Kasa İnvaze Olmayan Yüksek Riskli Mesane Kanserlerinin...
Transcript of Kasa İnvaze Olmayan Yüksek Riskli Mesane Kanserlerinin...
![Page 1: Kasa İnvaze Olmayan Yüksek Riskli Mesane Kanserlerinin ...uroonkoloji10.naklenkongre.com/sunumlar/1131430.pdf · • Halen bu tedavi şeması T1G3. tümörler için en iyi seçenek](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051320/5a7917cf7f8b9a00168d21c5/html5/thumbnails/1.jpg)
Kasa İnvaze Olmayan Yüksek Riskli Mesane Kanserlerinin
Tedavisi Dr. Gökhan Toktaş
10.Üroonkoloji Kongresi Mesane Tümörleri Kursu
![Page 2: Kasa İnvaze Olmayan Yüksek Riskli Mesane Kanserlerinin ...uroonkoloji10.naklenkongre.com/sunumlar/1131430.pdf · • Halen bu tedavi şeması T1G3. tümörler için en iyi seçenek](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051320/5a7917cf7f8b9a00168d21c5/html5/thumbnails/2.jpg)
Kasa İnvaze Olmayan Mesane Kanserleri (KİOMK)
• Ta tümör (epitelle sınırlı)%70
• T1 tümör (lamina propria invazyonu)%20
• Tis(CİS)(Karsinoma in situ)%10
![Page 3: Kasa İnvaze Olmayan Yüksek Riskli Mesane Kanserlerinin ...uroonkoloji10.naklenkongre.com/sunumlar/1131430.pdf · • Halen bu tedavi şeması T1G3. tümörler için en iyi seçenek](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051320/5a7917cf7f8b9a00168d21c5/html5/thumbnails/3.jpg)
Derecelendirme ve Önemi
PUNLMP Düşük Grade
G1 G2
Yüksek Grade
G3
2004
1973
![Page 4: Kasa İnvaze Olmayan Yüksek Riskli Mesane Kanserlerinin ...uroonkoloji10.naklenkongre.com/sunumlar/1131430.pdf · • Halen bu tedavi şeması T1G3. tümörler için en iyi seçenek](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051320/5a7917cf7f8b9a00168d21c5/html5/thumbnails/4.jpg)
Yüksek Riskli Kasa İnvaze Olmayan Mesane Kanserleri
• Kısa zamanda tekrar eden(örnek: ilk 3. ayda veya bir yıl içinde 2 veya daha fazla)
• Üçten fazla veya herhangi bir ≥3cm tümör• T1 veya TaG3 tümör• Yaygın Tis veya papiller bir tümör ile birlikte
olan Tis• İrrezektabl tümör yükü veya ulaşılması güç
yerde olan tümör
![Page 5: Kasa İnvaze Olmayan Yüksek Riskli Mesane Kanserlerinin ...uroonkoloji10.naklenkongre.com/sunumlar/1131430.pdf · • Halen bu tedavi şeması T1G3. tümörler için en iyi seçenek](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051320/5a7917cf7f8b9a00168d21c5/html5/thumbnails/5.jpg)
Prognostik FaktörlerEvre (Ta tümörler)
• Düşük grade %4-5 ,yüksek grade %40 progresyon (%25 civarında kansere bağlı ölüm)
• Yüksek grade olanlarda daha agresif tedavi gerekir
Hölmang 2001, Stein,Freeman 1995
![Page 6: Kasa İnvaze Olmayan Yüksek Riskli Mesane Kanserlerinin ...uroonkoloji10.naklenkongre.com/sunumlar/1131430.pdf · • Halen bu tedavi şeması T1G3. tümörler için en iyi seçenek](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051320/5a7917cf7f8b9a00168d21c5/html5/thumbnails/6.jpg)
T1 tümörler
• Neredeyse tamamı yüksek derecelidir ve yarısı da Tis ile birliktedir
• Daha evvel Ta veya Tis hikayesi olanlarda progresyon daha olasıdır
Solsona 2000,Peyromaure 2004, Alkhateeb 2010
![Page 7: Kasa İnvaze Olmayan Yüksek Riskli Mesane Kanserlerinin ...uroonkoloji10.naklenkongre.com/sunumlar/1131430.pdf · • Halen bu tedavi şeması T1G3. tümörler için en iyi seçenek](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051320/5a7917cf7f8b9a00168d21c5/html5/thumbnails/7.jpg)
Neden tehlikeliler
![Page 8: Kasa İnvaze Olmayan Yüksek Riskli Mesane Kanserlerinin ...uroonkoloji10.naklenkongre.com/sunumlar/1131430.pdf · • Halen bu tedavi şeması T1G3. tümörler için en iyi seçenek](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051320/5a7917cf7f8b9a00168d21c5/html5/thumbnails/8.jpg)
Tedavi• TUR• TUR + İntrakaviter Tedavi• TUR ve sonrası Radikal Cx • TUR + Kemo/Radyo Terapi
![Page 9: Kasa İnvaze Olmayan Yüksek Riskli Mesane Kanserlerinin ...uroonkoloji10.naklenkongre.com/sunumlar/1131430.pdf · • Halen bu tedavi şeması T1G3. tümörler için en iyi seçenek](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051320/5a7917cf7f8b9a00168d21c5/html5/thumbnails/9.jpg)
Tedavide İlk Adım (TUR)
• Tedavide ilk basamak eksiksiz yapılmış TUR ve hemen sonrası verilen intrakaviter kemoterapötikdir.
• İşlem bimanuel muayeneyi de kapsamalıdır Herr 1999, Hall 2007
![Page 10: Kasa İnvaze Olmayan Yüksek Riskli Mesane Kanserlerinin ...uroonkoloji10.naklenkongre.com/sunumlar/1131430.pdf · • Halen bu tedavi şeması T1G3. tümörler için en iyi seçenek](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051320/5a7917cf7f8b9a00168d21c5/html5/thumbnails/10.jpg)
T1 hastalıkta TUR• Agresif bir TUR gerekli• Kas tabakasını içermeli• Tekrar patolojik değerlendirmede %11 T2’ye
geçiş (Van der Meedjen 2000)
• Random biyopsi (%50-70 birlikte Cis)• Prostatik üretra biyopsisi• Tis için olanak varsa immunflöresans (Zaak 2002)
• Başka merkezden refere edilmiş hastalar
![Page 11: Kasa İnvaze Olmayan Yüksek Riskli Mesane Kanserlerinin ...uroonkoloji10.naklenkongre.com/sunumlar/1131430.pdf · • Halen bu tedavi şeması T1G3. tümörler için en iyi seçenek](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051320/5a7917cf7f8b9a00168d21c5/html5/thumbnails/11.jpg)
Tekrar-TUR• İlk TUR’dan 10 gün ila 6 hafta içinde yapılmalı• T1 tümörlerin %78‘inde tekrar-TUR esnasında
residüel tümör var• %25-40 T2’ye yükselir• İlk TUR’da örneklemede kas olmayanların
1/2’si T2’ye yükselir• Eğer tekrar-TUR’da gene T1 çıkarsa bu oran
sadece %13 Herr 1999, Brauer 2001, Dalbagni 2003, Dutta 2001
![Page 12: Kasa İnvaze Olmayan Yüksek Riskli Mesane Kanserlerinin ...uroonkoloji10.naklenkongre.com/sunumlar/1131430.pdf · • Halen bu tedavi şeması T1G3. tümörler için en iyi seçenek](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051320/5a7917cf7f8b9a00168d21c5/html5/thumbnails/12.jpg)
Tedavi• Sadece TUR• TUR + İntrakaviter Tedavi• TUR ve sonrası Radikal Cx • TUR + Kemo/Radyo Terapi
![Page 13: Kasa İnvaze Olmayan Yüksek Riskli Mesane Kanserlerinin ...uroonkoloji10.naklenkongre.com/sunumlar/1131430.pdf · • Halen bu tedavi şeması T1G3. tümörler için en iyi seçenek](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051320/5a7917cf7f8b9a00168d21c5/html5/thumbnails/13.jpg)
İntrakaviter Tedavi
Yüksek riskli kasa invaze olmayan mesane kanserleri için standart
intrakaviter tedavi BCG ile yapılır
![Page 14: Kasa İnvaze Olmayan Yüksek Riskli Mesane Kanserlerinin ...uroonkoloji10.naklenkongre.com/sunumlar/1131430.pdf · • Halen bu tedavi şeması T1G3. tümörler için en iyi seçenek](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051320/5a7917cf7f8b9a00168d21c5/html5/thumbnails/14.jpg)
BCG• BCG tedavisine 6 haftalık bir indüksiyon tedavisi ile
başlanır • Hastada üriner enfeksiyon veya hematüri olmamalı
ve travmatize edilmeden verilmelidir• Azaltılmış dozlarla yapılan tedavilerde rekürens
oranı, rekürense kadar geçen süre, sistektomi gereksinimi ve survi açısından fark bulunamamış.Fakat yeterli çalışma yok ve halen standart değil Martinez-Pineiro 2005
• Mega doz A, B, C vitamini ?? (Lamm)
![Page 15: Kasa İnvaze Olmayan Yüksek Riskli Mesane Kanserlerinin ...uroonkoloji10.naklenkongre.com/sunumlar/1131430.pdf · • Halen bu tedavi şeması T1G3. tümörler için en iyi seçenek](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051320/5a7917cf7f8b9a00168d21c5/html5/thumbnails/15.jpg)
İdame BCG• SWOG çalışması (Lamm 2000)
• İndüksiyona karşın İndüksiyon + ,3, 6, 12, 18, 24, 30, 36 aylarda haftalık BCG karşılaştırılmış
• 5 yıllık toplam survide fark yok • Rekürensiz yaşam süresinde %60 vs %41• Progresyonsuz yaşam süresinde %76 vs %70 fark • Hastaların sadece %16 ‘sı protokolü tamamlayabilmiş • Hem rekürens hem de progresyonda iyileşme (Sylvester metaanaliz 2002)
• Halen bu tedavi şeması T1G3 tümörler için en iyi seçenek olarak kabul edilmektedir(EAU kılavuzu 2011,Kanıt derecesi A)
![Page 16: Kasa İnvaze Olmayan Yüksek Riskli Mesane Kanserlerinin ...uroonkoloji10.naklenkongre.com/sunumlar/1131430.pdf · • Halen bu tedavi şeması T1G3. tümörler için en iyi seçenek](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051320/5a7917cf7f8b9a00168d21c5/html5/thumbnails/16.jpg)
İdame BCG• İdame tedavisinin en büyük sorunu hasta
uyumudur • Her ne kadar komplikasyon oranları tek kür Rx ile
aynı denmekte ise de komplians düşüktür• Abakteryel sistit ve dizüri %80• Hematüri %40 • Ateş %30 • %1 semptomatik granülamatöz prostatit• %0.5 mesane kontraktürü• Çok nadiren BCG sepsis
![Page 17: Kasa İnvaze Olmayan Yüksek Riskli Mesane Kanserlerinin ...uroonkoloji10.naklenkongre.com/sunumlar/1131430.pdf · • Halen bu tedavi şeması T1G3. tümörler için en iyi seçenek](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051320/5a7917cf7f8b9a00168d21c5/html5/thumbnails/17.jpg)
BCG + İnterferon • 2001 yılında 1100 hasta • 460 tanesi 2 veya daha fazla BCG almış• %50’si yüksek risk grubu hasta • 6-8 hafta boyunca 1/3 doz BCG + 50 MU
İnterferon• Sonuç: BCG dirençli hastalarda bu rejim
etkisiz (kanıt derecesi 3)• Shital J. Urol. 2005
![Page 18: Kasa İnvaze Olmayan Yüksek Riskli Mesane Kanserlerinin ...uroonkoloji10.naklenkongre.com/sunumlar/1131430.pdf · • Halen bu tedavi şeması T1G3. tümörler için en iyi seçenek](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051320/5a7917cf7f8b9a00168d21c5/html5/thumbnails/18.jpg)
BCG Direnci Diğer Seçenekler• Docetaxel • BCG dirençli vakalar için seçenek olabilir• 4 yıllık izlemde %22 hastalıksız yaşam
Laudano 2010, Barlow 2009
Gemcitabine• Küçük çalışmalar var • BCG dirençli 30 hasta• Haftada 2 defa 2gr 3 hafta boyunca intrakaviter• Başta yarısında tam cevap ama bunların %85’i 3.ayda tekrar
etmiş • 80 hastalık diğer çalışmada 2. kez verilen BCG’ye göre 2. yıl
sonunda rekürenssiz yaşam açısından daha iyi bulunmuş Dalbagni 2006, DiLorenzo 2010
![Page 19: Kasa İnvaze Olmayan Yüksek Riskli Mesane Kanserlerinin ...uroonkoloji10.naklenkongre.com/sunumlar/1131430.pdf · • Halen bu tedavi şeması T1G3. tümörler için en iyi seçenek](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051320/5a7917cf7f8b9a00168d21c5/html5/thumbnails/19.jpg)
İntrakaviter Kemoterapide Yardımcı Metotlar
• 108 YRKİOMK hasta serisinde BCG, MMC Elek.Motiv.MMC karşılaştırılmış. BCG’ye göre yetersiz (Di Stasi 2003)
• 52 G3 Ta ve T1 hastada %75 tümör ablasyonu ve 2 yıllık izlemde %80 rekürrenssizlik (Joudi 2004)
• 41 BCG dirençli vakada 2 yıllık %60 rekürrenssizlik (yani BCG + İFN kadar etkin) (Witjes 2006)
![Page 20: Kasa İnvaze Olmayan Yüksek Riskli Mesane Kanserlerinin ...uroonkoloji10.naklenkongre.com/sunumlar/1131430.pdf · • Halen bu tedavi şeması T1G3. tümörler için en iyi seçenek](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051320/5a7917cf7f8b9a00168d21c5/html5/thumbnails/20.jpg)
Tedavi• Sadece TUR• TUR + İntrakaviter Tedavi• TUR ve sonrası Radikal Cx • TUR + Kemo/Radyo Terapi
![Page 21: Kasa İnvaze Olmayan Yüksek Riskli Mesane Kanserlerinin ...uroonkoloji10.naklenkongre.com/sunumlar/1131430.pdf · • Halen bu tedavi şeması T1G3. tümörler için en iyi seçenek](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051320/5a7917cf7f8b9a00168d21c5/html5/thumbnails/21.jpg)
Radikal Sistektomi • Çok odaklı, büyük ve Tis ile birlikte ise, prostatik
üretra tutulumu varsa,veya mikropapiller veya nested alt varyantlar varsa, ilk yıl içinde rekürens yapmışsa sistektomi de bir seçenektir (öneri derecesi B, EAU kılavuzu 2011)
• Yüksek riskli hasta grubunda 10 yıllık survi yaklaşık %80
• Erken sistektomi (< 2yıl) %92 survi• Geç sistektomi (> 2yıl) %56 survi , Herr 2001
• Bu survi TUR + BCG ile aynı Margel 2007
![Page 22: Kasa İnvaze Olmayan Yüksek Riskli Mesane Kanserlerinin ...uroonkoloji10.naklenkongre.com/sunumlar/1131430.pdf · • Halen bu tedavi şeması T1G3. tümörler için en iyi seçenek](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051320/5a7917cf7f8b9a00168d21c5/html5/thumbnails/22.jpg)
Tedavi• Sadece TUR• TUR + İntrakaviter Tedavi• TUR ve sonrası Radikal Cx • TUR + Kemo/Radyo Terapi
![Page 23: Kasa İnvaze Olmayan Yüksek Riskli Mesane Kanserlerinin ...uroonkoloji10.naklenkongre.com/sunumlar/1131430.pdf · • Halen bu tedavi şeması T1G3. tümörler için en iyi seçenek](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051320/5a7917cf7f8b9a00168d21c5/html5/thumbnails/23.jpg)
TUR + Radyoterapi• YRKİOMK hastaları için kısıtlı
endikasyonlara sahip• T1G3 tümörler için verilen EBRT ‘nin uzun
dönemde iyi sonuçlara sahip olduğu gösterilmiş
• Fakat bunlar randomize çalışmalar değil ve sayıca az Duncan 1986
![Page 24: Kasa İnvaze Olmayan Yüksek Riskli Mesane Kanserlerinin ...uroonkoloji10.naklenkongre.com/sunumlar/1131430.pdf · • Halen bu tedavi şeması T1G3. tümörler için en iyi seçenek](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051320/5a7917cf7f8b9a00168d21c5/html5/thumbnails/24.jpg)
TUR + KemoRadyoterapi• Platin temelli kemoterapi ile veya onsuz EBRT TUR
sonrası intrakaviter Rx yerine geçebilir mi?• Erlangen Çalışması:1985-2000 yılları arası
retrospektif T1-4 hastalar Platin + EBRT (5 yıllık genel SK %45-65)
• Yalnızca EBRT (60Gy) verilen tek tümörlü kasa invaze olmayan hastalarda, Tis veya çoklu tümör olup BCG alanlara göre progresyonsuz veya toplam survi avantajı gösterilememiş
• Rödel 2002, Harland 2007
![Page 25: Kasa İnvaze Olmayan Yüksek Riskli Mesane Kanserlerinin ...uroonkoloji10.naklenkongre.com/sunumlar/1131430.pdf · • Halen bu tedavi şeması T1G3. tümörler için en iyi seçenek](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051320/5a7917cf7f8b9a00168d21c5/html5/thumbnails/25.jpg)
TUR + KemoRadyoterapi
• 141 T1 hasta 84 tanesi T1G3 TUR sonrası Radyo-kemo 10 yıllık HÖYS %71 Weiss 2006
• Bu tip tedavi sadece seçilmiş ve uyum gösterebilecek hastalarda uygulanmalı EAU kılavuzu Kanıt derecesi B
![Page 26: Kasa İnvaze Olmayan Yüksek Riskli Mesane Kanserlerinin ...uroonkoloji10.naklenkongre.com/sunumlar/1131430.pdf · • Halen bu tedavi şeması T1G3. tümörler için en iyi seçenek](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051320/5a7917cf7f8b9a00168d21c5/html5/thumbnails/26.jpg)
Akılda Kalması Gerekenler
• Başlangıç olarak tam ve tekniğe uygun TUR ve takiben İK kemoterapi
• 4- 6 hafta sonra tekrar TUR• Uzun süreli (en az bir yıl) İK BCG• Seçilmiş bir hasta grubunda(çok yüksek riskli)
hemen sistektomi • BCG cevapsızlığında gene sistektomi• Sistektominin olanaksız olduğu durumlarda
Radyo-kemo terapi