kesling rincian pemeriksaan
-
Upload
albert-gunawan -
Category
Documents
-
view
242 -
download
2
Transcript of kesling rincian pemeriksaan
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
1/54
RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( Drg. ..)
No Rincian Persyaratan KenyataanPenilaian
Tidak MS MS
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A. Ketenagaan
1. Memiliki SIP dokter jika ada dalam proses
2. Memiliki SIP Perawat ada tidak ada
. Perawat !igi ada 1 orang"dianj#rkan ada
$. Non Medis dianj#rkan tidak ada
%. Administrasi
1. Kart# Pasien & stat#s ' ada ada
2. %#k# Resep ada ada
. %#k# Register Medik ada ada
$. (orm#lir laporan ada ada
ada ada
ada ada). %#k# Kwitansi ada ada
*. (orm R#j#kan ada ada
II FASILITAS PRAKTIK
A. Tempat Praktik
Ra!g T!gg
1. +#as min. 2, meter ada ada
2. memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang
. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi
$. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
. 0e0as dari s#ara ke0isingan 0e0as 0ising
3. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada ada
). memiliki meja penda5taran ada ada
*. memiliki k#rsi t#ngg# ada ada
6. memiliki tempat sampa tert#t#p ada ada
1. terdapat poster7poster keseatan ada tidak ada
Ra!g Perik"a
1. +#as min. 2, meter ada ada
2. memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang
. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi
$. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
. 0e0as dari s#ara ke0isingan 0e0as 0ising
3. memiliki 5asilitas c#ci tangan ada ada
). mengg#nakan alat s#ntik secara lege artis ada ada
ada ada
6. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada ada
1. terdapat 5oto copy SIP dipasang di dinding ada dalam proses
. (orm Perset#j#an Tindakan Medik & In5ormed8onsent '
3. Stempel nama dan alamat dokter 0eserta
0antalan stempel
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
kedap air " m#dadi0ersikan
ma,. * d% " 0isakom#nikasi d#a ara
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
kedap air " m#dadi0ersikan
ma,. * d% " 0isakom#nikasi d#a ara
*. memiliki tempat sampa tert#t#p #nt#k 0aanyang terkontaminasi
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
2/54
11. terdapat 1 0#a tempat tid#r pemeriksaan ada ada
12. terdapat 1 0#a lemari o0at " alat ada ada
1. terdapat 1 0#a meja t#lis dan k#rsi ada ada
1$. terdapat 1 0#a meja peralatan ada ada
1. terdapat alat7alat periksa ada ada
Kamar ma!#i $ %C
1. Memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang2. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi
. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
$. memiliki tempat sampa tert#t#p ada ada
. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada ada
Papa! Nama $ Praktik
ada dalam proses
ada dalam proses
ada dalam proses
&. Pera'ata! Praktik
Pera'ata! #a! aa! me#ik mi!ima' !tk #*kter gigi
1. 9ental #nit & ig speed : low speed ' 1 0#a ada
2.Kompresor " ta0#ng oksigen 1 0#a ada
ada ada
$.8ontra angle : straigt and piece ada ada
. Plastis (illing ada ada
3. Stoper semen ada ada
). %#rniser 0er0agai #k#ran ada ada
*. Stoper Amalgam ada ada6. Spatle semen ada ada
1. Spatle alginate : r#00er 0owl ada ada
11. !lass Slap ada ada
12. Matriks 0and ada ada
ada ada
1$. Tang ekstrasi dewasa 1 set ada
1. Tang ekstrasi anak 1 set ada
13. %ein l#r#s 1 0#a ada
1). %ein 0engkok 1 set ada
1*. 8ryer 1 set ada
16. Periodontal pro0e 1 0#a ada2. 9iamond 0or 1 set ada
21. Sendok cetak RA : R% 0er0agai #k#ran 1 set ada
22. Tempat kapas 1 0#a ada
2. 8otton roll; cotton pellet 1 set ada
2$. Tang klammer & #ni-ersal ' 1 0#a ada
2. Tang potong 1 0#a ada
23. Alkool ) / 1 0otol ada
2). %etadine 1 0otol ada
2*. Na
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
3/54
26. 8lor ettyl 1 0otol ada
. +idokaine >8l inj. In5il 1/ 1 0otol ada
1. Artic#latting paper 1 0#a ada
2. 8ell#loid strip 1 set ada
. %aan cetak : gips#m 1 set 7
$. %aan tam0al 1 set 7
. Alat Peraga & 9>? ' 1 set 7
+at,*ata!1. 8airan in5#s ada ada
2. Adrenalin ada ada
.8ortikosteroid ada
$. Amino5ilin ada
. 9ipenidramin >8l ada
3. Stesolid S#pp ada
). Alkool )/ ada
*.8airan antiseptik ada
RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( Drg. M"'i- Mam# Sp. Pr*". )
No Rincian Persyaratan KenyataanPenilaian
Tidak MS MS
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A. Ketenagaan1. Memiliki SIP dokter ada dalam proses
2. Memiliki SIP Perawat ada tidak ada
. Perawat ada 1 orang tidak ada
$. Non Medis dianj#rkan ada
%. Administrasi
1. Kart# Pasien & stat#s ' ada ada
2. %#k# Resep ada ada
. %#k# Register Medik ada ada
$. (orm#lir laporan ada ada
ada ada
ada ada
). %#k# Kwitansi ada ada
*. (orm R#j#kan ada ada
II FASILITAS PRAKTIK
A. Tempat Praktik
Ra!g T!gg
1. +#as min. 2, meter ada ada
2. memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang
. (orm Perset#j#an Tindakan Medik & In5ormed8onsent '
3. Stempel nama dan alamat dokter 0eserta0antalan stempel
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
4/54
. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai -entilasi 0aik
$. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
. 0e0as dari s#ara ke0isingan agak 0ising
3. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada tidak ada
). memiliki meja penda5taran ada ada
*. memiliki k#rsi t#ngg# ada ada6. memiliki tempat sampa tert#t#p ada ada
1. terdapat poster7poster keseatan ada tidak ada
Ra!g Perik"a
1. +#as min. 2, meter ada ada
2. memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang
. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai -entilasi 0aik
$. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
. 0e0as dari s#ara ke0isingan agak 0ising
3. memiliki 5asilitas c#ci tangan ada ada). mengg#nakan alat s#ntik secara lege artis ada ada
ada ada
6. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada tidak ada
1. terdapat 5oto copy SIP dipasang di dinding ada dalam proses
11. terdapat 1 0#a tempat tid#r pemeriksaan ada ada
12. terdapat 1 0#a lemari o0at " alat ada ada
1. terdapat 1 0#a meja t#lis dan k#rsi ada ada
1$. terdapat 1 0#a meja peralatan ada ada
1. terdapat alat7alat periksa ada ada
Kamar ma!#i $ %C
1. Memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang
2. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi
. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
$. memiliki tempat sampa tert#t#p ada ada
. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada tidak ada
Papa! Nama $ Praktik
ada dalam proses
ada dalam proses
ada dalam proses
&. Pera'ata! Praktik
Pera'ata! #a! aa! me#ik mi!ima' !tk #*kter gigi
1. 9ental #nit & ig speed : low speed ' 1 0#a ada
2.Kompresor " ta0#ng oksigen 1 0#a tidak ada
ada ada
kedap air " m#dadi0ersikan
ma,. * d% " 0isakom#nikasi d#a ara
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
kedap air " m#dadi0ersikan
ma,. * d% " 0isakom#nikasi d#a ara
*. memiliki tempat sampa tert#t#p #nt#k 0aanyang terkontaminasi
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
kedap air " m#dadi0ersikan
1. #k#ran min. $cm,3cm ata# ma,.3cm,6cm
2. warna dasar p#ti dengan #r#5 0alok0erwarna itam
. t#lisan pada papan nama"praktik mem#at =nama; nomor SIP; praktik #m#m"gigi"spesialis;ari"jam praktik
.Alat diagnostik dasar &kaca m#l#t; pinset dental;sonde al5 moon; sonde l#r#s; e,ca5ator'
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
5/54
$.8ontra angle : straigt and piece ada ada
. Plastis (illing ada ada
3. Stoper semen ada ada
). %#rniser 0er0agai #k#ran ada ada
*. Stoper Amalgam ada ada
6. Spatle semen ada ada
1. Spatle alginate : r#00er 0owl ada ada
11. !lass Slap ada ada12. Matriks 0and ada ada
ada ada
1$. Tang ekstrasi dewasa 1 set ada
1. Tang ekstrasi anak 1 set ada
13. %ein l#r#s 1 0#a ada
1). %ein 0engkok 1 set ada
1*. 8ryer 1 set ada
16. Periodontal pro0e 1 0#a ada
2. 9iamond 0or 1 set ada
21. Sendok cetak RA : R% 0er0agai #k#ran 1 set ada
22. Tempat kapas 1 0#a ada2. 8otton roll; cotton pellet 1 set ada
2$. Tang klammer & #ni-ersal ' 1 0#a ada
2. Tang potong 1 0#a ada
23. Alkool ) / 1 0otol ada
2). %etadine 1 0otol ada
2*. Na8l inj. In5il 1/ 1 0otol ada
1. Artic#latting paper 1 0#a ada
2. 8ell#loid strip 1 set ada
. %aan cetak : gips#m 1 set ada
$. %aan tam0al 1 set ada. Alat Peraga & 9>? ' 1 set tidak ada
+at,*ata!
1. Adrenalin
2. 8ortikosteroid ada ada
. Alkool )/ ada ada
$. 8airan antiseptik ada ada
1. Scaler 0er0agai type & k#ret; oe; sikle; cisel;wing sape '
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
6/54
RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( Drg. Ni!i!g Ha!#a/a!i )
No Rincian Persyaratan KenyataanPenilaian
Tidak MS MS
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A. Ketenagaan
1. Memiliki SIP dokter ada dalam proses
2. Memiliki SIP Perawat ada ada. Perawat !igi ada 1 orang ada
$. Non Medis dianj#rkan tidak ada
%. Administrasi
1. Kart# Pasien & stat#s ' ada ada
2. %#k# Resep ada ada
. %#k# Register Medik ada ada
$. (orm#lir laporan ada ada
ada ada
ada ada
). %#k# Kwitansi ada ada*. (orm R#j#kan ada ada
II FASILITAS PRAKTIK
A. Tempat Praktik
Ra!g T!gg
1. +#as min. 2, meter ada ada
2. memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang
. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi
$. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
. 0e0as dari s#ara ke0isingan 0ising3. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada tidak ada
). memiliki meja penda5taran ada ada
*. memiliki k#rsi t#ngg# ada ada
6. memiliki tempat sampa tert#t#p ada ada
1. terdapat poster7poster keseatan ada ada
Ra!g Perik"a
1. +#as min. 2, meter ada ada
2. memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang
. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi
$. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
. 0e0as dari s#ara ke0isingan 0ising
3. memiliki 5asilitas c#ci tangan ada ada
). mengg#nakan alat s#ntik secara lege artis ada ada
ada tidak ada
6. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada tidak ada
1. terdapat 5oto copy SIP dipasang di dinding ada dalam proses
11. terdapat 1 0#a tempat tid#r pemeriksaan ada ada
. (orm Perset#j#an Tindakan Medik & In5ormed8onsent '
3. Stempel nama dan alamat dokter 0eserta0antalan stempel
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
kedap air " m#dadi0ersikan
ma,. * d% " 0isa
kom#nikasi d#a ara
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
kedap air " m#da
di0ersikanma,. * d% " 0isakom#nikasi d#a ara
*. memiliki tempat sampa tert#t#p #nt#k 0aanyang terkontaminasi
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
7/54
12. terdapat 1 0#a lemari o0at " alat ada ada
1. terdapat 1 0#a meja t#lis dan k#rsi ada ada
1$. terdapat 1 0#a meja peralatan ada ada
1. terdapat alat7alat periksa ada ada
Kamar ma!#i $ %C
1. Memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang
2. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai -entilasi k#rang
. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
$. memiliki tempat sampa tert#t#p ada tidak ada
. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada tidak ada
Papa! Nama $ Praktik
ada dalam proses
ada dalam proses
ada dalam proses&. Pera'ata! Praktik
Pera'ata! #a! aa! me#ik mi!ima' !tk #*kter gigi
1. 9ental #nit & ig speed : low speed ' 1 0#a ada
2.Kompresor " ta0#ng oksigen 1 0#a ada
ada ada
$.8ontra angle : straigt and piece ada ada
. Plastis (illing ada ada
3. Stoper semen ada ada
). %#rniser 0er0agai #k#ran ada ada
*. Stoper Amalgam ada ada6. Spatle semen ada ada
1. Spatle alginate : r#00er 0owl ada ada
11. !lass Slap ada ada
12. Matriks 0and ada ada
ada ada
1$. Tang ekstrasi dewasa 1 set ada
1. Tang ekstrasi anak 1 set ada
13. %ein l#r#s 1 0#a ada
1). %ein 0engkok 1 set ada
1*. 8ryer 1 set ada
16. Periodontal pro0e 1 0#a ada2. 9iamond 0or 1 set ada
21. Sendok cetak RA : R% 0er0agai #k#ran 1 set ada
22. Tempat kapas 1 0#a ada
2. 8otton roll; cotton pellet 1 set ada
2$. Tang klammer & #ni-ersal ' 1 0#a ada
2. Tang potong 1 0#a ada
23. Alkool ) / 1 0otol ada
2). %etadine 1 0otol ada
2*. Na
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
8/54
26. 8lor ettyl 1 0otol ada
. +idokaine >8l inj. In5il 1/ 1 0otol ada
1. Artic#latting paper 1 0#a ada
2. 8ell#loid strip 1 set ada
. %aan cetak : gips#m 1 set ada
$. %aan tam0al 1 set ada
. Alat Peraga & 9>? ' 1 set ada
+at,*ata!1. 8airan in5#s ada ada
2. Adrenalin ada ada
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
9/54
RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( #r. A0ri' Ha"a! SpP )
No Rincian Persyaratan KenyataanPenilaian
Tidak MS MS
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A. Ketenagaan
1. Memiliki SIP dokter ada dalam proses
2. Memiliki SIP Perawat ada tidak ada
. Perawat ada 1 orang tidak ada$. Non Medis dianj#rkan ada
%. Administrasi
1. Kart# Pasien & stat#s ' ada ada
2. %#k# Resep ada ada
. %#k# Register Medik ada ada
$. (orm#lir laporan ada ada
ada ada
ada ada
). %#k# Kwitansi ada ada
*. (orm R#j#kan ada adaII FASILITAS PRAKTIK
A. Tempat praktik
Ra!g T!gg
1. +#as min. 2, meter ada ada
2. memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang
. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi
$. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
. 0e0as dari s#ara ke0isingan 0e0as 0ising3. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada tidak ada
). memiliki meja penda5taran ada ada
*. memiliki k#rsi t#ngg# ada ada
6. memiliki tempat sampa tert#t#p ada ada
1. terdapat poster7poster keseatan ada tidak ada
Ra!g Perik"a
1. +#as min. 2, meter ada ada
2. memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang
. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi
$. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
. 0e0as dari s#ara ke0isingan 0e0as 0ising
3. memiliki 5asilitas c#ci tangan ada ada
). mengg#nakan alat s#ntik secara lege artis ada ada
ada ada
6. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada tidak ada
1. terdapat 5oto copy SIP dipasang di dinding ada dalam proses
. (orm Perset#j#an Tindakan Medik & In5ormed8onsent '
3. Stempel nama dan alamat dokter 0eserta0antalan stempel
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
kedap air " m#dadi0ersikan
ma,. * d% " 0isa
kom#nikasi d#a ara
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
kedap air " m#dadi0ersikan
ma,. * d% " 0isakom#nikasi d#a ara
*. memiliki tempat sampa tert#t#p #nt#k 0aanyang terkontaminasi
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
10/54
11. terdapat 1 0#a tempat tid#r pemeriksaan ada ada
12. terdapat 1 0#a lemari o0at " alat ada ada
1. terdapat 1 0#a meja t#lis dan k#rsi ada ada
1$. terdapat 1 0#a meja peralatan ada ada
1. terdapat alat7alat periksa ada ada
Kamar ma!#i $ %C
1. Memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang2. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi
. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
$. memiliki tempat sampa tert#t#p ada tidak ada
. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada ada
Papa! Nama $ Praktik
ada ada
ada ada
ada dalam proses
%. Peralatan Praktik
Pera'ata! #a! aa! me#ik mi!ima' !tk #*kter
1. stetoskop 0iasa 1 0#a ada
2. tensimeter 1 0#a ada
. 0aterai " lamp# senter ada ada
$. penekan lida; metal ada ada
. tim0angan dewasa 1 0#a ada
3. peng#k#r tinggi 0adan 1 0#a ada
). pita peng#k#r antropomentri 1 0#a 7
*. sikat tangan 1 0#a ada
6. poster7poster ses#ai ke0#t#an ada1. alat peraga ses#ai ke0#t#an ada
11. 8omplete 9iagnostic set 1 set ada
12. >ammer; re5le, testing 1 0#a ada
1. 8old 8ain 1 0#a ada
1$. Sp#it 1;2; ; ; dan 1 cc ada
1. Ring r#00er ada 7
13. Sterilisator 1 0#a ada
1). Kotak kapas 1 0#a ada
1*. Pinset 1 0#a ada
16. @aksin carier 1 0#a 7
ada ada
21. Stetoscope ada ada22. Spygmomanometer 1 0#a ada
2. tempat c#ci tangan dan standarnya ada ada
2$. Piala ginjal " nier0eken 1 0#a ada
2. tempat instr#ment; metal 1 0#a ada
23. ratal; (amals 1 0#a 7
2). (orceps dressing 3B 1 0#a 7
2*. (orceps aemostatic ada 7
26. (orceps Sponge 1 0#a 7
. (orceps steriliCer; 8orentang 1 0#a ada
min. 1 l#," 0isa 0aca
siang ari
kedap air " m#dadi0ersikan
1. #k#ran min. $cm,3cm ata# ma,.3cm,6cm
2. warna dasar p#ti dengan #r#5 0alok0erwarna itam
. t#lisan pada papan nama"praktik mem#at =
nama; nomor SIP; praktik #m#m"gigi"spesialis;ari"jam praktik
masing 2 7 1 0#a
2. Sar#ng Tangan 3D E ) E )D E *
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
11/54
1. !#nting per0an 1 0#a ada
2. !#nting operasi 1 0#a ada
. Spec#l#m; -aginal 1 0#a 7
$. P#mp 0reast; ard mem0er 0#lt 1 0#a 7
. I9 Kit 1 set 7
3. Irrigator; 1D 1 0#a 7
). Far drossing 1 0#a 7
*. 8ateter Nelaton 1 0#a 76. TorniG#et 1 0#a 7
ada ada
$1. Minor s#rgery set 1 0#a ada
$2. Far#m otot ada ada
$. Far#m k#lit ada ada
$$. %enang otot dan 0enang s#tra sec#k#pnya 7
$. !#nting per0an 1 0#a ada
$3. Kapas steril 1 0#a ada
$). +amp# spirt#s 1 0#a 7
$*. 9ropper medicine; pipet 1 0#a 7
$6. Tiang in5#sa 1 0#a 7
. 8airan in5#s & Na8l; gl#kosa; R+ ' ada 71.
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
12/54
RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( #r. A"ti Kri"tia!ti SpTHT M.Ke" )
No Rincian Persyaratan Kenyataan PenilaianTidak MS MS
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A. Ketenagaan
1. Memiliki SIP dokter Fika ada dalam proses
2. Memiliki SIP Perawat ada tidak ada
. Perawat ada 1 orang tidak ada
$. Non Medis dianj#rkan ada
%. Administrasi
1. Kart# Pasien & stat#s ' ada ada
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
13/54
2. %#k# Resep ada ada
. %#k# Register Medik ada ada
$. (orm#lir laporan ada ada
ada ada
ada ada
). %#k# Kwitansi ada ada*. (orm R#j#kan ada ada
II FASILITAS PRAKTIK
A. Tempat praktik
Ra!g T!gg
1. +#as min. 2, meter ada ada
2. memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang
. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi
$. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
. 0e0as dari s#ara ke0isingan 0e0as 0ising3. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada tidak ada
). memiliki meja penda5taran ada ada
*. memiliki k#rsi t#ngg# ada ada
6. memiliki tempat sampa tert#t#p ada ada
1. terdapat poster7poster keseatan ada tidak ada
Ra!g Perik"a
1. +#as min. 2, meter ada ada
2. memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang
. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi
$. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
. 0e0as dari s#ara ke0isingan 0e0as 0ising
3. memiliki 5asilitas c#ci tangan ada ada
). mengg#nakan alat s#ntik secara lege artis ada ada
ada ada; tidak tert#t#p
6. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada tidak ada
1. terdapat 5oto copy SIP dipasang di dinding ada dalam proses
11. terdapat 1 0#a tempat tid#r pemeriksaan ada ada
12. terdapat 1 0#a lemari o0at " alat ada ada
1. terdapat 1 0#a meja t#lis dan k#rsi ada ada
1$. terdapat 1 0#a meja peralatan ada ada1. terdapat alat7alat periksa ada ada
Kamar ma!#i $ %C
1. Memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang
2. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi
. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
$. memiliki tempat sampa tert#t#p ada tidak ada
. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada tidak ada
. (orm Perset#j#an Tindakan Medik & In5ormed8onsent '
3. Stempel nama dan alamat dokter 0eserta0antalan stempel
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
kedap air " m#dadi0ersikan
ma,. * d% " 0isa
kom#nikasi d#a ara
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
kedap air " m#da
di0ersikan
ma,. * d% " 0isakom#nikasi d#a ara
*. memiliki tempat sampa tert#t#p #nt#k 0aanyang terkontaminasi
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
kedap air " m#dadi0ersikan
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
14/54
Papa! Nama $ Praktik
ada dalam proses
ada dalam proses
ada dalam proses%. Peralatan Praktik
Pera'ata! #a! aa! me#ik mi!ima' !tk #*kter
1. stetoskop 0iasa 1 0#a ada
2. tensimeter 1 0#a ada
. 0aterai " lamp# senter ada ada
$. penekan lida; metal ada ada
. tim0angan dewasa 1 0#a ada
3. peng#k#r tinggi 0adan 1 0#a 7
). pita peng#k#r antropomentri 1 0#a 7
*. sikat tangan 1 0#a 7
6. poster7poster ses#ai ke0#t#an ada
1. alat peraga ses#ai ke0#t#an ada
11. 8omplete 9iagnostic set 1 set 7
12. >ammer; re5le, testing 1 0#a ada
1. 8old 8ain 1 0#a 7
1$. Sp#it 1;2; ; ; dan 1 cc ada
1. Ring r#00er ada 7
13. Sterilisator 1 0#a 7
1). Kotak kapas 1 0#a ada
1*. Pinset 1 0#a ada
16. @aksin carier 1 0#a 7
ada ada
21. Stetoscope ada ada
22. Spygmomanometer 1 0#a ada
2. tempat c#ci tangan dan standarnya ada ada
2$. Piala ginjal " nier0eken 1 0#a ada
2. tempat instr#ment; metal 1 0#a ada
23. ratal; (amals 1 0#a 7
2). (orceps dressing 3B 1 0#a 7
2*. (orceps aemostatic ada 7
26. (orceps Sponge 1 0#a 7
. (orceps steriliCer; 8orentang 1 0#a 7
1. !#nting per0an 1 0#a ada
2. !#nting operasi 1 0#a ada. Spec#l#m; -aginal 1 0#a 7
$. P#mp 0reast; ard mem0er 0#lt 1 0#a 7
. I9 Kit 1 set 7
3. Irrigator; 1D 1 0#a 7
). Far drossing 1 0#a 7
*. 8ateter Nelaton 1 0#a ada
6. TorniG#et 1 0#a 7
ada ada
1. #k#ran min. $cm,3cm ata# ma,.3cm,6cm
2. warna dasar p#ti dengan #r#5 0alok0erwarna itam
. t#lisan pada papan nama"praktik mem#at =nama; nomor SIP; praktik #m#m"gigi"spesialis;
ari"jam praktik
masing 2 7 1 0#a
2. Sar#ng Tangan 3D E ) E )D E *
$. Sar#ng tangan No. 3D E ) E )D
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
15/54
$1. Minor s#rgery set 1 0#a 7
$2. Far#m otot ada ada
$. Far#m k#lit ada ada
$$. %enang otot dan 0enang s#tra sec#k#pnya ada
$. !#nting per0an 1 0#a ada
$3. Kapas steril 1 0#a ada
$). +amp# spirt#s 1 0#a 7
$*. 9ropper medicine; pipet 1 0#a 7
$6. Tiang in5#sa 1 0#a 7
. 8airan in5#s & Na8l; gl#kosa; R+ ' ada ada
1.
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
16/54
RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( #r. R. Amir Ham0a Sp.KK M.Ke" )
No Rincian Persyaratan KenyataanPenilaian
Tidak MS MSI ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A. Ketenagaan
1. Memiliki SIP dokter Fika ada ada
2. Memiliki SIP Perawat ada tidak ada
. Perawat ada 1 orang tidak ada
$. Non Medis dianj#rkan ada
%. Administrasi
1. Kart# Pasien & stat#s ' ada ada
2. %#k# Resep ada ada
. %#k# Register Medik ada ada
$. (orm#lir laporan ada ada
ada ada
ada ada
). %#k# Kwitansi ada ada
*. (orm R#j#kan ada ada
II FASILITAS PRAKTIK
A. Tempat praktik
Ra!g T!gg
1. +#as min. 2, meter ada ada
. (orm Perset#j#an Tindakan Medik & In5ormed8onsent '
3. Stempel nama dan alamat dokter 0eserta0antalan stempel
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
17/54
2. memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang
. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi
$. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
. 0e0as dari s#ara ke0isingan 0e0as 0ising
3. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada tidak ada). memiliki meja penda5taran ada ada
*. memiliki k#rsi t#ngg# ada ada
6. memiliki tempat sampa tert#t#p ada ada
1. terdapat poster7poster keseatan ada tidak ada
Ra!g Perik"a
1. +#as min. 2, meter ada ada
2. memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang
. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi
$. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
. 0e0as dari s#ara ke0isingan 0e0as 0ising
3. memiliki 5asilitas c#ci tangan ada ada
). mengg#nakan alat s#ntik secara lege artis ada ada
ada ada
6. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada tidak ada
1. terdapat 5oto copy SIP dipasang di dinding ada dalam proses
11. terdapat 1 0#a tempat tid#r pemeriksaan ada ada
12. terdapat 1 0#a lemari o0at " alat ada ada
1. terdapat 1 0#a meja t#lis dan k#rsi ada ada
1$. terdapat 1 0#a meja peralatan ada ada
1. terdapat alat7alat periksa ada adaKamar ma!#i $ %C
1. Memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang
2. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi
. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
$. memiliki tempat sampa tert#t#p ada tidak ada
. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada tidak ada
Papa! Nama $ Praktik
ada dalam proses
ada dalam proses
ada dalam proses
%. Peralatan Praktik
Pera'ata! #a! aa! me#ik mi!ima' !tk #*kter
1. stetoskop 0iasa 1 0#a ada
2. tensimeter 1 0#a ada
. 0aterai " lamp# senter ada ada
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
kedap air " m#dadi0ersikan
ma,. * d% " 0isakom#nikasi d#a ara
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
kedap air " m#dadi0ersikan
ma,. * d% " 0isakom#nikasi d#a ara
*. memiliki tempat sampa tert#t#p #nt#k 0aanyang terkontaminasi
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
kedap air " m#dadi0ersikan
1. #k#ran min. $cm,3cm ata# ma,.3cm,6cm
2. warna dasar p#ti dengan #r#5 0alok0erwarna itam
. t#lisan pada papan nama"praktik mem#at =nama; nomor SIP; praktik #m#m"gigi"spesialis;ari"jam praktik
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
18/54
$. penekan lida; metal ada ada
. tim0angan dewasa 1 0#a ada
3. peng#k#r tinggi 0adan 1 0#a ada
). pita peng#k#r antropomentri 1 0#a 7
*. sikat tangan 1 0#a 7
6. poster7poster ses#ai ke0#t#an ada
1. alat peraga ses#ai ke0#t#an 7
11. 8omplete 9iagnostic set 1 set 712. >ammer; re5le, testing 1 0#a 7
1. 8old 8ain 1 0#a 7
1$. Sp#it 1;2; ; ; dan 1 cc ada
1. Ring r#00er ada 7
13. Sterilisator 1 0#a 7
1). Kotak kapas 1 0#a ada
1*. Pinset 1 0#a ada
16. @aksin carier 1 0#a 7
ada ada
21. Stetoscope ada ada
22. Spygmomanometer 1 0#a ada
2. tempat c#ci tangan dan standarnya ada ada2$. Piala ginjal " nier0eken 1 0#a ada
2. tempat instr#ment; metal 1 0#a 7
23. ratal; (amals 1 0#a 7
2). (orceps dressing 3B 1 0#a 7
2*. (orceps aemostatic ada 7
26. (orceps Sponge 1 0#a 7
. (orceps steriliCer; 8orentang 1 0#a 7
1. !#nting per0an 1 0#a ada
2. !#nting operasi 1 0#a ada
. Spec#l#m; -aginal 1 0#a ada
$. P#mp 0reast; ard mem0er 0#lt 1 0#a 7
. I9 Kit 1 set 73. Irrigator; 1D 1 0#a 7
). Far drossing 1 0#a 7
*. 8ateter Nelaton 1 0#a 7
6. TorniG#et 1 0#a 7
ada ada
$1. Minor s#rgery set 1 0#a ada
$2. Far#m otot ada 7
$. Far#m k#lit ada ada
$$. %enang otot dan 0enang s#tra sec#k#pnya 7
$. !#nting per0an 1 0#a ada
$3. Kapas steril 1 0#a ada
$). +amp# spirt#s 1 0#a 7$*. 9ropper medicine; pipet 1 0#a 7
$6. Tiang in5#sa 1 0#a 7
. 8airan in5#s & Na8l; gl#kosa; R+ ' ada 7
1.
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
19/54
. 8ortikosteroid ada ada
$. Amino5ilin ada 7
. 9ipenidramin >8l ada 7
3. Stesolid S#pp ada 7
). Alkool )/ ada ada
*. 8airan antiseptik ada ada
Ta" #*kter !tk k!1!ga! rma
1. Termometer ada ada2. +amp# senter ada ada
. Spygmomanometer ada ada
$. Stetoskop ada ada
. (orcep emostatik ada 7
3. Semprit " sp#it 2 cc; cc ada ada
). Far#m s#ntik No. 22; 2 ada 7
*. Alat penekan lida ada ada
6. Pal# re5leks ada ada
1.
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
20/54
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
21/54
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
22/54
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
23/54
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
24/54
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
25/54
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
26/54
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
27/54
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
28/54
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
29/54
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
30/54
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
31/54
RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS
No Rincian Persyaratan KenyataanPenilaian
Tidak MS MS
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A. Ketenagaan
1. Memiliki SIP dokter Fika ada ada 2. Memiliki SIP Perawat ada ada
. Perawat ada 1 orang" dianj#rkan ada
$. Non Medis dianj#rkan ada
%. Administrasi
1. Kart# Pasien & stat#s ' ada ada
2. %#k# Resep ada ada
. %#k# Register Medik ada ada
$. (orm#lir laporan ada tidak ada
ada ada
ada ada ). %#k# Kwitansi ada ada
*. (orm R#j#kan ada ada
II FASILITAS PRAKTIK
A. Tempat praktik
Ra!g T!gg
1. +#as min. 2, meter ada ada
2. memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang
. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi
$. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
. 0e0as dari s#ara ke0isingan tidak 0e0as 0ising
3. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada ada
). memiliki meja penda5taran ada ada
*. memiliki k#rsi t#ngg# ada ada
6. memiliki tempat sampa tert#t#p ada ada
1. terdapat poster7poster keseatan ada tidak ada
Ra!g Perik"a
1. +#as min. 2, meter ada ada
2. memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang
. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi
$. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
. 0e0as dari s#ara ke0isingan 0e0as 0ising
3. memiliki 5asilitas c#ci tangan ada ada
). mengg#nakan alat s#ntik secara lege artis ada ada
ada ada
6. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada ada
. (orm Perset#j#an Tindakan Medik & In5ormed8onsent '
3. Stempel nama dan alamat dokter 0eserta
0antalan stempel
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
kedap air " m#dadi0ersikan
ma,. * d% " 0isakom#nikasi d#a ara
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
kedap air " m#dadi0ersikan
ma,. * d% " 0isakom#nikasi d#a ara
*. memiliki tempat sampa tert#t#p #nt#k 0aanyang terkontaminasi
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
32/54
1. terdapat 5oto copy SIP dipasang di dinding ada ada
11. terdapat 1 0#a tempat tid#r pemeriksaan ada ada
12. terdapat 1 0#a lemari o0at " alat ada ada
1. terdapat 1 0#a meja t#lis dan k#rsi ada ada
1$. terdapat 1 0#a meja peralatan ada ada
1. terdapat alat7alat periksa ada ada
Kamar ma!#i $ %C
1. Memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang
2. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi
. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
$. memiliki tempat sampa tert#t#p ada ada
. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada tidak ada
Papa! Nama $ Praktik
ada ada
ada ada
ada ada
%. Peralatan Praktik
Pera'ata! #a! aa! me#ik mi!ima' !tk #*kter gigi
1. 9ental #nit & ig speed : low speed ' 1 0#a
2.Kompresor " ta0#ng oksigen 1 0#a
ada
$.8ontra angle : straigt and piece ada
. Plastis (illing ada
3. Stoper semen ada
). %#rniser 0er0agai #k#ran ada
*. Stoper Amalgam ada
6. Spatle semen ada
1. Spatle alginate : r#00er 0owl ada
11. !lass Slap ada
12. Matriks 0and ada
ada
1$. Tang ekstrasi dewasa 1 set
1. Tang ekstrasi anak 1 set
13. %ein l#r#s 1 0#a
1). %ein 0engkok 1 set
1*. 8ryer 1 set 16. Periodontal pro0e 1 0#a
2. 9iamond 0or 1 set
21. Sendok cetak RA : R% 0er0agai #k#ran 1 set
22. Tempat kapas 1 0#a
2. 8otton roll; cotton pellet 1 set
2$. Tang klammer & #ni-ersal ' 1 0#a
2. Tang potong 1 0#a
23. Alkool ) / 1 0otol
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
kedap air " m#dadi0ersikan
1. #k#ran min. $cm,3cm ata# ma,.3cm,6cm
2. warna dasar p#ti dengan #r#5 0alok0erwarna itam
. t#lisan pada papan nama"praktik mem#at =nama; nomor SIP; praktik #m#m"gigi"spesialis;ari"jam praktik
.Alat diagnostik dasar &kaca m#l#t; pinset dental;sonde al5 moon; sonde l#r#s; e,ca-ator'
. ; ; ; ;
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
33/54
2). %etadine 1 0otol
2*. Na8l inj. In5il 1/ 1 0otol
1. Artic#latting paper 1 0#a
2. 8ell#loid strip 1 set
. %aan cetak : gips#m 1 set
$. %aan tam0al 1 set . Alat Peraga & 9>? ' 1 set
+at,*ata!
1. 8airan in5#s ada 7
2. Adrenalin ada ada
. 8ortikosteroid ada ada
$. Amino5ilin ada 7
. 9ipenidramin >8l ada ada
3. Stesolid S#pp ada 7
). Alkool )/ ada ada
*. 8airan antiseptik ada ada
Ta" #*kter !tk k!1!ga! rma1. Termometer ada ada
2. +amp# senter ada ada
. Spygmomanometer ada ada
$. Stetoskop ada ada
. (orcep emostatik ada 7
3. Semprit " sp#it 2 cc; cc ada 7
). Far#m s#ntik No. 22; 2 ada 7
*. Alat penekan lida ada ada
6. Pal# re5leks ada ada
1.
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
34/54
RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( #rg. Ema K"ma/ati )
No Rincian Persyaratan KenyataanPenilaian
Tidak MS MS
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A. Ketenagaan
1. Memiliki SIP dokter jika ada2. Memiliki SIP Perawat ada
. Perawat !igi ada 1 orang"dianj#rkan
$. Non Medis dianj#rkan
%. Administrasi
1. Kart# Pasien & stat#s ' ada
2. %#k# Resep ada
. %#k# Register Medik ada
$. (orm#lir laporan ada
ada
ada). %#k# Kwitansi ada
*. (orm R#j#kan ada
II FASILITAS PRAKTIK
A. Tempat Praktik
Ra!g T!gg
1. +#as min. 2, meter ada
2. memiliki c#k#p penerangan
. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai
$. memiliki lantai dari 0aan tertent#
. 0e0as dari s#ara ke0isingan
3. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada
). memiliki meja penda5taran ada
*. memiliki k#rsi t#ngg# ada
6. memiliki tempat sampa tert#t#p ada
1. terdapat poster7poster keseatan ada
Ra!g Perik"a
1. +#as min. 2, meter ada
2. memiliki c#k#p penerangan
. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai
$. memiliki lantai dari 0aan tertent#
. 0e0as dari s#ara ke0isingan
3. memiliki 5asilitas c#ci tangan ada
). mengg#nakan alat s#ntik secara lege artis ada
ada
6. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada
1. terdapat 5oto copy SIP dipasang di dinding ada
. (orm Perset#j#an Tindakan Medik & In5ormed8onsent '
3. Stempel nama dan alamat dokter 0eserta
0antalan stempel
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
kedap air " m#dadi0ersikan
ma,. * d% " 0isakom#nikasi d#a ara
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
kedap air " m#dadi0ersikan
ma,. * d% " 0isakom#nikasi d#a ara
*. memiliki tempat sampa tert#t#p #nt#k 0aanyang terkontaminasi
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
35/54
11. terdapat 1 0#a tempat tid#r pemeriksaan ada
12. terdapat 1 0#a lemari o0at " alat ada
1. terdapat 1 0#a meja t#lis dan k#rsi ada
1$. terdapat 1 0#a meja peralatan ada
1. terdapat alat7alat periksa ada
Kamar ma!#i $ %C
1. Memiliki c#k#p penerangan2. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai
. memiliki lantai dari 0aan tertent#
$. memiliki tempat sampa tert#t#p ada
. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada
Papa! Nama $ Praktik
ada
ada
ada
&. Pera'ata! Praktik
Pera'ata! #a! aa! me#ik mi!ima' !tk #*kter gigi
1. 9ental #nit & ig speed : low speed ' 1 0#a
2.Kompresor " ta0#ng oksigen 1 0#a
ada
$.8ontra angle : straigt and piece ada
. Plastis (illing ada
3. Stoper semen ada
). %#rniser 0er0agai #k#ran ada
*. Stoper Amalgam ada6. Spatle semen ada
1. Spatle alginate : r#00er 0owl ada
11. !lass Slap ada
12. Matriks 0and ada
ada
1$. Tang ekstrasi dewasa 1 set
1. Tang ekstrasi anak 1 set
13. %ein l#r#s 1 0#a
1). %ein 0engkok 1 set
1*. 8ryer 1 set
16. Periodontal pro0e 1 0#a2. 9iamond 0or 1 set
21. Sendok cetak RA : R% 0er0agai #k#ran 1 set
22. Tempat kapas 1 0#a
2. 8otton roll; cotton pellet 1 set
2$. Tang klammer & #ni-ersal ' 1 0#a
2. Tang potong 1 0#a
23. Alkool ) / 1 0otol
2). %etadine 1 0otol
2*. Na
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
36/54
26. 8lor ettyl 1 0otol
. +idokaine >8l inj. In5il 1/ 1 0otol
1. Artic#latting paper 1 0#a
2. 8ell#loid strip 1 set
. %aan cetak : gips#m 1 set
$. %aan tam0al 1 set
. Alat Peraga & 9>? ' 1 set
+at,*ata!1. 8airan in5#s ada
2. Adrenalin ada
.8ortikosteroid ada
$. Amino5ilin ada
. 9ipenidramin >8l ada
3. Stesolid S#pp ada
). Alkool )/ ada
*.8airan antiseptik ada
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
37/54
RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( Dr. Dr". T1a-1a Kr1a!a Sp.R))
No Rincian Persyaratan KenyataanPenilaian
Tidak MS MS
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A. Ketenagaan
1. Memiliki SIP dokter Fika ada dalam proses2. Memiliki SIP Perawat ada tidak ada
. Perawat ada 1 orang" dianj#rkan tidak ada
$. Non Medis dianj#rkan tidak ada
%. Administrasi
1. Kart# Pasien & stat#s ' ada ada
2. %#k# Resep ada ada
. %#k# Register Medik ada ada
$. (orm#lir laporan ada ada
ada ada
ada ada). %#k# Kwitansi ada ada
*. (orm R#j#kan ada ada
II FASILITAS PRAKTIK
A. Tempat praktik
Ra!g T!gg
1. +#as min. 2, meter ada ada
2. memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang
. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi
$. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
. 0e0as dari s#ara ke0isingan 0e0as 0ising
3. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada ada
). memiliki meja penda5taran ada ada
*. memiliki k#rsi t#ngg# ada ada
6. memiliki tempat sampa tert#t#p ada ada
1. terdapat poster7poster keseatan ada ada
Ra!g Perik"a
1. +#as min. 2, meter ada ada
2. memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang
. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi
$. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
. 0e0as dari s#ara ke0isingan 0e0as 0ising
3. memiliki 5asilitas c#ci tangan ada ada
). mengg#nakan alat s#ntik secara lege artis ada ada
ada ada
6. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada ada
. (orm Perset#j#an Tindakan Medik & In5ormed8onsent '
3. Stempel nama dan alamat dokter 0eserta
0antalan stempel
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
kedap air " m#dadi0ersikan
ma,. * d% " 0isakom#nikasi d#a ara
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
kedap air " m#dadi0ersikan
ma,. * d% " 0isakom#nikasi d#a ara
*. memiliki tempat sampa tert#t#p #nt#k 0aanyang terkontaminasi
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
38/54
1. terdapat 5oto copy SIP dipasang di dinding ada dalam proses
11. terdapat 1 0#a tempat tid#r pemeriksaan ada ada
12. terdapat 1 0#a lemari o0at " alat ada ada
1. terdapat 1 0#a meja t#lis dan k#rsi ada ada
1$. terdapat 1 0#a meja peralatan ada ada
1. terdapat alat7alat periksa ada ada
Kamar ma!#i $ %C
1. Memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang
2. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi
. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
$. memiliki tempat sampa tert#t#p ada ada
. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada tidak ada
Papa! Nama $ Praktik
ada ada
ada ada
ada ada
%. Peralatan Praktik
Pera'ata! #a! aa! me#ik mi!ima' !tk #*kter
1. stetoskop 0iasa 1 0#a ada
2. tensimeter 1 0#a ada
. 0aterai " lamp# senter ada ada
$. penekan lida; metal ada ada
. tim0angan dewasa 1 0#a ada
3. peng#k#r tinggi 0adan 1 0#a ada
). pita peng#k#r antropomentri 1 0#a ada
*. sikat tangan 1 0#a ada
6. poster7poster ses#ai ke0#t#an ada
1. alat peraga ses#ai ke0#t#an ada
11. 8omplete 9iagnostic set 1 set ada
12. >ammer; re5le, testing 1 0#a ada
1. 8old 8ain 1 0#a 7
1$. Sp#it 1;2; ; ; dan 1 cc ada
1. Ring r#00er ada ada
13. Sterilisator 1 0#a ada
1). Kotak kapas 1 0#a ada
1*. Pinset 1 0#a ada
16. @aksin carier 1 0#a 7
ada ada
21. Stetoscope ada ada
22. Spygmomanometer 1 0#a ada
2. tempat c#ci tangan dan standarnya ada ada
2$. Piala ginjal " nier0eken 1 0#a ada
2. tempat instr#ment; metal 1 0#a ada
23. ratal; (amals 1 0#a 7
2). (orceps dressing 3B 1 0#a 7
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
kedap air " m#dadi0ersikan
1. #k#ran min. $cm,3cm ata# ma,.3cm,6cm
2. warna dasar p#ti dengan #r#5 0alok0erwarna itam
. t#lisan pada papan nama"praktik mem#at =nama; nomor SIP; praktik #m#m"gigi"spesialis;ari"jam praktik
masing 2 7 1 0#a
2. Sar#ng Tangan 3D E ) E )D E *
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
39/54
2*. (orceps aemostatic ada 7
26. (orceps Sponge 1 0#a 7
. (orceps steriliCer; 8orentang 1 0#a 7
1. !#nting per0an 1 0#a ada
2. !#nting operasi 1 0#a ada
. Spec#l#m; -aginal 1 0#a 7
$. P#mp 0reast; ard mem0er 0#lt 1 0#a 7
. I9 Kit 1 set 7
3. Irrigator; 1D 1 0#a 7
). Far drossing 1 0#a 7
*. 8ateter Nelaton 1 0#a ada
6. TorniG#et 1 0#a 7
ada ada
$1. Minor s#rgery set 1 0#a ada
$2. Far#m otot ada ada
$. Far#m k#lit ada ada
$$. %enang otot dan 0enang s#tra sec#k#pnya ada
$. !#nting per0an 1 0#a ada
$3. Kapas steril 1 0#a ada$). +amp# spirt#s 1 0#a 7
$*. 9ropper medicine; pipet 1 0#a 7
$6. Tiang in5#sa 1 0#a 7
. 8airan in5#s & Na8l; gl#kosa; R+ ' ada 7
1.
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
40/54
RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( Dr. 2i0i M0a'ia)
No Rincian Persyaratan KenyataanPenilaian
Tidak MS MS
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A. Ketenagaan
1. Memiliki SIP dokter Fika ada dalam proses2. Memiliki SIP Perawat ada tidak ada
. Perawat ada 1 orang" dianj#rkan tidak ada
$. Non Medis dianj#rkan tidak ada
%. Administrasi
1. Kart# Pasien & stat#s ' ada ada
2. %#k# Resep ada ada
. %#k# Register Medik ada ada
$. (orm#lir laporan ada ada
ada ada
ada ada). %#k# Kwitansi ada ada
*. (orm R#j#kan ada ada
II FASILITAS PRAKTIK
A. Tempat praktik
Ra!g T!gg
1. +#as min. 2, meter ada ada
2. memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang
. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi
$. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
. 0e0as dari s#ara ke0isingan 0e0as 0ising
3. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada ada
). memiliki meja penda5taran ada ada
*. memiliki k#rsi t#ngg# ada ada
6. memiliki tempat sampa tert#t#p ada ada
1. terdapat poster7poster keseatan ada ada
Ra!g Perik"a
1. +#as min. 2, meter ada ada
2. memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang
. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi
$. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
. 0e0as dari s#ara ke0isingan 0e0as 0ising
3. memiliki 5asilitas c#ci tangan ada ada
). mengg#nakan alat s#ntik secara lege artis ada ada
ada ada
6. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada ada
. (orm Perset#j#an Tindakan Medik & In5ormed8onsent '
3. Stempel nama dan alamat dokter 0eserta
0antalan stempel
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
kedap air " m#dadi0ersikan
ma,. * d% " 0isakom#nikasi d#a ara
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
kedap air " m#dadi0ersikan
ma,. * d% " 0isakom#nikasi d#a ara
*. memiliki tempat sampa tert#t#p #nt#k 0aanyang terkontaminasi
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
41/54
1. terdapat 5oto copy SIP dipasang di dinding ada dalam proses
11. terdapat 1 0#a tempat tid#r pemeriksaan ada ada
12. terdapat 1 0#a lemari o0at " alat ada ada
1. terdapat 1 0#a meja t#lis dan k#rsi ada ada
1$. terdapat 1 0#a meja peralatan ada ada
1. terdapat alat7alat periksa ada ada
Kamar ma!#i $ %C
1. Memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang
2. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi
. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
$. memiliki tempat sampa tert#t#p ada ada
. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada tidak ada
Papa! Nama $ Praktik
ada dalam proses
ada dalam proses
ada dalam proses
%. Peralatan Praktik
Pera'ata! #a! aa! me#ik mi!ima' !tk #*kter
1. stetoskop 0iasa 1 0#a ada
2. tensimeter 1 0#a ada
. 0aterai " lamp# senter ada ada
$. penekan lida; metal ada ada
. tim0angan dewasa 1 0#a ada
3. peng#k#r tinggi 0adan 1 0#a ada
). pita peng#k#r antropomentri 1 0#a tidak ada
*. sikat tangan 1 0#a ada
6. poster7poster ses#ai ke0#t#an ada
1. alat peraga ses#ai ke0#t#an ada
11. 8omplete 9iagnostic set 1 set ada
12. >ammer; re5le, testing 1 0#a ada
1. 8old 8ain 1 0#a tidak ada
1$. Sp#it 1;2; ; ; dan 1 cc ada
1. Ring r#00er ada tidak ada
13. Sterilisator 1 0#a tidak ada
1). Kotak kapas 1 0#a ada
1*. Pinset 1 0#a ada
16. @aksin carier 1 0#a tidak ada
ada ada
21. Stetoscope ada ada
22. Spygmomanometer 1 0#a ada
2. tempat c#ci tangan dan standarnya ada ada
2$. Piala ginjal " nier0eken 1 0#a ada
2. tempat instr#ment; metal 1 0#a ada
23. ratal; (amals 1 0#a tidak ada
2). (orceps dressing 3B 1 0#a tidak ada
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
kedap air " m#dadi0ersikan
1. #k#ran min. $cm,3cm ata# ma,.3cm,6cm
2. warna dasar p#ti dengan #r#5 0alok0erwarna itam
. t#lisan pada papan nama"praktik mem#at =nama; nomor SIP; praktik #m#m"gigi"spesialis;ari"jam praktik
masing 2 7 1 0#a
2. Sar#ng Tangan 3D E ) E )D E *
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
42/54
2*. (orceps aemostatic ada ada
26. (orceps Sponge 1 0#a tidak ada
. (orceps steriliCer; 8orentang 1 0#a tidak ada
1. !#nting per0an 1 0#a ada
2. !#nting operasi 1 0#a ada
. Spec#l#m; -aginal 1 0#a tidak ada
$. P#mp 0reast; ard mem0er 0#lt 1 0#a tidak ada
. I9 Kit 1 set tidak ada
3. Irrigator; 1D 1 0#a tidak ada
). Far drossing 1 0#a tidak ada
*. 8ateter Nelaton 1 0#a tidak ada
6. TorniG#et 1 0#a tidak ada
ada ada
$1. Minor s#rgery set 1 0#a ada
$2. Far#m otot ada ada
$. Far#m k#lit ada ada
$$. %enang otot dan 0enang s#tra sec#k#pnya ada
$. !#nting per0an 1 0#a ada
$3. Kapas steril 1 0#a ada$). +amp# spirt#s 1 0#a tidak ada
$*. 9ropper medicine; pipet 1 0#a tidak ada
$6. Tiang in5#sa 1 0#a tidak ada
. 8airan in5#s & Na8l; gl#kosa; R+ ' ada tidak ada
1.
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
43/54
RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( Dr. Pe!/ %a/ Pra"tia!i!g"i)
No Rincian Persyaratan KenyataanPenilaian
Tidak MS MS
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A. Ketenagaan
1. Memiliki SIP dokter Fika ada dalam proses2. Memiliki SIP Perawat ada tidak ada
. Perawat ada 1 orang" dianj#rkan tidak ada
$. Non Medis dianj#rkan tidak ada
%. Administrasi
1. Kart# Pasien & stat#s ' ada ada
2. %#k# Resep ada ada
. %#k# Register Medik ada ada
$. (orm#lir laporan ada tidak ada
ada tidak ada
ada ada). %#k# Kwitansi ada ada
*. (orm R#j#kan ada ada
II FASILITAS PRAKTIK
A. Tempat praktik
Ra!g T!gg
1. +#as min. 2, meter ada ada
2. memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang
. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi
$. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
. 0e0as dari s#ara ke0isingan 0e0as 0ising
3. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada ada
). memiliki meja penda5taran ada ada
*. memiliki k#rsi t#ngg# ada ada
6. memiliki tempat sampa tert#t#p ada ada
1. terdapat poster7poster keseatan ada ada
Ra!g Perik"a
1. +#as min. 2, meter ada ada
2. memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang
. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi
$. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
. 0e0as dari s#ara ke0isingan 0e0as 0ising
3. memiliki 5asilitas c#ci tangan ada ada
). mengg#nakan alat s#ntik secara lege artis ada ada
ada ada
6. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada tidak ada
. (orm Perset#j#an Tindakan Medik & In5ormed8onsent '
3. Stempel nama dan alamat dokter 0eserta
0antalan stempel
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
kedap air " m#dadi0ersikan
ma,. * d% " 0isakom#nikasi d#a ara
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
kedap air " m#dadi0ersikan
ma,. * d% " 0isakom#nikasi d#a ara
*. memiliki tempat sampa tert#t#p #nt#k 0aanyang terkontaminasi
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
44/54
1. terdapat 5oto copy SIP dipasang di dinding ada dalam proses
11. terdapat 1 0#a tempat tid#r pemeriksaan ada ada
12. terdapat 1 0#a lemari o0at " alat ada ada
1. terdapat 1 0#a meja t#lis dan k#rsi ada ada
1$. terdapat 1 0#a meja peralatan ada ada
1. terdapat alat7alat periksa ada ada
Kamar ma!#i $ %C
1. Memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang
2. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi
. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
$. memiliki tempat sampa tert#t#p ada ada
. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada tidak ada
Papa! Nama $ Praktik
ada dalam proses
ada dalam proses
ada dalam proses
%. Peralatan Praktik
Pera'ata! #a! aa! me#ik mi!ima' !tk #*kter
1. stetoskop 0iasa 1 0#a ada
2. tensimeter 1 0#a ada
. 0aterai " lamp# senter ada ada
$. penekan lida; metal ada ada
. tim0angan dewasa 1 0#a ada
3. peng#k#r tinggi 0adan 1 0#a tidak ada
). pita peng#k#r antropomentri 1 0#a tidak ada
*. sikat tangan 1 0#a tidak ada
6. poster7poster ses#ai ke0#t#an ada
1. alat peraga ses#ai ke0#t#an ada
11. 8omplete 9iagnostic set 1 set ada
12. >ammer; re5le, testing 1 0#a tidak ada
1. 8old 8ain 1 0#a tidak ada
1$. Sp#it 1;2; ; ; dan 1 cc tidak ada
1. Ring r#00er ada tidak ada
13. Sterilisator 1 0#a tidak ada
1). Kotak kapas 1 0#a ada
1*. Pinset 1 0#a ada
16. @aksin carier 1 0#a tidak ada
ada ada
21. Stetoscope ada ada
22. Spygmomanometer 1 0#a ada
2. tempat c#ci tangan dan standarnya ada ada
2$. Piala ginjal " nier0eken 1 0#a tidak ada
2. tempat instr#ment; metal 1 0#a ada
23. ratal; (amals 1 0#a tidak ada
2). (orceps dressing 3B 1 0#a tidak ada
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
kedap air " m#dadi0ersikan
1. #k#ran min. $cm,3cm ata# ma,.3cm,6cm
2. warna dasar p#ti dengan #r#5 0alok0erwarna itam
. t#lisan pada papan nama"praktik mem#at =nama; nomor SIP; praktik #m#m"gigi"spesialis;ari"jam praktik
masing 2 7 1 0#a
2. Sar#ng Tangan 3D E ) E )D E *
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
45/54
2*. (orceps aemostatic ada tidak ada
26. (orceps Sponge 1 0#a tidak ada
. (orceps steriliCer; 8orentang 1 0#a tidak ada
1. !#nting per0an 1 0#a ada
2. !#nting operasi 1 0#a tidak ada
. Spec#l#m; -aginal 1 0#a tidak ada
$. P#mp 0reast; ard mem0er 0#lt 1 0#a tidak ada
. I9 Kit 1 set tidak ada
3. Irrigator; 1D 1 0#a tidak ada
). Far drossing 1 0#a tidak ada
*. 8ateter Nelaton 1 0#a tidak ada
6. TorniG#et 1 0#a tidak ada
ada ada
$1. Minor s#rgery set 1 0#a tidak ada
$2. Far#m otot ada tidak ada
$. Far#m k#lit ada tidak ada
$$. %enang otot dan 0enang s#tra sec#k#pnya tidak ada
$. !#nting per0an 1 0#a ada
$3. Kapas steril 1 0#a ada$). +amp# spirt#s 1 0#a tidak ada
$*. 9ropper medicine; pipet 1 0#a tidak ada
$6. Tiang in5#sa 1 0#a tidak ada
. 8airan in5#s & Na8l; gl#kosa; R+ ' ada tidak ada
1.
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
46/54
RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( Dr. 3era Nrma4ati)
No Rincian Persyaratan KenyataanPenilaian
Tidak MS MS
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A. Ketenagaan
1. Memiliki SIP dokter Fika ada dalam proses2. Memiliki SIP Perawat ada tidak ada
. Perawat ada 1 orang" dianj#rkan tidak ada
$. Non Medis dianj#rkan tidak ada
%. Administrasi
1. Kart# Pasien & stat#s ' ada ada
2. %#k# Resep ada ada
. %#k# Register Medik ada ada
$. (orm#lir laporan ada tidak ada
ada tidak ada
ada ada). %#k# Kwitansi ada ada
*. (orm R#j#kan ada ada
II FASILITAS PRAKTIK
A. Tempat praktik
Ra!g T!gg
1. +#as min. 2, meter ada ada
2. memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang
. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi
$. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
. 0e0as dari s#ara ke0isingan 0e0as 0ising
3. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada ada
). memiliki meja penda5taran ada ada
*. memiliki k#rsi t#ngg# ada ada
6. memiliki tempat sampa tert#t#p ada ada
1. terdapat poster7poster keseatan ada ada
Ra!g Perik"a
1. +#as min. 2, meter ada ada
2. memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang
. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi
$. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
. 0e0as dari s#ara ke0isingan 0e0as 0ising
3. memiliki 5asilitas c#ci tangan ada ada
). mengg#nakan alat s#ntik secara lege artis ada ada
ada ada
6. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada tidak ada
. (orm Perset#j#an Tindakan Medik & In5ormed8onsent '
3. Stempel nama dan alamat dokter 0eserta
0antalan stempel
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
kedap air " m#dadi0ersikan
ma,. * d% " 0isakom#nikasi d#a ara
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
kedap air " m#dadi0ersikan
ma,. * d% " 0isakom#nikasi d#a ara
*. memiliki tempat sampa tert#t#p #nt#k 0aanyang terkontaminasi
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
47/54
1. terdapat 5oto copy SIP dipasang di dinding ada dalam proses
11. terdapat 1 0#a tempat tid#r pemeriksaan ada ada
12. terdapat 1 0#a lemari o0at " alat ada ada
1. terdapat 1 0#a meja t#lis dan k#rsi ada ada
1$. terdapat 1 0#a meja peralatan ada ada
1. terdapat alat7alat periksa ada ada
Kamar ma!#i $ %C
1. Memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang
2. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi
. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
$. memiliki tempat sampa tert#t#p ada ada
. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada tidak ada
Papa! Nama $ Praktik
ada dalam proses
ada dalam proses
ada dalam proses
%. Peralatan Praktik
Pera'ata! #a! aa! me#ik mi!ima' !tk #*kter
1. stetoskop 0iasa 1 0#a ada
2. tensimeter 1 0#a ada
. 0aterai " lamp# senter ada ada
$. penekan lida; metal ada ada
. tim0angan dewasa 1 0#a ada
3. peng#k#r tinggi 0adan 1 0#a ada
). pita peng#k#r antropomentri 1 0#a tidak ada
*. sikat tangan 1 0#a ada
6. poster7poster ses#ai ke0#t#an ada
1. alat peraga ses#ai ke0#t#an tidak ada
11. 8omplete 9iagnostic set 1 set tidak ada
12. >ammer; re5le, testing 1 0#a ada
1. 8old 8ain 1 0#a tidak ada
1$. Sp#it 1;2; ; ; dan 1 cc ada
1. Ring r#00er ada tidak ada
13. Sterilisator 1 0#a tidak ada
1). Kotak kapas 1 0#a ada
1*. Pinset 1 0#a ada
16. @aksin carier 1 0#a tidak ada
ada ada
21. Stetoscope ada ada
22. Spygmomanometer 1 0#a ada
2. tempat c#ci tangan dan standarnya ada ada
2$. Piala ginjal " nier0eken 1 0#a tidak ada
2. tempat instr#ment; metal 1 0#a ada
23. ratal; (amals 1 0#a tidak ada
2). (orceps dressing 3B 1 0#a tidak ada
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
kedap air " m#dadi0ersikan
1. #k#ran min. $cm,3cm ata# ma,.3cm,6cm
2. warna dasar p#ti dengan #r#5 0alok0erwarna itam
. t#lisan pada papan nama"praktik mem#at =nama; nomor SIP; praktik #m#m"gigi"spesialis;ari"jam praktik
masing 2 7 1 0#a
2. Sar#ng Tangan 3D E ) E )D E *
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
48/54
2*. (orceps aemostatic ada tidak ada
26. (orceps Sponge 1 0#a tidak ada
. (orceps steriliCer; 8orentang 1 0#a tidak ada
1. !#nting per0an 1 0#a ada
2. !#nting operasi 1 0#a tidak ada
. Spec#l#m; -aginal 1 0#a tidak ada
$. P#mp 0reast; ard mem0er 0#lt 1 0#a tidak ada
. I9 Kit 1 set tidak ada
3. Irrigator; 1D 1 0#a tidak ada
). Far drossing 1 0#a tidak ada
*. 8ateter Nelaton 1 0#a tidak ada
6. TorniG#et 1 0#a tidak ada
ada ada
$1. Minor s#rgery set 1 0#a tidak ada
$2. Far#m otot ada tidak ada
$. Far#m k#lit ada tidak ada
$$. %enang otot dan 0enang s#tra sec#k#pnya tidak ada
$. !#nting per0an 1 0#a ada
$3. Kapas steril 1 0#a ada$). +amp# spirt#s 1 0#a tidak ada
$*. 9ropper medicine; pipet 1 0#a tidak ada
$6. Tiang in5#sa 1 0#a tidak ada
. 8airan in5#s & Na8l; gl#kosa; R+ ' ada tidak ada
1.
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
49/54
RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( Dr. I!#rari!i Tik"!*4ati Sp.KK )
No Rincian Persyaratan KenyataanPenilaian
Tidak MS MS
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A. Ketenagaan
1. Memiliki SIP dokter Fika ada ada2. Memiliki SIP Perawat ada tidak ada
. Perawat ada 1 orang tidak ada
$. Non Medis dianj#rkan ada
%. Administrasi
1. Kart# Pasien & stat#s ' ada ada
2. %#k# Resep ada ada
. %#k# Register Medik ada ada
$. (orm#lir laporan ada ada
ada ada
ada ada). %#k# Kwitansi ada ada
*. (orm R#j#kan ada ada
II FASILITAS PRAKTIK
A. Tempat praktik
Ra!g T!gg
1. +#as min. 2, meter ada ada
2. memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang
. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi
$. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
. 0e0as dari s#ara ke0isingan 0e0as 0ising
3. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada tidak ada
). memiliki meja penda5taran ada ada
*. memiliki k#rsi t#ngg# ada ada
6. memiliki tempat sampa tert#t#p ada ada
1. terdapat poster7poster keseatan ada ada
Ra!g Perik"a
1. +#as min. 2, meter ada ada
2. memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang
. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi
$. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
. 0e0as dari s#ara ke0isingan 0e0as 0ising
3. memiliki 5asilitas c#ci tangan ada ada
). mengg#nakan alat s#ntik secara lege artis ada ada
ada ada
6. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada tidak ada
1. terdapat 5oto copy SIP dipasang di dinding ada dalam proses
. (orm Perset#j#an Tindakan Medik & In5ormed8onsent '
3. Stempel nama dan alamat dokter 0eserta
0antalan stempel
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
kedap air " m#dadi0ersikan
ma,. * d% " 0isakom#nikasi d#a ara
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
kedap air " m#dadi0ersikan
ma,. * d% " 0isakom#nikasi d#a ara
*. memiliki tempat sampa tert#t#p #nt#k 0aanyang terkontaminasi
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
50/54
11. terdapat 1 0#a tempat tid#r pemeriksaan ada ada
12. terdapat 1 0#a lemari o0at " alat ada ada
1. terdapat 1 0#a meja t#lis dan k#rsi ada ada
1$. terdapat 1 0#a meja peralatan ada ada
1. terdapat alat7alat periksa ada ada
Kamar ma!#i $ %C
1. Memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang2. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi
. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
$. memiliki tempat sampa tert#t#p ada ada
. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada tidak ada
Papa! Nama $ Praktik
ada dalam proses
ada dalam proses
ada dalam proses
%. Peralatan Praktik
Pera'ata! #a! aa! me#ik mi!ima' !tk #*kter
1. stetoskop 0iasa 1 0#a ada
2. tensimeter 1 0#a ada
. 0aterai " lamp# senter ada ada
$. penekan lida; metal ada ada
. tim0angan dewasa 1 0#a ada
3. peng#k#r tinggi 0adan 1 0#a ada
). pita peng#k#r antropomentri 1 0#a 7
*. sikat tangan 1 0#a 7
6. poster7poster ses#ai ke0#t#an ada1. alat peraga ses#ai ke0#t#an 7
11. 8omplete 9iagnostic set 1 set 7
12. >ammer; re5le, testing 1 0#a 7
1. 8old 8ain 1 0#a 7
1$. Sp#it 1;2; ; ; dan 1 cc ada
1. Ring r#00er ada 7
13. Sterilisator 1 0#a 7
1). Kotak kapas 1 0#a ada
1*. Pinset 1 0#a ada
16. @aksin carier 1 0#a 7
ada ada
21. Stetoscope ada ada22. Spygmomanometer 1 0#a ada
2. tempat c#ci tangan dan standarnya ada ada
2$. Piala ginjal " nier0eken 1 0#a ada
2. tempat instr#ment; metal 1 0#a 7
23. ratal; (amals 1 0#a 7
2). (orceps dressing 3B 1 0#a 7
2*. (orceps aemostatic ada 7
26. (orceps Sponge 1 0#a 7
. (orceps steriliCer; 8orentang 1 0#a 7
min. 1 l#," 0isa 0aca
siang ari
kedap air " m#dadi0ersikan
1. #k#ran min. $cm,3cm ata# ma,.3cm,6cm
2. warna dasar p#ti dengan #r#5 0alok0erwarna itam
. t#lisan pada papan nama"praktik mem#at =
nama; nomor SIP; praktik #m#m"gigi"spesialis;ari"jam praktik
masing 2 7 1 0#a
2. Sar#ng Tangan 3D E ) E )D E *
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
51/54
1. !#nting per0an 1 0#a ada
2. !#nting operasi 1 0#a ada
. Spec#l#m; -aginal 1 0#a ada
$. P#mp 0reast; ard mem0er 0#lt 1 0#a 7
. I9 Kit 1 set 7
3. Irrigator; 1D 1 0#a 7
). Far drossing 1 0#a 7
*. 8ateter Nelaton 1 0#a 76. TorniG#et 1 0#a 7
ada ada
$1. Minor s#rgery set 1 0#a ada
$2. Far#m otot ada 7
$. Far#m k#lit ada ada
$$. %enang otot dan 0enang s#tra sec#k#pnya 7
$. !#nting per0an 1 0#a ada
$3. Kapas steril 1 0#a ada
$). +amp# spirt#s 1 0#a 7
$*. 9ropper medicine; pipet 1 0#a 7
$6. Tiang in5#sa 1 0#a 7
. 8airan in5#s & Na8l; gl#kosa; R+ ' ada 71.
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
52/54
RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( Dr. Megi 3irgiaa!*! +ta5ir#a )
No Rincian Persyaratan KenyataanPenilaian
Tidak MS MS
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A. Ketenagaan
1. Memiliki SIP dokter Fika ada dalam proses2. Memiliki SIP Perawat ada tidak ada
. Perawat ada 1 orang" dianj#rkan tidak ada
$. Non Medis dianj#rkan tidak ada
%. Administrasi
1. Kart# Pasien & stat#s ' ada ada
2. %#k# Resep ada ada
. %#k# Register Medik ada ada
$. (orm#lir laporan ada ada
ada ada
ada ada). %#k# Kwitansi ada ada
*. (orm R#j#kan ada ada
II FASILITAS PRAKTIK
A. Tempat praktik
Ra!g T!gg
1. +#as min. 2, meter ada ada
2. memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang
. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi
$. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
. 0e0as dari s#ara ke0isingan 0e0as 0ising
3. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada ada
). memiliki meja penda5taran ada ada
*. memiliki k#rsi t#ngg# ada ada
6. memiliki tempat sampa tert#t#p ada ada
1. terdapat poster7poster keseatan ada tidak ada
Ra!g Perik"a
1. +#as min. 2, meter ada ada
2. memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang
. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi
$. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
. 0e0as dari s#ara ke0isingan 0e0as 0ising
3. memiliki 5asilitas c#ci tangan ada ada
). mengg#nakan alat s#ntik secara lege artis ada ada
ada ada
6. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada tidak ada
. (orm Perset#j#an Tindakan Medik & In5ormed8onsent '
3. Stempel nama dan alamat dokter 0eserta
0antalan stempel
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
kedap air " m#dadi0ersikan
ma,. * d% " 0isakom#nikasi d#a ara
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
kedap air " m#dadi0ersikan
ma,. * d% " 0isakom#nikasi d#a ara
*. memiliki tempat sampa tert#t#p #nt#k 0aanyang terkontaminasi
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
53/54
1. terdapat 5oto copy SIP dipasang di dinding ada dalam proses
11. terdapat 1 0#a tempat tid#r pemeriksaan ada ada
12. terdapat 1 0#a lemari o0at " alat ada ada
1. terdapat 1 0#a meja t#lis dan k#rsi ada ada
1$. terdapat 1 0#a meja peralatan ada ada
1. terdapat alat7alat periksa ada ada
Kamar ma!#i $ %C
1. Memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang
2. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi
. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik
$. memiliki tempat sampa tert#t#p ada ada
. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada tidak ada
Papa! Nama $ Praktik
ada dalam proses
ada dalam proses
ada dalam proses
%. Peralatan Praktik
Pera'ata! #a! aa! me#ik mi!ima' !tk #*kter
1. stetoskop 0iasa 1 0#a ada
2. tensimeter 1 0#a ada
. 0aterai " lamp# senter ada ada
$. penekan lida; metal ada ada
. tim0angan dewasa 1 0#a ada
3. peng#k#r tinggi 0adan 1 0#a ada
). pita peng#k#r antropomentri 1 0#a ada
*. sikat tangan 1 0#a ada
6. poster7poster ses#ai ke0#t#an ada
1. alat peraga ses#ai ke0#t#an tidak ada
11. 8omplete 9iagnostic set 1 set ada
12. >ammer; re5le, testing 1 0#a ada
1. 8old 8ain 1 0#a tidak ada
1$. Sp#it 1;2; ; ; dan 1 cc ada
1. Ring r#00er ada tidak ada
13. Sterilisator 1 0#a tidak ada
1). Kotak kapas 1 0#a ada
1*. Pinset 1 0#a ada
16. @aksin carier 1 0#a tidak ada
ada ada
21. Stetoscope ada ada
22. Spygmomanometer 1 0#a ada
2. tempat c#ci tangan dan standarnya ada ada
2$. Piala ginjal " nier0eken 1 0#a ada
2. tempat instr#ment; metal 1 0#a ada
23. ratal; (amals 1 0#a tidak ada
2). (orceps dressing 3B 1 0#a tidak ada
min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari
kedap air " m#dadi0ersikan
1. #k#ran min. $cm,3cm ata# ma,.3cm,6cm
2. warna dasar p#ti dengan #r#5 0alok0erwarna itam
. t#lisan pada papan nama"praktik mem#at =nama; nomor SIP; praktik #m#m"gigi"spesialis;ari"jam praktik
masing 2 7 1 0#a
2. Sar#ng Tangan 3D E ) E )D E *
-
7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan
54/54
2*. (orceps aemostatic ada tidak ada
26. (orceps Sponge 1 0#a tidak ada
. (orceps steriliCer; 8orentang 1 0#a ada
1. !#nting per0an 1 0#a ada
2. !#nting operasi 1 0#a tidak ada
. Spec#l#m; -aginal 1 0#a tidak ada
$. P#mp 0reast; ard mem0er 0#lt 1 0#a tidak ada
. I9 Kit 1 set tidak ada
3. Irrigator; 1D 1 0#a tidak ada
). Far drossing 1 0#a tidak ada
*. 8ateter Nelaton 1 0#a tidak ada
6. TorniG#et 1 0#a ada
ada ada
$1. Minor s#rgery set 1 0#a ada
$2. Far#m otot ada ada
$. Far#m k#lit ada ada
$$. %enang otot dan 0enang s#tra sec#k#pnya ada
$. !#nting per0an 1 0#a ada
$3. Kapas steril 1 0#a ada$). +amp# spirt#s 1 0#a tidak ada
$*. 9ropper medicine; pipet 1 0#a tidak ada
$6. Tiang in5#sa 1 0#a ada
. 8airan in5#s & Na8l; gl#kosa; R+ ' ada ada
1.