Kascil Dr.agung Firda
description
Transcript of Kascil Dr.agung Firda
Laporan Kasus Kecil
SEORANG WANITA 32 TAHUN DENGAN ASCITES, GASTRITIS EROSIF-
DUODENITIS, AZOOTEMIA, SUSPEK MASSA PARAHILAR, DAN ISK
ASIMPTOMATIK, HIPERTENSI STAGE II TERKONTROL OBAT
Oleh:
Damarjati Hening P. G11112040
Ula Firdausi G11112138
Redya Ayu G11112120
Arifatun Nisa G11112021
Gabriel Arni S. G11112071
Lanny M. Barutu G11112088
Pembimbing:
dr. Indah P. Dr. Agung Susanto, Sp.PD
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
S U R A K A R T A
2012
DAFTAR MASALAH
Nama : Ny. M No. RM : 01121318
No.Tanggal
ditemukan
Masalah
Selesai Terkontrol Tetap
1. 2 April 2012 Ascites 12 April 2011
2. 11 April 2012
Gastritis erosif
superfisialis et
duodenitis
12 April 2012
4 4 April 2012 Azootemia
5 4 April 2012 Hipertensi stage II 5 April 2012
6 4 April 2012Suspek massa
parahillar kanan12 April 2012
7 4 April 2012 ISK Asimtomatik
1
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. M
Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru TK
Alamat : Nguntoronadi, Wonogiri
No. RM : 01121318
Tanggal masuk : 4 April 2012
Tanggal pemeriksaan : 12 April 2012
II. ANAMNESIS
Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 12 April 2012 di bangsal
Melati I Kamar 1 D.
A. Keluhan Utama
Perut membesar
B. Riwayat penyakit sekarang
Pasien adalah rujukan dari RSU Wonogiri dengan diagnosa sebelumnya diare kronis
suspect Imunodefisiensi Syndrome. Saat dilakukan pemeriksaan, pada hari ke-9
perawatan di RS Moewardi, pasien mengeluhkan pembesaran perut yang dirasakan sejak
11 hari yang lalu. Semakin lama semakin membesar, dan bertambah besar setelah makan
atau minum. Setelah menerima medikasi dari RS pasien merasakan pembesaran perutnya
berkurang. Selain itu, pasien juga mengeluh adanya benjolan di leher belakang bagian
atas kiri dan kanan, namun pasien tidak mengetahui sejak kapan benjolan itu muncul.
Ukurannya tetap sejak pertama kali ditemukan. Pasien mengaku bahwa benjolan tersebut
tidak nyeri, tidak panas.
Saat masuk RSDM pasien mengeluh BAB hitam sejak 3 hari yang sebelumnya (hari
ke-7 rawat inap di RSUD Wonogiri), berwarna hitam seperti aspal dan berbau amis. Jika
disiram dengan air berwarna merah segar sehari dua kali masing-masing sebanyak ½
gelas belimbing. Sejak itu, pasien juga mengeluh perut terasa semakin membesar dan
2
mbesesek. Mual (+), Muntah (+), kuning (-) berisi makanan yang dimakan. Pasien juga
mengeluh sakit pada ulu hati dan terasa nyeri. Bila diberi makan tambah nyeri, mual
sehingga dimuntahkan lagi. Pasien memiliki kebiasaan makan makanan yang masam
(suka minum air jeruk tanpa gula pagi siang dan sore setiap hari).
Sebelum dirujuk ke RSDM, pasien ini telah dirawat di RSUD Wonogiri selama 9 hari.
Pasien masuk ke RSUD Wonogiri dengan keluhan utama diare sejak satu hari
sebelumnya. Diare frekuensi 5-6x sehari masing masing sebanyak sekitar ½ gelas
belimbing, berwarna kuning, konsistensinya cair dan berbau busuk. Pasien mengeluh
perutnya mulas dan kembung. Pasien juga mengeluh mual muntah, tidak demam. Mual
muntah dan diare dirasakan terus menerus sejak satu hari sebelum masuk RSUD
Wonogiri. Pasien sempat berobat ke Mantri namun tidak membaik. Selama 6 hari
dirawat di RSUD Wonogiri pasien tidak merasakan adanya perbaikan. Hari ke-7 pasien
mulai mengeluh BAB nya berubah menjadi hitam seperti aspal dan bila disiram berwarna
merah, lendir darah (-), 5 – 6x sehari sebanyak masing-masing ½ gelas belimbing.
Bersamaan dengan itu pasien juga mengeluh perutnya terasa semakin besar dan
mbesesek. Pasien masih terus opname di RSUD Wonogiri dan pada hari ke -9 dirujuk ke
RSDM.
Pada November 2011 pasien juga mulai merasakan adanya bengkak di jari jari tangan
dan jari-jari kakinya saat pagi hari dan akhirnya memeriksakan diri ke dokter. Saat itu
tensi sistolnya 170 dan diminta kontrol rutin ke Puskesmas. Pasien mengaku
menghabiskan obat dari puskesmas namun tidak kembali lagi secara rutin, hanya
kembali berobat bila kepalanya terasa berat.
Sejak satu tahun terakhir sekitar bulan Juni-Juli 2011 pasien merasa alergi ikan laut
yang dideritanya semakin berat dan tidak sembuh dengan obat mantri. Pasien tampak
memiliki banyak bekas luka utamanya di kedua ekstremitas berbentuk lingkatan dengan
diameter 1-5 mm berwarna hitam kecoklatan atau berbintik bintik.
Selama satu tahun terakhir pasien sering mengeluh pusing dan cengeng kambuh-
kambuhan di bagian tengkuk. Dalam kurun waktu tersebut pasien juga merasa sering
sakit flu dan batuk jika minum es, namun cepat sembuh kembali. Batuk berdahak warna
putih dan tidak sesak nafas, tidak mengi, tidak terpengaruh debu dan cuaca. Jika pusing
dan merasa tidak enak badan pasien minum obat Mixagrip. Nafsu makan penderita
menurun dan merasa berat badannya turun namun pasien tidak dapat memastikan berapa
kg. Buang air kecilnya 3-4x/hari sebanyak masing – masing 1 gelas belimbing. Tidak
3
ada nyeri saat berkemih, kencing merah, maupun anyang-anyangen. Minumnya juga
tidak mengalami peningkatan dari waktu-waktu sebelumnya.
C. Riwayat penyakit dahulu
1. Riwayat tekanan darah tinggi : (+)
2. Riwayat sakit gula : (-)
3. Riwayat mondok : Januari 2012 (+) e/c gastritis dan bronkhitis
4. Riwayat sakit jantung : Disangkal
5. Riwayat sakit ginjal : Disangkal
6. Riwayat sakit asma : Disangkal
7. Riwayat sakit paru : (+) bronkhitis
8. Riwayat alergi : Ikan laut
9. Riwayat sakit kuning : Disangkal
10. Riwayat melena : (+)
11. Riwayat arthritis : (+)
D. Riwayat penyakit keluarga
1. Riwayat tekanan darah tinggi : Ibu penderita (+)
2. Riwayat asma : (-)
3. Riwayat sakit jantung : (-)
4. Riwayat anemia (talasemia) : tidak tahu
5. Riwayat keganasan : tidak tahu
E. Riwayat Kebiasaan
1. Riwayat kebiasaan merokok : (-) , suami (+)
2. Riwayat kebiasaan minum alkohol : Disangkal
3. Riwayat kebiasaan minum jamu : (-) hanya pernah satu tahun yang lalu, sekitr
bulan Agustus karena badan merasa lemah
sekali minum “obat racikan” tersebut badannya
langsung terasa segar.
4. Riwayat IVDU : disangkal
5. Riwayat kebiasaan minum obat-obatan : (+) mixagrip jika merasa sakit
kepala atau flu kumat.
4
F. Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang wanita dengan satu orang suami dan satu orang anak laki-
laki (11 tahun). Sepuluh tahun terakhir pasien menggunakan KB suntik (3 bulan sekali)
dan baru saja berhenti sejak Agustus 2011.
Pasien saat ini bekerja sebagai guru TK. Saat ini, pasien berobat dengan biaya
Jamkesmas.
G. Riwayat Gizi
Sebelum sakit, penderita makan teratur tiga kali sehari dengan nasi, sayur, makan
daging, telur, ikan, tahu, tempe, dan minum air putih. Saat dilakukan pemeriksaan
penderita mengaku masih tidak doyan makan.
H. Anamnesis Sistem
1. Kepala : Sakit kepala (-), pusing cekot cekot (-), nggliyer (-), jejas (-), leher cen-
geng (-)
2. Mata :Penglihatan kabur (-), pandangan ganda, (-), pandangan
berputar (-), berkunang- kunang (-), mata kuning (-)
3. Hidung :Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)
4. Telinga :Pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-),
darah (-)
5. Mulut :Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-pecah (-),
gusi berdarah (-), mulut kering (-), lidah kotor (-)
6. Leher dan tenggorokan :Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-),
benjolan di bawah occipital dex et sin (+)
7. Sistem respirasi:Sesak napas (-), batuk (-), dahak cair (-), batuk darah (-),
mengi (-)
8. Sistem kardiovaskuler :Sesak napas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar
(-)
9. Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), muntah darah (-), perut
sebah (+),diare (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan menurun
(+), susah berak (-), berak lendir darah (-), berak hitam (-),
BB turun (+)
10. Sistem muskuloskeletal: Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-), badan lemas
(+) sejak sakit
5
11. Sistem genitourinaria : Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-), keluar darah (-),
kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), warna kencing
kuning pekat (-)
12. Ekstremitas: Atas :Luka (-), ujung jari terasa dingin (-),
kesemutan (-), bengkak(-), sakit sendi (-),panas
(-), berkeringat (-)
Bawah : Luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin
(-), kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (-),
bengkak (-/-) pitting oedem
13. Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-), mengigau (-), emosi
tidak stabil (-)
14. Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (+), gatal (-), bercak
hitam di tangan dan kaki (+)
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 12 April 2012.
1. Keadaan umum : tampak sakit sedang, composmentis, gizi kesan cukup
2. Tanda vital : Tekanan darah : 130/90 mmHg
Frekuensi napas : 20 x/menit
Nadi : Frekuensi 90 x/menit, reguler, isi dan
tegangan cukup, equal
Heart rate : 90 x/menit, pulsus defisit (-)
Suhu : 37,20C per axiller
3. Status Gizi : BB 45 kg
TB 149 cm
BMI 45/(1,49)2 = 20,3 kg/m2 kesan berat badan
normoweight.
4. Kulit : Ikterik (-), ekhimosis di kaki (-), turgor (N), kulit kering (-),
hematoma di tangan (-).
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-),
mudah dicabut (-), luka (-)
6. Wajah : Moon face (-), atrofi musculus temporalis (-),oedem (-)
7. Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan
6
diameter 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+) normal,
edema palpebra (-/-), strabismus (-/-), lensa keruh (-/-)
8. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-)
gangguan fungsi pendengaran (-/-)
9. Hidung : Epistaksis (-), napas cuping hidung (-), sekret (-),
fungsi pembau baik
10. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+), bibir kering (+),
sariawan (-), pucat (+), lidah kotor (-), tepi lidah hiperemis (-), lidah
tremor (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-), pharyng
hiperemis (-), tonsil (T1/T1).
11. Leher : JVP (R+2 cmH2O); trakea di tengah, simetris; pembesaran lim-
fonodi occipital bilateral (+0,5x0,5/+1,0x0,5)
12. Thoraks : Bentuk normochest, simetris, atrofi musculus pectoralis (-/-), spider
nevi (-), ginecomastia (-), retraksi interkostalis (-), retraksi
supraklavikula (-), pernapasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-),
pembesaran kelenjar getah bening aksilla(-), rambut ketiak rontok (-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak
Palpasi : Ictus cordis kuat angkat
Perkusi :
Batas kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kiri bawah : SIC VI 2 cm lateral linea mediclavicularis
sinistra
Batas kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Batas kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra
Pinggang jantung : SIC III ±1 cm lateral linea parasternalis sinistra
Kesan : Batas jantung kesan melebar caudolateral
Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas murni, reguler, bising (-), gallop (-).
Pulmo
Inspeksi Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar,
iga tidak melebar
7
Dinamis : Pengembangan dada kanan lebih
tertinggal, sela iga tidak melebar, retraksi
interkostalis (-), retraksi supraklavikula (-).
Palpasi Statis : NT (-)
Dinamis : Pergerakan kanan kesan tertinggal
Fremitus raba tidak simetris kiri dan
kanan. Kiri >> kanan
Perkusi Kanan : Sonor
Kiri : Sonor, mulai redup pada batas paru jantung.
Auskultasi Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan
wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki
basah halus (+)
Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan
wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki
basah halus (-)
13. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, distensi (+) ,
venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), vena kolateral (-), hernia
umbilikalis (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, liver span 10cm, pekak sisi (+), pekak alih (+),
puddle sign (-), area troube pekak, ascites (+)
Palpasi : hepar teraba 1 cm BACD, kenyal, tepi tumpul, permukaan
rata, nyeri tekan (+), bruit (-), lien tidak teraba membesar,
kenyal, tepi tumpul, permukaan rata, nyeri tekan (-), bruit (-)
14. Punggung : Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
kostovertebra (-) bengkak (-).
15. Genitourinaria : Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)
16. Kelenjar getah bening inguinal: KGB inguinal tidak membesar
17. Ekstremitas :
Akral dingin Oedema
8
- -
- -
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium darah dan urin
Pemeriksaan 4/4 5/4 7/4 8/4 11/4 Satuan Nilai Rujukan
Hematologi Rutin
Hb 10,8 10,7 gr/dl Pr : 12.0-16.0
Hct 33 33 % 33-45
Jumlah Eritrosit 3.92 3.7106/ul
Lk : 4.6-6.2
Pr : 4.2-5.4
Jumlah Leukosit 11.9 6.9 103/ul 4.5-11
Jumlah Trombosit 359 381 103/ul 150-440
Gol darah O
Hematologi hemostasis
PT 13.7 Detik 10-15
APTT 27 Detik 20-40
Index Eritrost
MCV 83 /um 80.0-96.0
MCH 27.5 Pg 28.0-33.0
MCHC 33.2 g/dl 33.0-36.0
RDW 15.7 % 11.6-14.6
MPV 7.2 Fl 7.2-11.1
PDW 16 % 25-65
Hitung Jenis
Limfosit 14.2 % 22.00-44.00
Monosit 8 % 0.00-2.00
Granulosit 77.8 % 56-78
Kimia Klinik
Ureum 130 mg/dl 10-50
Kreatinin 3.7 mg/dl 0.6-1,1
Albumin 2.6 mg/dl 3.5-5.2
GDS 81 mg/dl 60-140
9
SGOT 18 u/l 0-35
SGPT 12 u/l 0-45
Bilrubin total 0.1 mg/dl 0-1
Gamma GT 47 u/l <38
Alkali phospatase 3 u/dl 42-98
Protein total 4 g/dl 6.4-8.3
Albumin 2.1 g/dl 3.5-5.2
Globulin 1.9
Asam urat 6.7 mg/dl 2.4-6.1
Kolesterol total 118 mg/dl 50-200
LDL kolesterol 49 mg/dl 70-156
HDL kolesterol 13 mg/dl 36-77
Trigliserida 274 mg/dl <150
Elektrolit
Na 135 mmol/L 136-145
K 4.5 mmol/L 3.7-5.4
Cl 109 mmol/L 98-106
Serologi
HbsAgnonrea
ktifnonreaktif
Kimia urin
Berat jenis 1.015 1.015-1.025
pH 9 4.5-8
Leukosit 100 /ul negatif
Nitrit negatif negatif
protein 500 mg/dl negatif
Glukosa normal normal
Keton 5 mg/dl negatif
Urobilinogen normal normal
Bilirubin negatif negatif
Eritrosit 250 /ul negatif
Mikroskopis
10
Leukosit 377.4 /ul 0-7.4
Leukosit 68 /LPB 0-12
Epitel
Squamous 1-2 /LPB negatif
Transisional - /LPB negatif
Bulat - /LPB negatif
Silinder
Hyalin 1 /LPK negatif
Granulated 0-1 /LPK negatif
Leukosit - /LPK negatif
Bakteri 312.2 /ul 0-2150
Yeast like cell 0 /ul 0
Mukus 0.24 /ul 0
Sperma 0 /ul 0
Lain – lain : eritrosit (7-8/LPB), bakteri (+), benang mukus (+)
Cairan eksudat makroskopis
Warna Kuning
Kekeruhan Agak
keruhkeruh
Bekuan - negatif
Bau - bau
Rivalta Positif positif
Protein 3.4 g/dl >3
Glukosa 96 Mg/dl <70
LDH 310 U/l >200
Jumlah sel 1000 /ul >1000
Hitung jenis MN 66 % 30-75
Hitung jenis PMN 34 % <10
1. Hasil USG (2 April 2012)
Hepar : Membesar, parenchim homogeny, permukaan rata, sudit lancip, tepi
rata, nodul (-), dct intrahepatica N, tidak tampak kalsifikasi, tampak
fluid
11
Kesan : Hepatomegali dan ascites
2. Tanggal 5 April 2012 dilakukan pemeriksaan tinja yang hasilnya tinja cair
berwarna kuning, berlendir, dan ditemukan pseudohifa, leukosit serta eritrosit.
3. Tanggal 7 april 2012 jawaban konsultasi gambaran darah tepi :
Eritrosit : normokromik, normositik, ovalosit, eritroblast (-)
Leukosit : jumlah menurun, eosinofilia, sel muda (-)
Trombosit : jumlah dalam batas normal, trombosit besar (+), persebaran
merata.
Simpulan : anemia normokromik mikrositik, dengan eosinofilia relatif, suspek
e/c proses kronik bersamaan dengan proses alergi / infeksi parasit
4. Tanggal 7 April 2012 dilakukan pemeriksaan foto thorax PA dengan hasil batas
jantung kanan tertutup perselubungan, pulmo tak tampak infiltrat, tampak opasitas
densitas massa di parahilar kanan, dan sudut phrenicocostalis kanan tampak
rumpul, kiri tajam.
Kesimpulan : kesan suspek massa paru kanan dengan efusi pleura kanan.
5. Tanggal 7 April 2012 telah dilakukan pemeriksaan USG kembali dengan hasil :
hepar : membesar, echo normal, bilier/vaskuler tidak melebar, nodul (-),
asites (+), efusi pleura dextra terisi cairan minimal.
VF : dinding menebal
Pankreas, lien, kedua ren, VU, uterus, normal.
Tidak tampak limfadenopati para aorta
Kesan : hepatomegali non spesifik, asites, efusi pleura dextra
6. Tanggal 11 April 2012 dilakukan pemeriksaan mikrobiologi cairan aspirasi yang
hasilnya BTA (-).
7. Tanggal 11 April 2012 dilakukan pemeriksaan endoskopi dengan hasil :
Esofagus : mukosa dan lumen dalam batas normal
Gaster : mukosa hiperemis dengan erosi fundus cardia, lumen masih dalam
batas normal
12
Duodenum : bulbus duodenum mukosa hiperemis dengan erosi cenderung
gambaran ulkus duodenum part II, mukosa dalam batas normal
Lumen masih dalam batas normal.
Kesimpulan : duodenitis dengan ulkus pangastritis dengan erosi.
8. Tanggal 11 dilakukan biopsi dengan asal jaringan gaster. Hasilnya sbb :
Makros :
o (Bulbus) 2 buah diameter 0,1 cm, coklat, cetak semua.
o Antrum diameter 0,1 cm, coklat, cetak semua.
Mikros :
o Dua jaringan mukosa duodenum : ulkus (-), degenerasi epitel
permukaan (-), lamina propia dengan infiltrat sel radang menahun dan
sedikit neutrofil, displasia (-).
o Jaringan mukosa antrum gaster : ulkus (-), displasia (-), atrofi kelenjar
(0), fibrosis lamina propia (-)
o Kongesti/dilatasi pembuluh darah ringan, H. Pylori (-), tidak
didapatkan tanda – tanda ganas.
Kesimpulan :
Biopsi mukosa gaster : gastritis kronis superfisialis
Biopsi mukosa duodenum : duodenitis kronis
V. RESUME
Seorang wanita usia 32 tahun saat ini (hari ke-9 perawatan di RSUD Moewardi)
mengeluhkan perutnya besar. Pembesaran tersebut dirasakan sejak 11 hari sebelumnya,
dan dirasa semakin membesar. Setelah diberikan penatalaksanaan, pembesarannya
berkurang. Pasien mengeluh perut mbesesek dan semakin mbesesek setelah makan atau
minum. Keluhan lain adalah pembesaran kelenjar getah bening yang tidak diketahui oleh
pasien kapan mulai timbul. Pasien sering mengkonsumsi obat antinyeri dan mempunyai
riwayat kebiasaan minum air jeruk tanpa gula sehari-hari. Pasien mengaku memiliki
riwayat hipertensi 1 tahun yang lalu serta bronkhitis. Pasien pernah mondok di rumah
sakit karena bronkhitis. Selain itu, pasien juga memiliki riwayat alergi ikan laut dan
arthritis. Pasien mengeluh berat badannya turun 5-7kg sejak itu. Pada waktu masuk
rumah sakit, pasien mengeluhkan BAB hitam serta nyeri ulu hati, mual, muntah yang
13
tidak berkurang dengan pemberian makan sejak 2 hari sebelumnya, dan telah membaik
setelah diberikan medikasi di rumah sakit.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/90 mmHg, HR 90x/menit, RR
20x/menit napas reguler, suhu 37,2 ºC. Pemeriksaan leher didapatkan pembesaran KGB
occipital bilateral, ukuran (1x0,5/0,5x0,5), mobile, nyeri tekan (-) serta konsistensi
kenyal. Pada pemeriksaan pulmo didapatkan pengembangan dada kanan tertinggal, dan
didapatkan RBH di pulmo kanan bawah.
Pemeriksaan laboratorium tanggal 4 April 2012 didapatkan Hb 10,8 mg/dl; leukosit
11.9 rb/ul; eritrosit 3.92 rb/ul; MCH 27,5pg; RDW 15.7%; PDW 16%; limfosit 14,2%;
monosit 8%; Cr 3,7 mg/dl; ureum 130 mg/dl; natrium 135 mmol/l; Cl 109 mmol/l;
albumin 2,6g/dl. Tanggal 4 April 2012 didapatkan Gamma GT 47u/dl; alkali phospatase
3 u/dl; protein total 4u/dl; albumin 2,1g/dl; asam urat 6,7mg/dl; LDL kolesterol 49mg/dl;
HDL kolesterol 13mg/dl; trigliserida 274 mg/dl. Kimia urin : pH 9; leukosit 100/ul;
protein 500mg/dl; keton 5mg/dl; eritrosit 250/ul; leukosit (mikros) 377,4/ul & 68/LPB;
epitel squamous 1-2/LPB; silinder hyalin 1/LPK; silinder granulated 0-1/LPK; mukus
0,24/ul, eritrosit 7-8/LPB; bakteri (+), benang mukus (+). Tanggal 7 April 2012
didapatkan Hb 10,7 gr/dl; eritrosit 3,7jt/ul. Tanggal 11 April 2012 dilakukan
pemeriksaan eksudat makroskopis dan didapatkan glukosa 96mg/dl; hitung jenis PMN
34%.
Pada pemeriksaan USG 2 April 2012 ditemukan kesan hepatomegali dan ascites,
sedangkan pada tanggal 7 April 2012 pada USG yang kedua kalinya ditemukan
hepatomegali non spesifik, asites, efusi pleura dextra. Tanggal 5 April 2012 dilakukan
pemeriksaan tinja yang hasilnya tinja cair berwarna kuning, berlendir, dan ditemukan
pseudohifa, leukosit serta eritrosit. Tanggal 7 April 2012 ditemukan hasil gambaran
darah tepi dengan anemia normokromik mikrositik, dengan eosinofilia relatif, suspek e/c
proses kronik bersamaan dengan proses alergi / infeksi parasit. Tanggal 11 April 2012
hasil pemeriksaan mikrobiologi cairan aspirasi hasilnya BTA (-). Pada tanggal tersebut
juga dilakukan endoskopi yang memberikan gambaran duodenitis dengan ulkus
pangastritis dengan erosi. Namun segera dipastikan dengan biopsi, dan hasil biopsi
mukosa gaster adalah gastritis kronis superfisialis, sedangkan hasil biopsi mukosa
duodenum adalah duodenitis kronis. Foto thorax dilakukan pada tanggal 7 April 2012
dengan hasil suspek massa paru kanan dengan efusi pleura kanan.
14
VI. DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesa :
1. Perut membesar
2. Mbesesek
3. Riwayat arthritis
4. Riwayat alergi ikan laut
5. Kulit bercak – bercak kehitaman
6. Pembesaran KGB occipital
7. Pasien sering batuk-batuk
8. BB menurun 1 tahun terakhir
9. Riwayat suami perokok
10. Riwayat mondok dengan diagnosa bronkhitis
11. Mual muntah
12. Nyeri ulu hati
13. BAB hitam
14. Riwayat kebiasaan konsumsi air jeruk tanpa gula setiap hari pagi, siang, sore
15. Lemas, nggliyer pada perubahan posisi, tidak berkurang dengan makanan
16. Sering cengeng, kaku tengkuk
17. Riwayat hipertensi tak terkontrol 1 tahun terakhir
Pemeriksaan Fisik :
18. Distensi abdomen (DP>DD)
19. Pekak sisi (+)
20. Pekak alih (+)
21. Area troube pekak
22. Hepar teraba 3 cm di bawah arcus costae dextra
23. Bercak – bercak hitam pada kulit ekstremitas e/c alergi
24. Pembesaran KGB occipital
25. Pengembangan dada kanan tertinggal
26. Suara nafas tambahan RBH di pulmo kanan bawah
27. Tekanan darah 130/90
28. Btas jantung kesan melebar caudolateral
29. Nyeri tekan epigastrium
15
Pemeriksaan Penunjang :
Darah :
30. Hb 10,8 mg/dl; menurun
31. leukosit 11.9 rb/ul; meningkat (4/4)
32. eritrosit 3.92 rb/ul; menurun
33. limfosit 14,2%; menurun
34. monosit 8%; meningkat
35. Cr 3,7 mg/dl; meningkat
36. ureum 130 mg/dl; meningkat
37. natrium 135 mmol/l; menurun
38. Cl 109 mmol/l; menurun
39. albumin 2,6g/dl. Menurun (4/4)
40. Gamma GT 47u/dl; meningkat
41. alkali phospatase 3 u/dl; menurun
42. protein total 4u/dl; menurun
43. albumin 2,1g/dl; menurun (5/4)
44. asam urat 6,7mg/dl; meningkat
Urin :
45. pH 9; meningkat
46. leukosit 100/ul; meningkat
47. protein 500mg/dl; meningkat
48. keton 5mg/dl; meningkat
49. eritrosit 250/ul; meningkat
50. leukosit (mikros) 377,4/ul & 68/LPB; meningkat
51. epitel squamous 1-2/LPB; meningkat
52. silinder hyalin 1/LPK; meningkat
53. silinder granulated 0-1/LPK; meningkat
54. mukus 0,24/ul, meningkat
55. eritrosit 7-8/LPB; meningkat
56. bakteri (+)
57. benang mukus (+)
58. Hb 10,7 gr/dl; menurun (7/4)
59. eritrosit 3,7jt/ul. Menurun (7/4)
60. glukosa 96mg/dl; meningkat
16
61. hitung jenis PMN 34%. meningkat
USG dan Rontgen thorax :
62. Ascites
63. Hepatomegali
64. Efusi pleura
65. Suspek masa perihilar kanan
Biopsi dan endoskopi
66. Gastritis erosif superfisial
67. Duodenitis
VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 1. Ascites
Ass : Ax: Perut membesar, Mbesesek, Riwayat arthritis, Riwayat alergi ikan laut,
Kulit bercak – bercak kehitaman
Px : Distensi abdomen (DP>DD); Pekak sisi (+); Pekak alih (+); Area troube
pekak; Hepar teraba 3 cm di bawah arcus costae dextra; Bercak – bercak
hitam pada kulit ekstremitas e/c alergi, RBH pulmo kanan
Lab: penurunan albumin 2,6 mg/dl (4/4); 2,1 mg/dl (5/4), LDL kolesterol
49mg/dl; menurun; HDL kolesterol 13mg/dl menurun; trigliserida 274
mg/dl meningkat; Gamma GT 47u/dl; meningkat, alkali phospatase 3
u/dl; menurun, rontgen thorax dan USG gambaran ascites, hepatomegali
non spesifik, efusi pleura dextra
DD : hepatitis autoimun, hepatitis virus, hepatoma
Ip Dx : ANA test, HBsAg, AntiHbC, AFP
Ip Tx : spironolakton 0 -0-1
Furosemid 1-0-0
Ip Mx : KU, VS, pemeriksaan albumin, BC
Ip Ex : Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan komplikasinya.
Prognosis : Ad vitam : dubia
Ad sanam : dubia
Ad fungsionam : dubia
Problem 2. Gastritis erosif-duodenitis
17
Ass : Ax : Melena, Mual muntah, Nyeri ulu hati, BAB hitam, Riwayat kebiasaan
konsumsi air jeruk tanpa gula setiap hari pagi, siang, sore, Lemas,
nggliyer pada perubahan posisi, tidak berkurang dengan makanan
Px : nyeri tekan epigastrium
Lab : Hb 10,7; AE 3,92 rb/ul; GDT anemia normokromik normositik.
Endoskopi dan biopsi : gastritis erosif superficial dan duodenitis
Komplikasi : anemia
Ip Dx : retikulosit, comb test
Ip Tx : bed rest tidak total
Diet lambung lunak 1700 kkal
Injeksi ranitidine 1 amp/12 jam
Injeksi Metoclorpramid
Antasida syr 3 dd CI
IpMx : evaluasi perdarahan, Hb, AE
IpEx : penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya
Prognosis : Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Problem 3. Azootemia
Ass : lab : kreatinin 3,7 mg/dl; meningkat
ureum 130 mg/dl; meningkat
proteinuria
DD : AKI e/c hipovolemia
Ip Dx : elektrolit
Ip Tx : BC
Ip Mx : KU, VS, BC, urin rutin, elektrolit
Prognosis : Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Problem 4. ISK asimtomatik
18
Ass : Lab urin : pH 9; protein 500mg/dl; keton 5mg/dl; eritrosit 250/ul; leukosit
68/LPB; epitel squamous 1-2/LPB; silinder hyalin 1/LPK;
silinder granulated 0-1/LPK; mukus 0,24/ul, eritrosit 7-8/LPB;
bakteri (+), benang mukus (+)
Ip Dx : kultur urin
Ip Tx : Injeksi cotrimoxazole /12 jam
Ip Mx : KU, VS, urin rutin
Prognosis : Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Problem 5. Suspek massa paru kanan
Ass : Ax: Pembesaran KGB occipital
Pasien sering batuk-batuk
BB menurun 1 tahun terakhir
Riwayat suami perokok
Riwayat mondok dengan diagnosa bronkhitis
Pmx : pembesaran KGB occipital, pengembangan dada asimetris, fremitus
kanan >> kiri
Lab : Foto thorax : suspek masa perihilar kanan
DD : tumor mediastinum, tumor paru, metastase
Ip Dx : transthoracal biopsi
Ip Tx : -
Ip Mx : KU, VS
Ip Ex : Penjelasan kepada keluarga pasien mengenai keadaan pasien.
Prognosis : Ad vitam : dubia ad malam
Ad sanam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam
Problem 6. Hipertensi stage II terkontrol obat
Ass : Ax: Sering cengeng, kaku tengkuk
Riwayat hipertensi tak terkontrol 1 tahun terakhir
Pmx : Tekanan darah 130/90 mmHg, batas jantung kesan melebar caudolateral
Lab : -
19
Komplikasi : HHD, retinopati hipertensi
Ip Dx : Echocardiografi, funduskopi
Ip Tx : Diet nasi rendah natrium
Captopril 25 m 3dd1
Infus D5% 20 tpm
IpMx : KU, VS
IpEx : edukasi pasien tentang penyakit dan komplikasinya.
Prognosis : Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
20