BAB I

PENDAHULUAN

Kejang demam jarang terjadi pada epilepsi, dan kejang demam ini secara spontan sembuh tanpa terapi tertentu. Kejang demam ini merupakan gangguan kejang yang paling lazim pada masa anak, dengan prognosis yang sangat baik secara seragam. Namun, kejang demam dapat menandakan penyakit infeksi akut yang serius seperti sepsis atau meningitis bakteria sehingga setiap anak harus diperiksa secara cermat dan secara tepat diamati mengenai penyebab demam yang menyertai.2

Selain rhinitis, faringitis juga merupakan salah satu infeksi saluran pernapasan atas yang akut yang banyak terjadi pada anak. Keterlibatan tonsil pada faringitis tidak menyebabkan perubahan pada durasi atau derajat beratnya penyakit. Faringitis biasanya terjadi pada anak, meskipun jarang pada anak berusia di bawah 1 tahun. Insiden meningkat sesuai sesuai dengan bertambahnya umur, menvapai puncaknya pada usia 4-7 tahun, dan berlanjut hingga dewasa. Diperkirakan sebanyak 39 juta kasus tonsilofaringitis di diagnosis setiap tahunnya di Amerika Serikat.5

Urakus merupakan saluran embrio yang menyediakan hubungan antara kandung kemih dan kantung allantoic. Setelah bayi lahir, urakus tidak lagi diperlukan sebagai saluran untuk urin, dan uretra pun dapat berfungsi. Biasanya, urakus mengecil dan akhirnya menjadi tertutup dan tidak berfungsi lagi saat lahir, sehingga urin dapat sepenuhnya keluar melalui uretra. Jika penutupan tidak lengkap, urakus mungkin tetap ada, menajdi kista, sinus, atau divertikulum bisa terbentuk.10

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Kejang Demam

2.1.1 Definisi

Kejang demam ialah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38oC) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium.1

2.1.2 Epidemiologi

Kejang demam terjadi pada 2-4% anak berumur 6 bulan-5 tahun. Anak yang pernah mengalami kejang tanpa demam, kemudian kejang demam kembali tidak termasuk dalam kejang demam.1 Kejang demam tergantung umur dan jarang sebelum umur 9 bulan dan sesudah umur 5 tahun. Puncak umur mulainya adalah sekitar 14-18 bulan dan insiden mendekati 3-4% anak kecil. Ada riwayat kejang demam keluarga yang kuat pada saudara kandung dan orang tua, menunjukkan kecenderungan genetik.2

2.1.3 Patofisiologi

Untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel atau organ otak diperlukan suatu energi yang didapat dari metabolisme. Bahan baku untuk metabolism otak yang terpenting adalah glukosa. Sifat proses itu adalah oksidasi dimana oksigen di sediakan dengan perantaraan fungsi paru-paru dan diteruskan ke otak melalui system kardiovaskuler.3

Sel dikelilingi oleh suatu membran yang terdiri dari permukaan dalam adalah lipoid dan permukaan luar adalah ionik. Dalam keadaan normal membran sel neuron dapat dilalui dengan mudah oleh ion kalium (K+) dan sangat sulit dilalui oleh ion natrium (Na+) dan elektrolit lainnya, kecuali ion klorida (Cl-). Akibatnya konsentrasi K+ dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi Na+ rendah, sedangkan diluar sel neuron terdapat keadaan sebaliknya. Karena perbedaan jenis dan konsentrasi ion di dalam dan di luar sel, maka terdapat perbedaan potensial yang disebut potensial membran dari sel neuron. Untuk menjaga keseimbangan potensial membran ini diperlukan energi dan bantuan enzim Na-K-ATPase yang terdapat pada permukaan sel.3

Keseimbangan potensial membran ini dapat diubah oleh adanya3:

1. Perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraseluler.

2. Rangsangan yang datangnya mendadak, misalnya mekanis, kimiawi, atau aliran listrik dari sekitarnya.

3. Perubahan patofisiologi dari membran sendiri atau keturunan.

Pada keadaan demam kenaikan suhu 1oC akan mengakibatkan kenaikan metabolisme basal 10%-15% dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%.3

Pada seorang anak berumur 3 tahun sirkulasi otak mencapai 65% dari seluruh tubuh, dibandingkan dengan orang dewasa yang hanya 15%. Jadi pada kenaikan suhu tubuh tertentu dapat terjadi perubahan keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion K+ maupun Na+ melalui membran tadi, dengan akibat terjadinya lepas muatan listrik. Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun ke membran sel tetangganya dengan bantuan bahan yang disebut neurotransmitter dan terjadilah kejang.3

Tiap anak mempunyai ambang kejang yang berbeda dan tergantung dari tinggi rendahnya ambang kejang seorang anak menderita kejang pada kenaikan suhu tertentu. Pada anak dengan ambang kejang yang rendah, kejang telah terjadi pada suhu 38oC, sedangkan pada anak dengan ambang kejang yang tinggi, kejang baru terjadii pada suhu 40oC atau lebih. Dari kenyataan ini dapatlah disimpulkan bahwa terulangnya kejang demam lebih sering terjadi pada ambang kejang yang rendah sehingga dalam penanggulangannya perlu diperhatikan pada tingkat suhu berapa penderita kejang.3

Kejang demam yang berlangsung singkat pada umumnya tidak berbahaya dan tidak menimbulkan gejala sisa. Tetapi pada kejang yang berlangsung lama (lebih dari 15 menit) biasanya disertai terjadinya apnea, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnia, asidosis laktat disebabkan oleh metabolisme anaerobic, hipotensi arterial di sertai denyut jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh yang makin meningkat disebabkan meningkatnya aktivitas otot dan selanjutnya menyebabkan metabolisme otak meningkat. Rangakaian kejadian di atas adalah faktor penyebab hingga tetrjadinya kerusakan neuron otak selama berlangsunganya kejang lama. Faktor terpenting adalah gangguan peredaran darah yang mengakibatkan hipoksia sehingga meninggikan permeabilitas kapiler dan timbul edema otak yang mengakibatkan kerusakan sel neuron otak.3

Kerusakan pada medial lobus temporalis setelah mendapat serangan kejang yang berlangsung lama dapat menjadi matang dikemudian hari, sehinggan terjadi serangan epilepsi yang spontan. Jadi kejang demam yang berlangsung lama dapat menyebabkan kelainan anatomis di otak sehingga terjadi epilepsi.3

2.1.4 Klasifikasi

1. Kejang demam sederhana (Simple febrile seizure)

Kejang demam yang berlangsung singkat, kurang dari 15 menit dan umumnya akan berhenti sendiri. Kejang yang berbentuk umum tonik dan atau klonik, tanpa gerakan fokal. Kejang tidak berulang dalam waktu 24 jam.1

2. Kejang demam kompleks (Complex febrile seizure)

Kejang berlangsung lama (kurang dari 15 menit) atau kejang berulang lebih dari 2 kali dan diantara bangkitan kejang anak tidak sadar. Kejang lama terjadi pada 8% kejang demam.1

2.1.5 Manifestasi Klinis

Terjadinya bangkitan kejang pada bayi dan anak bersamaan dengan kenaikan suhu badan yang tinggi dan cepat yang disebabkan oleh infeksi diluar susunan saraf pusat, misalnya tonsillitis , otitis media akut, bronchitis , furunkulosis dan lain-lain. Seranggan kejang biasanya terjadi dalam 24 jam pertama sewaktu demam, berlangsung singkat dengan sifat bangkitan dapat berbentuk tonik-klonik, tonik, klonik, fokal atau akinetik. Umumnya kejang berhenti sendiri. Begitu kejang berhenti anak tidak memberi reaksi apapun untuk sejenak, tetapi setelah beberapa detik atau menit anak akan terbangun dan sadar kembali tanpa adanya kelainan saraf.3

Untuk ini Livingston (1963) membuat kriteria dan membagi kejang demam menjadi 2 golongan, yaitu3:

1. Kejang demam sederhana.

2. Epilepsi yang diprovokasi oleh demam.

Di Sub Bagian Saraf Anak Bagian IKA FK-UI RSCM Jakarta, kriteria Livingston tersebut setelah dimodifikasi dipakai sebagai pedoman untuk membuat diagnosis kejang demam sederhana3:

1. Umur anak ketika kejang antara 6 bulan-4 tahun.

2. Kejang berlangsung hanya sebentar saja, tidak lebih dari 15 menit.

3. Kejang bersifat umum.

4. Kejang timbul dalam 16 jam pertama setelah timbulnya demam.

5. Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kejang normal.

6. Pemeriksaan EEG yang dibuat sedikitnya 1 minggu sesudah suhu normal tidak menunjukkan kelainan.

7. Frekuensi bangkitan kejang didalam 1 tahun tidak melebihi 4 kali.

Kejang yang tidak memenuhi salah satu atau lebih dari ketujuh kriteria Livingston di atas di golongkkan pada epilepsy yang diprovokasi oleh demam. Kejang kelompok kedua ini mempunyai suatu dasar kelainan yang menyebabkan timbulnya kejang, sedangkan demam hanya merupakan faktor pencetus saja.3

2.1.6 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium tidak dikerjakan secara rutin pada kejang demam, tetapi dapat dikerjakan untuk mengevaluasi sumber infeksi penyebab demam, atau keadaan lain misalnya gastroenteritis dehidrasi disertai demam. Pemeriksaan laboratorium yang dapat dikerjakan misalnya darah perifer, elektrolit dan gula darah.1

2. Pungsi lumbal

Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menegakkan atau menyingkirkan kemungkinan meningitis. Risiko terjadinya meningitis bakterialis adalah 0,6%-6,7%.1

Pada bayi kecil seringkali sulit untuk menegakkan atau menyingkirkan diagnosis meningitis karena manifestasi klinisnya tidak jelas. Oleh karena itu pungsi lumbal di anjurkan untuk1:

1. Bayi usia kurang dari 12 bulan sangat di anjurkan dilakukakan.

2. Bayi antara 12-18 bulan di anjurkan.

3. Bayi usia lebih dari 18 bulan tidak rutin.

Bila yakin bukan meningitis secara klinis tidak perlu dilakukan pungsi lumbal.

3. Elektroensefalografi (EEG)

Pemeriksaan elektroenselografi (EEG) tidak dapat memprediksi berulangnya kejang, atau memperkirakan kemungkinan kejadian epilepsy pada pasien demam. Oleh karenanya tidak di rekomendasikan. Pemeriksaan EEG masih dapat dilakukan pada keadaan kejang demam yang tidak khas. Misalnya: kejang demam komplek pada anak usia lebih dari 6 tahun, atau kejang demam fokal.1

4. Pencitraan

Foto X-ray kepala dan pencitraan seperti CT-scan atau MRI jarang sekali dikerjakan, tidak rutin dan hanya atas indikasi seperti1:

1. Kelainan neurologis fokal yang menetap (hemiparesis).

2. Paresis nervus VI.

3. Papiledema.

2.1.7 Diagnosis Banding

Menghadapi seorang anak yang menderita demam dengan kejang, harus dipikirkan apakah penyebab dari kejang itu didalam atau diluar susunanan saraf pusat (otak).3

Kelainan di dalam otak biasanya karena infeksi , misalnya meningitis, ensefalitis, abses otak dan lain-lain. Oleh sebab itu perlu waspada untuk menyingkirkan dahulu apakah ada kelainan organis di otak.3

2.1.8 Penatalaksanaan

Saat Kejang

Biasanya kejang demam berlangsung singkat dan pada waktu pasien datang kejang sudah berhenti. Obat yang dapat diberikan adalah diazepam rectal. Dosis diazepam rectal dalah 0,5-0,75mg/kgBB atau diazepam rectal 5mg untuk anak dengan berat badan 10 kg. Atau diazepam rektal dengan dosis 5mg untuk anak di bawah usia 3 tahun atau dosis 7,5mg untuk anak di atas usia 3 tahun.1

Bila setelah pemberian diazepam rektal belum kejang belum berhenti, dapat di ulang lagi dengan cara dan dosis yang sama dengan interval waktu 5 menit.1

Bila setelah 2 kali pemberian diazepam rektal masih tetap kejang, dianjurkan ke rumah sakit. Di rumah sakit dapat diberikan diazepam intravena dengan dosis 0,3-0,5 mg/kgBB.1

Bila kejang tetap belum berhenti diberikan phenitoin secara intravena dengan dosis awal 10-20mg/kgBB/kali dengan kecepatan 1mg/kgBB/menit atau kurang dari 50 mg/menit. Bila kejang berhenti dosis selanjutnya adalah 4-8 mg/kgBB/hari dimulai 12 jam setelah dosis awal. Bila dengan phenitoin kejang belum berhenti maka pasien harus dirawat di ruang rawat intensif.1

Pemberian Obat pada saat Demam

Antipiretik

Dosis paracetamol yang digunakan adalah 10-15mg/Kgbb/kali diberikan 4 kali sehari dan tidak lebih dari 5 kali.1

Antikonvulsan

Pemakaian disazepam oral dosis 0,3mg/kgBB setiap 8 pada saat demam menurunkan risiko berulangnya kejang pada 30-60% , begitu pula dengan diazepam rektal dosis 0,5mg/kgBB/setiap 8 jam pada suhu lebih dari 38,5oC.1

Pemberian Obat Rumat

Indikasi pemberian obat rumat1:

1. Kejang lama lebih dari 15 menit.

2. Adanya kelainan neurologis yang nyata sebelum dan sesudah kejang, misalnya hemiparesis, retardasi mental, hidrosefalus.

3. Kejang fokal.

4. Pengobatan rumat diberikan bila :

a. Kejang berulang 2 kali atau lebih dalam 24 jam.

b. Kejang demam terjadi lebih pada bayi < 12 bulan.

c. Kejang demam 4 kali pertahun.

Jenis Antikonvulsan untuk Pengobatan Rumat

Pemberian obat phenobarbital atau asam valproat setiap hari efektif dalam menurunkan risiko berulangnya kejang. Berdasarkan bukti ilmiah bahwa kejang demam tidak berbahaya dan penggunaaan obat dapat menyebabkan efek samping, maka pengobatan rumat hanya diberikan pada kasus selektif dan dalam jangka pendek.1

Pemakaian phenobarbital setiap hari dapat menimbulkan gangguan perilaku dan kesulitan belajar pada 40-50% kasus.1

Obat pilihan saat ini adalah asam valproat. Pada sebagian kecil kasus, terutama yang berumur kurang dari 2 tahun asam valproat dapat menyebabkan gangguan fungsi hati. Dosis asam valproat 15-40mg/kgBB/hari dalam 2-3 dosis, dan phenobarbital 3-4mg/kgBB/hari dalam 1-2 dosis.1

Lama Pengobatan Rumat

Pengobatan diberikan selama 1 tahun bebas kejang, kemudian dihentikan secara bertahap selama 1-2 bulan.1

2.1.9 Prognosis

Kemungkinan mengalami kecacatan atau kelainan neurologis.

Kejadian kecacatan sebagai komplikasi kejang demam tidak pernah dilaporkan. Perkembanangan mental dan neurologis umumnya tetap normal pada pasien yang sebelumnya normal. Penelitian lain secara retrospektif melaporkan kelainan neurologis pada sebagian kecil kasus, dan kelinan ini biasanya terjadi pada kasus dengan kejang lama atau kejang berulang baik umum maupun fokal.1

Kemungkinan mengalami kematian.

Kematian karena kejang demam tidak pernah dilaporkan.1

2.2 Tonsilofaringitis

2.2.2 Definisi

Tonsilofaringitis adalah salah satu ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Akut) bagian atas, terutama disebabkan oleh virus tapi tidak jarang disertai adanya infeksi sekunder bacterial.4

Istilah faringitis akut digunakan untuk menunjukkan semua infeksi akut pada faring, termasuk tonsillitis (tonsilofaringitis) yang berlangsung hingga 14 hari. Faringitis merupakan peradangan akut membrane mukosa faring dan struktur lain di sekitarnya. Karena letaknya yang sangat dekat dengan hidung dan tonsil, jarang terjadi hanya infeksi lokal faring atau tonsil. Oleh karena itu, pengertian faringitis secara luas mencakup tonsillitis, nasofaringitis, dan tonsilofaringitis.5

2.2.2 Epidemiologi

Diperkirakan sebanyak 30 juta kasus tonsilofaringitis didiagnosis setiap tahunnya di Amerika Serikat. Sebelas persen anak usia sekolah berobat ke dokter setiap tahun dengan diagnosis faringitis.5

Kontak erat dengan sekumpulan besar anak, misalnya pada kelompok anak sekolah, akan mempertinggi penyebaran penyakit. Rata-rata anak prasekolah mengalami 4-8 episode infeksi saluran respiratori atas setiap tahunnya, sedangkan anak usia sekolah mengalami 2-6 episode setiap tahunnya.5

2.2.3 Etiologi

Virus merupakan etiologi terbanyak faringitis akut, terutama pada anak berusia