KASUS

Pada hari jumat, tanggal 7 April 2014 Ny. Mila 27 Tahun datang ke klinik bidan untuk memeriksakan kehamilannya. Ny. Mila ini mengatakan ini kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran. Dari hasil wawancara didapatkan data Ny. Mila mengeluh pusing. Ny. Mila tidak mempunyai riwayat kesehatan dan perilaku kesehatan yang bermasalah. Kehamilan ini direncanakan dan Ny. Mila senang dengan kehamilannya, mens terakhir tanggal 18 Agustus 2013. Setelah dilakukan pemeriksaan k/u ibu baik, TD 110/80 mmHg, N 80 x/menit, RR 20 x/menit. BB 54 kg, TB 152 cm, Lila 23,5 cm. Dari hasil inspeksi didapatkan kepala mesocephal, rambut bersih; muka tidak pucat, tidak oedema, dan ada chloasma gravidarum; conjunctiva merah muda, skelera tidak ikterik; leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan pembendungan vena jugularis. Dada simetris, pernafasan teratur, payudara simetris, putting susu menonjol. Abdomen Leopold I pertengahan pusat – PX (32 cm), Leopold II punggung kiri (sebelah kiri ibu teraba keras memanjang seperti papan, sebelah kanan teraba bagian terkecil dari janin), Leopold III letak kepala (teraba bulat keras dan ada lentingan), leopold IV kepala belum masuk PAP. DJJ positif teratur pada dinding perut kuadran kiri bawah 144 x/menit. Perkusi reflek patella positif kiri/kanan. Pemeriksaan laboratorium 11 gr%

Berdasarkan dari kasus tersebut, buatlah metode dokumentasi berupa SOAPIE, SOAPIER, dan SOAP!

1. SOAPIE S = Data Subjektif

Ny. Mila 27 tahun, periksa hamil 7 April 2014

Ibu mengatakan kehamilan kedua dan tidak pernah keguguran

Ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan

Ibu merasa senang dengan kehamilannya

Ibu tidak mempunyai riwayat kesehatan dan perilaku kesehatan yang bermasalah

Ibu merasa pusing

HPHT: 18 Agustus 2014

TP: 25 Mei 2014

O = Data Objektif

k/u ibu baik

Pemeriksaan TTV :

TD : 110/80 mmHgN : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

Pemeriksaan Umum :

TB : 152 cmBB : 54 kgLila : 23,5 cm

Pemeriksaan Khusus :

a. Inspeksi

Kepala : Bentuk Mesocephal; rambut bersihMuka : Tidak pucat; tidak oedema; ada chloasma gravidarumMata : Conjungtiva merah muda; sklera tidak ikterikLeher : Tidak ada oedemaDada : Simetris; pernafasan teratur; payudara simetris; puting

susu menonjol

b. Palpasi

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan pembendungan vena jugularis

Leopold I : Menentukan TFUTFU = 32 cm

Leopold II : Sebelah kiri perut ibu teraba punggung janin; sebelah kanan teraba bagian terkecil janin

Leopold III : Teraba kepala janin (bulat, keras, dan ada lentinganLeopold IV : Kepala janin belum masuk PAP

c. Auskultasi

DJJ :144 x/menit

Terdengar di kuadran kiri bawah dinding perut dan teratur

d. Perkusi : Reflek patella positif kanan/kirie. Penunjang / Laboratorium : Hb: 11 gr% A = Assesment

G2P1A0 hamil 33 minggu umur 27 tahun

Janin tunggal hidup intrauteri

HPHT : 18 Agustus 2013; TP : 25 Mei 2014

Masalah: Ibu merasa pusing

P = Planning1. Beritahu hasil pemeriksaan2. Anjurkan ibu untuk memperhatikan pola nutrisi3. Anjurkan ibu untuk memperhatikan pola istirahat4. Anjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene5. Beritahu dan jelaskan ibu tentang pusing yang dirasakan dan cara mengatasinya6. Beritahu ibu tentang tanda-tanda persalinan7. Beritahu ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan8. Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang atau ingin persalinan. I = Implementasi1. Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa kondisi kesehatan ibu dan janin

dalam keadaan baik2. Menganjurkan ibu untuk memperhatikan pola nutrisinya dengan memakan – makanan

yang bernutrisi baik seperti nasi, lauk – pauk, sayur – mayur, buah – buahan, serta minuman air putih apabila perlu minum susu

3. Menganjurkan ibu untuk memperhatikan pola istirahatnya seperti istirahat siang 1-2 jam sehari dan istirahat malam 7-8 jam sehari

4. Mengingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene, yaitu mandi 2 kali sehari, keramas 1 kali 2 hari, gosok gigi 2-3 kali sehari, dan mengganti celana dalam minimal 2 kali sehari atau setelah BAK dan BAB.

5. Memberitahu dan menjelaskan ibu tentang pusing yang dirasakan ibu dikarenakan hormon yang tidak seimbang dan sirkulasi darah yang tidak teratur. Dan untuk mengatasi pusing ini dengan cara mengompres kepala dengan air hangat/dingin, relaksasi tubuh, mandi, berolahraga, dan beristirahat.

6. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan seperti keluarnya lendir bercampur darah, perut terasa mules sampai ke pinggang, dan adanya dorongan untuk mengedan

7. Memberitahu tanda bahaya dalam kehamilan seperti pecah ketuban sebelum waktunya, terjadi perdarahan, demam yang tinggi, gerakan janin berkurang, anemia, dan nyeri kepala hebat

8. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang atau ingin melakukan persalinan ditempat bidan.

E = Evaluasi1. Ibu mengerti dan mengetahui hasil pemeriksaan.2. Ibu mengerti dan mengikuti saran bidan.3. Ibu bersedia kunjungan ulang atau ingin melakukan persalinan dengan bidan.

Mengetahui,Bidan,

Anaztasya Marhasak Silalahi

2. SOAPIER S = Data Subjektif

Ny. Mila 27 tahun, periksa hamil 7 April 2014

Ibu mengatakan kehamilan kedua dan tidak pernah keguguran

Ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan

Ibu merasa senang dengan kehamilannya

Ibu tidak mempunyai riwayat kesehatan dan perilaku kesehatan yang bermasalah

Ibu merasa pusing

HPHT: 18 Agustus 2014

TP: 25 Mei 2014

O = Data Objektif

k/u ibu baik

Pemeriksaan TTV :

TD : 110/80 mmHgN : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

Pemeriksaan Umum :

TB : 152 cmBB : 54 kgLila : 23,5 cm

Pemeriksaan Khusus :

a. Inspeksi

Kepala : Bentuk Mesocephal; rambut bersihMuka : Tidak pucat; tidak oedema; ada chloasma gravidarumMata : Conjungtiva merah muda; sklera tidak ikterikLeher : Tidak ada oedemaDada : Simetris; pernafasan teratur; payudara simetris; puting

susu menonjol

b. Palpasi

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan pembendungan vena jugularis

Leopold I : Menentukan TFUTFU = 32 cm

Leopold II : Sebelah kiri perut ibu teraba punggung janin; sebelah kanan teraba bagian terkecil janin

Leopold III : Teraba kepala janin (bulat, keras, dan ada lentinganLeopold IV : Kepala janin belum masuk PAP

c. Auskultasi

DJJ :144 x/menit

Terdengar di kuadran kiri bawah dinding perut dan teratur

d. Perkusi : Reflek patella positif kanan/kirie. Penunjang / Laboratorium : Hb: 11 gr% A = Assesment

G2P1A0 hamil 33 minggu umur 27 tahun

Janin tunggal hidup intrauteri

HPHT : 18 Agustus 2013; TP : 25 Mei 2014

Masalah: Ibu merasa pusing

P = Planning1. Beritahu hasil pemeriksaan2. Anjurkan ibu untuk memperhatikan pola nutrisi3. Anjurkan ibu untuk memperhatikan pola istirahat4. Anjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene5. Beritahu dan jelaskan ibu tentang pusing yang dirasakan dan cara mengatasinya6. Beritahu ibu tentang tanda-tanda persalinan7. Beritahu ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan8. Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang atau ingin persalinan. I = Implementasi1. Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa kondisi kesehatan ibu dan janin

dalam keadaan baik2 Menganjurkan ibu untuk memperhatikan pola nutrisinya dengan memakan – makanan

yang bernutrisi baik seperti nasi, lauk – pauk, sayur – mayur, buah – buahan, serta minuman air putih apabila perlu minum susu

3 Menganjurkan ibu untuk memperhatikan pola istirahatnya seperti istirahat siang 1-2 jam sehari dan istirahat malam 7-8 jam sehari

4 Mengingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene, yaitu mandi 2 kali sehari, keramas 1 kali 2 hari, gosok gigi 2-3 kali sehari, dan mengganti celana dalam minimal 2 kali sehari atau setelah BAK dan BAB.

5 Memberitahu dan menjelaskan ibu tentang pusing yang dirasakan ibu dikarenakan hormon yang tidak seimbang dan sirkulasi darah yang tidak teratur. Dan untuk mengatasi pusing ini dengan cara mengompres kepala dengan air hangat/dingin, relaksasi tubuh, mandi, berolahraga, dan beristirahat.

6 Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan seperti keluarnya lendir bercampur darah, perut terasa mules sampai ke pinggang, dan adanya dorongan untuk mengedan

7 Memberitahu tanda bahaya dalam kehamilan seperti pecah ketuban sebelum waktunya, terjadi perdarahan, demam yang tinggi, gerakan janin berkurang, anemia, dan nyeri kepala hebat

8 Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang atau ingin melakukan persalinan ditempat bidan.

E = Evaluasi1. Ibu mengerti dan mengetahui hasil pemeriksaan.2. Ibu mengerti dan mengikuti saran bidan.3. Ibu masih merasa pusing4. Ibu minum susu rasa coklat R = Revisi1. Menganjurkan ibu minum susu selain rasa coklat2. Memberikan ibu obat paracetamol.

Mengetahui,Bidan,

Anaztasya Marhasak Silalahi

3. SOAP S = Data Subjektif

Ny. Mila 27 tahun, periksa hamil 7 April 2014

Ibu mengatakan kehamilan kedua dan tidak pernah keguguran

Ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan

Ibu merasa senang dengan kehamilannya

Ibu tidak mempunyai riwayat kesehatan dan perilaku kesehatan yang bermasalah

Ibu merasa pusing

HPHT: 18 Agustus 2014

TP: 25 Mei 201

O = Data Objektif

k/u ibu baik

Pemeriksaan TTV :

TD : 110/80 mmHgN : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

Pemeriksaan Umum :

TB : 152 cmBB : 54 kgLila : 23,5 cm

Pemeriksaan Khusus :

a. Inspeksi

Kepala : Bentuk Mesocephal; rambut bersihMuka : Tidak pucat; tidak oedema; ada chloasma gravidarumMata : Conjungtiva merah muda; sklera tidak ikterikLeher : Tidak ada oedemaDada : Simetris; pernafasan teratur; payudara simetris; puting

susu menonjol

b. Palpasi

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan pembendungan vena jugularis

Leopold I : Menentukan TFUTFU = 32 cm

Leopold II : Sebelah kiri perut ibu teraba punggung janin; sebelah kanan teraba bagian terkecil janin

Leopold III : Teraba kepala janin (bulat, keras, dan ada lentinganLeopold IV : Kepala janin belum masuk PAP

c. Auskultasi

DJJ :144 x/menit

Terdengar di kuadran kiri bawah dinding perut dan teratur

d. Perkusi : Reflek patella positif kanan/kirie. Penunjang / Laboratorium : Hb: 11 gr% A = Assesment

G2P1A0 hamil 33 minggu umur 27 tahun

Janin tunggal hidup intrauteri

HPHT : 18 Agustus 2013; TP : 25 Mei 2014

Masalah: Ibu merasa pusing

P = Planning1. Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa kondisi kesehatan ibu dan janin

dalam keadaan baik

Evaluasi: Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan merasa senang

2. Menganjurkan ibu untuk memperhatikan pola nutrisinya dengan memakan – makanan yang bernutrisi baik seperti nasi, lauk – pauk, sayur – mayur, buah – buahan, serta minuman air putih apabila perlu minum susuEvaluasi: Ibu akan memperhatikan pola nutrisinya dan mengikuti saran bidan untuk

makan dan minum yang bernutrisi bagi ibu3. Menganjurkan ibu untuk memperhatikan pola istirahatnya seperti istirahat siang 1-2 jam

sehari dan istirahat malam 7-8 jam sehariEvaluasi: Ibu akan memperhatikan pola istirahatnya dan mengikuti saran bidan untuk

istirahat yang baik bagi ibu

4. Mengingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene, yaitu mandi 2 kali sehari, keramas 1 kali 2 hari, gosok gigi 2-3 kali sehari, dan mengganti celana dalam minimal 2 kali sehari atau setelah BAK dan BAB.Evaluasi: Ibu akan menjaga kebersihan dirinya dengan mengikuti saran bidan

5. Memberitahu dan menjelaskan ibu tentang pusing yang dirasakan ibu dikarenakan hormon yang tidak seimbang dan sirkulasi darah yang tidak teratur. Dan untuk mengatasi pusing ini dengan cara mengompres kepala dengan air hangat/dingin, relaksasi tubuh, mandi, berolahraga, dan beristirahat.Evaluasi: Ibu mengerti tentang pusing yang dialaminya dan mengikuti saran bidan untuk

mengurangi rasa pusingnya6. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan seperti keluarnya lendir bercampur

darah, perut terasa mules sampai ke pinggang, dan adanya dorongan untuk mengedanEvaluasi: Ibu mengerti tentang tanda – tanda persalinan dan akan langsung mengambil

tindakan untuk memanggil bidan dengan bantuan keluarga7. Memberitahu tanda bahaya dalam kehamilan seperti pecah ketuban sebelum waktunya,

terjadi perdarahan, demam yang tinggi, gerakan janin berkurang, anemia, dan nyeri kepala hebatEvaluasi: Ibu sudah mengetahui, mengerti dan segera mengambil tindakan jika adanya

tanda bahaya yang terjadi.8. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang atau ingin melakukan persalinan

ditempat bidan.Evaluasi: Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang dan jika ingin bersalin akan

datang ke BPM bidan.

Mengetahui,Bidan,

Anaztasya Marhasak Silalahi