kasus Hidronefrosis
-
Upload
yudha-perwira -
Category
Documents
-
view
917 -
download
8
description
Transcript of kasus Hidronefrosis
7/14/2019 kasus Hidronefrosis
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-hidronefrosis-56327e11b8de9 1/36
TUTORIAL KLINIK
HIDRONEFROSIS DAN HIDROURETER
1. IDENTITAS
• Nama : Tn. Samuji
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 35 tahun
• Alamat : Ds. Banjardowo 5/3 Keradenan, Purwodadi
• No. RM : 664673
2. SKENARIO
Seorang pasien laki-laki 35 tahun datang dengan keluhan nyeri perut
disertai kembung, mual, muntah dan tidak bisa kentut. Hal tersebut
berlangsung selama 3 hari. Pasien merasa perutnya nyeri dan terasa
kemeng pada bagian perut kanan bawah. Nyeri dirasakan hilang timbul
namun akhir-akhir ini terasa semakit sakit seperti ditusuk-tusuk. Pasien
juga mengaku merasa sebah pada bagian ulu hati. Selain itu pasien
mengeluh mual dan muntah sebanyak 3x selama 2 hari terakhir. Selain itu
pasien juga mengeluh tidak bisa kentut yang mengakibatkan pasien merasa
kembung. Nafsu makan juga dirasakan berkurang pada 3 hari terakhir.
Pasien belum pernah memeriksakan diri sebelumnya, pasien hanya
meminum obat maag biasa yang dijual di warung namun keluhan tidak
berkurang. Pasien mengaku sering sakit seperti ini sebelumnya namun
keluhan dapat membaik dengan sendirinya. Riwayat penyakit tekanan
darah tinggi disangkal, riwayat kencing manis disangkal, asam urat
disangkal.
Tidak ada keluarga pasien yang sakit seperti ini.
7/14/2019 kasus Hidronefrosis
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-hidronefrosis-56327e11b8de9 2/36
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Tampak lemah
b. Kesadaran : Komposmentis
c. Vital sign :
TD : 130/80 mmHg
N : 84x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 370 C
d. Kulit : warna sawo matang (+), ikterik (-)
e. Kepala : mesocephal
f. Leher : simetris, pembesaran kelenjar (-),
deviasi trakea (-), JVP meningkat (-)
g. Mata : sekret (-), konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-)
h. Hidung : discharge (-), epistaksis (-)
i. Telinga : bentuk N, sekret (-), gangguan pendengaran (-)
j. Tenggorokan : nyeri telan (-), hiperemis (-)
k. Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), sariawan (-)
l. Pemeriksaan Thoraks (Paru)
INSPEKSI Anterior Posterior
Statis • RR : 28 x/menit
• Retraksi intercostal (-)
• Retraksi suprasternal (-)• Diameter AP < LL
• Hemithorax kanan =
kiri
• Hiperpigmentasi(-),tumor (-), spider nevi (-)
• Sudut arcus costa <90
• Diameter AP < LL
• Hemithorax kanan = kiri
• Hiperpigmentasi(-),tumor(-), spider nevi (-)
• Sudut arcus costa <90
Dinamis Pergerakan hemithorax
kanan = kiri
Pergerakan hemithorax
kanan = kiri
PALPASI Anterior Posterior
7/14/2019 kasus Hidronefrosis
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-hidronefrosis-56327e11b8de9 3/36
Nyeri tekan (-), tumor (-)
Sudut Arcus costae < 900
ICS melebar (-)Stem fremitus kanan =
kiri
Nyeri tekan (-), tumor (-)
ICS melebar (-)
Stem fremitus kanan = kiri
PERKUSI Dekstra = sonor seluruh
lapang paru
Sinistra = sonor seluruh
lapang paru
Dekstra = Sonor seluruh
lapang paru
Sinistra = Sonor seluruh
lapang paru
AUSKULT
ASI
Dekstra = sinistra
• Vesikuler
• Ekspirasi > Inspirasi
• Suara tambahan
-ronkhi (-)
-wheezing (-)
Dekstra = sinistra
• Vesikuler
• Ekspirasi > Inspirasi
• Suara tambahan
-ronkhi (-)
-wheezing (-)
m. Pemeriksaan Jantung
• Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
• Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS VI, 2 cm medial linea
mid clavicula sinistra, kuat angkat (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-), pulsus
epigastrium (-)
• Perkusi : Redup (+)
Batas atas jantung : ICS II linea parasternal sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra
Kanan jantung : ICS V linea parasternalis dextra.
Kiri bawah : ICS VI 2 cm medial linea
midclavicularis sinistra
• Auskultasi : Suara murni, reguler, Bising (-)
Katup aorta : SD I-II murni, reguler, AI<A2
Katup trikuspid : SD I-II murni, reguler, T1>T2
Katup pulmonal : SD I-II murni, reguler, P1<P2
Katup mitral : SD I-II murni, reguler, M1>M2
7/14/2019 kasus Hidronefrosis
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-hidronefrosis-56327e11b8de9 4/36
n. Pemeriksaan Abdomen
• Inspeksi : Simetris, datar, frog like appearence (-),
venektasi (-), striae (-), hiperpigmentasi(-)
• Auskultasi : Peristaltik (+) N
• Perkusi : Pekak alih (-), undulasi (-)
Hepar : Hepar sulit dinilai
Lien : Lien sulit dinilai
Nyeri ketok ginjal (+)
• Palpasi :
Superfisial : Supel, Nyeri tekan abdomen (+) regio
hipokondria dextra
Dalam : Nyeri tekan (+) pada regio hipokondria
dextra, hepar dan lien sulit dinilai
o. Pemeriksan Ekstremitas
Ekstremitas Superior Inferior
Dekstra/Sinistra Dekstra/Sinistra
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Reflek
fisiologis
+/+ +/+
Ikterik -/- -/-
Jari tabuh -/- -/-
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Lab
• Darah Rutin
Hb : 14,8 gr/dl
7/14/2019 kasus Hidronefrosis
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-hidronefrosis-56327e11b8de9 5/36
Leukosit : 9.100/mm3
Hitung Jenis :
Segmen : 86
Limfosit : 10
Monosit : 4
Eritrosit : 4,48 juta/mm3
Trombosit : 243 ribu
• Kimia Darah
GDS : 98 mg/dl
Ureum : 25,1 mg/dl
Kreatinin : 1,01 mg/dl
• Urin Rutin
Protein : (-)
Reduksi : (-)
Sedimen :
Epitel : (+)
Leukosit : 7-12/lpk
Eritrosit : 1-2/lpk
Kristal : Ca Oksalat (+)
Silinder : -
Lain-lain : Bau (+)
7/14/2019 kasus Hidronefrosis
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-hidronefrosis-56327e11b8de9 6/36
b. Pemeriksaan Radiologi
• USG
Kesan : Hidronefrosis Dextra Stadium Sedang
• IVU
7/14/2019 kasus Hidronefrosis
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-hidronefrosis-56327e11b8de9 7/36
BNO : Tak tampak bayangan batu opaq.
IVU
Nefrogram dextra dan sinistra : Bentuk ukuran, letak danfungsi ekskresi normal.
Pielogram
– PCS dextra : Kalix minor clubbing, flattening. Kalix
mayor dan pelvix renalis melebar.
– PCS sinistra: Kalix minor cupping. Kalix mayor dan
pelvix renalis tidak melebar.
7/14/2019 kasus Hidronefrosis
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-hidronefrosis-56327e11b8de9 8/36
Ureter dextra melebar 1/3 proximal. Ureter sinistra tidak
melebar.
Cystogram : Vesica urinaria dinding ireguler, filling defect
(-), additional shadow (-), indentasi (-).
Post Micsi : Sisa kontras di vesica urinaria sedikit.
Kesan :
• Hidronefrosis dextra grade II-III.
• Hidroureter 1/3 proximal dextra et causa curiga batu lusen
ureter dextra
5. DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesa Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan
Penunjang
- nyeri perut disertai
kembung, mual,
muntah dan tidak bisa kentut
- Nyeri perut kanan
bawah seperti
ditusuk-tusuk
- Ulu hati terasa
sebah
- Abdomen :
nyeri tekan
superfisial dandalam regio
hipokondri
dextra
- Nyeri ketok
ginjal (+) dextra
- Ureum
meningkat
- Diemukan
sedimen urin
berupa leukosit
dan ca oxalat
- Gambaran
radiologi : USG
(hidronefrosis
dextra stadium
sedang), IVU
(Hidronefrosis
dextra grade II-
III; Hidroureter
1/3 proximal
dextra et causa
curiga batu
lusen ureter
dextra)
7/14/2019 kasus Hidronefrosis
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-hidronefrosis-56327e11b8de9 9/36
STEP 1
1. Hidronefrosis dan Hidroureter
a. Definisi
b. Etiologi
c. Klasifikasi
d. Patofisiologi
e. Diagnosis
f. Penatalaksanaan
g. Komplikasi
h. Prognosis
i. DD
2. Batu
a. Teori pembentukan batu
b. Klasifikasi
c. Kandungan batu (radiolusen dan radioopaq)
STEP 7
Anatomi dan Fisiolofi Traktus Urinarius
Sistem kemih seluruhnya terletak di bagian retroperitoneal sehingga proses
patologi perti obstruksi, radang dan pertumbuhan tumor terjadi di luar
rongga abdomen, tetapi gejala dan tandanya mungkin tampak di perut
menembus peritoneum parietal belakang. Gejala dan tanda jarang disertai
tanda rangsang peritoneum.
Arteri renalis dan cabangnya merupakan arteri tunggal tanpa kolateral (end
artery) sehingga penyumbatan pada arteri atau pada cabangnya
mengakibatkan infark ginjal
7/14/2019 kasus Hidronefrosis
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-hidronefrosis-56327e11b8de9 10/36
Kedua ginjal masing-masing mempunyai panjang sekitar 11 cm dan berat
130-150 gram. Dua pertiga bagian dalam ginjal merupakan pyramid,
papilla atau ujung piramid menonjol ke dalam kaliks dan pelvis. Bagian
luar dari piramid adalah korteks. Sama dengan pelvis, dinding ureter
mempunyai lapisan otot yang kuat, yang dapat menyebabkan kontraksi
hebat disertai nyeri hebat. Ureter menembus dinding muskuler vesica
urinaria ke uretra.
Lumen ureter ukurannya bervariasi dan terus menerus mengalami
peristaltik. Terdapat daerah konstriksi normal tertentu pada tiga lokasi :
1. ureteropelvical junction
2. ureter bersimpangan dengan arteri iliaca eksterna atau arteri
iliaca komunis
3. ureterovesical junction
Vesica urinaria mempunyai kapasitas yang bervariasi, rata-rata setengah
liter. Dari bagian terbawah vesica urinaria terdapat saluran fibromuskuler
yaitu uretra, yang menghantarkan urin ke luar tubuh. Uretra pria
panjangnya kurang lebih 20 cm, sedangkan wanita kurang lebih 4 cm.
Pengaturan air kemih dilakukan oleh otot sadar yaitu m. sfinger uretra.
7/14/2019 kasus Hidronefrosis
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-hidronefrosis-56327e11b8de9 11/36
Kedua ginjal bersama-sama mengandung kurang lebih 2.400.000
nefron dan tiap nefron dapat membentuk urin sendiri. Pada dasarnya
nefron terdiri dari (1) glomerulus, dimana cairan difiltrasikan, (2) tubulus,
tempat cairan yang difiltrasikan tersebut diubah menjadi urin dalam
perjalananya menuju ke pelvis ginjal.
Filtrasi glomerulus bergantung pada tekanan hidrostastik arteri
dikurangi tekanan osmotic koloid dan tahanan simpai Bowman. Seluruh
volume darah difiltrasi dalam setengah jam di ginjal. Plasma darah
dikurangi protein difiltrasi di ginjal. Reabsorbsi air, nutrien, dan elektrolit
baik aktif maupun pasif terjadi di tubulus sebanyak 99 % volume filtrasi.
Disamping itu terdapat sekresi tubulus untuk mempertahankan imbang
elektrolit. Gangguan sekresi tubulus pada gangguan kronik faal ginjal
dapat menyebabkan asidosis.
Pengisian ureter merupakan proses pasif. Peristaltik pelvis ginjal dan
ureter meneruskan urin dari ureter ke vesica urinaria, mengatasi tahanan
pada hubungan ureter-vesica urinaria, sehingga mencegah refluks.
7/14/2019 kasus Hidronefrosis
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-hidronefrosis-56327e11b8de9 12/36
Hubungan ureter-vesica urinaria membentuk mekanisme katub muskuler
sehingga makin terisi vesica urinaria, katub ureter-vesica makin tertutup.
Sewaktu miksi, katub tertutup rapat karena tambahan kontraksi otot
dinding trigonum.
Keadaan patologis traktus urinarius disebabkan oleh kelainan bawaan,
cedera, infeksi, batu dan tumor. Keadaan tersebut sering menyebabkan
bendungan karena hambatan pengeluaran urin. Infeksi, trauma dan tumor
dapat menyebabkan penyempitan atau striktura uretra sehingga terjadi
bendungan dan stasis yang memudahkan infeksi. Lingkungan stasis dan
infeksi memungkinkan terbentuk batu yang juga akan menyebabkan
bendungan dan memudahkan infeksi karena bersifat sebagai benda asing.
(Basmajian J.V., Slonecker C.E. Grant metode anatomi. Harjasudarma M.
(editor). Edisi 11. Jakarta: Binarupa Aksara, 1995; 57-9.
Sjamsuhidajat R., Wim de Jong (eds). Buku ajar ilmu bedah. Jakarta:
EGC, 1997; 995-7.
Guyton A.C. fisiologi manusia dan mekanisme penyakit. Edisi 3. Jakarta:
EGC, 1995;227-8).
1. Hidronefrosis dan Hidroureter
a. Definisi
Hidronefrosis
Hidronefrosis adalah dilatasi piala dan perifer ginjal pada
satu atau kedua ginjal akibatadanya obstruksi pada aliran normal
urin menyebabkan urin mengalir balik sehinggatekanan diginjal
meningkat (Smeltzer dan Bare, 2002).
Hidronefrosis adalah obstruksi aliran kemih proksimal terhadap
kandung kemih dapatmengakibatkan penimbunan cairan
bertekanan dalam pelviks ginjal dan ureter yang
7/14/2019 kasus Hidronefrosis
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-hidronefrosis-56327e11b8de9 13/36
dapatmengakibatkan absorbsi hebat pada parenkim ginjal (Sylvia,
1995).
Hidronefrosis adalah penggembungan ginjal akibat tekanan balik
terhadap ginjal karena aliran air kemih tersumbat.
Dalam keadaan normal, air kemih mengalir dari ginjal dengan
tekanan yang sangat rendah.
Jika aliran air kemih tersumbat, air kemih akan mengalir kembali
ke dalam tabung-tabung kecil di dalam ginjal (tubulus renalis)
dan ke dalam daerah pusat pengumpulan air kemih ( pelvis
renalis). Hal ini akan menyebabkan ginjal menggembung dan
menekan jaringan ginjal yang rapuh.
Pada akhinya, tekanan hidronefrosis yang menetap dan berat akan
merusak jaringan ginjal sehingga secara perlahan ginjal akan
kehilangan fungsinya.
( www.medicastore.com )
Hidronefrosis adalah dilatasi dari pelvis ginjal dan kaliks
(pelvikalikstasis) yang berhubungan dengan perubahan tekanan
balik dari parenkim ginjal. Terminologi hidronefrosis mengalami
perkembangan yang berbeda-beda bagi seorang urolog, yang
berarti hanya dilatasi pada sistem pengumpul. Nama lainnya
adalah pelvikalikstasis dan mungkin berhubungan maupun tidak
dengan penipisan parenkim ginjal. ( Tainer L.B. Urinary
obstruction. In: Grainger R.G., Alison D.j. (eds). Diagnostic
radiology. Vol.2, 2nd ed. New york: Churchill Livingstone, 1992;
1269-73)
7/14/2019 kasus Hidronefrosis
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-hidronefrosis-56327e11b8de9 14/36
Keadaan patologis pada ginjal dan ureter yang menyebabkan
gangguan mekanis maupun fungsional dimana akan
mengakibatkan terjadinya obstruksi atau hambatan urin
(Sukandar E. Nefrologi klinik. Edisi 2. Bandung: Penerbit ITB,
1997; 53-71)
Hidroureter
Dilatasi ureter disebut sebagai hidroureter, ureterostasis atau
sederhananya disebut pelebaran ureter. Obstruksi belum tentu
menyebabkan hidroureter walaupun terjadi dilatasi berat. Refluks
vesikoureter dapat menjadikan ureter melebar dan berkelok-kelok
( Tainer L.B. Urinary obstruction. In: Grainger R.G., Alison D.j.
(eds). Diagnostic radiology. Vol.2, 2nd ed. New york: Churchill
Livingstone, 1992; 1269-73)
b. Etiologi
Jaringan parut ginjal/ureter.
Batu
Neoplasma/tomur
Hipertrofi prostat
Kelainan konginetal pada leher kandung kemih dan uretra
Penyempitan uretra
Pembesaran uterus pada kehamilan (Smeltzer dan Bare, 2002).
1. Hidronefrosis biasanya terjadi akibat adanya sumbatan pada
sambungan ureteropelvik (sambungan antara ureter dan pelvis
renalis):
Kelainan struktural, misalnya jika masuknya ureter ke dalam
pelvis renalis terlalu tinggi
Lilitan pada sambungan ureteropelvik akibat ginjal bergeser
ke bawah
Batu di dalam pelvis renalis
7/14/2019 kasus Hidronefrosis
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-hidronefrosis-56327e11b8de9 15/36
Penekanan pada ureter oleh:
- jaringan fibrosa
- arteri atau vena yang letaknya abnormal
- tumor.
2. Hidronefrosis juga bisa terjadi akibat adanya penyumbatan
dibawah sambungan ureteropelvik atau karena arus balik air
kemih dari kandung kemih:
Batu di dalam ureter
Tumor di dalam atau di dekat ureter
Penyempitan ureter akibat cacat bawaan, cedera, infeksi,
terapi penyinaran atau pembedahan
Kelainan pada otot atau saraf di kandung kemih atau ureter
Pembentukan jaringan fibrosa di dalam atau di sekeliling
ureter akibat pembedahan, rontgen atau obat-obatan
(terutama metisergid)
Ureterokel (penonjolan ujung bawah ureter ke dalam
kandung kemih)
Kanker kandung kemih, leher rahim, rahim, prostat atau
organ panggul lainnya
Sumbatan yang menghalangi aliran air kemih dari kandung
kemih ke uretra akibat pembesaran prostat, peradangan atau
kanker
Arus balik air kemih dari kandung kemih akibat cacat bawaan
atau cedera
Infeksi saluran kemih yang berat, yang untuk sementara
waktu menghalangi kontraksi ureter.
3. Kadang hidronefrosis terjadi selama kehamilan karena
pembesaran rahim menekan ureter. Perubahan hormonal akan
7/14/2019 kasus Hidronefrosis
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-hidronefrosis-56327e11b8de9 16/36
memperburuk keadaan ini karena mengurangi kontraksi ureter
yang secara normal mengalirkan air kemih ke kandung kemih.
Hidronefrosis akan berakhir bila kehamilan berakhir, meskipun
sesudahnya pelvis renalis dan ureter mungkin tetap agak melebar.
Pelebaran pelvis renalis yang berlangsung lama dapat
menghalangi kontraksi otot ritmis yang secara normal
mengalirkan air kemih ke kandung kemih. Jaringan fibrosa lalu
akan menggantikan kedudukan jaringan otot yang normal di
dinding ureter sehingga terjadi kerusakan yang menetap.
( www.medicastore.com )
Malformasi kongenital dapat menyebabkan hidronefrosis maupun
hidroureter pada anak, misalnya penyempitan ureteropelvic junction,
anomali letak ureter, penonjolan katub uretra posterior, uterokel
ektoptik, dan sindrom Prunebelly. Striktura uretra kongenital, stenosis
meatus uretra, dan obstruksi leher buli dapat menyebabkan disfungsi
buli sekunder yang menyebabkan hidroureter.
Penyebab terbanyak pada orang dewasa adalah acquired defect
(kelainan yang didapat), antara lain striktur uretra, infeksi yang
biasanya diikuti penyulit lokal yaitu; abses periuretra, fistel, dan
ekstravasasi, tumor, hipertropi prostat, dll (Brenner B.M., Milford
G.L., Sefter J.L. Urinary tractus obstruction. In: Braunwala E.,
Isselbacher K.J., Petersclorf R.G., Wilson J.D., Martin J.B., Fauci
A.S. Harison’s principle of internal medicine. Vol 2, 11th edition.
Hamburg: McGraw-Hill Inc, 1987; 1215-18).
c. Klasifikasi
Pemeriksaan IVU :
Grade I : Gambaran dilatasi minimal. Sifat forniks kaliks
sedikit blunting (blunting)
7/14/2019 kasus Hidronefrosis
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-hidronefrosis-56327e11b8de9 17/36
Grade II : Forniks dan kaliks terdapat blunting yang lebih
jelas dan pembesaran kaliks, meskipun flat mudah terlihat
(flattening).
Grade III : Kaliks membulat dengan obliterasi dar papilla
(clubbing).
Grade IV : Terjadi balloning kaliks yang ekstrim (balloning).
(Budjang Nurlelo. Traktus Uurinaria. Dalam
Radiologi Diagnostik. Rasad S,Kartoleksono S,
Ekayuda I.Ed FKUI Jakarta ,1998: 287-292)
Pemeriksaan USG :
1. Mild / minimal
Terlihat sebagai suatu pemisahan ringan di bagian sentral dari eko
pelvikokalises (halo sign)
2. Moderate
Kalises dan pyelum tampak melebar, berupa struktur berisi cairan.
3. Severe
Sistem kalises di bagian tengah akan tampak sebagai suatu zona
echofree yang lobulated dan lama kelamaan pelvis akan terlihat
sebaai suatu zona besar berisi cairan, bahkan kadang – kadang
pyelum dan kalises sukar diidentifikasi.
(Sjahriar Rasad, Sukonto Kartoleksono, Iwan Ekayuda. Radiologi
diagnostik. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 1999 : 273-299; 472-
481)
d. Patofisiologi
Apapun penyebab dari hidronefrosis, disebabkan adanya obstruksi
baik parsial ataupun intermitten mengakibatkan terjadinya akumulasi
urin di piala ginjal. Sehingga menyebabkan disertasi piala dan kolik
ginjal. Pada saat ini atrofi ginjal terjadi ketika salah satu ginjal sedang
7/14/2019 kasus Hidronefrosis
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-hidronefrosis-56327e11b8de9 18/36
mengalami kerusakan bertahap maka ginjal yang lain akan membesar
secara bertahap (hipertrofikompensatori), akibatnya fungsi renal
terganggu (Smeltzer dan Bare, 2002).
Urin terdorong dari pelvis renalis masuk dalam buli oleh
peristaltik ureter. Tekanan normal pelvis renalis adalah <12mmHg.
Tekanan ini berubah-ubah dengan adanya aliran urin. Tekanan dalam
pelvis tetap rendah meskipun tekanan yang lebih tinggi dihasilkan
dalam lumen ureter selama peristaltik dan dalam buli selama miksi.
Dengan adanya obstruksi ureter atau refluks vesikoureter, tekanan
pelvis meningkat dan memungkinkan terjadinya kerusakan ginjal.
Akibat yang pertama-tama terjadi karena adanya obstruksi
adalah dilatasi tubulus renalis. Sasaran utamanya adalah ductus
collectivus, namun pada umumnya melalui sistem tubulus. Epitel
tubulus menjadi pipih dan atrofi, akhirnya terjadi fibrosis interstitial
yang menggantikan seluruh struktur tubulus.
Perubahan vaskuler memegang peran penting dalam
perkembangan hidronefrosis dan hidroureter. Distensi pelvis yang
mengenai arteri interlobaris dan arteri arkuarta akan mempersempit
diameter pembuluh darah dan menutup beberapa arteri intertubuler
yang menyuplai darah untuk glomerulus. Hal ini akan mempengaruhi
pembuluh darah postglomerulus yang menyuplai makanan untuk
tubuli. Bagian ginjal yang paling buruk keadaannya adalah mendapat
suplai darah paling sedikit. Perubahan vena pada prinsipnya sama
dengan perubahan yang terjadi pada arteri.
Tekanan pada tubulus dan pelvis renalis yang mengalami
dilatasi menyebabkan atrofi hidronefrosis. Proses ini semakin parah
dengan adanya anemia yang terjadi karena perubahan pembuluh
darah.
7/14/2019 kasus Hidronefrosis
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-hidronefrosis-56327e11b8de9 19/36
Akibat dari obstruksi aliran urin terhadap fungsi ginjal
dipengaruhi oleh jenis obstruksinya, unirateral atau bilateral, akut atau
kronis, partial atau total, dan intermiten atau konstan.
Derajat perbaikan struktur dan fungsi setelah obstruksi berasil
teratasi akan bervariasi tergantung derajat kerusakan, luasnya daerah
yang bebas dari infeksi, dan kemampuan stimulasi fungsional ( renal
counterbalance ). Perbaikan struktur akan baik jika pada ginjal yang
masih normal hanya terjadi kerusakan yang berlangsung lambat. Jika
gimjal yang normal telah mengalami hipertrofi compensata, perbaikan
struktur organ yang mengalami obstruksi dan hidronefrosis akan
kurang efisien (Sjamsuhidajat R., Wim de Jong (eds). Buku ajar ilmu
bedah. Jakarta: EGC, 1997; 995-7.)
OBSTRUKSI
Terjadi infeksi Back Flow
Infeksi Ascendens Hidronefrosis
Pielonefritis Menekan Parenkim Ginjal
Pyelonefritis Parenkim Menipis
Fungsi Menurun
Gagal Ginjal Gagal Ginjal
e. Diagnosis
Gejala Klinik .
PENJALARAN RASA SAKIT
* Benda asing (batu) di ureter proksimal :
7/14/2019 kasus Hidronefrosis
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-hidronefrosis-56327e11b8de9 20/36
Kostovetebra – pinggan – epigastrium
Sepanjang ureter
Melalui syaraf genito cruralis : rasa sakit sampai di testis /
ovarium, uretra.
Vesicosensory reflex melalui n. ilio inguinalis hiper
estesi di paha bagian medial atas
Melalui ganglion coeliacus ke T 10 – L 1 ke medulla
oblongata nausea, vomitus, diare, mules, nyeri
epigastrium (DD gastritis)
Interspinal over flow penjalaran renorenal sakit di ginjal
– kontra lateral.
Penjalaran ke dada, bahu, lutut
* Benda asing (batu) di ureter 1/3 tengah:
Rasa sakit di Mc. Burney (DD / Appendicitis).
Seperti diverticulitis / penyakit-penyakit kolon ascendens,
descendens dan sigmoid.
Sakit disudut kostovertebra.
* Benda asing (batu) di 1/3 distal:
7/14/2019 kasus Hidronefrosis
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-hidronefrosis-56327e11b8de9 21/36
Rasa sakit di : - Inguinal
- Supra pubic
Gejala-gejala sistitis
Sakit di skrotum
Sakit di sudut kostovertebra
7/14/2019 kasus Hidronefrosis
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-hidronefrosis-56327e11b8de9 22/36
Batu Buli Gejala : iritasi
Nyeri suprapubik
Hesitansi
Disuria
Frekuensi
intermitensi
Perasaan tidak enak saat kencing
Kencing tiba-tiba berhenti dan lancar kembali setelah
perubahan posisi
Refered pain di ujung penis, skrotum, perineum, pinggang
sampai kaki
Anak : enuresis nokturna, sering menarik penis (laki-laki),
menggosok vulva (perempuan)
BATU URETRA
Gejala :
Nyeri pada shaft penis Kencing tiba-tiba berhenti
Hematuria
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi genitalis eksterna; untuk pria, penis diinspeksi untuk
melihat adalah stenosis meatus atau fimosis. Pada wanita, dilakukan
inspeksi dan vaginal toucher dan recta’toucher yang diperkirakan
berhubungan dengan onstruksi traktus urinarius.
Dengan palpasi dan perkusi abdomen dapat dinilai ada tidaknya
distenasi ginjal atau buli.
Pemeriksaan rectal dilakukan dengan hati-hati, dapat untuk
mengetahui pembesaran atau nodul prostat, tonus sfinger yang abnormal,
massa pelvis atau massa rektal.
7/14/2019 kasus Hidronefrosis
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-hidronefrosis-56327e11b8de9 23/36
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah untuk mengetahui adalah anemia, polisitemia,
azotemia, hiperkalemi, dan kadar elektrolit darah lainnya seperti natrium,
magnesium, dan fosfat.
Urinalisis dan pemeriksaan sedimen urin mungkin menunjukkan
hematuri, piuri, atau bakteriuri.
Pemeriksaan Radiologi
Dilatasi traktus urinarius merupakan gambaran jelas dari uropati
obstruktivus yang digunakan sebagai diagnosis dengan berbagai teknik
pencitraan. Diagnosis yang baik menunjukkan hubungan anatomi dengan
fungsi sebagai substansi dari bermacam-macam teknik pencitraan yang
berbeda yang menunjukkan secara detail anatomi dan sisi lain informasi
mengenai fungsi.
Ultrasonografi (USG) abdomen menilai ukuran ginjal, buli, kontur
pelvicocalices system, ureter serta masa pelvis. Adanya pelvicalicestasis
yang ditunjukkan pada USG, mengarah kecurigaan obstruksi. Jika tidak
ditemukan distensi dari organ tersebut maka kemungkinan obstruksi
fungsional traktus urinarius dapat disingkirkan.
Urografi Intra Vena (UIV) juga dapat memberikan informasi yang
baik tentang anatomi dan fungsi. Dilatasi pada pelvicocalices system dan
ureter menunjukkan adanya hidronefrosis dan hidroureter.
Sistouretrografi dilakukan untuk menentukan ada tidaknya refluks
vesikoureter, obstruksi leher buli dan uretra. Jika dengan pemeriksaan ini
tidak didapatkan hasil yang cukup untuk menegakkan diagnosis, dilakukan
pemeriksaan endoskopi untuk melihat lesi yang melibatkan uretra, prostat,
buli dan orifisium ureter.
Jika dicurigai ada kelainan pada ureter atau pelvis renalis,
dilakukan pemeriksaan pielografi retrograd atau pielografi antergrad.
Computerized Tomography (CT) dengan kontras menunjukkan
anatomi yang sangat baik dan sering dapat mengetahui penyebab obstruksi,
namun memberi informasi tentang fungsional yang agak terbatas. Teknik
7/14/2019 kasus Hidronefrosis
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-hidronefrosis-56327e11b8de9 24/36
radionuklid jika dibandingkan dengan USG, UIV dan CT memberi
informasi fungsional yang lebih baik, namun kurang baik untuk melihat
anatomi.
Magnetic Resonance Imaging (MRI) masih belum dapat memberi
gambaran anatomi traktus urinarius, namun sejauh ini dapat digunakan
untuk mendiagnosis uropati obstruktivus (Sukandar E. Nefrologi klinik.
Edisi 2. Bandung: Penerbit ITB, 1997; 53-71).
f. Penatalaksanaan
1. Konservatif : bila gejala (-), obstruksi (-)
2. Medikamentosa
- spasmolitik
- diuretika
- banyak minum
- banyak gerak
3. Operatif
- ESWL ( Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)
- Endourologi :
PNL ( Percutaneous Nephro Litholapaxy)
Litotripsi
Ureteroskopi atau uretero-renoskopi
Ekstraksi Dormia
4. Bedah Terbuka
- Pielolitotomi / extended pielolitotomi
- Nefrolitotomi / anatrophic nefrolitotomi
- Multiple radikal nefrolitotomi
- Teknik hipotermia
- Parsial & total Nefrektomi
- Ureterolithotomi
- Vesicolithotomi
- Uretrolitotomi
7/14/2019 kasus Hidronefrosis
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-hidronefrosis-56327e11b8de9 25/36
Indikasi Operasi pada uterolithiasis :
1. O > 5 mm
2. Kolik terus
3. Gross hematuria
4. Infeksi
5. Hidro ureteronefrosis
6. Tidak bergerak (Kuliah Prof. Rifky, Sp.B, Sp.U)
g. Komplikasi
Pielonephritis
Pyelonefritis
Gagal ginjal
h. Prognosis
Akibat dari obstruksi aliran urin terhadap fungsi ginjal dipengaruhi
oleh jenis obstruksinya, unirateral atau bilateral, akut atau kronis,
partial atau total, dan intermiten atau konstan.
Derajat perbaikan struktur dan fungsi setelah obstruksi berasil teratasi
akan bervariasi tergantung derajat kerusakan, luasnya daerah yang
bebas dari infeksi, dan kemampuan stimulasi fungsional ( renal
counterbalance ). Perbaikan struktur akan baik jika pada ginjal yang
masih normal hanya terjadi kerusakan yang berlangsung lambat. Jika
gimjal yang normal telah mengalami hipertrofi compensata, perbaikan
struktur organ yang mengalami obstruksi dan hidronefrosis akan
kurang efisien (Sjamsuhidajat R., Wim de Jong (eds). Buku ajar ilmu
bedah. Jakarta: EGC, 1997; 995-7.)
i. DD
Divertikel ureter
Biasanya tunggal tetapi dapat juga multiple. Biasanya ada infeksi
dan disertai ureterolithiasis.
Mega Ureter
7/14/2019 kasus Hidronefrosis
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-hidronefrosis-56327e11b8de9 26/36
Mega ureter adalah dilatasi ureter yang terjadi bukan oleh karena
obstruksi atau refluks. Kemungkinan disebabkan karena
abnormalitas fungsi dari juxtavesical ureter yang gagal mengadakan
peristaltic secara normal dan kekurangmampuan dalam peregangan
ureter. Gambaran seperti paruh ayam didapatkan pada segmen distal
ureter dan didapatkan gambaran dilatasi pada ureter proksimal yang
dinamik. Dibagi atas 3 grade :
Grade I : dilatasi terbatas pada 1/3 distal ureter
Grade II : dilatasi terjadi sampai proksimal ureter dengan atau
tanpa dilatasi ringan dari kaliks.
Grade III : dilatasi dari seluruh ureter adanya dilatasi sedang sampai
berat dari kaliks.
Stenosis kongenital
Pada ujung bawah ureter timbul obstruksi organik pada
ureterovesical junction.
Retrocaval Ureter
Kelainan yang terjadi dimana 1/3 tengah ureter kanan melengkung
ke tengah belakang vena cava inferior kemudian ke lateral sampai
permukaan anteriornya berada pada posisi di paravertebra normal.
Kelainan ini mengakibatkan obstruksi dari ureter bagian atas.
Ureterocele
Kelainan ini merupakan dilatasi kistik congenital pada ureter bagian
bawah. Pada urogram dengan media kontras, simple ureterocele
menunjukkan gambaran peningkatan densitas daerah elips atau
sirkuler ureter bagian bawah yang berdilatasi dengan dikelilingi oleh
bayangan radioluscent dari dinding ureterocele. Ini menunjukkan
gambaran “kepala kobra” (cobra head) (Davidson’s H artman
.Radiology of Kidney .Fifth edtion .Volume I .Little Brown and
Lamp Boston ,USA1993 :729-34,811-9.)
4. Batu
7/14/2019 kasus Hidronefrosis
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-hidronefrosis-56327e11b8de9 27/36
a. Teori pembentukan batu (Teori fisiko-kimiawi)
Teori hipersaturasi
Jika pada suatu saat konsentrasi lebih besar daripada titik endap,
misal batu calsium yang terbentuk dari keadaan hipercalsiuria
Teori Matrix
Bahwa untuk terbentuknya batu diperlukan adanya inti, misal
infeksi pada traktus urinarius menimbulkan tertumpuknya
detritus dan lekosit yang dapat menyebabkan inti daripada batu.
Teori agregrasi/adhesi
Dimana terjadi perlekatan antara zat-zat tertentu yang kemudian
menjadi batu
Teori perubahan pH
Akibat adanya kenaikan pH dapat menyebabkan terjadinya batu
oleh karena pengendapan
Teori kekurangan faktor inhibisi
Akibat tidak adanya faktor inhibisi yang kemudian
menyebabkan terjadinya batu oleh karena pengendapan.
Teori Vaskular :
1. Hipertensi
Hipertensi Aliran Turbulensi di papila ginjal -> Kapur
mengendap ( Randall’s Plaque)
2. Hipercholesterolemia
Hipercholesterolemia Butir- butir cholesterol dalam urin
positif Kristal kalsium menempel / agregasi Batu kalsium
oksalat / fosfat
Faktor-faktor lain yang diduga ikut mempengaruhi terbentuknya
batu antara lain
1. Faktor Intrinsik:
7/14/2019 kasus Hidronefrosis
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-hidronefrosis-56327e11b8de9 28/36
- jenis kelamin
- ras
- etnik
- genetik
- umur
2. Faktor Ekstrinsik:
- geografi
- iklim
- air minum
- pola makan
- pekerjaan
3. Faktor Lain:
- proses metabolisme
- infeksi
- obstruksi
- benda asing sebagai inti batu
(Rahardjo J.P, Tessy A. Batu Saluran Kencing. Dalam : Ilmu Penyakit
Dalam Jilid II Balai Penerbit FKUI Jakarta ,1990: 336).
Beberapa teori terbentuknya BSK, yaitu :
Teori Supersaturasi/Kristalisasi
Urin mempunyai kemampuan melarutkan lebih banyak zat
yang terlarut bila dibandingkan dengan air biasa. Dengan
adanya molekul-molekul zat organic seperti urea, asam urat,
sitrat dan mukoprotein, juga akan mempengaruhi kelarutan zat-
zat lain. Bila konsentrasi zat-zat yang relatif tidak larut dalam
urin (kalsium, oksalat, fosfat dan sebagainya) makin
meningkat, maka akan terbentuk kristalisasi zat-zat tersebut.
Batasan pH urin normal antara 4,5-8. Bila air kemih menjadi
asam (pH turun) dalam jangka lama maka beberapa zat seperti
asam urat akan mengkristal. Sebaliknya bila air kemih menjadi
7/14/2019 kasus Hidronefrosis
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-hidronefrosis-56327e11b8de9 29/36
basa (pH naik) maka beberapa zat seperti kalsium fosfat akan
mengkristal. Dengan demikian, pembentukan batu pada
saluran kemih terjadi bila keadaan urin kurang dari atau
melebihi batas pH normal sesuai dengan jenis zat pembentuk
batu dalam saluran kemih.
Teori Nukleasi/Adanya Nidus
Nidus atau nukleus yang terbentuk, akan menjadi inti
presipitasi yang kemudian terjadi. Zat/keadaan yang dapat
bersifat sebagai nidus adalah ulserasi mukosa, gumpalan darah,
tumpukan sel epitel, bahkan juga bakteri, jaringan nekrotik
iskemi yang berasal dari neoplasma atau infeksi dan benda
asing.
Teori Tidak Adanya Inhibitor
Supersaturasi kalsium, oksalat dan asam urat dalam urin
dipengaruhi oleh adanya inhibitor kristalisasi. Hal inilah yang
dapat menjelaskan mengapa pada sebagian individu terjadi
pembentukan batu saluran kemih, sedangkan pada individu
lain tidak, meskipun sama-sama terjadi supersaturasi.
Terbentuk atau tidaknya batu di dalam saluran kemih
ditentukan juga oleh adanya keseimbangan antara zat-zat
pembentuk batu dan penghambat (inhibitor). Ternyata pada
penderita batu saluran kemih, tidak didapatkan zat yang
bersifat sebagai inhibitor dalam pembentukan batu.
Magnesium, sitrat dan pirofosfat telah diketahui dapat
menghambat pembentukan nukleasi (inti batu) spontan kristal
kalsium. Zat lain yang mempunyai peranan inhibitor, antara
lain : asam ribonukleat, asam amino terutama alanin, sulfat,
fluorida, dan seng.
Teori Epitaksi
Epitaksi adalah peristiwa pengendapan suatu kristal di atas
permukaan Kristal lain. Bila pada penderita ini, oleh suatu
7/14/2019 kasus Hidronefrosis
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-hidronefrosis-56327e11b8de9 30/36
sebab terjadi peningkatan masukan kalsium dan oksalat, maka
akan terbentuk kristal kalsium oksalat. Kristal ini kemudian
akan menempel di permukaan kristal asam urat yang telah
terbentuk sebelumnya, sehingga tidak jarang ditemukan batu
saluran kemih yang intinya terjadi atas asam urat yang dilapisi
oleh kalsium oksalat di bagian luarnya.
Teori Kombinasi
Teori terakhir mengenai pembentukan BSK adalah gabungan
dari berbagai teori tersebut yang disebut dengan teori
kombinasi. Terbentuknya BSK dalam teori kombinasi adalah
sebagai berikut : Pertama, fungsi ginjal harus cukup baik untuk
mengekskresi zat yang dapat membentuk kristal secara
berlebihan. Kedua, ginjal harus dapat menghasilkan urin
dengan pH yang sesuai untuk kristalisasi. Dari kedua hal
tersebut, maka dapat disimpulkan bahwa ginjal harus mampu
melakukan ekskresi suatu zat secara berlebihan dengan pH urin
yang sesuai sehingga terjadi presipitasi zat-zat tersebut. Ketiga,
urin harus tidak mengandung sebagian atau seluruh inhibitor
kristalisasi. Keempat, kristal yang telah terbentuk harus berada
cukup lama dalam urin, untuk dapat saling beragregasi
membentuk nukleus, yang selanjutnya akan mengganggu
aliran urin. Statis urin yang terjadi kemudian, memegang
peranan penting dalam pembentukan batu saluran kemih,
sehingga nukleus yang telah terbentuk dapat tumbuh.
(Batu Saluran Kemih, FKUSU)
b. Kandungan batu (radiolusen dan radioopaq)
Tipe Batu Frekuensi
(%)
Etiologi
Radio Opaq
1. Calsium Oxalat 35-70 Hiperkalsiuri, hiperoksalouri,
hiperuricuria, hipicittraturia,
7/14/2019 kasus Hidronefrosis
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-hidronefrosis-56327e11b8de9 31/36
2. Calsium Phosphat
(hidroksiapatit)
3. Strutit atau carbonat
4. Cystin
10-45
10
1
hipomagnesiuria.
Hiperparatiroidisme primer,
renal tubuler asidosi, terapisodium alkali
Infeksi saluran kemih dengan
organisme splitting urea
Cystinuria
Radio Luscent
1. Asam Urat
2. 2,8-
dihidroksiadeninuria
3. Triamteren
4. Xantin
5-10
jarang
jarang
jarang
Diatesis gout,
hiperuricosuria, sindroma
diare kronik, dehidrasi
2,8-dihidroksiadeninuria
Terapi triamteren
Xantinuruia(Scherier RW. Gotts Chaik CW .Disease of The Kidney .Fifth Edition
.Volume I. Little Brown and Lamp Boston, USA 1993: 729-34,811-9.)
Umumnya BSK dapat dibagi dalam 4 jenis yaitu :
1. Batu Kalsium
Batu jenis ini adalah jenis batu yang paling banyak ditemukan, yaitu
70-80% dari jumlah pasien BSK. Ditemukan lebih banyak pada laki-
laki, rasio pasien laki laki dibanding wanita adalah 3:1, dan paling
sering ditemui pada usia 20-50 tahun. Kandungan batu ini terdiri atas
kalsium oksalat, kalsium fosfat atau campuran dari keduanya.3
Kelebihan kalsium dalam darah secara normal akan dikeluarkan oleh
ginjal melalui urin. Penyebab tingginya kalsium dalam urin antara lain
peningkatan penyerapan kalsium oleh usus, gangguan kemampuan
penyerapan kalsium oleh ginjal dan peningkatan penyerapan kalsium
tulang.
2. Batu Infeksi/Struvit
Batu struvit disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini
disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih.3 Adanya infeksi
saluran kemih dapat menimbulkan gangguan keseimbangan bahan
kimia dalam urin. Bakteri dalam saluran kemih mengeluarkan bahan
yang dapat menetralisir asam dalam urin sehingga bakteri berkembang
biak lebih cepat dan mengubah urin menjadi bersuasana basa. Suasana
7/14/2019 kasus Hidronefrosis
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-hidronefrosis-56327e11b8de9 32/36
basa memudahkan garam-garam magnesium, ammonium, fosfat dan
karbonat membentuk batu magnesium ammonium fosfat (MAP) dan
karbonat apatit. Terdapat pada sekitar 10-15% dari jumlah pasien
BSK. Lebih banyak pada wanita, dengan rasio laki-laki dibanding
wanita yaitu 1:5. Batu struvit biasanya menjadi batu yang besar
dengan bentuk seperti tanduk (staghorn).
3. Batu Asam Urat
Ditemukan 5-10% pada penderita BSK. Rasio laki-laki dibanding
wanita adalah 3:1. Sebagian dari pasien jenis batu ini menderita Gout,
yaitu suatu kumpulan penyakit yang berhubungan dengan
meningginya atau menumpuknya asam urat. Pada penyakit jenis batu
ini gejala sudah dapat timbul dini karena endapan/kristal asam urat
(sludge) dapat menyebabkan keluhan berupa nyeri hebat (colic),
karena endapan tersebut menyumbat saluran kencing. Batu asam urat
bentuknya halus dan bulat sehingga sering kali keluar spontan. Batu
asam urat tidak tampak pada foto polos.
4. Batu Sistin
Jarang ditemukan, terdapat pada sekitar 1-3% pasien BSK. Penyakit
batu jenis ini adalah suatu penyakit yang diturunkan. Batu ini
berwarna kuning jeruk dan berkilau. Rasio laki-laki dibanding wanita
adalah 1:1. Batu lain yang juga jarang yaitu Batu Silica dan Batu
Xanthine (Batu Saluran Kemih, FKUSU)
7/14/2019 kasus Hidronefrosis
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-hidronefrosis-56327e11b8de9 33/36
LAPORAN KASUS
TB PARU AKTIF TIPE MILIER
Disusun Oleh:
Mega Astyanti 01.207.5526
Nurul Uly Rosyidah 01.207.5545
Pembimbing:
dr. Rona Yulia, Sp.Rad
KEPANITRAAN KLINIK ILMU RADIOLGI RSUD RADEN SOEDJATI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2012
7/14/2019 kasus Hidronefrosis
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-hidronefrosis-56327e11b8de9 34/36
TUTORIAL KLINIK
HIDRONEFROSIS-HIDROURETER
Disusun Oleh:
Mega Astyanti 01.207.5526
Nurul Uly Rosyidah 01.207.5545
Pembimbing:
dr. Rona Yulia, Sp.Rad
KEPANITRAAN KLINIK ILMU RADIOLGI RSUD RADEN SOEDJATI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2012
7/14/2019 kasus Hidronefrosis
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-hidronefrosis-56327e11b8de9 35/36
LAPORAN KASUS
ILEUS OBSTRUKTIF
Disusun Oleh:
Mega Astyanti 01.207.5526
Nurul Uly Rosyidah 01.207.5545
Pembimbing:
dr. Rona Yulia, Sp.Rad
KEPANITRAAN KLINIK ILMU RADIOLGI RSUD RADEN SOEDJATI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2012
7/14/2019 kasus Hidronefrosis
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-hidronefrosis-56327e11b8de9 36/36