KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIAiainmadura.ac.id/media/file/50783739145Kelengkapan...PANITIA...
Transcript of KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIAiainmadura.ac.id/media/file/50783739145Kelengkapan...PANITIA...
-
Sekretariat: Kantor Pusat STAIN Pamekasan Lt. II, Jl Panglegur KM. 04 (0324) 322551- 333187, Fax. (0324) 322551 Pamekasan
Email: [email protected] Website: http://www.stainpamekasan.ac.id Kontak Person: Siswanto (082244135805); Ah. Fawaid (085232000073)
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI PAMEKASAN
PANITIA PENJARINGAN BAKAL CALON KETUA
MASA JABATAN 2016-2020 Nomor : 01/Panjar STAIN.07/VI/2016 Pamekasan, 17 Juni 2016
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Pengumuman Penjaringan Bakal Calon
Ketua STAIN Pamekasan
Kepada Yth.
1. Rektor UIN/IAIN 2. Ketua STAIN
Seluruh Indonesia
di
Tempat
Assalamu’alaikum Wr. Wb
Salam silaturrahmi kami sampaikan semoga Bapak/Ibu senantiasa dalam lindungan
Allah SWT, sehingga dapat menunaikan tugas sehari-hari. Amin.
Sehubungan dengan akan berakhirnya masa jabatan Ketua STAIN Pamekasan, Panitia
Penjaringan Calon Ketua Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri Pamekasan me-
nyampaikan pengumuman penjaringan bakal calon Ketua STAIN Pamekasan masa
jabatan 2016-2020. Terkait dengan hal itu, dimohon dengan hormat kesediaan
Bapak/Ibu untuk menyebarluaskan/memublikasikan informasi tersebut. Adapun per-
syaratan bakal calon Ketua STAIN Pamekasan sebagaimana terlampir. Formulir pen-
daftaran dan kelengkapan administrasi lainnya dapat diunduh di laman STAIN
Pamekasan: http://www.stainpamekasan.ac.id
Demikian disampaikan, dan atas kerja samanya kami mengucapkan terima kasih.
http://www.stainpamekasan.ac.id/
-
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONBSIASEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM IYEGERI PAMEKASAIY
PANTTIA PENJARINGAN BAKAL CALON KETUAMASAJABATAN 2A16.202A
PEr.{GUMgMA}rNomor: 028aqiar STAIN.07W20 I 6
Assalamu'alaikun W?. Wb
Panitia Peqiaringan Bakal Calon Ketua Sekolah Tinffir fuama Islam Negeri (STAIN)
Pamekasan MasaJabatan 201G2020 dengan ini mengumumkan jadw'al tahapan dan pendaftaran
Bakal Calon Kehra Sekolah Tinffii fuama Islam Negeri Pamekasan sebagaimana terlampir.
Atas perhxiarurya disampaikan terima kasih.
Wassalamu alaikum Wr. Wb
Pamekasan, l7Juni 2016Panitia Penjaringan Bakal Calon Kehra
Sekolah Tingi Agama Islam Negeri PamekasanMasaJabatan 2016-2A20
Ketua,
Dr. Sisrmanto, M.Pd,INIP. 19780215 200501 I 005
SeftrehriafKanU Pusat STAIN hmdosan Ll. ll, Jl ParBlegur KM. 04 (0324) 322551- 33318r, Fax, (0324) 322551 Parmltman
Email: [email protected] Wehih: htto/lwunrr.s&inoardosan.ac,idKonhk Person: Slswanb (082244135805); Ah. Fawaid (085232000013)
ffi
-
JADWAL PM{IANNGAI{ BAKAL CAI,ON KETUASTAIhT PAIT{EKASANMA.SAJABATAN 901&2020
No. Wakrr Pehksanam Jenis Keeiahn
I Senin,20Juni - Senin, l1Juli 2016 Sosialisasi Jadrp'dl dan PersyaratanPenjaringan Bakal Calon Keura STAINPamekasan
2 Selasa -Jum'at, 12 -lSJuli 2016 Pendaforan dan Penerirnaan DokumenAdministrasi.)
3 Senin - Rabu, 1&20Juli 2016 Verifikasi Kelengkapan PersyaratanAdministrasi
4 Kamis -Jum'at, 2l-22Juli 2016 Penetapan dan Penyerahan Hasil VerifikasrAdministrasi Bakal Calon kepada KetuaSTAIN Pamekasan rmmk disarnpaikankeoada Senat STAIN Pamekasan
") Pendafann dilakukan padajam kerlh (08.00-16.00 WIB)
Kehra,
4Dr. Si$reanto, M.Pd.I
NIP. 19780215 200501 I 00.5 1 008
S*ehrhtlGnbr Pusat STAIN Parpkman Lt ll, Jl Panghgur KM. 04 (0324) 32255t- 333187, Fax. (0324) 322551 Pameltmt
Email: [email protected] Weh$te: hthl/wuw.Sainoamekasanac.idKonhk Perssr: Siswanb (@2244135805h Alt. Fawaid (08523ffi0073)
,%zN\-g'q
-
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INI}ONESIASEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI PAMEKASAN
PAI\ITH PENJARINGAN BAKAL CALON KETUAMASA JABATAI\T 2A16.2020
PER.SYAN TAIY BAKAL CAI,ON KETUASTAIN PAL,IEIGSAIT MASA JABATAN 201&2020
Persyaratan ini didasarhan pada Perahrran Menteri fuama Republik Indonesia Nomor 68
Tahun 201.5 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Rektor dan Ketua pada Perguruan TingiKeagamaan yang diselengarakan oleh Pemerintah serta Keputusan Direktur Jenderal Nomor
7293 Tahun 2015 tentang Pedoman Peqiaringan, Pemberian Pertimbangan, dan Penyelesaian
RektorlKeura Perguruan finsi Keagamaan Islam Negeri pada Kementerian fuama.
$eftrehriatKantr Pusat STAIN Pamelesan Lt. ll, Jl Panglegur KM. M (0324) 322s51- 33AtSt,Fu. (0t24132258i pamekman
Email: [email protected] Wehite: l$p:/r1rnrw.s&inoamekasan.ac.id
A" PERSYARATAN t]MTIM
NO T]RAIAN BLIKTII Berstahrs Pegawai Negeri Sipil yang
memiliki pengalaman jabatan sebagaidosen;
Foto Copy SK PNS dan Foto Copy SKJabatan Fungsional Dosen terakhir yangtelah dilegalisasi
2 Beriman dan Bertakwa kepada TuhanYangMaha EsE
3 Berusia paling tinggi 60 {enam puluh)tahun pada saal berakhirnya masajabatan RektorlKetua yang sedangmenjabag
Foto Copy KT dan Kartu Keluarga yangtelah dilegalisasi
4 Memiliki pengalaman manajerial padaperguruan tingi paling rendah sebagaiKetua Jurusan atau sebutan lain palingsingkat 2 (dua) tahun.
Foto Copy SK Jabatan yang pernahdiduduki paling rendah sebagai KetuaJumsan atau sebutan lain paling singkat 2(dua) ffiun vans telah dilemlisasi
5 Menyerahkan surat keterangan sehat_dari dokter pemerintah;
Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani danRohani dari Rumah Sakit Pemerintah
6 Tidak sedang mer{alani huhmarrdisiplin tin*.at sedang sesuai denganketenhran penrndangundangan;
Asli Surat Keterangan dari pimpinanPerguman Tingi bahwa tidak sedangmenfalani hukuman disiplin tingkat sedangsesuai dengan ketentuan pemndang:undangan
7 Tidak sedang dipidana berdasarkanpuhrsan pengadilan yarog memilikikekuatan hukum tetap;
Asli Surat Keterangan Cahran KCpGliffi(SKCIO
I Mencalonkan diri menjadi Ketua s€caratertulis
Asli Surat Pernyataan Mencalonkan dirisebagai Kehra STAIN Pamekasan(bermaterai Rp 6.000) .)
9 Menyerahkan pemyataan tertulis,meliputi:
a. Visi dan Misi Kepemimpinanb. Program Peningkatan Mutu
Pergtrruan Tinffii
a. NaskahVisi dan Misi Kepemimpinanb. Naskah Program Peningkatan mutu
STAIN Pamekasan
Konbk Person: Siswanto (032244135805); ltr. FawaiO 1OSSffi$
-
B. PERSYARATAIY KHUST'S
NO IJRAIAN BI]KTII Lulusan Program Doktor (S3) l. Foto Copy liazah S3/Doktor dan
transkrip nilai yang telahdilegalisasi (dalam negeri)
2. Foto Copy Penyataraan IjazahS8/Doktor dari DIKTVDIKTISdan transkrip nilai yang telahdilemlisasi 0uar nesari)
2 Memiliki jabatan fiurgsional palingrendah kktor Kepala
Foto Copy SK I.ektor Kepala atau SKJabatan firngsional yang lebih tinsivans telah dileEalisasi
C. PEN,,SYARATAN TAIT{BATIAN
1. Daftar Riwayat Hidup/Curriculum Vitae2. Pas foto wafila terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak S lembar3. Surx Pernyataan kesediaan melepaskan jabatan sn-uktural di luar STAIN Pamekasan jika
terpilih sebagai Kehra (berrnaterai Rp 6.000) ')
4. Asli Surat Izin dari pimpinan instansi yang bersangkutan -)
5. Asli Surat Pernyataan Kesediaan Berdomisili di Pamekasan (bermaterai Rp 6.000) .)
6. Asli Surat Pernyataan TangungJawab dan Jaminan etas Kebenaran Dokumen (bermareraiRp 6.000).
7. Asli Surat Kuasajika pendafiaran diwakilkan kepada onurg lain (bermaterai Rp 6.000)
Untr.rk dapat ditetapkan sebagai Bakal Calon Ketu4 Panitia akan melakukan verifikasi
terhadap persyaratan administrasi di atas. Jika diperlukan, Panitia dapat meminta dokumen asli
unurkditudukkan.
Ketua,
,Y.Ih. Sisranto, M.Pd.INIP. 19780215 200501 I 00.5 11008
Sek€&rhtKanhrPusat STAIN Parekasan Lt. ll, Jl Pangilegur KM. M (0324) 322551- 333187, Far (0321) 322551 Parudrasan
Email; [email protected] Wehaih: hth//www.shinoam$ea!.ac.klKonhk Penson: Siswanto {082214135805}; Ah. Fawak! (085232000073}
ffiNIP. 1978020.5
-
Sekretariat: Kantor Pusat STAIN Pamekasan Lt. II, Jl Panglegur KM. 04 (0324) 322551- 333187, Fax. (0324) 322551 Pamekasan
Email: [email protected] Website: http://www.stainpamekasan.ac.id
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI PAMEKASAN
PANITIA PENJARINGAN CALON KETUA
MASA JABATAN 2016-2020
FORMULIR PENDAFTARAN
Nama Lengkap : _______________________________________
NIP : _______________________________________
Tempat Tanggal Lahir : _______________________________________
Pangkat/Golongan/Ruang : _______________________________________
Pendidikan Terakhir : _______________________________________
Jabatan Terakhir : _______________________________________
Status Perkawinan : _______________________________________
Alamat : _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Nomor Telepon Kantor : _______________________________________
Nomor Telepon Rumah : _______________________________________
Nomor HP : _______________________________________
_________, _____________2016
Pendaftar,
___________________________
NIP.
-
SURAT PERNYATAAN MENCALONKAN DIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama Lengkap (dengan gelar) : _____________________________________
NIP : _____________________________________
Tempat & Tanggal Lahir : _____________________________________
Pangkat/Golongan Ruang : _____________________________________
Dengan ini saya menyatakan mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Ketua STAIN
Pamekasan Masa Jabatan 2016-2020. Selanjutnya saya bersedia mengikuti prosedur
dan tahapan sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
----------------------------, --------------------------------2016
Pembuat Pernyataan,
----------------------------------------------------------------------
Materai Rp 6.000
-
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN STRUKTURAL
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : ……………………………………………..
NIP : ……………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………..
Pangkat/Golongan/Ruang : ……………………………………………..
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………..
Jabatan Terakhir : ……………………………………………..
dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa, jika saya terpilih dan diangkat sebagai
Ketua STAIN Pamekasan Masa Jabatan 2016-2020, saya bersedia melepaskan jabatan
struktural dan atau sejenisnya di luar STAIN Pamekasan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
----------------------------, --------------------------------2016
Pembuat Pernyataan,
----------------------------------------------------------------------
Materai Rp 6.000
-
Kop Instansi
SURAT IZIN PIMPINAN INSTANSI
Nomor:.....................................................
Rektor/KetuaUIN/IAIN/STAIN................................................ memberikan izin
kepada:
Nama Lengkap : ___________________________________________
NIP : ___________________________________________
Tempat Tanggal Lahir : ___________________________________________
Pangkat/Golongan/Ruang : ___________________________________________
Pendidikan Terakhir : ___________________________________________
Jabatan Fungsional : ___________________________________________
Untuk mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Ketua STAIN Pamekasan Masa Jabatan
2016-2020.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
_________, _____________2016
Rektor/Ketua UIN/IAIN/STAIN.......,
___________________________
NIP.
-
CURRICULUM VITAE *)
A. IDENTITAS DIRI
1. Nama Lengkap : ...............................................................................
2. Tempat & Tanggal Lahir : ...............................................................................
3 NIP : ...............................................................................
4 Pangkat & Golongan Ruang : ................................................................................
5 Jenis Kelamin : ................................................................................
6 Agama : ................................................................................
7 Status Perkawinan : ................................................................................
8 Alamat Rumah : ................................................................................
................................................................................
................................................................................
9 Alamat Kantor : ................................................................................
................................................................................
9 Telpon/HP : ................................................................................
10 Email : ................................................................................
B. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri No Tingkat Nama Pendidikan Jurusan STTB/Tanda
Lulus/Ijazah
Tahun
Tempat Nama Kepala
Sekolah/Direktur/
Dekan/Promotor
1
2
3
4
5
Foto Warna terbaru
4 x 6
-
2. Kursus dan Pelatihan di Dalam dan Luar Negeri No Nama/Kursus/Latihan Lamanya
Tgl/Bln/Thn
s/d
Tgl/Bln/Thn
Ijazah/Tanda
Lulus/Surat
Keterangan
Tahun
Tempat Keterangan
1
2
3
4
5
C. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
No Pangkat Gol.
Ruang
Berlaku
Terhitung
Mulai tgl.
Nomor Tanggal
1
2
3
4
5
2. Pengalaman Jabatan /Pekerjaan No Jabatan/Pekerjaan Mulai
Dan
Sampai
Golongan
Ruang
Penggajian
Pejabat Surat Keputusan
Nomor Tanggal
1
2
3
4
5
D. PENGALAMAN 1. Kunjungan ke Luar Negeri
No Negara Tujuan Lamanya Yang Membiayai
1
2
3
4
-
E. PUBLIKASI ILMIAH 1. Publikasi Internasional (Buku/Jurnal Ilmiah/Chapter)
No Judul Jenis Publikasi
Ilmiah
Penerbit dan
Tempat Terbit
Nomor dan
Volume/ISSN/ISBN
1
2
3
4
2. Publikasi Nasional (Buku/Jurnal Ilmiah/Chapter)
No Judul Jenis Publikasi
Ilmiah
Penerbit dan
Tempat Terbit
Nomor dan
Volume/ISSN/ISBN
1
2
3
4
3. Konferensi Nasional dan Internasional
No Nama Kegiatan Nara Sumber/Partisipan Tempat dan
Waktu Kegiatan
1
2
3
4 *) Tambahkan informasi yang relevan
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
..........................., ….................... 2016
Yang membuat,
_________________________________
-
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
BERDOMISILI DI PAMEKASAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama Lengkap :
NIP :
Tempat & Tanggal Lahir :
Pangkat/Golongan Ruang :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa, jika saya terpilih dan diangkat sebagai
Ketua STAIN Pamekasan Masa Jabatan 2016-2020, saya bersedia berdomisili di
Pamekasan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
----------------------------, --------------------------------2016
Pembuat Pernyataan,
----------------------------------------------------------------------
Materai Rp 6.000
-
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB DAN
JAMINAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama Lengkap :
NIP :
Tempat & Tanggal Lahir :
Pangkat/Golongan Ruang :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dokumen persyaratan yang saya lampirkan
untuk mengikuti proses penjaringan bakal calon ketua STAIN Pamekasan adalah
benar. Apabila ternyata di kemudian hari dapat dibuktikan bahwa dokumen yang
saya lampirkan adalah palsu/tidak sesuai dengan aslinya, maka saya bersedia
dinyatakan GUGUR.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.
----------------------------, --------------------------------2016
Pembuat Pernyataan,
----------------------------------------------------------------------
Materai Rp 6.000
-
CHECK LIST KELENGKAPAN ADMINSTRASI
BAKAL CALON KETUA STAIN PAMEKASAN
MASA JABATAN 2016-2020
(DIISI OLEH PENDAFTAR)
Nomor Pendaftaran :
Nama Lengkap :.......................................................................
Bubuhkan check (V) pada kotak yang tersedia No Nama Berkas Jumlah Valid Belum Keterangan
1 Foto Copy SK Pertama sebagai PNS dan Foto
Copy SK Jabatan Fungsional Dosen terakhir yang
telah dilegalisasi
1 □ □
2 Foto Copy KTP dan KK yang telah dilegalisasi
1 □ □
3 Foto Copy SK Jabatan yang pernah diduduki
paling rendah sebagai Ketua Jurusan atau sebutan
lain paling singkat 2 (dua) tahun yang telah
dilegalisasi
1 □ □
4 Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani
dari Rumah Sakit Pemerintah
1 □ □
5 Asli Surat Keterangan dari atasan langsung bahwa
tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat
sedang sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan
1 □ □
6 Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
1 □ □
7 Asli Surat pernyataan mencalonkan diri sebagai
Ketua STAIN Pamekasan (bermaterai Rp 6.000)
*)
1 □ □
8 - Naskah Visi dan Misi Kepemimpinan - Naskah Program Peningkatan mutu
STAIN Pamekasan
1 □ □
9 Foto Copy Ijazah S3/Doktor dan transkrip nilai
yang telah dilegalisasi (dalam negeri) atau Foto
Copy Penyataraan Ijazah S3/Doktor dari
DIKTI/DIKTIS dan transkrip nilai yang telah
dilegalisasi (luar negari)
1 □ □
10 Foto Copy SK Lektor Kepala atau SK Jabatan
fungsional yang lebih tinggi yang telah dilegalisasi
1 □ □
11 Mengisi Formulir Pendaftaran
1 □ □
12 Daftar Riwayat Hidup/Curriculum Vitae *)
1 □ □
13 Pas foto warna ukuran 4 x 6 cm terbaru
5 □ □
14 Asli Surat Pernyataan kesediaan melepaskan
jabatan struktural baik di luar STAIN Pamekasan
jika terpilih sebagai Ketua (bermaterai Rp 6.000) *)
1 □ □
15 Asli Surat Izin dari pimpinan instansi yang
bersangkutan *)
1 □ □
16 Asli Surat Pernyataan Kesediaan Berdomisili di
Pamekasan (bermaterai Rp 6.000) *)
1 □ □
17 Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab dan
Jaminan atas Kebenaran Dokumen (bermaterai Rp
6.000). *)
1 □ □
Pamekasan, ...................................2016
Pendaftar,
(................................................)