KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA BORANG CADANGAN …jpnselangor.moe.gov.my/jpns/images/Borang/BORANG...
Transcript of KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA BORANG CADANGAN …jpnselangor.moe.gov.my/jpns/images/Borang/BORANG...
LAMPIRAN B
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
BORANG CADANGAN PENCALONAN ANUGERAH TOKOH GURU
PERINGKAT NEGERI SELANGOR TAHUN 2019
1. BUTIR-BUTIR DIRI CALON
Nama:
Gelaran (Tan Sri/Dato’/Datuk/Datu/Datin/Haji/Hajah/Tuan/Puan):
No. Kad Pengenalan: Tarikh Lahir:
Keturunan: Tempat Lahir:
Agama: No. Telefon:
Umur pada 1. 1. 2019: No. Faksimili:
Alamat:
Poskod:
Tarikh Bersara:
Jawatan/ Pekerjaan Selepas Bersara:I)
Nama Isteri/Suami:
Bilangan Anak:
Tokoh Guru Daerah: Tahun:
Gambar terbaharu berukuran
pasport
2. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN CALON
Peringkat Sekolah/ Maktab/ Universiti Tahun
Rendah
Menengah
Maktab/ Universiti
Kelulusan
(Contoh: Sijil Pendidikan/ Ijazah)
3. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN (mengikut urutan kronologi)
Jawatan (Contoh: Pengetua Cemerlang)
Majikan Tahun
4. SUMBANGAN DAN PENCAPAIAN SEMASA DALAM PERKHIDMATAN
4.1 Profesional dalam Bidang Keguruan/ Pembangunan Sekolah
Peringkat Sumbangan dan Pencapaian
Tahun
Bahan bukti/sokongan Tuliskan 1 = disertakan 2 = tidak disertakan dalam
petak berkenaan
Antarabangsa/ Kebangsaan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Negeri/ Daerah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Institusi/ Sekolah
1.
2.
NOTA: 1. Sumbangan dan Pencapaian (Contoh: Anugerah Sekolah (AKMP, ASC, TBGBP), Pakar Rujuk, Fasilitator, Panel Forum
dan lain-lain). 2. Setiap sumbangan dan pencapaian MESTI disertakan dengan dokumen sokongan (Contoh: sijil/ gambar/ buku program
dan lain-lain).
Ulasan
Huraikan sumbangan paling menyerlah (kekuatan) calon :Sumbangan dan Pencapaian Semasa Dalam Perkhidmatan
4.2 Penglibatan Dalam Bidang Kokurikulum
Peringkat Kegiatan
Pencapaian
Tahun
Bahan bukti/sokongan Tuliskan 1 = disertakan 2 = tidak disertakan dalam
petak berkenaan
Antarabangsa/ Kebangsaan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Negeri/ Daerah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Institusi/ Sekolah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
NOTA: 1. Kegiatan (Contoh: Penyertaan dalam pertandingan, pegawai pengiring, peserta forum/ seminar/ bengkel dan lain-
lain). 2. Pencapaian (Sekiranya ada sila nyatakan kedudukan pencapaian. Contoh: Johan/ Anugerah Khas). 3. Setiap penglibatan MESTI disertakan dengan dokumen sokongan (Contoh: sijil/ gambar/ buku program dan lain lain).
4.3 Penglibatan dengan Komuniti
Peringkat
Kegiatan
Jawatan
Tahun
Bahan bukti/sokongan Tuliskan 1 = disertakan
2 = tidak disertakan dalam petak berkenaan
Antarabangsa/ Kebangsaan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Negeri
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Komuniti Setempat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
NOTA: 1. Kegiatan (Penglibatan sukarela dalam program khidmat masyarakat. Contoh: Mercy Malaysia, World Wildlife Fund,
Cencerlink dan lain-lain). 2. Jawatan (Contoh: Pengerusi/ Setiuasha/ Ahli Biasa)
3. Setiap penglibatan MESTI disertakan dengan dokumen sokongan (Contoh: sijil/ gambar/ buku program dan lain-lain).
5. SUMBANGAN SELEPAS BERSARA
Peringkat Sumbangan
Jawatan Tahun
Bahan bukti/sokongan Tuliskan 1 = disertakan
2 = tidak disertakan dalam petak berkenaan
Antarabangsa/ Kebangsaan
1.
2.
3.
Negeri
1.
2.
3.
Daerah
1.
2.
3.
Komuniti Setempat
1.
2.
3.
NOTA: 1. Sumbangan (Sumbangan sebagai sukarela dan tanpa imbuhan/ elaun).
2. Setiap sumbangan MESTI disertakan dengan dokumen sokongan (Contoh: sijil/ gambar dan lain-lain).
6. PENULISAN, PENERBITAN DAN PENYELIDIKAN
Tajuk Buku/ Artikel/ Koswer
dan lain lain Keterangan Ringkas
Nyatakan (Penulisan/ Penerbitan/
Penyelidikan)
Tahun
Bahan bukti/sokongan Tuliskan 1 = disertakan 2 = tidak disertakan
dalam petak berkenaan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
NOTA: 1. Setiap penulisan, penerbitan dan penyelidikan MESTI disertakan dengan dokumen sokongan (Contoh: gambar dan
lain-lain)
7. PENGANUGERAHAN
Anugerah Yang Diterima
Pingat/ Anugerah/ Penghargaan (Nyatakan dengan penuh)
Tahun
Bahan bukti/sokongan Tuliskan 1 = disertakan 2 = tidak disertakan dalam petak berkenaan
Anugerah Kebesaran Membawa Gelaran
1.
2.
3.
Anugerah Lain Peringkat
Kebangsaan/ Persekutuan
1.
2.
3.
Anugerah Kebesaran
Tanpa Gelaran
1.
2.
3.
Anugerah Lain Peringkat Negeri
1.
2.
3.
Anugerah Perkhidmatan
Cemerlang atau setara
1.
2.
3.
NOTA: 1. Setiap anugerah yang diterima MESTI disertakan dengan dokumen sokongan (Contoh: Sijil/ gambar dan lain-lain).