Kelengkapan pendampingan SMK 2014
-
Upload
tekno-technology-and-knowledge -
Category
Education
-
view
450 -
download
4
Transcript of Kelengkapan pendampingan SMK 2014
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR
PANITIA PELAKSANA PROGRAM PENDAMPINGAN SMK Jl. Dg. Tata Raya Telp.(0411)-864935 Gedung Tek. 01, Lt.1, Ruang Tim Pengembang FT UNM Makassar, 90224
FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA PROGRAM PENDAMPINGAN SMK TAHAP 3 TAHUN 2014
01 Nama Lengkap
02 Tempat & Tanggal Lahir
03 Fakultas / Jurusan
04 Program Studi
05 Keahlian yang akan diikuti
06 IPK
07 Tahun Masuk / Lulus
08 Jenis Kelamin/Gol. Darah Laki-laki/perempuan *) / O / A / B / AB *)
09 Status Perkawinan Menikah / Lajang *)
10 Alamat Asal
Jalan/RT/RW
Desa/Kelurahan
Kecamatan-Kabupaten
Propinsi
No. Telepon/ HP
11 Alamat di Makassar
Jalan/RT/RW
Desa/Kelurahan
Kecamatan-Kabupaten
Propinsi
No. Telepon/ HP
Menerangkan bahwa calon tersebut Makassar,………………………………. di atas telah memenuhi persyaratan akademis untuk mengikuti Program Pendampingan SMK Tahun 2014 Pembantu Dekan Bid. Akademik Yang bersangkutan Fakultas Teknik UNM
(………………………………………………..) (……………………………..) NIP.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
*) Coret Yang tidak perlu
Lampiran-lampiran: 1. Surat Pernyataan bersedia mematuhi peraturan Pendampingan SMK.
2. Surat Pernyataan Orang Tua/Wali.
3. Pas foto berwarna 3x4 dan 4x6 masing-masing 3 lembar/bukan foto gaya disarankan memakai kemeja dan jas almamater.
4. Foto Copy Berita Acara Yudisium. (bagi alumni baru)
5. Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai bagi alumni yang dilegalisir oleh Fakultas masing-masing. (bagi alumni)
6. Semua berkas dimasukkan ke dalam Stopmap dengan ketentuan sbb: Merah : Bidang Teknologi dan Rekayasa Biru : Bidang Teknologi Informasi dan Komunikasi Kuning : Bidang Ekonomi dan Administrasi Perkantoran Hijau : Bidang Seni dan Kerajinan
Photo
4 x 6
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR
PANITIA PELAKSANA PROGRAM PENDAMPINGAN SMK Jl. Dg. Tata Raya Telp.(0411)-864935 Gedung Tek. 01, Lt.1, Ruang Tim Pengembang FT UNM Makassar, 90224
SURAT IZIN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Pekerjaan :
No. Telepon :
Adalah benar orang tua/wali dari:
Nama Pendamping :
Tahun Masuk/ Selesai :
Jurusan :
Kompetensi Keahlian :
Tempat & Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat Asal :
Alamat di Makassar :
No. Telp/HP :
Dengan ini menyatakan bahwa menyetujui anak (wali) saya untuk mengikuti Program
Pendampingan SMK tahun 2014 dan siap ditempatkan dimana saja pada daerah yang telah
ditentukan oleh panitia.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
…………………., ……………………….2014
Orang tua/Wali,
(……………………………….)
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR
PANITIA PELAKSANA PROGRAM PENDAMPINGAN SMK Jl. Dg. Tata Raya Telp.(0411)-864935 Gedung Tek. 01, Lt.1, Ruang Tim Pengembang FT UNM Makassar, 90224
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pendamping :
NIM/Alumni Tahun :
Jurusan :
Kompetensi Keahlian :
Tempat & Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat Asal :
Alamat di Makassar :
No. Telp/HP :
MENYATAKAN
1. Data yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar; 2. Bersedia ditempatkan di lokasi manapun yang ditetapkan oleh Panitia Pelaksana Program
Pendampingan SMK; 3. Berjanji akan menjalankan peraturan dan ketentuan yang dikeluarkan oleh Panita Pelaksana
Program Pendampingan SMK FT UNM; 4. Sanggup melaksanakan program pendampingan SMK Tahun 2014 sampai selesai (5 bulan); 5. Menjaga Nama Baik Fakultas Teknik UNM.
Apabila saya terbukti memalsukan data isian formulir serta tidak dapat menjalankan
kewajiban-kewajiban Program Pendampingan SMK tahun 2014, saya sanggup menerima sanksi dari
Panitia Pelaksana Program Pendampingan SMK yakni mengembalikan segala bentuk fasilitas 10 kali
dari jumlah yang telah diterima.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Makassar,
Yang membuat pernyataan,
Dibubuhi materai 6000
(……………………………….) * Foto ditempel sendiri
Foto
4 x 6