Kejang Demam Kompleks

CASE BASED DISCUSSION

SEORANG ANAK PEREMPUAN DENGAN KEJANG DEMAM KOMPLEKS,

TYPHOID, SERTA GIZI BAIK

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

Disusun Oleh:

Dimar Kumala Puspaningrum 01.208.5632

Pembimbing:

dr. CH. Rini Pratiwi, Sp. A

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2013

1

HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Dimar Kumala Puspaningrum

NIM : 01.208.5632

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian : Ilmu Kesehatan Anak

Judul : Seorang Anak Dengan Observasi Kejang, Typhoid, Serta Gizi Baik

Demak, September 2013

Mengetahui dan Menyetujui

Pembimbing Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Sunan Kalijaga Kab. Demak

Pembimbing

dr. CH. Rini Pratiwi, Sp. A

2

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

a. Nama : An. S A

b. Usia : 3 Tahun

c. Jenis Kelamin : Perempuan

d. Alamat : Bango, Demak

e. Nomer CM : -

f. Tanggal Masuk : 13 Agustus 2013

g. Tanggal Pulang : 17 Agustus 2013

II. ANAMNESIS

Dilakukan secara allo-anamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 13 Agustus

2013:

a. Keluhan Utama

Kejang

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu pasien mengatakan, tiga hari pasien batuk berdahak disertai

pilek. Batuk tidak ngekel tetapi berdahak dan dahak susah dikeluarkan.

Pilek awalnya cair tidak berwarna, lama kelaamaan berwarna kekuningan

dan agak kental. Berak dan kencing seperti biasa. Makan dan minum

seperti biasa.

Satu hari sebelum masuk RS, Selain batuk dan pilek, pasien juga

panas semlenget. Tidak sesak, tidak mual dan tidak muntah. Berak dan

kencing seperti biasa. Makan dan minum seperti biasa.

Pagi hari sebelum masuk RS, sejak pagi demam dirasa meningkat

secara mendadak, dirasakan terus menerus. Nafsu makan pasien menurun.

Pasien juga sempat muntah sebanyak 1-2 kali. Muntahan berupa makanan.

3

Karena khawatir, ibu pasien membawa pasien ke mantri dan diberi obat,

tetapi demam tetap tinggi.

Siang hari pasien mengalami kejang sebanyak 3 kali. Lama setiap

serangan berkisar ± 3 menit. Saat kejang mata melotot serta kedua tangan

kaku dan menggenggam. Sebelum kejang pasien sadar, dan setelah kejang

sadar dan menangis. Buang air kecil (BAK) dan buang air besar (BAB)

tidak ada keluhan. Karena kejang tersebut, orang tua pasien kemudian

membawa anaknya ke IGD RSUD Sunan Kalijaga Demak dan oleh dokter

jaga IGD pasien disarankan untuk mondok.

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mimisan, tidak

pernah mengalami gusi berdarah dan tidak pernah BAB bercampur darah

atau berwarna hitam. Pasien dan anggota keluarga lainnya tidak berasal

dari daerah endemis malaria dan tidak pernah berpergian ke daerah

endemis malaria. Ibu pasien mengaku, anaknya kencing seperti biasa,

warna kuning jernih dan jumlah cukup.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien pernah mengalami kejang demam saat usia 1 tahun

dan 2 tahun. Pasien kejang disertai demam. Saat kejang seluruh tubuh

kaku. Sebelum dan setelah demam anak menangis.

Pasien tidak pernah kejang tanpa disertai dengan demam.

Anak pernah dirawat di Rumah Sakit karena sakit yang sama.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini.

e. Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Anak perempuan lahir dari ibu G2P1A0, usia kehamilan 39 minggu, lahir

secara normal di bidan, langsung menangis, berat badan lahir 3000 gram,

panjang badan saat lahir 48 cm, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir

ibu lupa.

4

Kesan: neonatus aterm, vigorous baby, lahir normal pervaginam.

f. Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal

Ibu mengaku rutin memeriksakan kehamilan di bidan 1x setiap bulan

sampai usia kehamilan 7 bulan. Saat usia kehamilan memasuki 8 bulan,

ibu memeriksakan kehamilan di bidan 2x setiap bulan hingga lahir. Ibu

juga mengaku mendapat suntikan TT 1x. Ibu mengaku tidak pernah

menderita penyakit selama kehamilan, riwayat perdarahan selama

kehamilan disangkal, riwayat trauma selama kehamilan disangkal,

riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamu disangkal. Obat–obatan

yang diminum selama masa kehamilan adalah vitamin dan obat penambah

darah.

Kesan: riwayat kehamilan dan pemeliharaan prenatal baik.

g. Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Ibu mengaku membawa anaknya ke Posyandu secara rutin dan mendapat

imunisasi dasar lengkap.

Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal baik.

h. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

i. Pertumbuhan

Berat badan lahir 3000 gram. Panjang badan 48 cm.

Berat badan sekarang 11 kg. Tinggi badan 86 cm.

Kesan: Pertumbuhan normal

ii. Perkembangan

1. Anak mulai tersenyum spontan umur 1 bulan

2. Anak mulai tengkurap umur 4 bulan

3. Anak mulai duduk dengan bantuan ibu lupa

4. Anak mulai merangkak umur 9 bulan

5. Anak mulai belajar berjalan umur 13 bulan

6. Anak mulai berbicara saat umur 19 bulan

7. Anak mulai belajar makan sendiri ibu lupa

8. Anak dapat berinteraksi dengan lingkungan ibu lupa

5

Saat ini anak berusia 3 tahun, anak belum bersekolah, mudah bergaul dan

bermain dengan teman-teman sebayanya di lingkungan rumah.

Kesan: pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur

i. Riwayat Makan dan Minum Anak

ASI diberikan sejak lahir sampai usia 2 tahun, ASI ekslusif sampai 6

bulan.

Sejak usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur susu.

Mulai usia 10 bulan, anak diberi nasi lunak.

Jenis Makanan Frekuensi

Nasi 3x sehari @ 1 piring

Tahu / tempe 2x sehari porsi tidak teratur

Telur Frekuensi dan porsi tidak teratur

Ayam 1x sehari, porsi tidak teratur

Ikan 1x sehari porsi tidak teratur

Sayur 2x sehari, porsi tidak teratur

Buah Frekuensi dan porsi tidak teratur

Susu Frekuensi dan porsi tidak teratur

Kesan: kualitas dan kuantitas makanan dan minuman cukup baik

j. Riwayat Imunisasi

BCG 1 kali usia lupa, timbul scar di lengan kanan atas

Polio 4 kali usia lupa

Hepatitis B 3 kali usia lupa

DPT 3 kali usia lupa

Campak 1 kali usia umur 9 bulan

Kesan: menurut petugas kesehatan, imunisasi dasar lengkap berdasarkan

informasi dari ibu pasien (tidak disertai bukti KMS)

k. Riwayat Sosial Ekonomi

6

Pasien sering membeli jajan disekitar rumah. Pasien jarang mencuci

tangan sebelum makan.

Pasien tinggal bersama kedua orang tua. Biaya pengobatan ditanggung

sendiri.

Kesan ekonomi: cukup

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 13 Agustus 2013, pukul 20.00 WIB di ruang

bangsal dahlia kelas II. Anak perempuan usia 3 tahun, berat badan 11 kg,

panjang badan 86 cm.

Kesan Umum : sadar, tampak lemah, ikterik (-), perdarahan (-)

a. Tanda Vital

i. Tekanan darah : -

ii. Nadi : 130 x/menit, reguler, isi tegangan cukup

iii. Suhu : 37,4 0C

iv. Pernapasan : 28 x/menit

b. Status Gizi

BB: 11 kg

TB: 86 cm

BMI = BB/(TB)2 = 11/(0,86)2 = 20/0,706 = 15,58 kg/m2

Kesan status gizi: Baik

c. Status Generalis

i. Kepala : kesan mesocephal

ii. Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), mata cekung (-)

iii. Telinga : discharge (-)

iv. Hidung : secret (-), napas cuping hidung (-)

v. Mulut : bibir kering (+), lidah kotor (+), tepi hiperemis(+)

lidah tremor, pernapasan mulut (-)

vi. Kulit : hipopogmentasi (-), hiperpigmentasi (-)

vii. Leher : pembesaran KGB (-), trachea terdorong (-)

viii. Thorax

7

Jantung

Inspeksi : ictus codis tampak

Palpasi : ictus cordis teraba dengan 1 jari dari ICS 5 linea

midclavikula 2 cm ke medial, pulsus parasternal (-),

pulsus epigastrium (-)

Perkusi :

Kanan jantung : ICS 5 linea sternalis dextra

Atas jantung : ICS 2 linea parasternal sinistra

Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra

Kiri jantung : ICS 5 linea midclavicula 2 cm ke

medial

Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, bising (-)

Kesan: Normal

Paru

Inspeksi : Pengembangan hemithoraks simetris

Palpasi : Sterm fremitus simetris

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+), Ronki basah (+),

Wheezing(-)

ix. Abdomen

Inspeksi : Datar, gerakan peristaltik (+)

Auskultasi : Peristaltik (+), bising usus (+) normal

Perkusi : Tymphani di seluruh kuadran

Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (+) di regio epigastrium,

hepar/lien tidak teraba besar

x. Ekstremitas

Superior InferiorEdema -/- -/-Akral dingin -/- -/-Pelebaran vena -/- -/-Capillary refill time < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”

8

xi. Status Neurologis

Rangsang Meningeal:

a. Kaku kuduk : negatif

b. Brudzinsky I – IV

- Neck sign : negatif

- Cheek sign : negatif

- Symphisis sign : negatif

- Leg sign : negatif

c. Kernig sign : negatif

Pemeriksaan Ekstremitas Superior Ekstremitas InferiorGerakan Bebas BebasKekuatan 5 5Refleks fisiologis (+) N / (+) N (+) N / (+) NRefleks patologis (-) / (-) (-) / (-)Tonus Normotonus/ Normotonus Normotonus/ NormotonusKlonus (-) / (-)

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Rutin, Elektrolit, Widal

Darah rutinHasil Lab

(tanggal 14/8/13)Nilai normal

Hb 10,9 gr% 11,5-13

Ht 30 34-39

Leukosit 11.400 u/l 5.500-15.500

Trombosit 505.000 u/l 250.000-550.000

GDS dan ElektrolitHasil Lab

(tanggal 14/8/13)GDS 71Na 133,5K 4,50Ca 10,57Mg 2,0Cl 99,7

9

WidalHasil Lab

(tanggal 14/8/13)Typhii O 1/ 400 -Typhii H 1/ 400 -

Kesan : gambaran darah rutin normal,

GDS normal,

elektrolit normal,

faktor typhoid (+)

4. Pemeriksaan Khusus

Data Antopometri

Anak perempuan, usia 3 tahun

Berat Badan : 11 kg

Tinggi Badan : 86 cm

Pemeriksaan status gizi ( Z score ) :

WAZ = BB – median = 11-13,9 = -2,07 ( berat badan normal )

SD 1,40

HAZ = TB – median = 86 – 96,6 = -2,6 ( normal )

SD 3,60

WHZ = BB – median = 11 – 11,4 = -1 ( Normal )

SD 1

Kesan : Normoweight, Tinggi badan normal, status gizi normal

IV. DAFTAR ABNORMALITAS

Data Anamnesis

1 hari panas semlenget

10

1 hari ini panas tinggi

Kejang 3x di rumah

Kejang 1 x di RS

Batuk berdahak

Pilek

Muntah

Nafsu makan menurun

Sering membeli jajan di sekitar rumah.

Pasien malas mencuci tangan sebelum dan setelah makan.

Data Pemeriksaan Fisik

Kesan Umum: tampak lemah

Suhu tertinggi 39,6 0C

Mulut: bibir kering (+), lidah kotor (+), tepi hiperemis (+)

Abdomen: nyeri tekan (+) di regio epigastrium

Data Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan serologi (Widal)

Widal TYO 1/400

Widal THY 1/400

V. DIAGNOSIS BANDING

1. Observasi Kejang

DD:

i. Kejang serebral

a. Akut

- Infeksi

Infeksi intrakranial: meningitis, ensefalitis,

meningioensefalitis, abses otak

Infeksi ekstrakranial: kejang demam

- Gangguan metabolik

11

- Gangguan elektrolit

- SOL

- Malformasi

- Bahan toksik

b. Kronik berulang: epilepsi

ii. Kejang non-serebral: tetanus

2. Observasi Febris

DD : Demam Thypoid

DHF

Infeksi saluran kemih

Malaria

VI. DIAGNOSIS KERJA

1. Diagnosis utama : Kejang Demam Kompleks

2. Diagnosis komorbid : -

3. Diagnosis komplikasi : -

4. Diagnosis gizi : gizi baik

5. Diagnosis sosial ekonomi : cukup

6. Diagnosis Imunisasi : imunisasi dasar lengkap

7. Diagnosis Pertumbuhan : Garis pertumbuhan tidak dapat dinilai

8. Diagnosis Perkembangan : Sesuai umur

VII. PENATALAKSANAAN

A. TERAPI AWAL (hari 1)

Medikamentosa

Infus RL 12 tpm

Inj. Ampicilin 3x300

Diazepam* 4 mg iv pelan (*bila kejang)

PO. Paracetamol syr 3x1 cth

Fenobarbital 3x10mg

12

B. TERAPI LANJUT (hari 2)

Medikamentosa

Infus RL 15 tpm

Inj. Amoxicilin 3x300

Diazepam* 3 mg iv pelan (*bila kejang)


Fenobarbital 3x10mg

Ekstra

Inj. Fenobarbital 50 mg IM

Propiretik Supp 80mg

C. TERAPI LANJUT (hari 3)

Medikamentosa

Infus RL 15 tpm

Inj. Ceftriaxone 1x600

Inj. Diazepam* 3 mg iv pelan (*bila kejang)


Fenobarbital 3x10mg

D. TERAPI LANJUT (hari 4)

Medikamentosa

Infus RL 15 tpm



Fenobarbital 3x10mg

E. TERAPI LANJUT (hari 4)

Medikamentosa

Infus RL 15 tpm


13

Fenobarbital 3x10mg

Cefixim syr 2x1/2 cth

Boleh Pulang

VIII. PROGNOSIS

Qua ad vitam = ad bonam

Qua ad sanam = dubia ad bonam

Qua ad fungsional = dubia ad bonam

IX. EDUKASI

a. Menjelaskan pada orang tua tentang bagaimana tahapan penanganan

pertama kejang demam di rumah, yaitu:

- Saat anak kejang, dibawa ke tempat yang aman

- Longgarkan pakaian

- Kompres dengan air hangat seluruh badan untuk menurunkan panas

- Jika anak sadar, beri penurun panas

- Segera bawa anak ke pelayanan kesehatan terdekat

b. Memberikan informasi kemungkinan kejang kembali jika anak

mengalami demam. Dan diberikan paracetamol jika panas.

c. Menjelaskan kepada orang tua efek samping dari terapi seperti

mengantuk, depresi pernapasan.

d. Menjelaskan kepada orang tua untuk tidak memberikan makanan yang

merangsang seperti berpengawet, berpemanis

e. Kompres hangat apabila anak panas

f. Menjaga keadaan gizi agar tetap baik.

g. Menjaga kebersihan prorangan dan lingkungan.

X. PERJALANAN PENYAKIT

Perawatan Hari 1Panas hari ke-2

(13/08/13)


(14/08/13)


(15/08/13)

Perawatan Hari 4Panas hari ke-5(16/08/2013)

Perawatan Hari 5Panas hari ke-5(17/08/2013)

Kejang (+) 3x Kejang (+) 1x Kejang (-) Kejang (-) Kejang (-)

14

Demam (+) Mual (-) Muntah (+) 2x Nyeri ulu hati (+) Batuk (+) Pilek (+) Makan tidak mau Minum sedikit Lemas (+)

08.00 wib Demam (+) Mual (-) Muntah (-) Nyeri ulu hati (-) Batuk (+) Pilek (-) Makan tidak mau Minum sedikit Lemas (+)

Demam (-) Mual (-) Muntah (-) Nyeri ulu hati (-) Batuk (+) Pilek (-) Makan mau sedikit Minum banyak Lemas (+)

Demam (+) tadi malam tidak tinggi

Mual (-) Muntah (-) Nyeri ulu hati (-) Batuk (+)

berkurang Pilek (-) Makan banyak Minum banyak Lemas (-)

Demam (-) Mual (-) Muntah (-) Nyeri ulu hati (-) Batuk (+)

berkurang banyak Pilek (-) Makan banyak Minum banyak Lemas (-)

Sadar, lemah Sadar, lemah Sadar, gerak kurang

aktif

Sadar, gerak aktif Sadar, gerak aktif

Setelah mendapat penanganan di IGD:HR = 130x/mntRR = 28x/mntt = 37,4 ºC

HR 140x/mntRr30x/mnt 06.30t 39,3 ºC ↓KEJANG 1 x (08.00 wib)39,6 0C

Pantau Suhu T : 39,2 ºC (10.00 wib)T : 38,6 ºC (12.00 wib)T : 39,6 ºC (14.00 wib)T : 39,2 ºC (16.00 wib)T : 38,3 ºC (20.00 wib)T : 37,8 ºC (22.00 wib)T : 38,3 ºC (02.00 wib)

HR = 110x/mntRR = 25x/mntt = 36,6 º C

HR = 124x/mntRR = 25x/mntt = 37, 9 º C

HR = 96x/mntRR = 25x/mntt = 36,6 º C

Kepala : mesocephalMata : Cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-)Hidung : sekret (-/-), Telinga : serumen (-/-), bengkak (-/-),

Kepala : mesocephalMata : Cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-) Hidung : sekret (-/-), Telinga : serumen (-/-), bengkak (-/-),

Kepala : mesocephalMata : Cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-) Hidung : sekret (-/-), Telinga : serumen (-/-), bengkak (-/-), nyeri (-/-)Mulut : sianosis (-), bibir kering (-)

Kepala : mesocephalMata : Cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-) Hidung : sekret (-/-), Telinga : serumen (-/-), bengkak (-/-), nyeri (-/-)Mulut : sianosis (-),

Kepala : mesocephalMata : Cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-) Hidung : sekret (-/-), Telinga : serumen (-/-), bengkak (-/-),

15

nyeri (-/-)Mulut : sianosis (-), bibir kering (-)Leher : simetris, pembesaran KGB (-)Thorax : simetris, retraksi (-)Pulmo : vesiculer, ronki basah (+)Cor : reguler,bising(-)Abd : datar, supel, peristaltik(+) , nyeri tekan epigastrium(+)Ekst : akral dingin (-),

nyeri (-/-)Mulut : sianosis (-), bibir kering (-)Leher : simetris, pembesaran KGB (-)Thorax : simetris, retraksi (-)Pulmo : vesiculer, ronki basah (+)Cor : reguler,bising(-)Abd : datar, supel, peristaltik(+) , nyeri tekan epigastrium (-)Ekst : akral dingin (-),

Leher : simetris, pembesaran KGB (-)Thorax : simetris, retraksi (-)Pulmo : vesiculer, ronki basah (+)Cor : reguler,bising(-)Abd : datar, supel, peristaltik(+), nyeri tekan epigatrium(-)Ekst : akral dingin (-),

bibir kering (-)Leher : simetris, pembesaran KGB (-)Thorax : simetris, retraksi (-)Pulmo : vesiculer, Cor : reguler,bising(-)Abd : datar, supel, peristaltik(+), nyeri tekan epigatrium(-)Ekst : akral dingin (-),

nyeri (-/-)Mulut : sianosis (-), bibir kering (-)Leher : simetris, pembesaran KGB (-)Thorax : simetris, retraksi (-)Pulmo : vesiculer, Cor : reguler,bising(-)Abd : datar, supel, peristaltik(+), nyeri tekan epigatrium(-)Ekst : akral dingin (-),

Hasil lab (14/8/13)Hb 10,9 gr%Ht 30Leukosit 11.400 u/lTrombosit 505.000 u/lGDS 71Na 133,5K 4,50Ca 10,57Mg 2,0Cl 99,7Typhii O 1/ 400Typhii H 1/ 400

Observasi Kejang

Demam

Kejang Demam

Kompleks

1. Kejang Demam

Kompleks

2. Typoid

1. Kejang Demam

Kompleks

2. Typoid

1. Kejang Demam

Kompleks

2. Typoid

Infus RL 12 tpm Inj. Ampicilin

3x300PO. Paracetamol

syr 3x1 cthFenobarbital

3x10mgDiazepam* 4 mg

iv(*bila kejang)

Saat kejang konsul dr. Rini, Sp.A advice : Inj. Fenobarbital

50 mg IM (ekstra)Propiretik Supp

80mg (ekstra) Inj. Diazepam* 3

mg iv pelan (*bila kejang)

Infus RL 15 tpm Inj. Ceftriaxone

1x600PO. Paracetamol syr

3x1 cthFenobarbital 3x10mg


Infus RL 15 tpmPO. Paracetamol syr

3x1 cthFenobarbital

3x10mg


Infus RL 15 tpmPO. Paracetamol

syr 3x1 cthFenobarbital

3x10mgCefixim syr

2x1/2 cth

16

Infus RL 15 tpm Inj. Amoxicilin

3x300PO. Paracetamol

syr3x1 cth

Fenobarbital 3x10mg

c

Boleh Pulang

Diet makanan lunak Diet makanan lunak Diet makanan lunak Diet makanan lunak Diet makanan lunak

17

Kejang Demam Kompleks

Documents

Transcript of Kejang Demam Kompleks