Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi...
Transcript of Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi...
![Page 1: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/1.jpg)
Keselamatan PasienSunaryo
Bagian Anesthesiologi dan Reanimasi
Fakultas Kedokteran UNDIP/RSDK
Semarang
![Page 2: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/2.jpg)
Keselamatan Pasien
• Definisi• Tidak adanya kesalahan atau bebas daricedera karena kecelakaan .
• (Kohn,Corrigan &Donaldson,2000)
![Page 3: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/3.jpg)
CASE STUDIES IN ERROR ‐ CIVIL
• 1986: Challenger Spacecraft
• 1987: Herald of Free Enterprise Ferry Sinking
• 1988: Piper Alpha Oil Platform Explosion
![Page 4: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/4.jpg)
CASE STUDIES IN ERROR ‐MEDICAL
• Great Ormond Street Spinal Vincristine Death• Prince Henry Paediatric Cardiac Mortality Rate• Canterbury Phenol ERCP Incident(s)• St. Vincent’s Hospital Blood Transfusion Death• Bristol Surgical Deaths• Green Lane Cervical Cancer Cases• King Edward Memorial Obstetric Mortality• Central Coast Orthopaedic Joint Infection
![Page 5: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/5.jpg)
Keselamatan adalah suatukebudayaan,bukan suatu
ketentuan
![Page 6: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/6.jpg)
QAHCSQuality in Australian Health Care Study
14,000 admissions
28 hospitals
NSW & SA
Wilson R, Runciman W, Gibbard R, Harrison B, et al: The Quality in Australian Health Care Study. MJA 163: 458-471, 1995.
![Page 7: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/7.jpg)
QAHCS Study
16.6% kejadian merugikan (masuk RS)
50% dapat dicegah
5% mati
![Page 8: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/8.jpg)
University Hospital Study
• 1964
• Schimmel
• Annals of Internal Medicine
20% of admissions are injured
20% of these injuries are serious or fatal
![Page 9: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/9.jpg)
Harvard Practice Study
• 1991
• New England Journal of Medicine
4% of admissions are injured
~0.5% are fatal
![Page 10: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/10.jpg)
IOM Study
• 1999
• IOM Report
Deaths from Preventable Adverse Events greater thanMVA
Breast cancer
AIDS
![Page 11: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/11.jpg)
Kejadian di Rumah Sakit yang merugikan pasien (Australia)
• Gangguan neurologi permanen: 50.000
• Kematian: 18.000
• Beban Ekonomi: $ A 17 M
![Page 12: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/12.jpg)
Jawa, Indonesia• Jawa : 112 juta penduduk
– luas : 126,700 Km2
– Kejadian yg merugikan : 4,544,711 (16.6%)
• Yang dapat dicegah : 2,847,288
Setiap tahun
• Cacat permanen : 337,000 orang
• Kematian : 121,000 orang
• Beban ekonomi : 495 M
![Page 13: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/13.jpg)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
All other mishaps Equipment Failure Human Error
Aircraft Accidents : Primary Causes
![Page 14: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/14.jpg)
“Gaya lama” dokter spesialisanestesiologi
• Menentukan, dan percaya diri.
• Otoriter
• Tidak takut pada kesukaran ‐ Jalan nafas
‐ Kehilangan darah
‐ Hipotensi• Mematikan alarm
• Tidak perlu penilaian preoperasi
• Bekerja sepanjang hari “on call”
• Tidak pernah lelah‐ safe hours are for “wusses”
• Persoalan pribadi tetap dirumah
• Tidak peduli dengan monitor yang banyak
![Page 15: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/15.jpg)
Bagaimana membuatSpAn (dokter spesialis anestesi)“berrisiko
rendah” ?• Mengantisipasi masalah
• Seksama memeriksa mesin anestesi & memberilabel setiap “spuit” obat yang akan diberikan
• Menduga setiap kejadian yg tidak menyenangkan
• Terima “input” dari orang lain
• Mau merevisi hipotesa
• Tetapkan deviasi “minor haemodynamic”
• Kenali kelelahan dan kekhawatiran diri
• Kecepatan adalah kesempurnaan bukan tujuan
![Page 16: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/16.jpg)
• “Tahu tidak cukup; kita harusmempraktekan.”
• “Keinginan tidak cukup:kitaharus berbuat.”
Goethe
![Page 17: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/17.jpg)
• Bila kita selalu mengerjakan apayang telah selalu kita kerjakan
• Kita akan selalu mendapat apayang selalu kita dapat
Wayne Bennett
![Page 18: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/18.jpg)
• Bagaimana kita berbuat untukdapat memperbaiki “safety”
sebagai individu ?.
![Page 19: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/19.jpg)
• Kurangi stres
• Minimalkan kelelahan
• Kendalikan “kelelahan emosi” “(burnout)”,
• Tetap sehat
• Belajar , menambah pengalaman danketrampilan
• Datangi CPD
• Berdiskusi dengan teman (sederajat/>senior)
![Page 20: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/20.jpg)
Apa penyebab kesalahanmanusia (human error) ?
(TELE LAMA dan LIMA K)• TERLAMBAT
• LELAH
• LAPAR
• MARAH
![Page 21: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/21.jpg)
Lima K
• Keracunan• Ketrampilan
• Kekanak‐kanakan• Kekayakan• Kesehatan
![Page 22: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/23.jpg)
Stress 1Stress terjadi bila tuntutan situasitertentu dinilai oleh individumelampaui akalnya dan menuju ke-konsekwensi yang tidak diinginkan.
. Ahli anestesiologistres sedang
• 20% ahli anestesiologisangat stres
• Stres berat menuju kegangguan kesehatan dangangguan penampilan
![Page 24: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/24.jpg)
Stress – Sumber untuk Anaesthetist
Kurang kontrol• Pengaturan Waktu• Rencana Kerja• Risiko Manajemen
SITUASI• Kurang Trampil• Konflik antar Pribadi• Keraguan /Tekanan Tanggung Jawab• Kehidupan /kekhawatiran karier
![Page 25: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/25.jpg)
Kelelahan
• A.I.M.S review 1987 – 1997, kelelahan
penyumbang faktor kejadian 2.7 %• Setiap dokter spesialis anestesiologimempunyai kewajiban personal untuk memberikan keselamatan danpelayanan efektif dan harus waspadaterhadap masalah kelelahan.
![Page 26: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/27.jpg)
BurnoutBurnout is defined as emotional exhaustion
that encompasses feelings of depersonalisation and a lack of personal accomplishment
40% of anaesthetists have a high level of burnout
BURNOUT
![Page 28: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/28.jpg)
Job burnout
• Definisi .• Suatu kondisi fisik,emosi,dan mental yang sangat drop diakibatkan oleh situasi kerjayang sangat menuntut dalam jangka panjang.
• (kehilangan semangat)
• Jika semakin terkumpul dan tak diatasi,hal inimengarah ke stres tingkat tinggi.
Kompas,kamis 12 maret 2009.
![Page 29: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/29.jpg)
Hati-hati dengan pekerjaan yang tak bisamemberi Anda waktu untuk beristirahatcukup.
Kompas,12maret 2009
![Page 30: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/31.jpg)
Job burnout
• Penyebab.• Kekurangan kontrol
• Ekspektasi kerja yang tak jelas
• Dinamika ruang kerja yang disfungsional.
• Ketidaksesuaian dalam nilai
• Pekerjaan yang tidak disukai
• Aktifitas ekstrem, akhirnya kehabisan energi danmenghadapi job burnout.
Kompas,kamis 12 maret 2009
![Page 32: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/32.jpg)
Job burnout
• Cara mengatasi• Bila terjadi gejala segera mengambil tindakan
• Bicarakan dengan psikolog.
• Keluar dari job burnout butuh banyakperubahan dan waktu.
• Buka mata dan pikiran dan kemudian telaahkembali kemungkinan kemungkinannya.
• Kompas,kamis 12 maret 2009
![Page 33: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/33.jpg)
Kesehatan Pribadi• Punya dokter
• Jangan mengobati diri sendiri
• Sarapan dan makan siang
• Olah raga• Buatlah waktu luang;
– “Musik,buku,seni,omong‐omong,duduk2 dansex”
• Ambil cuti bila sakit• Punya tinjauan tahunan
![Page 34: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/35.jpg)
Secara singkat
• Perlu kontrol
• Pandai mengatur
• Pembagian tanggung jawab
• Mengikuti kemajuan jaman
• Rencanakan istirahat
• Usahakan tetap sehat
• Sex lancar
![Page 36: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/36.jpg)
Penutup
![Page 37: Keselamatan Pasien - COnnecting REpositories · 2013. 7. 12. · Keselamatan Pasien • Definisi • Tidak adanyakesalahan atau bebas dari cederakarena kecelakaan . • (Kohn,Corrigan&Donaldson,2000)](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081400/6095a58b764965573e134c27/html5/thumbnails/37.jpg)
Terima Kasih