8

PERJANJIAN KERJASAMA

PENYERTAAN MODAL

Pada hari Senen, tanggal 30 Juli 2012, bertempat di Bandung, Pihak-pihak di bawah ini:

1. Arifianto Budiman, apoteker di kota Bandung, berdasarkan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) No.3/2010 yang diterbitkan sesuai Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian, beralamat kantor/tinggal di Jl. Moch. Toha No. 150 Bandung, selanjutnya disebut ApotekerDan

2. PT. Millenium, sebuah perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum Indonesia (atau perorangan), berkantor pusat di Jl. R.E. Martadinata No. 120 Bandung, selanjutnya disebut Investor,Dan pihak Apoteker dan Investor bersama-sama disebut Para Pihak,

Para Pihak dengan ini menerangkan bahwa:

a. Pihak Apoteker adalah tenaga kefarmasian yang memiliki kewenangan dan kompetensi sebagai Tenaga Kefarmasian dan karena itu berwenang penuh untuk melaksanakan pekerjaan kefarmasian pada umumnya dan pekerjaan kefarmasian pada fasilitas pelayanan kefarmasian sesuai Peraturan Pemerintah No.51 tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian berikut peraturan-peraturan perundang-undangan pelaksananya;

b. Pihak Apoteker telah menyatakan maksud dan kehendaknya untuk mendirikan dan mengelola sebuah fasilitas pelayanan kefarmasian dalam bentuk Apotek seperti yang tertuang di dalam Rencana Usaha dan Permodalan tertanggal 23 Oktober 2012; c. Pihak Investor adalah badan hukum (atau perorangan) yang menguasai dan/atau memiliki kewenangan berdasarkan hukum untuk bertindak bebas atas sejumlah aset dalam wujud barang bergerak, barang tetap atau barang-barang modal lain yang seluruh atau sebagian darinya dapat dimanfaatkan dan dipisahkan untuk penyelenggaraan dan pengembangan sebuah fasilitas pelayanan sediaan farmasi dalam bentuk Apotek yang akan didirikan dan dimanfaatkan sepenuhnya oleh pihak Apoteker;

d. Pihak Investor telah menyatakan maksud dan kehendaknya untuk memanfaatkan sebagian dari aset termaksud pada butir c di atas untuk memperoleh bagian keuntungan atas penyelenggaraan fasilitas pelayanan kefarmasian yang dilaksanakan oleh Apoteker.Maka Para Pihak telah bersepakat untuk :

Menjalin kerjasama yang baik berdasarkan prinsip kesetaraan, keadilan dan keuntungan yang bertimbal-balik sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia, melalui Perjanjian Kerjasama Penyertaan Modal Apotek (selanjutnya Kerjasama) dengan persyaratan, hak dan kewajiban sesuai apa yang dituangkan di dalam pasal-pasal Kerjasama ini. Pasal 1

DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali secara tegas diberi makna berbeda, yang dimaksud di dalam Kerjasama dengan :

a. Apoteker adalah sarjana farmasi yang telah lulus sebagai Apoteker dan telah mengucapkan sumpah jabatan Apoteker, dan telah teregistrasi serta memperoleh Sertifikat Kompetensi dan Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA) sesuai Peraturan Perundang-undangan yang berlaku;b. Apotek adalah adalah sarana pelayanan sediaan farmasi yang didirikan oleh dan dimiliki oleh Apoteker serta merupakan tempat dilakukan praktik kefarmasian oleh Apoteker sesuai Peraturan Perundang-undangan yang berlaku, dan yang khusus dimaksud dalam Perjanjian Kerjasama ini adalah yang beralamat di Jl.Moch. Toha No. 151 Bandung 40252;c. Investor adalah perorangan atau badan hukum yang telah menyatakan kesediaan, kesanggupan serta kemampuannya untuk menyertakan sejumlah modal dan atau asset dan atau uang tertentu sebagai pemasukan untuk penyelenggaraan Apotek sesuai persyaratan di dalam Kerjasama ini dan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku;d. Modal Investasi adalah sejumlah uang atau sesuatu yang dapat diuangkan yang diperlukan atau dipergunakan oleh Apoteker untuk dapat menyelenggarakan Apotek menurut Kerjasama ini.e. Obat adalah semua jenis bahan-bahan yang secara sah dapat diperoleh dan digunakan oleh orang dalam upaya pemeliharaan dan atau pemulihan kesehatan jasmani dan rohani, baik atas dasar preskripsi (atau resep) dokter atau secara bebas, termasuk namun tidak terbatas pada bahan-bahan tradisional dan kosmetika.f. Pasien adalah setiap anggota masyarakat umum yang memperoleh Obat melalui Apotek dan atas petunjuk profesional Apoteker, baik berdasarkan preskripsi (atau resep) dokter maupun tanpa preskripsi (atau resep) dokter, untuk digunakan dalam upaya pemeliharaan dan atau pemulihan kesehatan jasmani dan rohani, atau setiap anggota masyarakat umum yang memperoleh jasa konsultansi profesional kefarmasian dari Apoteker ; Pasal 2

POKOK KERJASAMA

Apoteker berjanji untuk memberikan upaya terbaiknya untuk mempergunakan modal secara profesional dan menguntungkan, baik dari segi usaha/bisnis maupun dari segi pelaksanaan profesi kefarmasian, dan pihak Investor berjanji serta bersedia untuk menyertakan sejumlah uang dan atau aset lain miliknya yang dapat dinilai dengan uang sebagai Modal Investasi untuk mendukung penyelenggaraan dan pengelolaan Apotek, dengan pola pembagian keuntungan (profit sharing) sesuai persyaratan di dalam Kerjasama ini. Pasal 3PENYERTAAN MODAL OLEH INVESTOR

(1) Pihak Investor berjanji dan bersedia untuk mendukung penyelenggaraan Apotek oleh pihak Apoteker melalui penyertaan Modal Investasi miliknya yang besarnya setara dengan nilai Rp. 2.000.000.000,00 ( dua miliar rupiah )(2) Modal Investasi seperti yang dimaksud pada ayat (1) Pasal ini dapat berwujud atau berbentuk benda-benda tetap, benda-benda bergerak, dan/atau sejumlah dana dalam bentuk uang tunai, dengan rincian seperti yang tertuang pada Lampiran 1 yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Kerjasama ini.

(3) Investor berjanji untuk menyediakan, menyetorkan dan/atau menyerahkan kekuasaan dalam keadaan siap-pakai Modal Investasi seperti yang dimaksud pada ayat (2) Pasal ini kepada Apoteker selambat-lambatnya dalam tenggang waktu 1 bulan setelah penandatanganan Kerjasama ini.

Pasal 4

(1) Para Pihak sepakat bahwa jangka waktu penyertaan modal seperti yang dimaksud pada ayat (1) dan (2) pasal ini adalah 3 (tiga) tahun sejak penyerahan Modal Investasi itu kepada pihak Apoteker sesuai jadwal dan pola pembagian keuntungan yang dimuat di dalam Lampiran 2 Kerjasama yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Kerjasama ini. (2) Pihak Apoteker berjanji untuk memberikan upaya terbaik secara profesional dan secara bisnis dalam penyelenggaraan usaha Apotek dan memulai pelaksanaan pembagian keuntungan dengan pihak Investor dalam jangka waktu 3 (tiga)tahun setelah penyerahan Modal Investasi seperti yang dimaksud pada ayat (1) Pasal ini.(3) Rincian dan jadual pembagian keuntungan hasil pengelolaan Apotek sebagai usaha hasil kesepakatan para Pihak dituangkan di dalam Lampiran 3 Kerjasama iniPasal 5

INDEPENDENSI PROFESIONAL APOTEKER

(1) Para pihak menyadari sepenuhnya bahwa pihak Apoteker memiliki independensi penuh untuk menjalankan profesi dan praktik kefarmasian pada Apotek, khususnya dalam penyediaan dan penyelenggaraan fasilitas pelayanan sediaan farmasi kepada Pasien di Apotek, baik melalui penyediaan Obat dan produk kefarmasian lain maupun melalui penyediaan dan pemberian layanan kefarmasian kepada Pasien ;(2) Para pihak menyadari sepenuhnya bahwa pihak Apoteker memiliki kewenangan penuh untuk menguasai seluruh perbekalan farmasi dan seluruh tatanan pelaksanaan praktik kefarmasian di Apotek tanpa campur tangan dalam bentuk dan/atau cara apapun dari Investor atau pihak ketiga.

(3) Para pihak menyadari sepenuhnya bahwa dalam keadaan tertentu pihak Apoteker memiliki kewenangan penuh untuk mengamankan dan/atau memindahtangankan sebagian atau seluruh perbekalan kefarmasian kepada Apoteker lain yang sah atau dalam rangka penyerahan kepada institusi Pemerintah yang berwenang berdasarkan Undang-undang tanpa syarat dan/atau tanpa meminta persetujuandalam bentuk apapun dari Investor.

(4) Para pihak menyadari sepenuhnya bahwa pemindahtanganan sebagian atau seluruh perbekalan kefarmasian kepada Apoteker lain yang sah sebagaimana dimaksud pada ayat (3) Pasal ini hanya dapat dilakukan kepada Apoteker yang telah memiliki STRA dan SIPA sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku serta yang berhak mengendalikan sebagian atau seluruh penyelenggaraan praktik kefarmasian di Apotek. (5) Para Pihak menyadari sepenuhnya bahwa Apoteker yang memperoleh pemindahtanganan perbekalan kefarmasian seperti yang dimaksud pada Ayat (4) Pasal ini dapat menyusun Kerjasama Baru dengan Investor, baik berdasarkan ketentuan-ketentuan dalam Kerjasama ini, atau melalui pembentukan perjanjian kerjasama baru.

(6) Para pihak menyadari sepenuhnya bahwa untuk dan dalam rangka pengamanan dan/atau dalam rangka penyerahan perbekalan kefarmasian kepada institusi Pemerintah yang berwenang, maka institusi semacam itu pada dasarnya tidak berwenang untuk mengendalikan sebagian atau seluruh penyelenggaraan praktik kefarmasian di Apotek kecuali setelah dipenuhinya seluruh ketentuan menurut ayat (4) Pasal ini.

(7) Para pihak menyadari sepenuhnya bahwa hak serta kewenangan Investor dalam pengelolaan Apotek hanya terbatas pada upaya pemanfaatan modal dalam rangka pengembangan Apotek sebagai usaha/bisnis.

Pasal 6

HAK DAN KEWAJIBAN APOTEKER

(1) Apoteker berkewajiban dan bertanggungjawab penuh untuk penyelenggaraan Apotek dan pemenuhan sediaan Obat bagi Pasien sebagaimana yang ditetapkan oleh Undang-undang;

(2) Apoteker berkewajiban untuk dan bertanggungjawab atas penyelenggaraan Apotek secara profesional dan bertanggungjawab, baik dari segi manajemen internal Apotek maupun dari segi manajemen pelayanan terhadap Pasien;

(3) Apoteker berkewajiban serta bertanggung jawab untuk menyelenggarakan sistem informasi keuangan dan sistem informasi pengelolaan usaha secara benar dan akurat berkenaan dengan penyelenggaraan Apotek, termasuk namun tidak terbatas pada pencatatan, perhitungan, dan penetapan besarnya pembagian keuntungan dengan pihak Investor;

(4) Apoteker berkewajiban untuk senantiasa menjaga kerahasiaan informasi baik yang menyangkut rahasia kedokteran maupun rahasia kefarmasian;

(5) Apoteker berhak untuk, dengan sepengetahuan dan sesuai peruntukan yang disepakati bersama Investor, menggunakan Aset Investasi sesuai dengan rencana kerja dan rencana usaha penyelenggaraan Apotek selama masa berlakunya Kerjasama.

(6) Apoteker berhak untuk secara independen menentukan persyaratan dan mengangkat tenaga kefarmasian lain yang akan bekerja pada Apotek sebagai Apoteker Pendamping atau Tenaga Teknis Kefarmasian.

Pasal 7

HAK DAN KEWAJIBAN INVESTOR

(1) Investor berkewajiban untuk menjamin keabsahan hak dan status hukum setiap dan seluruh Aset Investasi yang disertakan melalui Kerjasama ini, serta membebaskan pihak Apoteker dari semua tuntutan hukum dan non-hukum dari pihak ketiga terhadap Aset Investasi.

(2) Investor berkewajiban untuk menghormati dan mematuhi kewenangan, independensi dan profesionalitas Apoteker dalam penyelenggaraan Apotek pada umumnya serta melaksanakan tugas dan kewajiban profesi kefarmasian pada khususnya.

(3) Dengan memperhatikan ketentuan Pasal 6 ayat (3) Kerjasama ini, pihak Investor berhak untuk memperoleh akses dan/atau meminta keterangan atas substansi dari sistem informasi keuangan dan sistem informasi usaha yang dibuat oleh Apoteker serta berhak mengajukan saran serta pandangan untuk pengembangan Apotek dari segi usaha/bisnis.

(4) Investor berhak untuk mengajukan usul dan pandangan, serta dengan persetujuan tertulis dari pihak Apoteker, merealisasikan pengembangan bidang-bidang usaha di luar bidang kewenangan dan pelaksanaan profesi kefarmasian namun yang diselenggarakan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan kepada Pasien dan konsumen lain di dalam lingkup atau kawasan Apotek sebagai bagian dari penyertaan investasinya;

(5) Dengan sepengetahuan dan persetujuan tertulis dari Apoteker, Investor dapat mengusulkan persyaratan atas tenaga-tenaga non-tenaga kefarmasian untuk diangkat oleh Apoteker untuk bekerja sebagai tenaga pendukung dalam penyelenggaraan ApotekPasal 8

PELAKSANAAN KEWAJIBAN APOTEKER

(1) Dengan memperhatikan keadaan-keadaan khusus seperti yang dimaksud pada Pasal 9 Kerjasama ini, apabila pihak Apoteker mengalami kelambatan dan atau kegagalan dan/atau tidak berhasil memenuhi kewajiban untuk melaksanakan pembagian keuntungan bagi Investor sesuai kesepakatan yang dimuat di dalam Lampiran 3 Kerjasama ini, maka pihak Investor berhak untuk meminta Pihak Apoteker untuk meninjau kembali kesepakatan mengenai pembagian keuntungan, serta mengusulkan suatu penjadualan ulang dan/atau perubahan pola pembagian keuntungan yang harus dipenuhi oleh pihak Apoteker dan dituangkan sebagai Lampiran baru yang menggantikan Lampiran 3 Kerjasama ini;

(2) Apabila setelah jangka waktu tertentu, pihak Apoteker belum berhasil memenuhi kewajiban untuk melaksanakan pembagian keuntungan sesuai jadual dan pola pembagian keuntungan baru yang dimaksud pada ayat (1) Pasal ini, maka pihak Investor berhak untuk menuntut pengembalian seluruh Modal Investasi yang disertakan oleh pihak Investor

Pasal 9

KEADAAN MEMAKSA

(1) Dalam hal salah satu Pihak menghadapi situasi dan atau peristiwa yang tidak dapat diduga sebelumnya ketika Kerjasama ini disepakati dan tidak mungkin baginya untuk mencegah terjadinya situasi dan/atau peristiwa semacam itu, termasuk namun tidak terbatas pada peristiwa bencana alam, kebakaran, peperangan, huru-hara dan pertikaian massal, pemogokan ketenagakerjaan, kebijaksanaan dan aturan negara, yang mengakibatkan Pihak tersebut tidak mungkin melaksanakan kewajibannya berdasarkan Kerjasama ini baik sebagian ataupun seluruhnya, baik untuk sementara waktu atau untuk waktu yang tidak terbatas, maka Pihak tersebut harus memberitahukan Pihak yang lain dalam waktu yang sesingkat-singkatnya serta memperoleh persetujuan dari Pihak yang lain bahwa Kerjasama menghadapi situasi Keadaan Memaksa.

(2) Pihak yang mengklaim Keadaan Memaksa harus tetap berupaya seoptimal mungkin untuk meminimalisasi kerugian yang dapat timbul akibat keadaan memaksa tersebut;

(3) Apabila situasi seperti yang dimaksud pada ayat (1) Pasal ini dipenuhi, maka para Pihak dapat bersepakat untuk menunda pelaksanaan Kerjasama atau suatu prestasi yang terbit darinya, atau mengakhiri Kerjasama dan membuat kesepakatan-kesepakatan baru mengenai kedudukan masing-masing Pihak.

Pasal 10

PENGALIHAN HAK DAN KEWAJIBAN

Dikecualikan untuk Pasal 5, para Pihak menyadari sepenuhnya bahwa Kerjasama ini bersifat pribadi dan atas dasar kepercayaan serta itikad baik, dan karena itu pengalihan hak dan kewajiban yang terbit dari Kerjasama ini, baik sebagian ataupun seluruhnya, oleh salah satu Pihak kepada pihak ketiga hanya dianggap mengikat para Pihak apabila diketahui dan disetujui secara tertulis oleh Pihak yang lain.

Pasal 11

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap dan semua perselisihan, perbedaan penafsiran dan/atau sengketa di antara para Pihak yang terbit dari Kerjasama ini, pada dasarnya akan diselesaikan dengan cara musyawarah untuk mencapai mufakat dan didasarkan pada prinsip itikad baik dan keadilan;

(2) Apabila penyelesaian perselisihan, perbedaan penafsiran dan/atau sengketa yang dimaksud pada ayat (1) Pasal ini tidak dapat mencapai mufakat, maka para Pihak sepakat untuk menyelesaikan perselisihan di Pengadilan Negeri BandungPasal 12

ALAMAT-ALAMAT RESMI PARA PIHAK

Semua korespondensi yang dilangsungkan di antara para Pihak dalam rangka pelaksanaan Kerjasama ini harus disampaikan ke alamat-alamat resmi di bawah ini:

(a) Untuk pihak Apoteker:

Jl. Moch. Toha No. 150 , Bandung, 40252(b) Untuk pihak Investor:Jl. R.E. Martadinata No. 120, Bandung, 40113

Pasal 13

KETENTUAN PENUTUP

(1) Kerjasama ini mulai berlaku dan mengikat para Pihak sejak tanggal penandatangan terakhir oleh salah satu Pihak, dan berlaku selama 3 tahun.

(2) Pengakhiran Kerjasama akibat berakhirnya masa berlaku dan/atau akibat dari sebab-sebab lain tidak dapat dipergunakan sebagai alasan apapun untuk menguasai sebagian atau seluruh perbekalan farmasi beserta pengendalian penyelenggaraan praktik kefarmasian oleh Investor.

(3) Para pihak dapat memperpanjang masa berlaku Kerjasama ini, baik dengan persyaratan-persyaratan yang sama, atau dengan perubahan-perubahan yang dituangkan pada perjanjian Kerjasama baru.

PIHAK APOTEKER

Materai

Rp. 6000,00

( Arifianto Budiman ) PIHAK INVESTOR

( Direktur Utama PT. Millenium )

Lampiran Induk

RENCANA ANGGARAN APOTEK (BARU)

(Bagi Apoteker Mandiri maupun Kerjasama dengan Pemodal)

1.ANGGARAN POKOK TEMPAT/BANGUNANANGGARAN (Rp)

a.Milik Apoteker sendiri (hitung sbg sewa per tahun):

b.Sewa/Kontrak (besarnya sewa/kontrak):

c.Milik Pemodal (hitung sbg sewa per tahun):

2.ANGGARAN POKOK PENGADAAN FASILITAS

a.Pengadaan Papan Praktik:

b.Ruang Tunggu Pasien:

Kursi/bangku tunggu pasien:

c.Tempat Penerimaan Resep:

d.Ruang Skrining Resep dan Dokmentasi Pasien:

e.Pengadaan di Ruang Praktik

1)Penyekatan Ruang (jika belum ada):

2)Meja dan kursi praktik:

3)Almari/rak simpan dokumen praktik:

4)Timbangan badan:

5)Berkas-berkas dokumen praktik (Copy Resep, PMR, Skrining, Komponding):

6)Alat-alat tulis:

7)Buku-buku Literatur dan SOP Pelayanan:

8)Stempel SIPA:

9)Gambar/poster mekanisme kerja obat dll:

10)Baju Praktik:

f.Ruang Komponding/Peracikan/Penyiapan Sediaan

1)Meja Racik (bisa berupa blok beton keramik):

2)Dokumen SPO Komponding/Peracikan:

3)Timbangan mg halus dan anak timbangan:

4)Mortir dan stamper:

5)Kertas perkamen:

6)Pot-pot plastik/plastik pembungkus:

7)Etiket dan label yang sesuai:

8)Pemanas air (kompor listrik):

9)Serbet/lap pembersih:

10)Wastafel:

11)Tempat/rak simpan peralatan peracikan:

12)Tempat/rak simpan dokumen komponding/peracikan:

g.Ruang Gudang II (Pengambilan)

1)Penyekatan:

2)Rak-rak:

3)Dokumen Gudang II (billing, defekta gudang, dll):

4)Dokumen SPO Gudang II:

h.Ruang Pemeriksaan Kualitas Obat (Sederhana)

1)Meja kursi pemeriksaan:

2)Peralatan pemeriksaan sederhana:

3)Dokumen SPO Pemeriksaan:

i.Ruang Gudang I (Penerimaan/Simpan/Stok Awal)

1)Penyekatan Ruang:

2)Rak-rak:

3)Almari simpan obat-obat khusus:

4)Almari pendingin (cool storage) obat-obat tertentu:

5) Perlengkapan untuk Repacking:

6)Meja kursi administrasi Gudang I (termasuk peralatan tulis):

7)Dokumen Gudang I (Kartu stok, billing, buku keluar masuk, defekta gudang, dll):

8)Dokumen SPO Gudang I :

3.ANGGARAN POKOK PENGADAAN PERBEKALAN (Sesuai Kebutuhan)

1)Obat-obat Generik-Esensial:

2)Obat-obat Merek Dagang:

3)Obat-obat OTC:

4)Peralatan & perawatan kesehatan:

5)Suplemen:

6)Lain-lain:

4.ANGGARAN DUKUNGAN SISTEM ADMINISTRASI

1)Ruang Administrasi (jika perlu):

2)Cetak Surat Pesanan:

3)Administrasi pesanan:

4)Defekta pesanan:

5)Perangkat komputer (jika perlu):

6)Dokumen2 SPO Pesanan:

5.ANGGARAN DUKUNGAN PERSONALIA

1)Tenaga Teknis Kefarmasian (jumlah x gajih/orang/setahun):

2)Tenaga Administrasi dan Gudang (jumlah x gajih/orang/setahun):

3)Tenaga Keuangan (jumlah x gajih/orang/setahun):

4)Tenaga Umum (jumlah x gajih/orang/setahun):

5)Tenaga Lainnya (jumlah x gajih/orang/setahun):

6.ANGGARAN BIAYA PENUNJANG:

7.ANGGARAN CADANGAN LAINNYA:

TOTAL ANGGARAN :

Bisa dikembangkan lagi sesuai kebutuhan dan perhitungan ApotekerBandung, 30 Juli 2012Apoteker,

Lampiran Induk

POSISI ASET/MODAL APOTEK (LAMA)

(Bagi Apoteker Mandiri maupun Kerjasama dengan Pemodal)

1.ANGGARAN POKOK TEMPAT/BANGUNANANGGARAN (Rp)

a.Milik sendiri (hitung sbg sewa per tahun):

b.Sewa/Kontrak (besarnya sewa/kontrak):

c.Milik pihak lain (hitung sbg sewa per tahun):

2.ANGGARAN POKOK PENGADAAN FASILITAS

a.Pengadaan Papan Praktik:

b.Ruang Tunggu Pasien:

Kursi/bangku tunggu pasien:

c.Tempat Penerimaan Resep:

d.Ruang Skrining Resep dan Dokmentasi Pasien:

e.Pengadaan di Ruang Praktik

1)Penyekatan Ruang (jika belum ada):

2)Meja dan kursi praktik:

3)Almari/rak simpan dokumen praktik:

4)Timbangan badan:

5)Berkas-berkas dokumen praktik (Copy Resep, PMR, Skrining, Komponding):

6)Alat-alat tulis:

7)Buku-buku Literatur dan SOP Pelayanan:

8)Stempel SIPA:

9)Gambar/poster mekanisme kerja obat dll:

10)Baju Praktik:

f.Ruang Komponding/Peracikan/Penyiapan Sediaan

1)Meja Racik (bisa berupa blok beton keramik):

2)Dokumen SPO Komponding/Peracikan:

3)Timbangan mg halus dan anak timbangan:

4)Mortir dan stamper:

5)Kertas perkamen:

6)Pot-pot plastik/plastik pembungkus:

7)Etiket dan label yang sesuai:

8)Pemanas air (kompor listrik):

9)Serbet/lap pembersih:

10)Wastafel:

11)Tempat/rak simpan peralatan peracikan:

12)Tempat/rak simpan dokumen komponding/peracikan:

g.Ruang Gudang II (Pengambilan)

1)Penyekatan:

2)Rak-rak:

3)Dokumen Gudang II (billing, defekta gudang, dll):

4)Dokumen SPO Gudang II:

h.Ruang Pemeriksaan Kualitas Obat (Sederhana)

1)Meja kursi pemeriksaan:

2)Peralatan pemeriksaan sederhana:

3)Dokumen SPO Pemeriksaan:

i.Ruang Gudang I (Penerimaan/Simpan/Stok Awal)

1)Penyekatan Ruang:

2)Rak-rak:

3)Almari simpan obat-obat khusus:

4)Almari pendingin (cool storage) obat-obat tertentu:

5) Perlengkapan untuk Repacking:

6)Meja kursi administrasi Gudang I (termasuk peralatan tulis):

7)Dokumen Gudang I (Kartu stok, billing, buku keluar masuk, defekta gudang, dll):

8)Dokumen SPO Gudang I :

3.ANGGARAN POKOK PENGADAAN PERBEKALAN (Sesuai Kebutuhan)

1)Obat-obat Generik-Esensial:

2)Obat-obat Merek Dagang:

3)Obat-obat OTC:

4)Peralatan & perawatan kesehatan:

5)Suplemen:

6)Lain-lain:

4.ANGGARAN DUKUNGAN SISTEM ADMINISTRASI

1)Ruang Administrasi (jika perlu):

2)Cetak Surat Pesanan:

3)Administrasi pesanan:

4)Defekta pesanan:

5)Perangkat komputer (jika perlu):

6)Dokumen2 SPO Pesanan:

5.ANGGARAN DUKUNGAN PERSONALIA

1)Tenaga Teknis Kefarmasian (jumlah x gajih/orang/setahun):

2)Tenaga Administrasi dan Gudang (jumlah x gajih/orang/setahun):

3)Tenaga Keuangan (jumlah x gajih/orang/setahun):

4)Tenaga Umum (jumlah x gajih/orang/setahun):

5)Tenaga Lainnya (jumlah x gajih/orang/setahun):

6.ANGGARAN BIAYA PENUNJANG:

7.ANGGARAN CADANGAN LAINNYA:

TOTAL ANGGARAN :

....................................., .........................................20......

Apoteker,

(...............................................................)

Hanya Untuk Apoteker Yang Mempergunakan Modal Dari Pemodal

Lampiran 1PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN MODALBENTUK DAN BESARNYA INVESTASIWajib diisi

NAMA INVESTOR:Arifianto Budiman

Alamat & Telp Rumah:Jl. R.E. Martadinata No. 120 - 022-4260734

Alamat & Telp Kantor:Jl. R.E. Martadinata No. 121 - 022-4260772

No.BENTUKBESARNYA (Rp)DISETORKAN TANGGAL (TAKWIN)

1.Tanah dan atau Bangunan (nilai sewa selama perjanjian)Rp.1.500.000.000,0023 Agustus 2012

2.Benda bergerak (nilai sewa selama perjanjian)

Berupa : 2 unit Mobil Avanza (sebutkan)Rp. 300.000.000,0025 Agustus 2012

3.Uang TunaiRp. 200.000.000,0030 Agustus 2012

KONDISI

a.Kontan

ataub.Gelombang I

Gelombang II

Gelombang III

4.Bentuk lainnya

TOTAL NILAI INVESTASI ( 1+2+3+4)Rp. 2.000.000.000,00

Pernyataan Investor :

Dengan ini saya menyerahkan investasi sepenuhnya dengan bentuk dan nilai sebagaimana di atas kepada Apoteker untuk dipergunakan dalam Penyelenggaraan Apotek tanpa campur tangan apapun dari saya sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Apoteker yang diserahi investasi,

(Arifianto Budiman)

Investor yang menyerahkan Investasi,

(Direktur Utama PT. Millenium)

Hanya Untuk Apoteker Yang Mempergunakan Modal Dari Pemodal

Lampiran 2 dan 3PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN MODALPOLA DAN JADWAL PEMBAGIAN KEUNTUNGANWajib diisi

NAMA INVESTOR:Arifianto Budiman

Alamat & Telp Rumah:Jl. R.E. Martadinata No. 120 - 022-4260734

Alamat & Telp Kantor:Jl. R.E. Martadinata No. 121 - 022-4260772

Lampiran 2

1.Besarnya Investasi (dari Lampiran 1): Rp 2.000.000.000,00

2.Lamanya Perjanjian:2 (tahun)

3.Pola Pembagian Keuntungan :

Keuntungan yang diperoleh Investor (Pemodal) adalah dihitung terhadap Besarnya Investasi. Bukan tergantung pada Kondisi Aktifitas Apotek. Untuk kondisi saat ini adalah sebesar 40% dari Besar Investasi selama masa Perjanjian (3 tahun), atau setara 12,6% per tahun) dan dibayarkan setiap akhir tahun takwin masing-masing investasi, sesuai dengan Jadwal Pembagian Keuntungan.

4.Besarnya Keuntungan selama Perjanjian40 % x Besar Investasi (selama perjanjian) :Rp 800.000.000,00

Lampiran 3

5.Jadwal Pembagian Keuntungan Besarnya (Rp)Dibayar tanggal

a. Periode PertamaRp. 200.000.000,0023 Oktober 2013

b. Periode KeduaRp. 200.000.000,0023 Oktober 2014

c. Periode KetigaRp. 400.000.000,0023 Oktober 2015

TOTAL sama dengan butir 4 : Rp 800.000.000,00

6.Jika Perjanjian Kerjasama ini tidak diperpanjang lagi maka Investasi Awal sebesar Rp. 2.000.000.000,00a. Setelah dikurangi nilai aset-aset selain perbekalan farmasi akan dikembalikan dalam bentuk tunai pada tanggal 20 Oktober 2015 sebesar Rp 200.000.000,00b. dihitung sebagai hutang pribadi, dan akan diselesaikan pada 30 Oktober 2015Perbekalan farmasi dan alat kesehatan tetap berada dalam penguasaan Apoteker sepenuhnya.

7.Pergantian Apoteker pekerjasama dengan pihak ketiga tidak mengurangi penguasaan Apoteker yang bersangkutan atas obat dan kewajiban-kewajiban lain yang harus dipenuhi hingga saat itu. Perjanjian Kerjasama Baru, terkait langsung dengan aset non-obat dan modal berupa uang tunai pada investasi awal. Prosedur dan tatacata pemindahan kekuasaan atas perbekalan farmasi dan alat2 kesehatan semata-mata adalah rahasia para apoteker yang telah berwenang, tenaga kefarmasian yang lain, pemerintah dan organisasi profesi.

Investor,

(Direktur Utama PT. Millenium)

Apoteker Pengguna Investasi,

(Arifianto Budiman)

BERIKUT TIDAK TERMASUK DALAM LAMPIRAN DRAFT PERJANJIAN KERJASAMA

CONTOH

PENGATURAN JADWAL PRAKTIK KEFARMASIAN

Nama Apoteker Penanggungjawab:Ferdiansyah, S. Si., Apt

Nomor STRA:XXXX1

Jenis Fasilitas (pilih):Apotek / Klinik / Balai Pengobatan/ Lainnya ..........

Alamat Praktik:Jl. Kutilang 42 Garut

Telp. 081234567809

Mulai Berlaku:01 Desember 2011

I. UMUM

Hari Operasional:Senin s/d Sabtu

Jam Operasional:08.00 s/d 21.00

Hari Minggu/Libur:Tutup / Tetap Buka (pilih)

II. DAFTAR APOTEKER PRAKTIK

No.Nama ApotekerStatusNomor STRANomor SIPA

III. DAFTAR TTK YANG MEMBANTU APOTEKER PRAKTIK

No.Nama TTKNomor SIKTTKHari KerjaJam Kerja

IV. PENGATURAN PRAKTIK

HariDurasiApoteker UtamaApoteker PendampingTTK yang membantuKeterangan

Senin08.00 12.00Ferdiansyah-TitinTanpa Aping

12.00 17.00DedenHerfinaTitin

17.00 21.00FerdiansyahRina, Yuni

Selasa08.00 12.00FerdiansyahRizalRina

12.00 17.00Deden-RinaTanpa Aping

17.00 21.00FerdiansyahRizalTitin, Yuni

Rabu08.00 12.00FerdiansyahRizalYuni

12.00 17.00DedenHerfinaYuni

17.00 21.00FerdiansyahRizalTitin, Rina

Kamis08.00 12.00FerdiansyahGalihTitin

12.00 17.00DedenCecepRina

17.00 21.00FerdiansyahGalihRina, Yuni

Jumat08.00 12.00Zamroni-RinaTanpa Aping

12.00 17.00LukmanDidikYuni

17.00 21.00ZamroniErlitaTitin, Yuni

Sabtu08.00 12.00YusronAswanYuni

12.00 17.00YusronAswanTitin

17.00 21.00LukmanDidikTitin, Rina

Dibuat rangkap 5 : Apotek, PC, PD, Dinkes Kab/Kota, Apoteker yang bersangkutan.

Apotek akan TUTUP (tidak melakukan aktifitas pelayanan) jika tidak ada Apoteker yang menjalankan praktik.Keterangan :

1. Apoteker Ferdiansyah : Apoteker Penanggungjawab Apotek

Hari & Jam Praktik : Senin s/d Kamis, 08.00 12.00 dan 17.00 21.00 WIB

Mengangkat Pendamping:

1) Apoteker Rizal

Hari & Jam Praktik: Selasa dan Rabu; 08.00 12.00 dan 17.00 21.00 WIB

2) Apoteker Galih

Hari & Jam Praktik: Kamis; 08.00 12.00 dan 17.00 21.00 WIB

2. Apoteker Deden

: Apoteker Praktik

Hari & Jam Praktik: Senin s/d Kamis; 12.00 17.00 WIB

Mengangkat Pendamping:

3) Apoteker Herfina

Hari & Jam Praktik: Senin dan Rabu; 12.00 17.00 WIB

Jam Praktik

:

4) Apoteker Cecep

Hari & Jam Praktik: Kamis; 12.00 17.00 WIB

3. Apoteker Zamroni

: Apoteker Praktik

Hari & Jam Praktik: Jumat; 08.00 12.00 dan 17.00 21.00 WIB

Mengangkat Pendamping:

5) Apoteker Erlita

Hari & Jam Praktik: Jumat; 17.00 21.00 WIB

4. Apoteker Lukman

: Apoteker Praktik

Hari & Jam Praktik: Jumat, 12.00 17.00 WIB

Dan

: Sabtu, 17.00 21.00 WIB

Mengangkat Pendamping:

6) Apoteker Didik

Hari & Jam Praktik: Jumat, 12.00 17.00 WIB

Dan

: Sabtu, 17.00 21.00 WIB

5. Apoteker Yusron

: Apoteker Praktik

Hari & Jam Praktik: Sabtu, 08.00 17.00 WIB

Mengangkat Pendamping:

7) Apoteker Aswan

Hari & Jam Praktik: Sabtu, 08.00 17.00 WIB

Kebijakan PD IAI JAWA BARAT atas APOTEK PROFESI

Untuk mendorong Apotek menjadi sarana pelayanan kefarmasian yang profesional yang mendukung konsep praktik kefarmasian oleh Apoteker

Nilai Rencana Anggaran Apotek yang dapat dikerjasamakan sekurang-kurangnya adalah sebesar Rp 200 juta (dua ratus juta rupiah) di luar tanah dan bangunan.

Apoteker dapat menyertakan lebih dari satu pemilik modal (perorangan, perusahaan atau gabungan keduanya) untuk mendukung realisasi Anggaran Apotek yang direncanakannya.

Apabila Rencana Anggaran Apotek kurang dari Rp 200 juta (dua ratus juta rupiah) di luar tanah dan bangunan, maka Apotek demikian sedapatnya didirikan/dikuasai secara mandiri (pribadi) oleh Apoteker (tidak dikerjasama-modalkan).

Bagi Apotek (Lama) yang nilai Aset/Investasi kurang dari Rp 450 juta (empat ratus lima puluh juta rupiah) di luar tanah dan bangunan diharapkan untuk bergabung melalui suatu mekanisme tertentu (merger) dengan Apotek lain di bawah koordinasi Apoteker-apoteker penanggungjawab sebelumnya.

Kebijakan PD IAI JAWA BARAT atas APOTEK PROFESI

Untuk mendorong Apotek menjadi sarana pelayanan kefarmasian yang profesional yang mendukung konsep praktik kefarmasian oleh Apoteker

Nilai Rencana Anggaran Apotek yang dapat dikerjasamakan sekurang-kurangnya adalah sebesar Rp 200 juta (dua ratus juta rupiah) di luar tanah dan bangunan.

Apoteker dapat menyertakan lebih dari satu pemilik modal (perorangan, perusahaan atau gabungan keduanya) untuk mendukung realisasi Anggaran Apotek yang direncanakannya.

Apabila Rencana Anggaran Apotek kurang dari Rp 200 juta (dua ratus juta rupiah) di luar tanah dan bangunan, maka Apotek demikian sedapatnya didirikan/dikuasai secara mandiri (pribadi) oleh Apoteker (tidak dikerjasama-modalkan).

Bagi Apotek (Lama) yang nilai Aset/Investasi kurang dari Rp 450 juta (empat ratus lima puluh juta rupiah) di luar tanah dan bangunan diharapkan untuk bergabung melalui suatu mekanisme tertentu (merger) dengan Apotek lain di bawah koordinasi Apoteker-apoteker penanggungjawab sebelumnya.

Materai Rp 6000,-

Materai Rp 6000,-