Paediatr Croat. 2014; 58 (Supl 1): 19-22 PregledReview

Kaalj je jedan od najeih simp-toma u djece, kao i razloga posjeta pedijat-ru (1). U daleko najveem broju sluajeva radi se o reakciji na akutne virusne infek-cije, tj. pokuaju da se refleksom kalja eliminira viak sekreta iz dinih putova. Refleks kalja je vrlo kompleksan. Kon-trolira ga centar u kraljeninoj modini, a sudjeluju ivana vlakna vagusa, tri-geminusa, glosofaringeusa i frenikusa. Kaalj podrazumijeva sinkroniziranu aktivnost velikog broja respiracijskih miia (Slika 1).

Receptori se nalaze od farinksa do bronhiola, ali i ekstratorakalno. Oni re-agiraju na dodir, iritaciju uslijed posto-janja upale i na kemijske stimuluse. Receptori u larinksu, traheji i velikim bronhima su najosjetljiviji na mehanike stimuluse, oni u manjim bronhijama na kemijske. Alveole nemaju receptore za kaalj, pa kaalj nije simptom konsoli-dacije plunog parenhima. Do sada nije definiran specifian centar za kaalj, ve se prije radi o koordinaciji regija u gornjem modanom deblu i ponsu (2). Eferentni impulsi putuju vagusom i spi-

nalnim ivcima do larinksa, torakalnih miia, dijafragme, miia abdominal-nog zida i zida zdjelice. Tijekom kalja, koordinirana kontrakcija svih ovih miia izaziva brzi porast intratorakal-nog tlaka. Larinks ostaje zatvoren oko 0,2 sekunde, a potom se naglo otvara. Pri tome nastaje eksplozivno pranjenje dinih putova, s brzinama protoka zraka i do 300 km/sat. Vano je znati da je re-fleks kalja pod utjecajem volje (tj. viih centara u korteksu), tako da se moe voljno zaustaviti, ali i izazivati.

Ponekad mehanizam kalja moe za-kazati. Senzitivni ivani zavreci u lar-inksu djeteta mogu uslijed ponavljanih udisaja postati neosjetljivi, pa takva djeca kalju minimalno. Dijete s udahnu-tim stranim tijelom moe poeti kaljati tek poslije 24-48 sati od inhalacije. Cen-tar za kaalj moe postati suprimiran ukoliko postoji intoksikacija, mehaniki pritisak na njega ili poremeaj cirku-lacije. Ponekad se kaalj voljno supri-mira (vea djeca suzbijaju kaalj, pa se u njihovim bronhima moe nagomilati vea koliina mukusa). Ukoliko postoji miina distrofija, kaalj moe postati neefikasan. U takve djece su atelektaze i ponavljane infekcije plua redovna po-java. Kaalj se najee dijeli na akutni (traje do 3 tjedna) i kronini (preko 3 tjedna). Ova podjela dobro koincidira s etiologijom kalja.

Akutni kaalj

Najei uzrok akutnog kalja su virusne respiratorne infekcije. Epidemioloke studije su pokazale da odrasli imaju 3-4 puta godinje virusne prehlade, praene kaljem. Broj ovih epizoda je u male djece skoro dvostruko vei. Najvei broj djece ima akutni kaalj, koji traje oko sedam dana. Paroksizmi kalja su obino ogranieni na desetak ciklusa. Samim tim, ne predstavlja pose-ban problem za dijete. Meutim, akutni kaalj moe imati i brojne komplikacije. Bol u toraksu (uslijed nadraaja traheje) i abdomenu (zbog jakih miinih kontrak-cija) spadaju u uobiajene albe djece s jakim akutnim kaljem. Poremeaj sna je skoro uvijek prisutan (3). Rjee kom-plikacije su pneumotoraks, rektalno krvarenje ili sinkopa (ija je patogeneza nepoznata). Takoer rijetka komplikacija je bradikardija, koja ponekad progredi-ra do sranog bloka. Tako jedan ko-ristan refleks moe postati izvor brojnih problema. Slino je i s prekomjernom produkcijom mukusa, ije bi stvaran-je trebalo zatititi oteenu povrinu respiratornog epitela. Poslije nekoliko dana, velika koliina ilavog mukusa poinje jako smetati djetetu, oteavajui disanje. Ukoliko je kaalj uporan, remeti aktivnosti i san djeteta, neophodno je da ga lijenik procjeni i tretira. Anamneza esto daje dragocjene podatke o uzroku kalja, kao i paljivo sluanje karaktera

19

1Medicinski fakultet u Beogradu 2Djeja Sveuilina klinika u Beogradu

Adresa za dopisivanje: Prof. Branimir Nestorovi Djeja Sveuilina klinika u Beogradu 11000 Beograd, Tirova 10 E-mail: banenestorovic@yahoo.com

KAALJ

BRANIMIR NESTOROVI1,2, KATARINA MILOEVI2

Kaalj spada meu najee razloge posjeta pedijatru, a lijekovi za kaalj spadaju meu najee propisivane lijekove u pedi-jatriji. Najvei broj tih lijekova nema pozitivne uinke, a neki su ak potencijalno tetni. Napredak temeljnih znanosti i identifikacija receptora za kaalj je pokazala sve slabosti sadanje terapije kalja. U radu su prikazani osnovni mehanizmi nastanka kalja, klinika podjela, kao i najee koritena terapija.

Deskriptori: KAALJ, ISPITIVANJE, LIJEENJE, DJECA

20

B. Nestorovi i sur. Kaalj. Paediatr Croat. 2014; 58 (Supl 1): 19-22 B. Nestorovi i sur. Kaalj. Paediatr Croat. 2014; 58 (Supl 1): 19-22

21

kalja. Kaalj kao lave susree se kod laringitisa, a bitonalan kod oboljenja lo-kaliziranih u traheji. Postojanje wheez-inga uz kaalj je karakteristino za ast-mu. Kaalj koji se javlja poslije uzimanja obroka je sumnjiv na aspiraciju. Kaalj u dojeneta ispod 6 mjeseci nikada ne bi trebalo shvatiti olako, skoro uvijek je indicirana snimka plua. Ukoliko se pojaava poslije odlaska na spavanje, najee se radi o slijevanju sekreta iz gornjih dinih putova. (Tablica 1)

Lijeenje akutnog kalja

Relativno malo lijekova ima do-kazan uinak na akutni kaalj. Velika multicentrina studija u 12 zemalja je pokazala da primjena antibiotika (ako se ne sumnja na postojanje pneumoni-je), nije od koristi u lijeenju akutnog kalja (4). Kako je opisano u revijalnom

pregledu, terapija akutnog kalja je sas-vim nezadovoljavajua (5). Najee se koriste sedativni antihistaminici (nesed-

ativni ne djeluju na receptore za kaalj), ali imaju poznata neeljena djelovanja (pospanost, poremeaj koncentracije itd.) (6). Mnogi koriste inhalirane antikolin-ergike, a jedna nova studija je pokazala dobar efekt tiotropija kod akutnog kalja izazvanog virusnom infekcijom gornjih dijelova respiratornog trakta (7). Opijati se ne koriste, jer imaju mnogo neeljenih djelovanja, a mogu ak i pojaati kaalj (kodein fosfat nije registriran u Europi za kaalj). Ne preporuuju se ni antitusici sa perifernim i centralnim djelovanjem (8). Preparati dostupni u slobodnoj prodaji se moraju koristiti s oprezom, jer sadre oralne dekongestive i sedativne antihis-taminike. Najbolje je koristiti ibuprofen s biljnim preparatima, posebno onim koji sadre mentol, tamjan i brljan.

Kronini kaalj

Kada kaalj traje due od tri tjedna, govorimo o kroninom kalju. Period od tri tjedna je proizaao iz epidemiolokih studija, koje su pokazale da pacijenti koji su imali akutne virusne infekcije, nastav-ljaju kaljati jo oko 2 do 3 tjedna. I mada je kaalj dosta jasan simptom, procjena teine je podlona velikim subjektivnim utjecajima. Studije u kojima je kaalj biljeen na audiotraku tijekom noi su pokazale da ono to roditelji opisuju nije u korelaciji sa stvarnim stanjem. Ponekad je opis roditelja vie posljedica zabrinutosti za zdravlje djeteta nego re-alnog problema. Posebno je teko defini-rati normalnu uestalost kalja. Jedno

prouavanje je pokazalo da djeca uzrasta 10 godina imaju do deset paroksizama kalja u 24 sata, uglavnom danju. Upit-nici u epidemiolokim studijama govore da 10% predkolske djece ima kronian kaalj bez wheezinga (9).

Sve ovo govori kako je teko uope definirati pojam kroninog kalja. Kaalj bez opstrukcije je najee bio prisutan u sredinama sa niskim socioekonom-skim statusom (vlaga u kui i pasivno puenje). U jednoj studiji, pokazano je da je skoro svako etvrto predkolsko dijete imalo kronian kaalj. Kada su ponovo ispitivani poslije nekoliko go-dina, skoro treina je i dalje imala kaalj. Ova djeca nisu imala (suprotno popu-larnom uvjerenju) nita veu ansu da dobiju astmu (10). Iako poneka djeca s kroninim kaljem imaju povienu bron-halnu reaktivnost, ona se po prestanku kalja normalizira. Ovo sve govori da je kronian kaalj na neki nain normalna pojava u djetinjstvu i ima dosta dobru prognozu. Ako je neuobiajeno izraen ili neprijatan, moraju se potraiti uzroci koji stoje u osnovi kalja. Kako je prikaz-ano u Tablici 2, svi uzroci kalja se mogu podijeliti na one koji postoje u djece bez drugih predisponirajuih stanja i gdje je astma najvanija diferencijalna dijagno-za i na one u djece sa drugim kroninim plunim poremeajima.

U grupi s normalnim pluima, po-navljane virusne infekcije (bronhitisi ili kako ih ve sve razni autori nazivaju) su veoma esta pojava. Od ostalih, dva su najea uzroka: postnazalno slijevan-je sekreta i astmatski kaalj. Poseban problem je to relativno veliki broj paci-jenata ima vie uzroka kalja (npr. esto se sree alergijski rinitis s postnazal-

nim slijevanjem sekreta i astmatskim kaljem) (11). Psihogeni kaalj je rijedak i veoma karakteristian, a tzv. psihoge-na nadgradnja kalja se brzo gubi kada kaalj nestane. Dvije su karakteristike psihogenog kalja: izrazita zabrinutost roditelja za dijete i odsustvo bolesti plua. Majka je najee ta koja daje podatke i interpretira djetetove simptome. Ovak-va djeca najee imaju seriju kratkih, suhih nakaljavanja, posebno ako se na njih obraa panja. Ponekad kalju pre-thodi infekcija, ali se tegobe nastavljaju dugo poto je infekcija prola. Roditelji esto pomau nastajanje refleksa, jer ko-mentiraju kaalj "evo ovako to izgleda".

Najvea zabuna postoji oko pojma postnazalnog slijevanja sekreta. Naime, usprkos samom nazivu, koji sugerira

da se sekret slijeva iz gornjih dinih or-gana, vjerojatnije je da postoji kronina upala nosa i sinusa, s refleksnom akti-vacijom larinksa. Nema sumnje da u pojedine djece s uveanim adenoidom postoji stvarno slijevanje sekreta i u tom sluaju kaalj sprjeava njegovo slijevan-je u plua. Sekret mobiliziran kaljem se proguta, obzirom da djeca do pet godina nemaju refleks da ga ispljunu (tako da ne mogu dati sputum na pregled kod pneu-monija ili tuberkuloze). Ovakav proguta-ni sekret dovodi esto do povraanja pri kalju. Djeca s postnazalnim slijevan-jem sekreta esto imaju osjeaj bola ili kakljanja u grlu i najee su promukla.

Astmatski kaalj je veoma est, ali je teko u najveem broju sluajeva ut-vrditi dijagnozu. Naime, jo 1986. Ir-win je opisao pacijente koji su imali kronian kaalj, i dobro su reagirali na antiastmatsku terapiju, ali nikada nisu imali klasine simptome astme. Kada su raeni bronhoprovokacijski testovi, ovi pacijenti su imali pozitivnu reakciju. Od najvee pomoi u postavljanju dij-agnoze u ove djece je prisustvo atopije (ekcema, pozitivne obiteljske anamneze ili pozitivni testovi na alergiju). Ukoliko iskaljavaju sputum, on je zelenkaste boje (od eozinofila u njemu), to se esto pogreno tumai kao znak bakterijske infekcije. Ovakva djeca se esto nepot-

Slika 1. Vrsta kalja ovisi od prirode stimulusa koji ga izaziva, kao i u kojem dijelu respiratornog trakta je nastao. Postoje dvije osnovne vrste kalja. Prvi je nevoljni kaalj, koji izaziva nadraaj mehanoreceptora (nemijeliniziranih sporoprovodeih A vlakana). On je nastao kao protektivni mehanizam protiv aspiracije hrane kod ljudi i njihovih srodnika primata. Evolucijski je star vie milijuna godina. Druga vrsta je posredovana kemoreceptorima (nemijeliniziranim brzoprovodeim C vlaknima) koje aktiviraju iritativni plinovi, kinini, oteenje tkiva itd.

Tablica 1. Vanost pojedinih simptoma kod djeteta s akutnim kaljem

Simptomi Znaaj

Da li postoji cijanoza usana, jezika? Iskljuiti pneumoniju (snimka plua)

Hipersalivacija, visoka temperatura, slab glas, kaalj kao lave

Lijeiti kao akutni epiglotitis

Sviranje u prsima, produen ekspirij Bronhiolitis ili astma

Kaalj traje due od sata, bez temperature, postoji stridor u inspiriju

Subglotini laringitis

Da li je dijete dobilo cjepivo protiv hripavcaUkoliko nije, pertusis je i dalje sporadino prisutan

Da li postoji morbiliformni osip po koiMorbili u kataralnom stadiju izazivaju uporan kaalj

Disanje nad jednom stranom plua je skoro neujno

Sumnja na strano tijelo

Tablica 2. Klasifikacija kroninog kalja

Kaalj u djeteta bez bolesti plua Kaalj u djeteta s postojeim drugim bolestima

Ponavljani virusni bronhitisi

Postinfektivni kaalj

Pertusiformni sindrom

Astmatski kaalj

Postnazalno slijevanje sekreta

Psihogeni kaalj

Gastroezofagusni refluks

Kronine plune bolesti

- Cistina fibroza - Kronino prisutno strano tijelo - Imunodeficijencije

Lezija dinih putova

- Kompresija limfnim vorovima - Malacija dinih putova

Slika 2. Algoritam za postupak s djetetom koje ima kronini kaalj (12)

22

B. Nestorovi i sur. Kaalj. Paediatr Croat. 2014; 58 (Supl 1): 19-22

rebno tretiraju antibioticima. Konana potvrda dijagnoze se dobiva uvoenjem steroida.

Lijeenje kroninog kalja

Ciljevi lijeenja kroninog kalja su slijedei:

Mobiliziranje sekreta i olakavanje njegovog iskaljavanja.

Izbjegavanje ili ublaavanje iritativ-nih faktora iz vanjske sredine (hla-dan zrak, duhanski dim, magla, jaki mirisi itd.).

Supresija stimulacije receptora za ka-alj.

I dok simptomatska terapija kod akutnog kalja traje do deset dana, ovdje se mora pronai terapija koja djeluje na uzroni faktor. Stoga je lijeenje ispre-pletano s ispitivanjem,a dijagnostiki postupak je prikazan na algoritmu na Slici 2.

Poetak ispitivanja i lijeenja je uvi-jek fokusiran na esta i bezazlena stanja, da se dijete ne bi podvrgavalo nepotreb-no dijagnostikim procedurama. Snimka plua je obvezna za svu djecu s dugo-

trajnim kaljem Ako na snimci plua postoje promjene, neophodno je dopun-sko ispitivanje radi utvrivanja bolesti koja ih je izazvala. Iako se u literaturi kao uzrok kroninog kalja esto spo-minje gastroezofagusna refluksna bolest (GERB), mi nismo imali mnogo iskust-va s tim. Primjena inhibitora protonske pumpe je dala razoaravajue rezultate. Kako je ve spomenuto u tekstu, daleko najvei broj djece s kroninim kaljem ima odlinu prognozu i esto je lijeenje opasnije od bolesti od koje se lijee.

Autori izjavljuju da nisu bili u sukobu interesa. Authors declare no conflict of interest.

LITERATURA

1. Ninan TK, Macdonald L, Russell G. Persistent nocturnal cough in childhood: a population ba-sed study. Arch Dis Child 1995; 73: 403-7.

2. Brooks SM. Perspective on the human cough reflex. Cough 2011; 7: 10.

3. Brignall K, Jayaraman B, Birring SS. Quality of life and psychosocial aspects of cough. Lung 2008; 186 (1): 55-8.

4. Little P et al. Amoxicillin for acute lower-res-piratory-tract infection in primary care when pneumonia is not suspected: a 12-country, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Infectious Diseases, 2013; 13: 123-9.

5. Chung KF. Effective antitussives for the cough patient: an unmet need. Pulm Pharmacol Ther 2007; 20: 438-45.

6. Bolser DC. Cough suppressant and pharmaco-logic protussive therapy: ACCP evidence-ba-sed clinical practice guidelines. Chest 2006; 129: 238-49.

7. Dicpinigaitis PV, Spinner L, Santhyadka G, Negassa A. Effect of tiotropium on cough reflex sensitivity in acute viral cough. Lung 2008; 186: 369-74.

8. Catena E, Daffonchio L. Efficacy and tole-rability of levodropropizine in adult patients with non-productive cough. Comparison with dextromethorphan. Pulm Pharmacol Ther 1997; 10: 89-96.

9. Cypress BK. Patterns of ambulatory care in pediatrics: The national ambulatory medical care survey. Vital Health Stat 13 1983; 75: 1-60.

10. Lawler RW. An Office Approach to the Dia-gnosis of Chronic Cough. American Family Physician 58/No. 9 (December) 1998.

11. Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. Predictive valu-es of the character, timing, and complications of chronic cough in diagnosing its cause. Arch Intern Med 1996; 156: 997-1003.

12. Chanaie RM, Fahimzad SA, Karini A. Ma-nagement of Chronic Cough in Children. Ar-chives of Pediatric Infectious Diseases. 2013; 1 (3): 136-43.

Summary

COUGH

B. Nestorovi, K. Miloevi

Cough is among most common reasons for consultation in childhood age. Cough medications are fourth most prescribed or purchased drugs in the world. Vast majority of these drugs lack any evidence of effects, and some are even potentially harmful. Ad-vances in neurophysiology and identification of cough receptors showed weakness of current medication. In this paper, mechanisms, and clinical approach to child with this condition is described.

Descriptors: COUGH, INVEGSTIGATIONS, TREATMENT, CHILDREN

Primljeno/Received: 16. 3. 2014. Prihvaeno/Accepted: 26. 3. 2014.