STATUS UJIAN

Disusun Oleh :

Erlyn Yulita Cendykia (2011730028)

Penguji :

Dr. Eka Dian Safitri Sp. THT-KL

Pendamping Penguji :

Dr. R. Ena Sari Kencana Sp. THT-KL

KEPANITERAAN KLINIS STASE THT

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

FAKULTAS KEDOKTERAAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2015

STATUS PASIEN THT

RSIJ CEMPAKA PUTIH

I. IDENTITAS PASIEN:

Nama : Tn. D Pekerjaan : Karyawan

Umur : 32 tahun Pendidikan : SMA

Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Jln. Swadaya VI No. 10

Agama : Islam

Status : Menikah

II. ANAMNESIS (Autoanamnesa)

1. Keluhan Utama :

Nyeri pada telinga kanan sejak 2 hari yang lalu.

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke Poli THT RS Islam Jakarta karena nyeri di telinga kanan sejak 2 hari

yang lalu. Nyeri hilang timbul dan terasa bertambah bila saat membuka mulut /

mengunyah makanan. Pasien juga mengeluh pendengaran telinga kanan sedikit

berkurang. Pasien mengaku sebelumnya membersihkan liang telinganya

menggunakan cotton bud karena gatal. Riwayat telinga berdengung, keluar cairan,

demam, batuk, pilek dan nyeri tenggorokan disangkal oleh pasien.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Sebelumnya belum pernah mengalami penyakit seperti ini.

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada riwayat gejala penyakit telinga yang serupa pada anggota keluarga pasien.

Riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis pada keluarga disangkal.

5. Riwayat Alergi :

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi terhadap debu,cuaca dingin, makanan

maupun obat-obatan tertentu.

6. Riwayat Pengobatan:

Pasien mengaku belum pernah berobat.

7. Riwayat Psikososial :

Riwayat mengorek kuping sebelumnya dengan cotton bud

Riwayat berenang disangkal

II. PEMERIKSAAN FISIK:

A. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda Vital

Tekanan darah : Tidak diukur

Nadi : 80 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : Tidak diukur

B. STATUS LOKALIS

1. TELINGA

Telinga kanan Telinga kiri

- Normotia

- helix sign (+)

- tragus sign (+)

Aurikula

- Normotia

- helix sign (-)

- tragus sign (-)

- Sempit

- hiperemis (+)

- edema (+)

CAE - lapang

- hiperemis (-)

- edema (-)

- serumen (-)

- sekret (-)

- massa (-)

- serumen (-)

- sekret (-)

- massa (-)

-sedikit terlihat (sulit

di evaluasi)

- Refleks cahaya

(sulit di evaluasi)

- Perforasi sentral

(sulit di evaluasi)

-Retraksi (sulit di

evaluasi)

- Bulging (sulit di

evaluasi)

Membran Tympani

-Intak (+)

- Refleks cahaya(+)

- Perforasi sentral (-)

- Retraksi (-)

- Bulging (-)

+ Rinne +

Lateralisasi kanan Weber Lateralisasi kanan

Sama dengan

pemeriksaSchwabach

Sama dengan

pemeriksa

Interpretasi : Tuli konduktif pada telinga kanan

2. HIDUNG

Pemeriksaan hidung luar

Inspeksi

- Bentuk hidung simetris kanan dan kiri

- Pembengkakan daerah hidung (-/-)

Palpitasi

- Krepitasi tulang (-)

- Nyeri tekan hidung (-)

- Sinus paranasal : nyeri tekan pangkal hidung (-), pipi (-/-), dan dahi (-)

Rhinoskopi anterior

- Kavum nasi : lapang, sekret (-/-)

- Septum : lurus dan tepat ditengah

- Mukosa : hiperemis (-/-), edema (-/-), darah (-/-)

- Konka : hipertrofi (-/-)

3. FARING DAN RONGGA MULUT

Dinding faring : hiperemis (-)

Uvula : ditengah

Arkus faring : simetris

Tonsil : T1/T1, hiperemis (-/-), detritus (-/-)

Palatum : tenang, palatoskisi (-)

Post nasal drip (-)

4. LEHER

KGB regional : Pembesaran (-/-) dan tidak ada nyeri tekan kelenjar tiroid

Massa : Tidak terdapat masa

IV. RESUME

Pasien laki-laki usia 32 tahun datang ke Poli THT RS Islam Jakarta karena nyeri di

telinga kanan sejak 2 hari yang lalu. Nyeri hilang timbul dan terasa betambah bila saat

membuka mulut / mengunyah makanan. Pasien juga mengeluh pendengaran telinga

kanan sedikit berkurang. Pasien mengaku sebelumnya membersihkan liang

telinganya menggunakan cotton bud karena gatal. Riwayat telinga berdengung, keluar

cairan, demam, batuk, pilek dan nyeri tenggorokan disangkal oleh pasien.

Pada pemeriksaan Aurikula dextra :

Nyeri tekan Tragus

Nyeri tekan helixs

Liang telinga sempit, udem dan hiperemis

Membrane timpani sedikit terlihat namun sulit di evaluasi

Rinne positif, weber lateralisasi ke kanan, swabach sama dengan pemeriksa

V. Diagnosis Kerja

Otitis Eksterna Difus Auris Dextra

VI. Terapi Medikamentosa

Pemasangan tampon telinga kanan dengan Kenacomb 2x24 jam

Otopain 3x3 tetes AD

Asam mefenamat 500gr 3x1

VII. Terapi Non Medikamentosa

Hindari mengorek-ngorek telinga

Telinga jangan sampai kemasukan air

Menjaga kebersihan kedua telinga

VIII. Prognosis

Quo ad Vitam : Bonam

Quo ad Functionam : Bonam

Quo ad Sanationam : Bonam