Kelompok 2 Referat Postes

8/15/2019 Kelompok 2 Referat Postes

1/24

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa. atas rahmat-Nyasehingga tim penyusun mampu menyelesaikan referat berjudul “Sinusitis”. eferat ini

dibuat dengan tujuan mengetahui tentang kelainan dan mengenali tanda-tanda

terjadinya sinusitis se!ara luas baik dalam segi anat"mis# definisi# klasifikasi# eti"l"gi#

epidemi"l"gi# pat"genesis# gejala klinis# diagn"sis# penatalaksanaan# k"mplikasi#

pr"gn"sis# serta pen!egahan.

Penyusun menyadari bah$a penulisan referat ini masih memiliki kekurangan

yang perlu diperbaiki. %leh karena itu# penyusun mengharapkan saran dan kritik yang

membangun guna menambah ilmu dan pengetahuan penyusun dalam ruang lingkup

ilmu Telinga# &idung dan Tengg"r"kan# khususnya yang berkaitan dengan referat ini.

Terima kasih juga penyusun u!apkan kepada seluruh pembimbing di

'epartemen T&T SP(' )at"t S"ebr"t" *akarta# atas ilmu dan bimbingannya

selama ini# khususnya kepada dr. Susilaningrum# SpT&T selaku pembimbing dalam

penyusunan referat ini. Sem"ga pembuatan referat ini men!apai tujuan dan

bermanfaat.

2


2/24

DAFTAR ISI

+ata Pengantar ................................................................................................................

,

'aftar si .........................................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN ..............................................................................................

4

./ 0atar 1elakang ....................................................................................................

2

., Tujuan Penulisan .................................................................................................

3

. Met"de Penulisan ................................................................................................

3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................... 6

./ (nat"mi Sinus Paranasal.....................................................................................

., Epidemi"l"gi........................................................................................................

. 'efinisi 4 +lasifikasi .........................................................................................

.2 Eti"l"gi.................................................................................................................

.3 Pat"fisi"l"gi.........................................................................................................

.5 'iagn"sis..............................................................................................................

.6 Penatalaksanaan...................................................................................................

.7 +"mplikasi...........................................................................................................

./8 Pen!egahan..........................................................................................................

3


3/24

.// Pr"gn"sa...............................................................................................................

BAB III KESIMPULAN ...............................................................................................

23

DAFTAR PUSTAKA .....................................................................................................

25

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belaa!"

Sinusitis dianggap salah satu penyebab gangguan kesehatan tersering di dunia .

Sinusitis didefinisikan sebagai keadaan inflamasi pada muk"sa sinus paranasal yang

utama disebabkan "leh infeksi 9irus dan diikuti "leh infeksi bakteri.

+ejadian sinusitis umumnya disertai atau dipi!u "leh rhinitis sehingga

sinusitis sering juga disebut dengan rhin"sinusitis. in"sinusitis adalah penyakit

inflamasi yang sering ditemukan dan mungkin akan terus meningkat pre9alensinya.

'i nd"nesia# pre9alensi rhin"sinusitis termasuk tinggi. &al ini dapat diketahui

berdasarkan data 'EP+ES tahun ,88 yang menyebutkan bah$a penyakit tersebut

berada pada urutan ke-,3 dari 38 p"la penyakit peringkat utama./#,

. Se!ara epidemi"l"gi yang paling sering terkena adalah sinus etm"id dan

maksila. Sinusitis dapat berbahaya apabila terjadi k"mplikasi ke r"ngga "rbita atau

intrakranial. +"mplikasi ini terjadi akibat tatalaksana yang inadekuat atau fakt"r predisp"sisi yang tak dapat dihindari.#2

'iperkirakan bah$a / dari 3 pasien mengalami k"mplikasi sinusitis sebelum

era antibi"tik. Pada era antibi"tik saat ini /5: dari penderita dengan selulitis "rbita

meninggal karena meningitis dan ,8: mengalami kebutaaan. +"mplikasi intrakranial

sinusitis jarang terjadi pada era antibi"tik dimana angka kejadiannya sekitar 2: pada

pasien yang dira$at dengan sinusitis akut atau kr"nik. Meskipun jarang# k"mplikasi

ini dapat mengan!am ji$a akibat k"mplikasi dari meningitis# epidural empiema serta

abses# tr"mb"sis sinus ka9ern"sus# dan abses serebri.3#;

4


4/24


5/24


6/24

diberi nama sesuai dengan tulang tersebut# yaitu sinus maksilaris# sinus sfen"idalis#

sinus fr"ntalis# dan sinus etm"idalis. Seluruh sinus dilapisi "leh epitel saluran

pernafasan yang mengalami m"difikasi# yang mampu mengkasilkan mukus# dan

bersilia. Sekret yang dihasilkan disalurkan ke dalam ka9um nasi. Pada "rang sehat#

sinus terutama berisi udara.

Sinus maksilaris terletak di dalam tulang maksilaris# dengan dinding inferi"r

"rbita sebagai batas superi"r# dinding lateral nasal sebagai batas medial# pr"sesus

al9e"laris maksila sebagai batas inferi"r# dan fossa canine sebagai batas anteri"r.

Sinus maksilaris erbentuk pada usia fetus bulan < yang terbentuk dari pr"sesus

maksilaris ar!us . 1entuknya pyramid? dasar piramid berada pada dinding lateral

hidung# sedangkan apeksnya berada pada pars @yg"mati!us ma=illae. Sinus maksilaris

merupakan sinus terbesar dengan 9"lume kurang lebih /3 !! pada "rang de$asa.

Sinus maksilaris berhubungan dengan !a9um "rbita Adibatasi "leh dinding tipis yang

berisi n. infra "rbitalis sehingga jika dindingnya rusak maka dapat menjalar ke mataB#

gigi Adibatasi dinding tipis atau muk"sa pada daerah P, M"larB dan du!tus

nas"lakrimalis Aterdapat di dinding !a9um nasiB.

Sinus ethm"idalis terbentuk pada usia fetus bulan


7/24

Sinus sfen"idalis rerbentuk pada fetus usia bulan Sinus sfen"idalis terletak

pada !"rpus# alas dan pr"!essus "s sfen"idalis.


8/24

Sinusitis adalah penyakit yang benyak ditemukan di seluruh dunia# terutama di

tempat dengan p"lusi udara tinggi. klim yang lembab# dingin# dengan k"nsentrasi

pollen yang tinggi terkait dengan pre9alensi yang lebih tinggi dari sinusitis. Sinusitis

maksilaris adalah sinusitis dengan insiden yang terbesar. 'ata dari 'EP+ES tahun

,88 menyebutkan bah$a penyakit hidung dan sinus berada pada urutan ke-,3 dari

38 p"la penyakit peringkat utama atau sekitar /8,.6/5 penderita ra$at jalan di rumah

sakit.

'i (merika Serikat# lebih dari 8 juta "rang menderita sinusitis.


9/24

sampai 2 minggu# sinusitis subakut berlangsung lebih dari 2 minggu tapi kurang dari

bulan dan sinusitis kr"nik bila lebih dari bulan.

1erdasarkan beratnya penyakit# rhin"sinusitis dapat dibagi menjadi ringan# sedang

dan berat berdasarkan t"tal sk"r 9isual anal"gue s!ale A


10/24

bakteri. %rganisme penyebab sinusitis akut yang sering ditemukan ialah

Strept"!"!!us pneum"niae# &aem"philus nfluen@ae# bakteri anaer"b# 1ranhamella

kataralis# Strept"!"!!us alfa# Staphyl"!"!!us aureus dan Strept"!"!!us py"genes.

Selama suatu fase akut# sinusitis kr"nis disebabkan "leh bakteri yang sama yang

menyebabkan sinusitis akut. Namun# karena sinusitis kr"nis biasanya berkaitan

dengan drainase yang tidak adekuat maupun fungsi muk"siliar yang terganggu# maka

agen infeksi yang terlibat !enderung "p"rtunistik# dimana pr"p"rsi terbesar bakteri

anaer"b. 1akteri aer"b yang sering ditemukan antara lain Staphyl"!"!!us aureus#

Strept"!"!!us 9iridans# &aem"philis influen@a# Neisseria fla9us# Staphyl"!"!!us

epidermis# Strept!"!!us pneum"niae dan Es!heri!hia !"li# 1akteri anaer"b termasuk

Pept"strept"!"!!us# H"ryneba!terium# 1akteri"daes dan


11/24

'i rumah sakit# penggunaan pipa nas"trakeal adalah fakt"r resik" may"r untuk

infeksi n"s"k"mial di unit pera$atan intensif. nfeksi sinusitis akut dapat disebabkan

berbagai "rganisme# termasuk 9irus# bakteri# dan jamur.


12/24


13/24

)ejala "byektif# pada pemeriksaan sinusitis maksila akut akan tampak

pembengkakan di pipi dan kel"pak mata ba$ah. Pada rin"sk"pi anteri"r tampak

muk"sa k"nka hiperemis dan edema. Pada sinusitis maksila# sinusitis fr"ntal dan

sinusitis etm"id anteri"r tampak muk"pus atau nanah di meatus medius. Pada

rin"sk"pi p"steri"r tampak muk"pus di nas"faring Ap"st nasal dripB./#3#;

Pemeriksaan fisik

Pada nspeksi yang diperhatikan adalah ada tidaknya pembengkakan pada

muka# pipi sampai kel"pak mata atasIba$ah yang ber$arna kemerahan. Pada palpasi

dapat sinus paranasal ditemukan nyeri tekan dan tenderness.(

hin"sk"pi anteri"r dengan atau tanpa dek"ngestan. Kntuk menilai status dari

muk"sa hidung dan ada tidaknya#$arna !airan yang keluar. +elainan anat"mis juga

dapat dinilai dengan pemeriksaan ini. Pemeriksaan transiluminasi pada sinus maksila

dan fr"ntal dapat menunjukkan adanya gambaran gelap t"tal# apabila hanya sebagian

dinyatakan tidak spesifik./

)ambar ,. Pus pada meatus medius

)ambar . Pembengkakan pipi pada pasien sinusitis

14


14/24

Pemeriksaan penunjang

Pada pemeriksaan transluminasi# sinus yang sakit akan menjadi suram atau

gelap. Transluminasi bermakna bila salah satu sinus yang sakit# sehingga tampak lebih

suram dibandingkan dengan sisi yang n"rmal.,#/#/2

Pemeriksaan radi"l"gik yang dibuat adalah p"sisi $aters. (kan tampak

perselubungan atau penebalan muk"sa atau batas !airan-udara Aair fluid level B pada

sinus yang sakit. ,#/#/2

)ambar 2. )ambaran suatu sinus yang "pak

Pemeriksaan mikr"bi"l"gik atau biakan hapusan hidung dilakukan dengan

mengambil sekret dari meatus medius. Mungkin ditemukan berma!am-ma!am bakteri

yang merupakan fl"ra n"rmal atau kuman pat"gen# seperti Pneum"k"kus#

Strept"k"kus# Stafil"k"kus dan &aem"filus influen@a. Selain itu mungkin ditemukan

juga 9irus atau jamur./

1. Sinusitis +r"nis

(namnesis

+eluhan umum yang memba$a pasien sinusitis kr"nis untuk ber"bat biasanya

adalah k"ngesti atau "bstruksi hidung. +eluhan biasanya diikuti dengan malaise# nyeri

15


15/24

kepala setempat# sekret di hidung# sekret pas!a nasal A post nasal dripB # gangguan

pen!iuman dan penge!apan.3//3

Pada rin"sk"pi anteri"r dapat ditemukan sekret kental purulen dari meatus

medius. Pada rin"sk"pi p"steri"r tampak sekret purulen di nas"faring atau turun ke

tengg"r"k./

Pemeriksaan penunjang

Transluminasi/

Transluminasi dapat dipakai untuk memeriksa sinus maksilaris dan sinus

fr"ntal# bila fasilitas pemeriksaan radi"l"gik tidak tersedia. 1ila pada pemeriksaan

transluminasi tampak gelap didaerah infra"rbita# mungkin berarti antrum terisi "leh

pus atau muk"sa antrum menebal atau terdapat ne"plasma di dalam antrum. 1ila

terdapat kista yang besar didalam sinus maksila# akan tampak terang pada

pemeriksaan transluminasi.

adi"l"gi/3

Pemeriksaan radi"l"gik pada sinusitis kr"nis tidak dianjurkan# penggunaannya

dibatasi hanya untuk sinusitis maksilaris akut atau sinusitis fr"ntalis.

HT s!an/3

)ambar 3. HT S!an memperlihatkan penebalan muk"sa sinus.

16


16/24

HT s!an salah satu m"dalitas yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi dan

menge9aluasi anat"mi dan pat"l"gi sinus.

Staging dapat dilakuan dengan menggunakan HT s!an. Sistem stagging ini

sederhana# mudah diingat dan sangat efektif untuk mengklasifikasikan sinusitis

kr"nis. Stagging ini membantu dalam peren!anaan "perasi dan hasil terapi. Stagging

didasarkan pada perluasan penyakit setelah terapi medis. Stagging tersebut terbagi

atas5

- stage satu f"kus penyakit

- stage penyakit n"n!"ntigu"us melalui labirin ethm"id

- stage difuse yang resp"nsif terhadap peng"batan

- stage < difuse yang tidak resp"nsif dengan peng"batan.

2. Pe!atala#a!aa!

Tujuan utama penatalaksanaan sinusitis adalah

/. Memper!epat penyembuhan

,. Men!egah k"mplikasi

. Men!egah perubahan menjadi kr"nik.

Sinusitis akut dapat diterapi dengan peng"batan Amedikament"saB dan

pembedahan A"perasiB./#,

Penatalakanaan yang dapat diberikan pada pasien sinusitis akut# yaitu

Pada sinusitis akut# diberikan am"ksisilin A28 mgIkgbbIhariB yang merupakan

first line drug, namun jika tidak ada perbaikan dalan 26-5, jam# dapat diberikan

am"ksisilinIkla9ulanat. Sebaiknya antibi"tik diberikan selama /8-/2 hari./#,

Pada kasus sinusitis kr"nis# antibi"tik diberikan selama 2-; minggu sebelum

diputuskan untuk pembedahan. '"sis am"ksisilin dapat ditingkatkan sampai 78

mgIkgbbIhari. Pada pasien dengan gejala berat atau di!urigai adanya k"mplikasi

diberikan antibi"tik se!ara intra9ena. Sef"taksim atau seftriaks"n dengan klindamisin

dapat diberikan pada Streptococcus pneumoniae yang resisten./#,

17


17/24

Terapi tambahan Terapi tambahan meliputi pemberian antihistamin#

dek"ngestan# dan ster"id.

A!t'$'#ta*'!/ antihistamin merupakan k"ntra indikasi pada sinusitis# ke!uali

jelas adanya eti"l"gi alergi. Pemberian antihistamin dapat mengentalkan sekret

sehingga menimbulkan penumpukan sekret di sinus#dan memperberat sinusitis./#,

De(!"e#ta!/ dek"ngestan t"pikal seperti "ksimeta@"lin# penileprin akan

menguntungkan jika diberikan pada a$al tata laksana sinusitis. (ktifitasnya akan

mengurangi edem atau inflamasi yang mengakibatkan "bstruksi "stium#

meningkatkan drainase sekret dan memperbaiki 9entilasi sinus. Pemberian

dek"ngestan dibatasi sampai -3 hari untuk men!egah ketergantungan dan re$ound

nasal decongestan. Pemberian dek"ngestan sistemik# seperti penilpr"pan"lamin#

pseud"efedrin dapat men"rmalkan 9entilasi sinus dan mengembalikan fungsi

pembersih muk"silia. 'ek"ngestan sistemik dapat diberikan sampai /8-/2 hari. /#,

Ster(') / ster"id t"pikal dianjurkan pada sinusitis kr"nis. Ster"id akan

mengurangi edem dan inflamasi hidung sehingga dapat memperbaiki drainase sinus.

Kntuk ster"id "ral# dianjurkan pemberiannya dalam jangka pendek mengingat efek

samping yang mungkin timbul. /#,

Kntuk membedakan peng"batan medikament"sa sinusitis yang spesifik pada

peng"batan /#,

i. Terapi a$al

- #moicillin 653 mg per "ral , kali sehari selama /8 hari# atau

- TMP-SML /;8mg-688mg per "ral , kali sehari selama /8 hari

ii. Pasien dengan paparan antibi"tik dalam 8 hari terakhir

- #moicillin /888 mg per "ral , kali sehari selama /8 hari# atau

18


18/24

- #moicillinI%lavulanate 653 mg per "ral , kali sehari selama /8 hari#atau

- )evofloacin 388 mg per "ral sekali sehari selama 5 hari.

iii.Pasien dengan gagal peng"batan

- #moicillin /388mg dengan kla9ulanat /,3 mg per "ral , kali sehari selama

/8 hari# atau

- #moicillin /388mg per "ral , kali sehari dengan %lindamycin 88 mg per

"ral 2 kali sehari selama /8 hari# atau

- )evofloacin 388 mg per "ral sekali sehari selama 5 hari.

D'ater*'/ 'iatermi gel"mbang pendek selama /8 hari dapat membantu

penyembuhan sinusitis dengan memperbaiki 9askularisasi sinus. /#,

Pe*0e)a$a!/ Kntuk pasien yang tidak resp"nsif dengan terapi medikament"sa

yang maksimal# tindakan bedah perlu dilakukan. ndikasi bedah apabila ditemukan

perluasan infeksi intrakranial seperti meningitis# nekr"sis dinding sinus disertai

pembentukan fistel# pembentukan muk"kel# selulitis "rbita dengan abses dan

keluarnya sekret terus menerus yang tidak membaik dengan terapi

k"nser9atif.,21eberapa tindakan pembedahan pada sinusitis antara lain

aden"idekt"mi# irigasi dan drainase# sept"plasti , andral lavage# cald*ell luc dan

functional endoscopic sinus surgery +&SS-.Terdapat tiga pilihan "perasi yang dapat

dilakukan pada sinusitis maksilaris# yaitu unisinekt"mi end"sk"pik dengan atau tanpa

antr"st"mi maksilaris# pr"sedur Hald$ell-0u!# dan antr"st"mi inferi"r. Saat ini#

antr"st"mi unilateral dan unisinekt"mi end"sk"pik adalah peng"batan standar

sinusitis maksilaris kr"nis refrakter. Pr"sedur Hald$ell-0u! dan antr"st"mi inferi"r

antr"st"my jarang dilakukan. /#,

2. K(*+l'a#'

+"mplikasi sinusitis telah menurun se!ara nyata sejak ditemukannya

antibi"tika. +"mplikasi biasanya terjadi pada sinusitis akut atau pada sinusitis kr"nis

dengan eksaserbasi akut. +"mplikasi yang dapat terjadi adalah

+"mplikasi %rbita,

+"mplikasi ini dapat terjadi karena letak sinus paranasal yang berdekatan

dengan mata A"rbitaB. Sinusitis etm"idalis merupakan penyebab k"mplikasi "rbita

19


19/24

yang tersering kemudian sinusitis maksilaris dan fr"ntalis. Terdapat lima tahapan

terjadinya k"mplikasi "rbita ini.,

a. Peradangan atau reaksi edema yang ringan

b. Selulitis "rbita. Edema bersifat difus dan bakteri telah se!ara aktif

mengin9asi isi "rbita namun pus belum terbentuk

!. (bses subperi"steal. Pus terkumpul di antara peri"rbita dan dinding

tulang "rbita menyebabkan pr"pt"sis dan kem"sis

d. (bses peri"rbita. Pada tahap ini# pus telah menembus peri"steum dan

ber!ampur dengan isi "rbita

e. Tr"mb"sis sinus ka9ern"sus. +"mplikasi ini merupakan akibat

penyebaran bakteri melalui saluran 9ena ke dalam sinus ka9ern"sus di mana

selanjutnya terbentuk suatu tr"mb"flebitis septi!.

)ambar ;. +"mplikasi penyakit sinus pada "rbita

+"mplikasi ntrakranial,

+"mplikasi ini dapat berupa meningitis# abses epidural# abses subdural# abses"tak.

20


20/24

)ambar 5. Sistem 9ena sebagai jalur perluasan k"mplikasi ke intrakranial

+elainan Paru,

(danya kelainan sinus paranasal disertai dengan kelaian paru ini disebut

sin"br"nkitis. Sinusitis dapat menyebabkan br"n!hitis kr"nis dan br"nkiektasis.

Selain itu juga dapat timbul asma br"nkhial.

2. Pe!e"a$a!

Tidak ada !ara yang pasti untuk menghindari baik sinusitis yang akut atau kr"nis.

Tetapi di sini ada beberapa hal yang dapat membantu

- Menghindari kelembaban sinus - gunakan saline sprays atau sering diirigasi.

21


21/24


22/24

BAB III

KESIMPULAN

Sinus paranasal terdiri dari empat pasang# yaitu sinus fr"ntal# sinus etm"id#

sinus maksila# dan sinus sfen"id. Sinus paranasal dalam k"ndisi n"rmal mengalirkan

sekresi dari muk"sa ke daerah yang berbeda dalam ka9um nasi.

Sinusitis adalah suatu peradangan pada sinus yang terjadi karena alergi atau

infeksi 9irus# bakteri maupun jamur. Sinusitis bisa terjadi pada salah satu dari keempat

sinus yang ada Amaksilaris# etm"idalis# fr"ntalis atau sfen"idalisB. Sinusitis bisa

bersifat akut Aberlangsung selama minggu atau kurangB maupun kr"nis Aberlangsung

selama -6 minggu tetapi dapat berlanjut sampai berbulan-bulan bahkan bertahun-

tahunB.

+eluhan utama sinusitis akut adalah hidung tersumbat disertai nyeri atau

tekanan pada $ajah dan sekret purulen# yang seringkali turun ke tengg"r"kan +post

nasal drip-.

'iagn"sis ditegakkan berdasarkan anamnesis# pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang.

Prinsip penatalaksanaan sinusitis adalah memper!epat penyembuhan# men!egah

k"mplikasi dan men!egah perubahan menjadi kr"nik.

Pr"gn"sis untuk penderita sinusitis akut yaitu sekitar 28 : akan sembuh se!ara

sp"ntan tanpa pemberian antibi"tik. Terkadang juga penderita bisa mengalami relaps

setelah peng"batan namun jumlahnya sedikit yaitu kurang dari 3 :. +"mplikasi dari

penyakit ini bisa terjadi akibat tidak ada peng"batan yang adekuat yang nantinya akan

dapat menyebabkan k"mplikasi "rbita atau intrakranial.

23


23/24

DAFTAR PUSTAKA

/. Ma!kay 'N. (ntibi"ti! therapy "f the rhinitis 4 sinusitis. 'alam Settipane )(#

penyunting. hinitis. Edisi ke-,. h"de sland %!ean Side Publi!ati"n?/77/. p.

,3-3.

,. Mangunkusum" Endang# S"etjipt" 'amajanti. Sinusitis. 'alam 1uku (jar lmu

+esehatan Telinga &idung Tengg"r"kan +epala dan 0eher. *akarta J+K#,8/8

h. /3,

. &ilger P'. 'isease "f Parasanal Sinuses. (dam )0 1"ies 0*+ &ilger

Jundametal "f %y"laryng"l"gy#;th ed. Philadelphia ? S"unders H"mpany#

/778.p27 > ,58

2. Plet!her S'# )"lderg (N. ,88. The 'iagn"sis and Treatment "f Sinusitis. n

ad9an!ed Studies in Medi!ine.


24/24

//. +ennedy E. Sinusitis. #vaila$le from1

http1***.emedicine.comemergtopic345.htm

/,. Ni@ar . #natomi ndoskopik Hidung'Sinus aranasalis dan atifisiologi

Sinusitis. +umpulan Naskah 0engkap Pelatihan 1edah Sinus End"sk"pik

Jungsi"nal *uni ,888.p 6-7

(4. Pra!y # Siegler Y. Sinusitis #kut dan Sinusitis 6ronis. Edit"r "e@in J# S"ejak S.

ela/aran !ingkas 0H0 . Hetakan 2. *akarta )ramedia? /77.p 6/-7/

(7. S"b"l E. Sinusitis, #cute, "edical 0reatment. #vaila$le from

http1***.emedicine.comenttopic448.htm

(3. a@ek (. Sinusitis, %hronic, "edical 0reatment. #vaila$le from1

http1***.emidicine.comenttopic449.htm

/;. 1allenger# *.*. nfeksi Sinus Paranasal dalam Penyakit Telinga# &idung dan

Tengg"r"kan *ilid / Edisi /# halaman ,,-,23# 1inarupa (ksara# *akarta

nd"nesia /772
http://www.emedicine.com/emerg/topic536.htmhttp://www.emedicine.com/ent/topic337.htmhttp://www.emidicine.com/ent/topic338.htmhttp://www.emedicine.com/ent/topic337.htmhttp://www.emidicine.com/ent/topic338.htmhttp://www.emedicine.com/emerg/topic536.htm

Kelompok 2 Referat Postes

Documents

Transcript of Kelompok 2 Referat Postes