KEBIJAKAN PROGRAM

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

(JKN)

1. PENDAHULUAN2. PERKEMBANGAN PROGRAM JKN3. TANTANGAN PENYELENGGARAAN PROGRAM JKN4. KEBIJAKAN DALAM MENGATASI PERMASALAHAN5. PENUTUP

OUTLINE

PENDAHULUAN

3 Aspek utama yang ingin dicapai dalampenyelenggaraan JKN

2. Quality Health Services 3. Financial Protection1. Access Coverage population

Peta Jalan Menuju Universal Health Coverage

2015 2016 2017 2018 2019

Penduduk (Jiwa) 255.4 258.7 261.8 265.0 268.0

Peserta JKN (Jiwa) 135.6 155.6 210.5 230.7 257.5

PBI-KIS (Jiwa) 88.2 92.4 96.9 102.0 107.2

255.4 258.7 261.8 265.0268.0

135.6 155.6

210.5 230.7

257.5

88.2 92.4 96.9 102.0 107.2

0.0

50.0

100.0

150.0

200.0

250.0

300.0

Proyeksi Jumlah Penduduk, Target Peserta JKN & PBI-KIS 2015-2019

Tahun%-Peserta

JKN

2015 60%

2016 70%

2017 80%

2018 90%

2019 95%

PERKEMBANGAN PROGRAM JKN

2014 2015 2016 2017 1 Mei 2018

86.4 87.8 91.0 92.3 92.2

8,7 11.1 15.4 20.3 26,138.2

57.865.4

75.381,8

Non PBI Peserta yang didaftarkan Pemda PBI

2019

133.423.753

156.790.317

171.939.324

187.982.949

Juta Jiwa

200.286.623257,5 juta

46%

13%

41 %

1. Sejak awal diluncurkanprogram JKN-KIS padatahun 2014, cakupankepesertaan program terus meningkat

1. Proporsi PBI dari seluruhpeserta JKN menurunsetiap tahunnya, menunjukkan peningkatan kepesertaan dari segmen Non-PBI

Perkembangan Cakupan JKN

Sampai dengan 1 Mei 2018, cakupan kepesertaan JKN mencapai 196,6 juta jiwaatau 76% dari penduduk di Indonesia

SUMATERA SELATAN:1. PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

NUSA TENGGARA TIMUR:2. ENDE3. NGADA4. MALAKA

PAPUA:5. SARMI6. KEPULAUAN YAPEN7. PANIAI8. WAROPEN9. DOGIYAI10. INTAN JAYA11. SUPIORI12. DEIYAI13. ASMAT14. JAYAWIJAYA15. YAHUKIMO16. TOLIKARA17. MAMBERAMO TENGAH18. YALIMO19. LANNY JAYA

PAPUA BARAT:20. PEGUNUNGAN ARFAK

20 Kabupaten/Kota Yang belum Integrasi ke dalamProgram JKN*

* Sumber: BPJS Kesehatan per 1 Juli 2018

INTEGRASI JAMKESDA KE DALAM PROGRAM JKN

95% Kabupaten/Kota sudah

Integrasi ke dalam Program JKN

(494 Kab/Kota)dengan jumlah peserta

25.699.861 jiwa*

Perkembangan Fasilitas Kesehatan Rujukan

Tingkat Lanjutan dalam JKN

Dimulainya JKN Jumlah FKRTL meningkat 36 %

sejak Tahun 2014

Potret Jenis FKRTL Provider JKN

RS Swasta

RSKhusus

RS Kls C

RS Kls C

Klinik Utama

PEMANFAATAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Sumber: Laporan BPJS Kesehatan kepada Kementerian Kesehatan

2014 2015 2016 2017Sampai denganBulan Mei 2018

Kunjungan Rawat Jalan dan Rawat Inap di FKTP (Puskesmas, DokterPraktek Perorangan/ Klinik Pratama)

66,8 juta 100,6 juta 134,9 juta 150,3 juta 63,5 juta

Kunjungan Rawat jalanRS

21,3 juta 39,8 Juta 50,4 Juta 64,4 juta 27,5 juta

Kunjungan Rawat Inap RS 4,2 juta 6,3 juta 7,6 Juta 8,7 juta 3,4 juta

Total Pemanfaatan 92,3 juta 146,7 Juta 192,9 Juta 223,4 Juta 94,4 Juta

TANTANGAN PENYELENGGARAAN PROGRAM JKN

3. Tantangan sisi pembiayaan

• Kesinambunganfinansial

• Beban biayakatastrofik

• Pengembanganbesaran iuran dan tarif

Penyakit

Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016 Tahun 2017

kasus Biaya

(dlm juta )

kasus Biaya

(dlm juta )

Kasus Biaya

(dlm Juta)

Kasus Biaya

(dlm Juta)

Jantung 4.154.799 5.357.672 5.983.969 6.940.097 5.814.600 6.491.761 157.517 133.064

Gagal Ginjal 1.327.798 1.805.510 1.998.945 2.448.387 1.881.625 2.265.746 871 3.125

Kanker 891.631 1.937.273 1.298.251 2.339.136 1.100136 1.947.386 12.691 78.386

Stroke 449.353 813.392 698.189 1.131.104 768.385 1.171.127 48.152 117.802

Thalasemia 82.976 293.757 114.390 460.083 105.316 406.673 - -

Hepatitis

Kronis

88.612 205.218 117.412 238.787 104.072 196.805 - -

Leukemia 41.446 159.844 62.746 178.359 55.681 152.146 1 20.905.400

Hemofilia 18.611 63.871 30.330 110.940 31.563 125.926 7.564 62.904

Grand Total 7.055.226 10.636.541 10.304.232 13.886.897 9.861.378 12.757.572 226.796 395.304

Trend Penyakit Pembiayaan Penyakit Katastropik Sumber: BPJS Kesehatan

5. Permasalahan Fraud

A B C D I II III IV

1 Upcoding 6,066 68,997 95,225 25,786 1,402 5,988 4,860 3,751 10,740 68 222,883 88.62

2 Type of room change 324 2,263 3,093 770 25 39 149 254 590 1 7,508 2.99

3 Unnecessary treatment 163 972 2,103 586 505 119 46 79 262 4,835 1.92

4 No Medical Value 144 802 2,123 405 27 85 33 252 328 4,199 1.67

5 Service Unbundling or Fragmentation 80 1,997 1,026 405 5 23 15 21 362 3,934 1.56

6 Phantom Prosedur 31 733 1,511 231 1 69 46 130 64 2,816 1.12

7 Standard of care 264 445 1,497 130 1 5 27 28 59 2,456 0.98

8 Cancelled Service 59 346 399 411 2 3 32 8 83 1,343 0.53

9 Readmisi 10 258 105 156 3 7 6 7 552 0.22

10 Phantom Billing 26 153 112 37 5 4 52 32 421 0.17

11 Inflated Bills 3 26 57 26 1 29 1 143 0.06

12 Repeat billing 36 18 2 30 2 1 30 119 0.05

13 Length of Stay 1 40 31 13 2 3 90 0.04

14 Cloning 6 11 20 3 42 82 0.03

15 Penggunaan Ventilator berlebih 2 40 35 2 1 80 0.03

16 Iur Biaya 14 17 5 6 3 45 0.02

17 Self Referral 2 2 4 0.00

TOTAL 7,173 77,130 107,365 28,985 1,971 6,386 5,291 4,576 12,564 69 251,510 100

TOTAL %NO TIPE FRAUDRS PEMERINTAH DAN SWASTA TNI POLRI RS

KHUSUS

NON

PROVIDERFraud dalam pelayanan kesehatan

disebut sebagai suatu bentuk upaya

yang secara sengaja dilakukan

dengan menciptakan suatu

keuntungan yang tidak seharusnya

dinikmati baik oleh individu atau

institusi

dan dapat merugikan pihak lain.

POTENSI FRAUD DI FKRTL

Kepesertaan

Kesinambungan

Pembiayaan

Kesiapan Sisi

Supply

Potensi Fraud

• Kepesertaan PBI : proses updating belum sempurna, masih terdapat penduduk yang belum

punya NIK , Kepesertaan ganda

• Perlu optimalisasi peningkatan cakupan kepesertaan dari sektor informal (PBPU) dan sektor formal (PPU)

• Re-distribusi Peserta di FKTP

Tantangan Implementasi JKN

• Ketidakseimbangan Penerimaan Iuran dan Beban Pembayaran Pelayanan Kesehatan pada Program JKN yang menyebabkan kondisi defisit di BPJS Kes

• Beban pembiayaan terbesar salah satunya berasal dari penyakit katastrofik• Kolektabilitas belum maksimal terutama dari segmen PBPU• Kecukupan Iuran, perlu dihitung besaran iuran berdasarkan aktuaria

• Jumlah, distribusi fasilitas kesehatan, sarana prasarana, obat dan alatkesehatan, serta SDM Kesehatan

• Standarisasi pelayanan kesehatan dan akreditasi fasilitas kesehatan

• Pencegahan dan Pengendalian kecurangan/fraud belum berjalan optimal • Telah dibentuk Tim bersama KPK- Kemenkes- BPJS Kesehatan untuk

Pencegahan dan Penyelesaian Fraud

Area Perbaikan Kebijakan JKN:

Perbaikan Kebijakan :

1. Inpres no. 8 tahun 2017 tentang Pelaksanaan Optimalisasi Program JKN

2. Revisi Peraturan Pemerintah tentang Pengelolaan Aset Dana Jaminan Sosial Kesehatan

3. Revisi Peraturan Presiden tentang Jaminan Kesehatan

4. Permenkeu no. 183/PMK.07/2017 tentang Tata Cara Penyelesaian Tunggakan Iuran JKN Pemda

5. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 10/PMK.02/2018 tentang Tata Cara Penyediaan, Pencairan, dan Pertanggungjawaban Dana Iuran JaminanKesehatan Penerima Bantuan Iuran

Area Perbaikan

Perluasan Kepesertaan

Kolektabilitas Iuran

Akses, Kendali Mutu dan Kendali Biaya

Prosedur Layanan

Perbaikan Sistem Pembayaran

Manajemen Klaim

Pendanaan Program27

1 4

3

2

6

5

1. Perbaikan Manajemen Klaim

a. Administrasi Klaim

b. Mitigasi Fraud.

a. Review Kelas RS

b. Pengembangan Metode

pembayaran

2. Strategic Purchasing

3. Cost Sharing Pada

Pelayanan yang dapat

menimbulkan

penyalahgunaan pelayanan

Bauran Kebijakan dalam Pengendalian defisit JKN

5. Sinergitas Jaminan Sosial

(BPJS Kes dg BPJS TK, ASABRI,

TASPEN dan Jasa Raharja)

4. Sistem Rujukan & Rujuk Balik

a. Sistem rujukan berjenjang sesuai

kasus &kompetensi

b. Pengaturan Sistem Rujuk Balik

c. Pengaturan Kekosongan obat

6. Peran Pemda

a. Integrasi Jamkesda ke JKN

b. Penggunaan pajak rokok untuk

pendanaan JKN

c. Pemotongan Dana Transfer

daerah bagi Daerah yg memiliki

Piutang Iuran JKN

Bauran kebijakan yang lain:Iuran PBI, Perubahan Permenkeu untuk tunggakan Pemda atas iuran, Optimalisasi dana operasional BPJS Kesehatan,

Sinergitas BPJS Kesehatan dengan BPJS Ketenagakerjaan, TASPEN,Jasa Raharja & ASABRI

Perbaikan Kebijakan Kedepan Perbaikan Sistem Pembayaran

Pengembangan sistem pembayaran ke Faskes oleh BPJS Kesehatan atas persetujuan Menteri

Peninjauan standar tarif oleh Menteri setiap 2 tahun

Review ulang ketidaksesuaian kelas RS oleh Kementerian Kesehatan, Asosiasi RS, dan BPJS Kesehatan paling lambat 3 bulan dari temuan

1 2

3

Perbaikan Kebijakan Kedepan Perbaikan Manajemen Klaim

Pemberlakuan masa kadaluarsa klaim selama 6 bulan sejak pelayanan diberikan

Kewajiban BPJS untuk menerbitkan berita acara kelengkapan berkas klaim FKRTL maksimal 10 hari setelah penyerahan dokumen

Penerapan verifikasi pasca klaim

Pemberian akses kepada BPJS Kesehatan atas rekam medis peserta dalam rangka audit administrasi klaim

1

2

3

4

Perbaikan Kebijakan Kedepan Pendanaan Program JKN

Kontribusi pendanaan JKN dari pajak rokok Pemerintah Daerah, sebesar 75% (tujuh puluh lima persen) dari 50% (lima puluh persen) realisasi

penerimaan pajak rokok bagian hak masing-masing Daerah provinsi/kabupaten/kota.

Arah Perbaikan Kebijakan Fraud

Pembentukan Tim Bersama terdiri atas Kementerian Kesehatan, BPJS Kesehatan, KPK untuk pencegahan, deteksi dan penindakan Fraud

Pemberian sanksi administratif berupa teguran lisan, teguran tertulis dan perintah pengembalian kerugian

1

2

Permasalahan Pembayaran Klaim JKN

PendapatanBPJS

Kesehatan

Pendapatan < pengeluaran Gangguan

OperasionalRumah Sakit

KeterlambatanPembayaran Klaim

GangguanCashflow BPJS

KesehatanPengeluaran

BPJS

Kesehatan

Dispute Klaim JKN

Koding Medis Administrasi

Dispute

REGULASI PEMBAYARAN JASA DI FKTP

PUSKESMAS

FKTP TNI POLRIFKTP

SWASTA

Permenkes 21 th 2016Jaspel min 60%

Peraturan Pemilik/manajemenFKTP swasta

Permenkeu 88 th 2016

REGULASI PEMBAYARAN JASA DI FKTP

REGULASIPEMBAYARAN JASA DI

FKTP

RSUD

RS TNI POLRI

RS VERTIKAL

RS SWASTA

- BLUD peraturan BLUD- Non BLUD regulasi daerah,

remunerasi (IDI, Arsada)

Sistem remunerasi KMK 625 th 2010

Dan PMK 63 th 2016

Permenkeu

REGULASI PEMBAYARAN JASA DI FKRTL/RS

Regulasi Pemilik/Manajemen

Acuan pada manlak JKN untuk Jaspel

dalam kisaran 30-50%

Penguatan Pelayanan Kesehatan

Pembangunan 124 PuskesmasPerbatasan,

3 RS Vertikal di Kawasan Timur

Indonesia dan 23 RS Pratama

Peningkatan Mutu Pelayanan MelaluiAkreditasi Puskesmas dan RS

Penyediaan SDM Kesehatan melaluiNusantara Sehat,

Penugasan Khususdan Wajib KerjaDokter Spesialis

PengembanganTeknologi

Telemedicine untukmengatasi hambatan

geografis

Penguatan Sarana Prasarana FasilitasKesehatan dengan Dukungan Dana

Alokasi Khusus

PokjaPencegahan

Pokja Deteksi

Pokja Penyelesaian

• menyusun pedomanpencegahan kecurangan JKN yang harus dilakukan olehfasilitas kesehatan

• Mengkoordinasikan pakar/ahlidan atau instansi terkait ygdiperlukan dlm pedomanpencegahan kecurangan JKN

• menyusun pedoman deteksi kecurangan dalam JKN yang mencakup tata cara pertukaran data, analisis data yang berpotensi kecurangan dalam JKN dan mekanisme tindak lanjut

• Mengkoordinasikan pakar/ahli dan atau instansi terkait yg diperlukan dalam rangka penyusunan pedomandeteksi kecurangan dalam JKN

• melakukan deteksi awal atas data yang berpotensi kecurangan dalam JKN sebagai dasar pelaksanaan piloting

• menyusun pedomanpenyelesaian kecurangan dalamJKN yang mencakup tingkatankecurangan, tata carapenyelesaian, dan sanksi yang akan diterapkan

• Mengkoordinasikan pakar/ahlidan atau instansi terkait ygdiperlukan dalam rangkapenyusunan pedomanpenyelesaian kecurangan dlm JKN

Upaya Pencegahan Fraud dengan pembentukan

Tim Bersama Penanganan Kecurangan JKN

• Pencapaian UHC melalui JKN tahun 2019 meliputi cakupan kepesertaan JKN,

pelayanan kesehatan yang berkualitas dan perlindungan finansial masyarakat.

• Upaya penyelesaian permasalahan JKN, merupakan koordinasi berkelanjutan

antar multi stakeholder (lintas Kementerian dan Lembaga, BPJS Kesehatan,

Organisasi Profesi, dan Asosiasi Faskes).

• Berbagai kebijakan diupayakan untuk mengendalikan defisit BPJS Kesehatan

• Pemerintah Daerah diharapkan bisa mendukung penuh program JKN baik dari

sisi kebijakan dan pendanaan

• Peran serta aktif Faskes dalam memberikan layanan berdasarkan kendali mutu

dan kendali biaya berperan besar dalam kesusksesan program JKN

PENUTUP

PENUTUP