KAYNAKLAR - tatd.org.tr · The EKOS MicroLysUS infusion catheter (EKOS Corp,Bothell, WA) Düşük...

İnme'de IV Trombolİtİkler ve Gİrİşİmsel, Yenİ Nesİl

Tedavİler

Araş.Gör.Dr.Elif ÖZTÜRK

Hacettepe Acil Tıp ABD

ATAS 2016, Trabzon

Sunum planı

 İskemik İnme Tedavi Stratejileri •  IV Trombolitik •  Endovasküler Tedavi •  Mekanik revaskülarizasyon çeşitleri •  Anjiyoplasti ve Stent Uygulama

KAYNAKLAR

Svo Sınıflandırması

%85 İskemik %15 Hemorajik

İntraserebral kanama %8

Subaraknoid kanama %7

İskemİK İNMELER Oklüzyon

(%50)

Büyük damar(ICA)

Dallar(MSA)

Perforatör (laküner)

Embolizasyon (%25)

İntra/extra kardinal

Kardiyak

Kriptojenik (%25)

SVO TedavİSİNDE YENİ STRATEJİLER   IV Trombolitik

  rtPA alternatifleri •  EKOS(ultrasound enhanced tromboliz)

•  IIb/IIIa inhibitörleri

  Endovasküler •  IA Trombolitik

•  Mekanik revaskülarizasyon   Nöroflo (perfüzyon augmentasyonu)

  Stent Retriever

  Revaskülarizasyon dışı stroke tedavileri   Nöroprotektif

  Hafif hipotermi

  Albumin

IV trombolİTİK

 Akut iskemik inme tedavisindeki birinci hedef perfüzyonun tekrar sağlanması; böylece nörolojik bozulmanın, uzun süreli işgörmezliğin ve inmeye bağlı mortalitenin azaltılması

 Time is heart Time is brain

 Alteplaz (rtPA) inme tedavisinde 90’lı yıllardan beri kullanılmakta

 .

Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013; 44(3): 870-947. 2. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ıschaemic attack 2008.

Cerebrovasc Dis 2008; 25: 457-507

IV trombolİTİK

Birinci jenerasyon

 Streptokinaz, ürokinaz  AST (Australian Streptokinase)

 MAST (Multicenter Acute Stroke Trial), İtaly-MAST-I yararı gösterilememiş

 Ürokinaz benzer şikilde İKK’yı artırmış

İkinci jenerasyon

 Alteplaz(FDA onaylı), proürokinaz

• NINDS (The National Institute of Neurological Disorders and Stroke) ilk 3 sa

• ECASS I, II, III (The European Cooperative Acute Stroke Studies) 3-4.5 sa içinde güvenli ve etkili olduğunu göstermiş

• ATLANTIS

• PROACT (The Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism)

Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013; 44(3): 870-947. 2. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ıschaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008; 25: 457-507

IV trombolİTİK

Üçüncü/dördüncü jenerasyon

 Mutant scuPA ve tPA, şimerik plazminojen aktivatörü (amediplaz)

 Stafilokinaz – yüksek derecede fibrin selektif ajan

 Tenekteplaz –faz IIB/III çalışmalar

 Reteplaz

 Desmoteplaz –DIAS , faz II çalışması

 Ancrod -Stroke Treatment with Ancrod Trial (STAT)

Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013; 44(3): 870-947. 2. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ıschaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008; 25: 457-507

IV trombolİTİK   İnmeden sonra rtPA uygulama zamanı kısaldıkça sonuç iyileşmekte

  3 saatlik aralıkta bile tedavinin inmeden sonraki 0-90 dk içerisinde uygulanması, daha geç uygulamalardan anlamlı derecede iyi sonuç sağlamakta

  NINDS rtPA İnme Çalışmasında •  1995 yılında yayınlanan 624 hastanın katıldığı plasebo kontrollü

•  inme hastalarında ilk 3 saat içerisinde 0,9 mg/kg dozda IV rtPA uygulanmış

•  genel işgörmezlik (%40’a %28), genel sonuçlar (%43’e %32), günlük yaşam aktiviteleri (%53’e %38) ve nörolojik defisitlerde (%34’e %20) çok iyi sonuçlar elde edilmiş ve yararların 1 yıl sonra da devam ettiği gözlenmiş

IV trombolİTİK

✿  SITS-ISTR =İnmede Güvenli Tromboliz Uygulaması – Uluslararası İnme Tromboliz Kaydı

 Dünya çapında 11.865 hastayla gerekleştirilen çalışma

o İlk 3 saatte uygulanmasının güvenlilik açısından olumlu sonuçları doğrulanmış

o İlk 4,5 saatte yapılması yararlı -->ancak 3-4,5 saat arasındaki tromboliz ilk 3saatteki uygulama kadar iyi sonuç vermemektedir

o 4,5 saatten sonra uygulamalarla iyi sonuç sağlama oranının düşük, mortalitenin ise yüksek olduğu görülmüş

 Bu analizde trombolizin tüm yaştaki hastalarda yararlı olduğu da görülmüş

Cl inical Pol icy: Use Of Intravenous Tpa For The Management Of

Acute Ischemic Stroke İn The Emergency Depar tment Ann Emerg Med. 2013;61:225-243.

IV trombolİTİK NE zaman ? NerEde ? KİMDE ?   IV rtPA hastanede tercihen inme

ünitesinde eğitimli ekip tarafından, nöroradyolojik görüntüleme ile takip yapılabilecek koşullarda uygulanmalı

  Tenekteplaz, reteplaz, dezmoteplaz, ürokinaz ve diğer trombolitik ilalarla defibrinojenilaların inme tedavisinde kullanımının yararlılığı kesinleşmemiştir

rtPA uygulama kriterleri   Ölçülebilir nörolojik defisite

neden olan iskemik inme tanısı

  Semptomların tedavi başlangıcından en fazla 3 saat önce başlamış olması

  Yaş ≥18

rtPA dışlama kriterleri   Önceki 3 ay içinde önemli kafa travması veya inme geçirme   Subaraknoid kanama semptomları   Önceki 7 gün içerisinde arter ponksiyonu   İntrakraniyal kanama öyküsü   İntrakraniyal neoplazma, arteriyovenöz malformasyon veya anevrizma   Kısa süre önce geçirilmiş intrakraniyal veya intraspinal cerrahi   Kan basıncı yüksekliği (SKB >185 mmHg veya DKB >110 mmHg)   Aktif iç kanama   Akut kanama diyatezi (aşağıdakiler dahil)

  Trombosit sayısı <100.000/mm3   Son 48 saat ierisinde anormal aPTT yükselmesiyle (üst sınırın üstünde)   sonulanan heparin kullanımı   Antikoagülan kullanımı - INR>1,3 veya PT>15 sn   Laboratuar testlerinde (aPTT, INR, trombosit sayısı, ECT; TT veya faktšr Xa aktivite testleri gibi)

yükselmeye neden olan direkt trombin inhibit.rü veya direkt faktšr Xa inhibit.rü kullanımı

  Kan glukoz konsantrasyonu <50 mg/dL   BT’de multilobar infarktüs varlığı (hipodansite >1/3 serebral hemisfer)

IV trombolİTİK

3-4,5 saat aralığında olan iskemik inme hastaları için ek göreceli uygulamama kriterleri

• Yaş >80 • Şiddetli inme (NIHSS>25) • Oral antikoagülan kullanımı (INR dikkate alınmaksızın) • Diyabet ve geçirilmiş iskemik inme öyküsü (birlikte)

IV trombolİTİK

Göreceli uygulamama kriterleri*

• Minör veya hızla ilerleyen inme semptomları • Gebelik • Postiktal rezidüel nörolojik bozulmayla başlayan nöbet • Önceki 14 gün içinde geçirilmiş majör cerrahi girişim veya ciddi travma • Önceki 21 gün içinde geçirilmiş GIS veya üriner sistem kanaması • Önceki 3 ay içerisinde geçirilmiş akut MI

*risk-yarar oranı değerlendirilmeli

IV TrombolİTİK komplİKASyonları  İntrakraniyel kanama (%5.2*)

 Anjiyoödem (%1.5)

 Hipotansiyon

 Sistemik kanama

 İV rtPA uygulamasındaki en büyük risk semptomatik intrakraniyal kanama NINDS rtPA İnme çalışmasında:

  rtPA ve plasebo alan hastalarda intrakraniyal kanama oranları %6,4 ve %0,6 olarak bulunmakla birlikte 3. ay ve 1. yıldaki mortalite benzer bulunmuş

 Daha sonraki çalışmalarda kanama riskinin tedavi protokolüne uyumsuzlukla arttığı saptanmış

 *2639 hasta içeren bir metaanalizde İK riski %5.2

IV TrombolİTİK komplİKASyonları  KB <185/110 mmHg olmalı ve trombolizden sonraki 24 saat dahil olmak

üzere sürekli kontrol altında tutulmalıdır

 Sistemik kanama rtPA kullanımından sonra intraserebral kanama riskini artıran faktörler arasında  yüksek kan glukozu

 diyabet öyküsü

 başlangıçtaki semptom şiddeti

 ileri yaş

 tedaviye kadar geçen sürenin uzunluğu

 ASA kullanımı

  konjestif kalp yetersizliği öyküsü

 düşük plazminojen aktivatör inhibitör aktivitesi yer almakta

 Ancak bunların hiçbiri rtPA uygulamasının etkisini ortadan kaldırmaz

Endovasküler gİrİşİmsel tedavİ

MEKANİK REVASKÜLARİZASYON

  İntraarteriyel tromboliz

  Endovasküler trombektomi Merci Retrieval Device Solitaire Akım Restorasyon Cihazı Trevo Retrieval Preset Catch Neuronet

  Endovasküler tromboaspirasyon Penumbra Aspirtion Device AnjioJet

  Meknaik trombüs parçalanması Mikroguide-wire, snare, anjiyoplasti

  Transkraniyel veya endovasküler aracılı fibrinoliz

TCD, EKOS, MicroLysUS

  Endovasküler trombüs tuzaklması Self expanded stent, Balon expandable sttent

  Geçici endovasküler bypass Closed cell stentler

  Global reperfüzyon Neuroflow

Endovasküler tedavİ Kİmde ? Ne zaman?

  IV rtPA’nın kontendike olduğu durumlar   IV rtPA sonrası bir saatinde NIHSS skorunda değişiklik olmayanlar   3 saati geçmiş ancak ilk 10 saatlik pencerede olan hastalar   Ciddi nörolojik defisit (NIHSS>16) –major servikal veya intrakraniyel

damar oklüzyonu

ENDOVASKÜLER TEDAVİ GELİŞİM SÜRECİ  PROACT II : Proürikinaz IA 2000’lerde

 2013’de New England Jorunal’da yayımlanmış

 IMS-III-ilk 3 sa’de IV trombolitik-IV trombolitik+ IA tedavi, belirgin fark yok

 MR.RESCUE : ilk 8 sa’de, penumbra varlığına göre endovasküler tedavi, standart tedavi karşılaştırılmış, belirgin üstünlük yok

 SYNTHESIS Expansion: randomize IV trombolitik –endovasküler tedavi karşılaştırılmış üstünlük yok

Bektaş H, ‚Abalar M, Topuoğlu M. A. Arsava E. M. Akut iskemik inmede endovasküler tedavi: son bir yılda ne değişti. Türk Beyin Damar Hastalıkları Dergisi 2016; 22(1): 1-8. doi: 10.5505/tbdhd.2016.24085.

ENDOVASKÜLER TEDAVİ GELİŞİM SÜRECİ  2014-2015’de yayınlanan çalışmalar

 Yeni nesil trombektomi+ tromboaspirasyon cihazları kullanılmış

•  MR CLEAN •  ESCAPE •  EXTENT IA •  REVASCAT •  SWIFT PRIME •  THRACE •  THERAPY

 IV rtPA tedavisi dahil daha yüksek rekanalizasyon

• AHA 2015 tedavi klavuzuna

• Sınıf I, KD A olarak girmiş

•  “Geri toplanabilir stentler (stent retriever)

ile endovasküler tedavi “

 Tedavi öncesi BT anjiyografi şart

 geri toplanabilir stentler >MERCİ’ye üstün bulunmuş

 Diğer trombektomi cihazları sınıf II B, KD B


Gelecekte İNME MERKEZİ ?? 1.  İnmeye hazır hastane

2.  Primer inme merkezi

3.  Kapsamlı merkezi

• İnmeye hazır hastane –trombolitik tedavi kararını kendi alıp danışarak üst basamağa sevk eder

• BT anjiyo alt yapısı çoğu yerde yok

• İnme tedavisi primer/kapsamlı merkezlerin sorumluluğuna girecek

• ABD’de yeni bir örgütleme önerisi  İlk 6-12 sa içinde NIHSS skoru ≥ 9 olan veya BT’de hiperdens damar işareti olan

hastaların doğrudan kapsamlı inme merkezine getirilmesi

 Benzer algoritma gerekli

3 �� ş��


İntraarterİyel trombolİtİk tedavİ

  İntraarteriyel tromboliz, rekanalizasyon oranlarını güvenle artırmak amacıyla düşük dozda trombolitiğin trombüs içine veya yakınına lokal infüzyonu şeklinde uygulanır

  Bu yaklaşım ayrıca eş zamanlı trombolizi hızlandıran mekanik araçların kullanımına da izin verir

  Hedef:   Sistemik komplikasyonlarda azalma(ekstrakraniyel kanama dahil)

  Trombolitik ajanların lokal nörotoksik etkilerini en aza indirme

İntraarterİyel uygulama   Henüz IA uygulama için onaylanmış bir trombolitik bulunmamakta

  Klinik sonuç IV rtPA uygulamasında olduğu gibi uygulama zamanına bağımlı

  IA tedavinin büyük trombüslerin rekanalizasyonunda daha etkili olabileceğinin düşünülmesine karşın, o  IA uygulamaya başlayana kadar zaman kaybedilmesi ve perfüzyonun gecikmesi

o  sedasyon yapılmasının gerekmesi

o  tedavi komplikasyonları tedavinin sorgulanmasıyla sonuçlanmakta

  İntraarteriyel tedavi ile intravenöz rtPA uygulamasını karşılaştıran kesin veri yok

• Emergency Management of Stroke (EMS) çalışması: •  randomize, çift koörlü, plasebo kontrollü

•  sadece IA alteplaza göre (28%) IV/IA alteplaz birlikte verildiğinde rekanalizasyon 53%

•  Klinik sonuçlarda ve intrakraniyel kanama açısından farklılık bulunmamış

İntraarterİyel uygulama –KİMDE ?   Bu yöntemin en yararlı olduğu hasta grubu;

o  Tek başına IV rtPA’nın başarısızlık riskinin yüksek olduğu veya rtPA IV uygulama sonrası cevap vermemiş hastalarda

o  Distal karotis interna, MCA veya baziler arter gibi proksimal intrakraniyal arter tıkanmaları olan hastalar olduğu belirtilmekte

• 42 y, E

• 2 saat önce başlayan global afazi, sağda hemipleji

• MCA M1 segmenti tam oklüzyon TICI=0

• IA rtPA 22 mg

• Tam rekanalizasyon (TICI =3) ve tamama yakın klinik düzelme NIHSS :2

İntraarterİyel trombolİtİk tedavİ

 The EKOS MicroLysUS infusion catheter (EKOS Corp,Bothell, WA)

 Düşük intensiteye ve yüksek frekansa sahip ultrason dalgaları kullanılarak oklüzyon bölgesinde lokal konveksiyon current oluşturarak intra arteriyel fibrinolizisi artırmayı hedeflemekte

Current Status of Endovascular Stroke Treatment, 2011 American Heart Association Gray and Randall T. Higashida Philip M. Meyers, H. Christian Schumacher, E. Sander Connolly, Jr, Eric J. Heyer, William A. Print ISSN: 0009-7322. Online ISSN: 1524-4539

Mekanİk TROMBEKTOMİ

Mekanİk trombektomİ

 1980’lerde gündeme gelmiş

 Farmakolojik tromboliz ile birlikte veya tek başına uygulanabilir

 Teorikte farmokolojik tedaviye göre avantajlı:  rekanalizasyon hızı,

 geniş çaplı arter oklüzyonunun rekanalizasyonunun sağlanması,

 kanama riskinin azlığı

 tedavi penceresinin daha geniş olması

 Mekanik pıhtı tedavisi; • Trombüsün parçalanması,

• Kavranarak çıkartılması

• Stentle damar arasına sıkıştırılarak trombolitik penetrasyonunun artırılması şekillerinde uygulanabilir

Mekanİk TROMBEKTOMİ-KİMde?  Fibrinoliz inefektif veya kontrendike olduğu durumlarda

 Geniş arter oklüzyonu ve ciddi inme disabilitesine sahip hastalarda

•  İnme öncesi mRS skoru ≤1

•  İlk 4,5 saat içerisinde IV r-tPA tedavisi almış olma

•  İKA veya M1 oklüzyonu

•  Yaş ≥18 yıl

•  NIHSS skoru ≥6

•  ASPECTS ≥6

•  İnme başlangıcı-kasık girişi arası semptom süresi ≤6 saat

 Kriterlerini karşılayan hastalarda

  “geri toplanabilir stentler ile endovasküler tedavi”

 sınıf I, kanıt düzeyi A, 2015 AHA klavuzu

Mekanİk trombektomİ CİHAZLARI

 2015 AHA/ASA klavuzunda, FDA onaylı

 Merci Retriever : En yaygın kullanılan

 Penumbra System: aspirasyon ve çıkarmaya izin verir

 Solitaire FR Revascularization Device: Geri toplanabilir stent sistemi, kan akımının yeniden sağlanması ve pıhtının geri toplanabilmesine olanak verir

 Trevo System: Geri toplanabilir stent sistemi

✔

MERCI

 Mechanical Embolus Retrieval in Cerebral Ischemia (MERCI) o 28 hastadan 12’sinde başarılı rekanalizasyon

 2.MERCI çalışması-%48 başarılı

 Multi MERCI- yeni jenerasyon Concentric retrieval device o Rekanalizasyon t-PA verilemeyenlerde %68

o Verilenlerde %68

 Bu çalışmayı dayanak göstererek FDA IV fibrinolitik başarısız olan hastalarda MERCI cihazı kullanımını endike belirledi

MEKANİK EMbolektomİ

 Merci Cihazı

Mikrokateter ile trombüs geçilir, ilk loop oklüzyonun distaline gönderilir, geri çekilir trombüse temas eder, balon guide’li kateter ile aspire edilir https://www.youtube.com/watch?v=MGX7deuFkhc

MEKANİK EMbolektomİ

 Solitaire Flow Restoration Device Versus the Merci Retriever in Patients with

Acute Ischaemic Stroke (SWIFT)

o  113 SOLİTAİRE FR ile başarılı rvaskülarizasyon %61 hastada, Merci ile %24 hastada

o  https://www.youtube.com/watch?v=zlQ0E29rB3k

 Trevo Versus Merci Retrievers for Thrombectomy Revascularisation of Large Vessel Occlusions in Acute Ischaemic Stroke (TREVO 2) o  Trevor stent retriever %86 başarıılı

o  https://www.youtube.com/watch?v=KnJHNNNV0dA

Akut İntrakranİyal anjİyoplastİ ve stent

Akut İntrakranİyal anjİyoplastİ ve stent takılması

o  Acil anjiyoplasti ve stent, tromboliz ve mekanik trombektomiyle birlikte veya tek başına uygulanabilmekte

o  Ekstrakraniyal anjiyoplasti ve stent uygulaması, genelde profilaktik olarak uygulanmakla birlikte inmenin ekstrakraniyal karotis veya vertebral arter tıkanmasına bağlı olduğu veya intrakraniyal tıkanıklığa ulaşmak için ekstrakraniyal darlığın aşılmasının gerektiği durumlarda acil tedavi olarak da yapılabilmekte

Ekstrakranİyel STENTLEME

 Extrakraniyel karotid arter stenozu

 Distal koruma

İntrakranİyel stent

 Balon anjiyoplasti tek başına efektif değil

CURRENT STATUS OF ENDOVASCULAR STROKE TREATMENT By Phi l ip M. Meyer s, H. Christ ian Schumacher, E. Sander Connol ly, Er ic J. Heyer, Wi l l iam A. Gray, And Randal l T. Higashida, Circulat ion,

Volume 123(22):2591-2601,June 7, 2011

 67 y akut sağ hemipleji, 2 sa

 NIHSS=23

 ABT:bazal ganglionlarda ödem ve MCA sulama alanlarınında ödem

• Full doz IV tromobolitik • Klinik düzelme yok, acil kateter labına alınmış  Cmekanik trombektomi başarısız

 Dtekrar anjiografide rtPA’ya rağmen reoklüzyon

 Estent anjiyoplasti

 F MR anjiyo görüntüsü

 GMR difüzyon görüntü

 H perfüzyon artışı

 Taburculukta 4+/5 motor kuvvet ve düzelmiş afazi

AHA 2015 ÖNERİLERİ-ENDOVASKÜLER GİRİŞİM

•  IV r-tPA için uygun hastalar endovasküler tedavi düşünülüyor olsa bile IV r-tPA verilmelidir

Sınıf I, KD A , değişmemiş

•  Aşağıdaki kriterleri karşılayan hastalarda geri toplanabilir stent ile endovasküler tedavi uygulanmalıdır

  Prestroke mRS skoru 0-1

  İlk 4.5 saat içindeki IV rtPA alan akut iskemik inmeler

  İnternal karotis arter veya proksimal MCA(M1) oklüzyonu olan

  Yaş ≥18

  NIHSS skoru ≥6

  ASPECTS ≥6 ve

  Tedavi (Kasık ponksiyonu için ) ilk 6 sa içinde başlanabilir

Sınıf I, KD A , yeni öneri

2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment, A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association


•  IV r-tPA’e benzer olarak endovasküler tedaviye en kısa sürede başlamak daha iyi klinik sonuçlarla ilişkili

•  Yarar sağlamak için TICI skoru 2b/3 olan hastalar inme başlangıcından itibaren ilk 6 saat içinde mümkün olan erken sürede reperfüzyon sağlanmalıdır

Sınıf I, KD B-R-2013 klavuzundaki değiştirilmiş

•  ICA veya proksimal MCA(M1) oklüzyonu olan akut iskemik inme hastalarında sepmtom başlangıcından sonraki 6 saat içinde endovasküler tedavinin etkisi belirsizdir.Ek çalışmalara ihtiyaç vardır.

Sınıf IIb, KD C, Yeni öneri

•  Dikkatle seçilmiş Anterior dolaşım oklüzyonu olan ve IV rtPA kontraendikasyonu bulanan hastalarda, geri toplanabilen stent ile endovasküler tedavi inme başlangıcından ilk 6 sa içinde uygundur

Sınıf IIa, KD C

•  Şimdilik bu tedavinin klinik etkinliği kontrendikasyonu zaman bazlı veya zaman bazlı olmayan hastalar (örn. Geçirilmiş SVO, ciddi kafa travması, hemorojik koagülopati veya antikoagülan tedavi kullanması) olan hastalar için yeterli veri yoktur.

Yeni öneri



•  Geri toplanabilir stentlerin kullanımı MERCI cihazına göre tercih edilmesi uygundur

Sınıf I, KD A, Yeni öneri

•  Anjiyoplasti ve proksimal veya tam oklüzyonu servikal aterosklerotik stenoza stent konulması ve trombektomi yapılması düşünülebilir ancak yararı belirsizdir

Sınıf IIb, KD C

•  İntraarteriyel fibrinoliz ile başlangıç tedavisi dikkatle seçilmiş major iskemik stinmesi olan<6sa sürelik MCA oklüzyonu olan hastalrda yararlıdır

Sınıf I, KD B-R

•  Klinik olarak yararlı IA rtPA dozu belirlenmemiştir ve rtPA’nın intraarteriyel kullanımı FDA onayı almamıştır.Bu nedenle geri toplanabilir stentlerle endovasküler tedavi IA fibronolizden önce ilk seçenek tedavi olarak önerilmektedir

Sınıf I, KD E, 2013 klavuzundan değiştirilmiş


ÖNERİLER

 1. İntraarteriyel tromboliz MCA tıkanıklığı nedeniyle 6 saatten kısa süre önce majör iskemik inme geiren ve intravenöz rtPA yapılamayan dikkatle seçilmiş hastagrubu için uygundur. Bu tedavi uzmanlaşmış ve deneyimli inme merkezlerinde gerçekleştirilmeli ve sonular izlenmelidir.

 2. İntraarteriyal tromboliz mümkün olan en kısa süre içerisinde başlatılmalıdır.

 3. Mekanik trombektomi genel olarak önerilmeyen bir yöntemdir; sadece intravenöz rtPA yapılamayan dikkatle seçilmiş hasta grubunda uygulanabilir.

 4. Acil intrakraniyal anjiyoplasti ve stent uygulamasının yararlılığı net değildir, klinik çalışmalarda araştırılmaları gereklidir.

 5. Acil ekstrakraniyal (karotis arter ve vertebral arter) anjiyoplasti ve stent uygulamasının yararlılığı net değildir, klinik çalışmalarda araştırılmaları gereklidir.

 Teşekkürler

KAYNAKLAR - tatd.org.tr · The EKOS MicroLysUS infusion catheter (EKOS Corp,Bothell, WA) Düşük...

Documents

Transcript of KAYNAKLAR - tatd.org.tr · The EKOS MicroLysUS infusion catheter (EKOS Corp,Bothell, WA) Düşük...