,267PSKNCYN 0,261

df Sig.(2-tailed) Khácbiệttrịtrungbình khácbiệtsaisốchuẩn

276 0,79 356031,434 1334694,969195,61 0,794 356031,434 1362258,717

Bảng 2. Kết qủa kiểm định ANOVA một chiều giữa chi phí điều trị xơ gan và nhóm tuổi. Test of Homogeneity of Variances

Levene Statistic df1 df2 Sig.

1,977 3 274 0,118

ANOVA

Tổng bình phương

df Trung bình bình phương

F Sig.

Giữa các nhóm 166772974231984,560

3 55590991410661,520

0,484 0,694

Trong cùng một nhóm

31458546784618068,000

274 114812214542401,700

Tổng 31625319758850052,000

277

Bảng 3. Kết quả kiểm định Pearson giữa chi phí điều trị và số ngày điều trị nội trú.

Số ngày điều trị nội trú

Chi phí điều trị xơ gan

Số ngày điều trị nội trú

Pearson Correlation 1 0,560*

*

Sig. (2-tailed) 0,000

N 278 278

Chi phí điều trị xơ gan

Pearson Correlation 0,560** 1

Sig. (2-tailed) 0,000

N 278 278

Bảng 4. Kết quả kiểm định giữa chi phí điều trị xơ gan mất bù và nơi ở

của bệnh nhân

Nơi ở N Trung

bình xếp hạng

Tong

noi thanh 95 159,63

ngoai thanh 8 131,38

tinh lan can 175 128,94

Total 278

Test Statisticsa,b

Tong

Chi- bình phương

9,056

df 2 Asymp.

Sig. ,011

a. Kruskal Wallis Test b. Grouping Variable: Nơi ở Bảng 5. Kết quả giữa chi phí điều trị với số bệnh kèm theo Ranks

Bệnh kèm

theo N Trung

bình xếp hạng

Tong

Khong co 184 140,14

Tang huyet ap 5 141,60

Dai thao duong

17 142,35

Viem da day 26 128,08

Nhieu benh 46 142,13

Total 278

Test Statisticsa,b

Tong

Chi-bình phương

,610

df 4 Asymp.

Sig. ,962

a. Kruskal Wallis Test b. Grouping Variable: bệnh mắc kèm

Phụ lục 3: Chi phí điều trị xơ gan ở các quốc gia Quốc gia

CP/Người năm NC

CPI năm NC

CPI năm 2015

CP/ người năm 2015

CP người/năm 2015 (USD)

GDP 2015 (USD)

CP/GDP

Việt Nam

10.772.273,40 VNĐ

101,25

101,25

10.772.273,40 VNĐ

474,97 1.522,4858

0,3120

Hàn Quốc

1,37 triệu KRW

94,33

100,00

1,45 triệu KRW

1.292,37 37.413,01

0,00345

Canada 983 USD

106,98

127,00

1.113,54 USD

1.113,54 50.108,065

0,00222

Mexico 2.007,88 USD

96,98

115,88

2.399,19 USD

2.399,19 9.510,5963

0,00252

Trung Quốc

4.611 USD

98,88

101,3

4.723,85 USD

4.723,85 5.721,7 0,8256

Iran 1.023 USD

222,8

222,8

1.023 USD 1.023 13.817,09

0,00740