7/29/2019 KASUS OA

1/5

2

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. MR

Umur : 50 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Buruh

Alamat : RT.17, Kel/Kec. Selamat

Bangsa : Indonesia

2.2 Anamnesis

2.2.1 Keluhan utama

Sakit didaerah pinggang terus menerus sejak 3 minggu yang lalu.

2.2.2 Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Sejak 10 tahun yang lalu os merasakan sakit didaerh pinggang dengan

intensitas ringan dan hilang timbul. Dan 3 minggu yang lalu os merasa sakit

bertambah berat, terus menerus menjalar hingga ke kedua tungkai, pinggang sakit bila

digerakan terutama berdiri, duduk dan membungkuk, berkurang bila berbaring dan

kakinya sering terasa lemah dan kesemutan.

2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah merasakan keluhan seperti ini sebelumnya, riwayat

hipertensi (+) dan diabetes mellitus (+) sejak 10 tahun yang lalu.

2.2.4 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal. Ibu os juga

menderita penyakit diabetes mellitus.

7/29/2019 KASUS OA

2/5

3

2.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis, GCS 15

Tanda vital : Tekanan darah 150/90 mmHg

Nadi 88 x/menit

Respiratory Rate 22 x/menit

Suhu 36,2C

Kepala : Normochepal

Mata : Pupil isokor ka-ki 2 mm, Refleks cahaya (+/+), sklera

ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)

Telinga : Bentuk normal, deformitas (-), sekret (-)

Hidung : Bentuk normal, deformitas (-), sekret (-)

Tenggorokan : Hiperemis(-), pembesaran tonsil (-)

Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid dbn

Thoraks :

ParuInspeksi => Simetris, retraksi (-), sikatriks (-)

Palpasi => nyeri tekan (-)

Perkusi => Sonor

Auskultasi => vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung

Inspeksi => Ictus cordis tampak di ICS 5 linea

midclavicularis sinistra

Palpasi => Ictus cordis teraba di ICS 5 linea

midclavicularis sinistra, lebar 1 jari

Perkusi => batas jantung tidak melebar, batas jantung

kanan di ICS 5 linea sternalis sinistra,

7/29/2019 KASUS OA

3/5

4

batas jantung kiri ICS 5 di linea

midclavicularis sinistra

Auskultasi => S1 dan S2 normal, iram regular, bising (-)

Abdomen : Inspeksi => supel, simetris, tidak ada kelainan kulit

Auskultasi => BU (+) normal

Palpasi => nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi => Timpani (+)

Pemeriksaan pada punggung Pasien

Inspeksi => simetris, tidak ada kelainan kulit

Palpasi => nyeri tekan (+) pada daerah pinggang

Ekstremitas : Superior => Edema (-), akral dingin, sianosis (-), jari

tabuh (-)

Inferior => Edema (-), akral dingin, sianosis (-), jari

tabuh (-)

7/29/2019 KASUS OA

4/5

5

2.4 Pemeriksaan Penunjang

2.4.1 Pemeriksaan Foto Polos Abdomen

Ekspertise :

o Struktur tulang normalo Tampak penyempitan rongga L4-L5o Tampak sklerotik (+)o Tampak osteofit (+)o Tidak tampak diskontinuitas patologis/ frakturo

Tidak tampak soft tissue swellingKesan : Lumbal Osteoartritis

2.5 Diagnosa Kerja

Lumbal Osteoartritis

7/29/2019 KASUS OA

5/5

6

2.6 Penatalaksanaan

2.6.1 Non-farmakologis

a. Tirah baring dan mobilisasi ringanb. Edukasi meyakinkan pasien untuk bisa mandiri dan tidak tergantung pada

orang lain

2.6.2 Farmakologis

a. Paracetamol tab 500 mg 3x1 per oral