KEBIJAKAN PENENTUAN BESARAN BIAYA CBG - …inahea.org/files/precongress/dr.Kalsum Komaryani -...
Transcript of KEBIJAKAN PENENTUAN BESARAN BIAYA CBG - …inahea.org/files/precongress/dr.Kalsum Komaryani -...
KEBIJAKAN PENENTUAN BESARAN BIAYA CBG
dr Kalsum Komaryani, MPPMTim Teknis Ina-CBG
Kementerian Kesehatan RI
1. PENDAHULUAN2. METODE PEMBAYARAN INA-CBG3. PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG 4. PERUBAHAN PARADIGMA DI RS5. PENUTUP
SISTEMATIKA PENYAJIAN
1. PENDAHULUAN
METODE PEMBAYARAN PROVIDER
• Fee-for-service • Payment per itemised bill• Payment per diem
Retrospective Payment:
Payment are made or agreed upon after
provision of services
• Case based payment/case mix
• Capitation payment • Global budget
Prospective Payment: Payment are made or agreed upon in
advance before provision of services
MENGAPA PILIH METODE PEMBAYARAN PROSPEKTIF (DRG)?
BENEFITShorter LOS
Fewer Unneccesarytest/services
Improve hospital
managementImprove
hospital data system
Reduct of excess
hospital capacity
UNINTENDED CONSEQUENCES
Increase unneccessary
admission, readmission,
transfer
Increase in hospital casemix due to
change in coding (DRG creep)
Separate provision of services which previously were
considered part of routin in patient
care (Unbundling)
SHARING RISK DALAM JAMINAN KESEHATAN DENGAN PEMBAYARAN PROSPEKTIF
Pasien Provider
Pasien/Peserta
BadanPenyelenggara
Provider
Lokus Resiko
Retrospective payment: FFS (OOP) Prospective payment: DRG (JKN)
Rp
Yankes
Rp
Rp
PERBEDAAN METODE PEMBAYARAN FFS VS DRG/CBG
Rupia
h
Rupia
h
Volume Pelayanan Volume Pelayanan
Tarif
Cost Cost
Pembayaran prospektif(average price/fixed price)
Tarif
Profit Profit
Loss
FFS CBG
(1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertamasecara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di FasilitasKesehatan tingkat pertama.
(2) Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di suatu daerah tidak memungkinkanpembayaran berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk melakukan pembayaran dengan mekanismelain yang lebih berhasil guna.
(3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkatlanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INA- CBG’s).
(4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi dengan menteriyang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan.
LANDASAN HUKUM PERPRES 12/2013 PASAL 39
2. METODE PEMBAYARAN INA-CBG
• Merupakan metode pembayaran prospektif dimanapembayaran/biaya ditentukan dan disepakati sebelumpelayanan diberikan.
• Tarif dibentuk berdasarkan pengelompokan diagnosispenyakit dan prosedur/tindakan yang dikaitkan dengan biayaperawatan.Setiap satu kelompok memiliki ciri klinis dan pemakaiansumber daya/biaya perawatan yang sama/mirip.
• Berupa tarif paket, meliputi seluruh komponen biaya RS.
SISTEM INA-CBG (1)
• Dasar Pengelompokan dengan menggunakan :• ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode)• ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode)Dikelompokkan menjadi 1077 kode group INA-CBG(789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan)
• Pengelompokan dijalankan dengan menggunakan UNU-Grouper dari UNU-IIGH (United Nation UniversityInternasional Institute for Global Health)
SISTEM INA-CBG (2)
12
Sept 2008, 15 RS Vertikal, Program Jamkesmas
Jan 2009,945 RS PPK Jamkesmas, Program Jamkesmas
Jan 2013, 1273 RS PPK Jamkesmas, Program Jamkesmas
Jan 2014, 1708 RS PPK BPJS, Program JKN
KRONOLOGI IMPLEMENTASI INA-CBG
13
A 1 2 3 III
CMG Case Type CBG’s Type
SeverityLevel
UNU-IIGH Casemix Grouper Version 2.0 : 5 Digit System
CONTOH KODE INA-CBG
CASEMIX MAIN GROUPS (CMG)NO Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes
1 Central nervous system Groups G2 Eye and Adnexa Groups H3 Ear, nose, mouth & throat Groups U4 Respiratory system Groups J5 Cardiovascular system Groups I6 Digestive system Groups K7 Hepatobiliary & pancreatic system Groups B8 Musculoskeletal system & connective tissue Groups M9 Skin, subcutaneous tissue & breast Groups L10 Endocrine system, nutrition & metabolism Groups E11 Nephro-urinary System Groups N12 Male reproductive System Groups V13 Female reproductive system Groups W14 Deleiveries Groups O15 Newborns & Neonates Groups P
NO Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes
16 Haemopoeitic & immune system Groups D17 Myeloproliferative system & neoplasms Groups C18 Infectious & parasitic diseases Groups A19 Mental Health and Behavioral Groups F20 Substance abuse & dependence Groups T21 Injuries, poisonings & toxic effects of drugs Groups S
22Factors influencing health status & other contacts with health services Groups Z
23 Ambulatory Groups-Episodic Q24 Ambulatory Groups-Package QP25 Sub-Acute Groups SA26 Special Procedures YY27 Special Drugs DD28 Special Investigations I II29 Special Investigations II IJ30 Special Prosthesis RR31 Chronic Groups CD32 Errors CMGs X
SEVERITY LEVEL
• 0 : untuk Rawat jalan
• I – Ringan : untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 1(tanpa komplikasi maupun komorbiditi)
• II – Sedang: untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 2(dengan mild komplikasi dan komorbiditi)
• III – Berat: untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 3(dengan major komplikasi dan komorbiditi)
SPECIAL CMG DAN REGIONALISASISPECIAL CMG
• Diberikan pada kasus tertentu dengan tujuan untukmengakomodir cost di RS.
• Ada 6 jenis: special procedures, special drugs, specialinvestigations, special prosthesis, sub acute dan chronic
REGIONALISASI
• Diberlakukan untuk membedakan tarif antar wilayah yangperlu dilakukan karena adanya perbedaan hargaobat/alkes, dsb
• Acuan regionalisasi IHK (BPS)
• Digunakan dalam negosiasi BPJS – Asosiasi Faskes
1. RS kelas D2. RS kelas C3. RS kelas B 4. RS kelas A5. RSU Rujukan Nasional6. RSK Rujukan Nasional
KELOMPOK KELAS RS TARIF INA-CBG JKN
PengKo
Dingan
Input Software INA CBG
PERBANDINGAN FFS VS INA-CBG
• Klasifikasi (Ketepatan) Diagnosis, menggunakan ICD-10
• Klasifikasi (Ketepatan) Prosedur, menggunakan ICD-9 CM
• Software INA CBG (termasuk grouper dan besaran tarif)
• Kelengkapan berkas administrasi
• Software Verifikasi
ADMINISTRASI KLAIM DENGAN INA-CBG
Medical Record
CBGGroupCoding
ELEMEN PENTING INA-CBG
3. PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG
BESARAN KLAIM INA CBG
INPUT CODING DX &
PROCEDURE GROUPING
PENGHITUNGAN BESARAN TARIF
PER GROUP
BESARAN KLAIM PER GROUP INA
CBG
PEMBENTUKAN GROUP INA CBG
• Saat ini masih menggunakan Grouper ‘generik’ UNU Grouper
• Telah dilakukan beberapa perbaikanpengelompokan regrouping
• Sudah menjadi agenda Tim Tarif INA-CBG menyusun grouping/klasifikasi diagnosis danprosedur baru sesuai kondisilokal di Indonesia dalam 5 tahun kedepan.
DATA DASARDATA TEMPLATE
TEMPLATE TXTFILE
CBGS-N-LOS(14 VAR)
CLEANING
EKSPLORING
UNIT COST
ANALISA
REKAP VARIABEL
CMI
COST WEIGHT
PRELEMINARY TARIF
TARIF
INPUT CCM TRIMING
AF
HBR
DATA COSTING DATA CODING
CBG’S COST
LANGKAH PERHITUNGAN TARIF INA CBG
TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF
Average cost for specific CBG
Aggregate average cost
aF: adjustment Factor
FORMULA TARIF
Metode Top Down/Step Down Costing (Double Distribution)
+Bottom up costing
METODOLOGI COSTING DALAM INA CBG
• Data dasar kinerja RS 3 thn terakhir
• Data Pembiayaan/Costing RS :– Overhead cost– Intermediate cost (Farmasi, Radiologi, Laboratorium, dll)– Final cost (outpatient, inpatient)
• Data utilisasi
• Data pasien gabungan
• Data tsb harus sudah diverifikasi dan diisikan sesuaitemplate costing
DATA YANG DIPERLUKAN
UC DOUBLE DISTRIBUTION
• Sosialisasi• Pengiriman template costing ke Asosiasi Faskes/RS• Workshop pengisian template costing• Pengiriman template costing yg sdh diisi ke Kemenkes• Verifikasi dan Validasi• Perbaikan pengisian template costing • Bimtek ke RS untuk pengisian template costing• Pengiriman ulang template costing ke Kemenkes• Rekapitulasi data costing dari RS sampel
LANGKAH PENGUMPULAN DATA COSTING
Pusat Biaya
Jumlah
Semua Staf
Jumlah hari rawat
an pasien
Jumlah pasien pulang
Jumlah kunjungan pasien
ALOS (hari)
Jumlah
Tempat
Tidur
Biaya operasional
(tidak termasuk
gaji)
Gaji staff (setahun)
Biaya Jasa Medis
(Setahun)
Biaya Jasa Lainnya
(Setahun)
Harga Peralatan yg dibeli dlm 5
tahun terakhir
Jumlah biaya investasi
gedung yang dibangun 40
tahun terakhir
Luas lantaibangunan
(m2)
Tahun 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 (2009-2014) (1974-2014) 2014
A. Pusat Biaya Penunjang Umum (Overhead)
1 Administrasi
2
InstalasiPemeliharaanSarana RS
3
Biaya LanggananDaya & Jasa
4
Telepon , Internetand Fax
5 Cleaning Services
6 Security
7 Bahan Pakai Habis
8
Sistem InformasiRumah Sakit
9 Perpustakaan
10 Pajak dan Ansurasi
11 CSSD
12 Gizi
13 Rekam Medis
14 Binatu dan Linen
15 Diklat
16 Sewa
17 Lain-lain
TEMPLATE COSTING (1)
B. Pusat Biaya Penunjang Medik (intermediate)
18 Farmasi
19 Radiologi
20 Laboratorium
21
RehabilitasiMedik
22
RehabilitasiPsikososial /Rehab Karya
23
Unit PerawatanIntensif (ICU)
24 NICU & PICU
25 ICCU & HCU
26
Instalasi BedahSentral
27 IGD
28
PemulasaranJenazah
29 Hemodialisa
30 Bank Darah
31 Bank Jaringan
32 Lain-lain
TEMPLATE COSTING (2)
TEMPLATE COSTING (3)C. Pusat Biaya Pelayanan Medik (Final)
Instalasi Rawat Inap33Penyakit Dalam34Bedah (Surgical)35Anak (Paediatrik)
36Obsterik danGinekologi (O & G)
37Orthopedik38Psikiatri39Jantung40Mata41THT42Kulit Kelamin43Saraf
44Gigi dan BedahmulutKemoterapi
45Lain-lainInstalasi Rawat Jalan
46Poliklinik PenyakitDalam
47Poliklinik PenyakitBedah
48Poliklinik PenyakitAnak
49Poliklinik Obstetrikdan Ginekologi
50Poliklinik Orthopedik51Poliklinik psikiatri52Poliklinik Jantung53Poliklinik Mata54Poliklinik THT
55Poliklinik KulitKelamin
56Poliklinik Saraf
57Poliklinik Gigi danBedah mulutKemoterapi
TEMPLATE COSTING (3)
DATA DASAR RUMAH SAKIT Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun2010 2011 2012 2013 2014
BORALOSTurnover Interval (Hari)Throughput/BTO (Pasien/tempat tidur)
Jumlah Tempat Tidur Yang TersediaJumlah Tempat Tidur Sebenarnya (Total)Jumlah Tempat Tidur ICU/CCU/HDUJumlah Tempat Tidur Private Wing
Jumlah Hari Rawat PasienJumlah Pasien Rawat Inap (Episode)Jumlah Pasien Rawat Jalan (Episode)Jumlah Pasien One Day Surgery (ODS)
Jumlah seluruh dokterJumlah seluruh perawatJumlah staf lainnyaJumlah Semua Staf
Jumlah Biaya Operasional (Bukan Gaji)Jumlah Biaya Operasional (Gaji)Jumlah Biaya Jasa MedisJumlah Biaya Jasa Lainnya
Jumlah Biaya Non-Operasional (Investasi Alat)Jumlah Biaya Investasi Gedung yang Dibangun 40 tahun terakhirTotal Biaya Rumah Sakit
Penerimaan Rumah Sakita. Fungsional dari JKN b. Fungsional dari Jamkesdac. Fungsional dari Umum dan asuransi laind. APBNe. APBDf. Hibah
Total Pendapatan
TEMPLATE DATA DASAR RS
PEMERINTAHREGIONAL A B C D Jumlah1 Non Kelas Jumlah2
Bali-NTB-NTT 1 1 4 5 11 2 13Jawa 11 18 22 15 66 12 78Kalimantan 3 2 6 3 14 2 16Maluku-Papua 0 1 4 5 10 5 15Sulawesi 1 3 8 5 17 4 21Sumatera 3 5 18 7 33 7 40
TOTAL 19 30 62 40 151 32 183SWASTA (NON PEMERINTAH) 0
REGIONAL A B C D Jumlah1 Non Kelas Jumlah2Bali-NTB-NTT 0 1 2 2 5 1 6
Jawa 3 20 19 19 61 15 76Kalimantan 0 1 1 2 4 2 6
Maluku-Papua 0 0 0 1 1 0 1Sulawesi 0 2 1 1 4 2 6Sumatera 0 6 7 5 18 10 28
3 30 30 30 93 30 123
RENCANA SAMPEL DATA COSTING INA CBG
Kemenkes Kemenhan TNI AD TNI AL TNI AU POLRI
BPOM BKKBN Kemensos Kemenakertrans
Kemendikbud
Kemenparekraf
Pemprov
Pemkab/ Pemkot
PU
Kemenag
BNN
Kemenkominfo
Kemen LH
Kemenhub
,
COSTING INA CBG
RSUP/RS TNI POLRI RSUD RS SWASTA
RSUP RS TNI/POLRI
SUMBER DATA COSTING RS
RSUP RSUPRSUPRSUP RS TNI/POLRI
RS TNI/POLRI
RS TNI/POLRI
RS TNI/POLRI
RSUD
RS SWASTA
RSUD RSUD RSUD RSUD RSUD RSUD RSUD RSUD RSUD
RS SWASTA
RS SWASTA
RS SWASTA
RS SWASTA
RS SWASTA
RS SWASTA
RS SWASTA
RS SWASTA
RS SWASTA
4. PERUBAHAN PARADIGMA DI RS
APA YANG HARUS DILAKUKAN RS DALAM PEMBAYARAN INA CBG?
• Menerapkan standarisasi pelayanan, obat, alkes, dll• Melakukan dan meningkatkan efisiensi cost
containment• Penguatan sistem pencatatan medik• Peningkatan kompetensi coder dan pemahaman
tentang INA CBG• Tidak senantiasa membandingkan tarif FFS RS dengan
tarif INA CBG lihat total income RS• Merubah cara pembagian jasa remunerasi• Mulai meningkatkan awareness untuk kemungkinan fraud mengaktifkan sistem pencegahan fraud
38
JKN
Manajemen
Bangunan
Alat Medik
Alat non medik
Obat danBHP
AdministrasiMakanan
Liistrik/Telp
Air
Kendaraan
Pemeliharaan
COST CONTAINMENT DI RS
5. PENUTUP
PENUTUP
• Penerapan pembayaran prospektif (INA CBG) bertujuan untuk pengendalian biaya dan sekaliguspenerapan mutu turut menjaga sustainabilitas JKN
• Pembentukan tarif INA CBG dalam proses menujunilai yang representatif (mencerminkan real cost)
• Sejalan dengan implementasi tarif INA CBG, beberapaperubahan (respons) harus dilakukan oleh RS misalnya penerapan standar, melakukan cost containment, perubahan pola pembagian jasa, dsb