Karin travmali kibris_2013_paramedik

Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı

Alanda ve Acil Serviste,Künt Karın Travmalı Hastaya

Yaklaşım

Doç. Dr. Gürkan ERSOY


Sunu Planı

• Giriş, genel bilgiler,

• Alanda bakım,

• Acil serviste bakım,• Anamnez, Fizik muayene• Klinik,• Tanı yöntemleri,• Girişimler

• Sonuç, öneriler


Kaynaklar

• The Clinical Practice of EM. Medicine.

• Advanced Trauma Life Support, ATLS.

• http//:www.trauma.org,

• Emergency Medicine Atlas.


Konu Ne Kadar Önemli?

Bazı Görüntüler…


Bir Vaka

• Eski acil,• Travmalı dede…• Postmortem parasentez


Genel Bilgiler

• Hala sorun (morbidite, mortalite), • Travma ölümleri: % 10,• Belirti yok: % 20

• Etyoloji:• En sık kazalar,• Düşme, yayalar, sporda

• Kapalı kutu, tanı zor;• Hemotorax, scalp kesisi, femur fraktürü...


Genel Bilgiler-II

• En sık solid organlar,• Mezenter, barsak, pankreas unutma,

• Emniyet kemeri;• Perforasyon, vertabra frx.,

• Ölümcül travmatik yaralanmalar:• Diffuz axonal yaralanma, • Aort rüptürü, • Kardiyak rüptür


Genel Bilgiler-III

• Erken Tanı Hayat Kurtarır...

• Primer bakı ve resüsitasyon sonrası

Genel Cerrah...


Klinik

• Anamnez ve muayene yetersiz;• Şuur bulanık, kapalı ???,• Madde kullanımı,• Şok,• Multi-sistem yaralanma:

• Distracting yaralanma,

• Spinal cord yaralanması

• Vitaller inandırıcı değil• Diyafragma, barsak, duedonum rüptürü,• Minimal kanamalar


Alanda ve Acil Serviste Bakım

• Hastayı değerlendir,

• Öncelikleri tesbit,

• Resüsitasyon,

• Tanı

• Karar:• Alanda: En yakın en uygun hastaneye,• Acilde: Taburcu, gözlem, ameliyathane vs.


Alanda ve Acil Serviste Bakım

• Şüphelen• % 20 belirti yok,

• Hastayı değerlendir• A, B, C• Anamnez


Alanda ve Acil Serviste Bakım• Fizik muayene,

• İnspeksiyon,• Oskültasyon,• Perküsyon,• Palpasyon,• Rektal muayene,• Vaginal muayene

• Tüpler• Nazogastrik• Foley (kimlere?)

Acil Serviste Bakım

• Kan örneklerinin alınması,

• İleri tanı yöntemleri• Radyoloji,

• Kontrastlı çekimler (üretrografi)• Düz grafiler,• Bilgisayarlı tomografi,• Ultrasonografi,

• Diagnostik peritoneal lavaj

• Karar verilmesi (externe, operasyon vs.)


Acil Serviste Bakım

• Primer bakı:• A, B, C

• Boyunu koruyarak hava yolu,• Sıvı (2 lt kristaloid),• Volüm genişleticiler ???,

• Sekonder bakı:• Karın ayrıntılı muayenesi,• Stabil? Unstabil?


Temel Kurallar• Şokta ise:

• Karın yaralanması düşün,• Th. VI, ve nörojenik şok: ekarte ettirmez

• Hasta kritik ise (seans clinique):• Alanda da geçerli• Hızlı karar ve eylem...

• Stabil mi?• Hemen cerrah• Hemen ameliyathaneye bilgi...


Kimde Ciddi İntra-abdominal Yaralanma Var ???


Belirteçler

• Surg Clin North Am. 1997: 776(6); 1321.• Toplam 16.000 hasta

• Gros hematüri,• Gelişte hipotansif,• Alt kaburga kırıkları,• Hemotorax, pnömotoraks,• Karında hematom veya abrazyon,

• HCO3- < 21

• Pelvis fraktürü


Anamnez

• Yakınları, görenler, biz paramedikler:• Ne tür kaza,• Arabanın durumu, markası • Emniyet kemeri

• Bağlı? Kopuk?

• Air-bag açılmış mı?• Hasta araba içinden mi tarladan mı?• Direksiyon, ön konsol,• İlk bulgular (vital, şuur)• Hipotansif mi ???


Fizik Muayene

• Soyulur,

• İnspeksiyon:• Ekimoz (kemer)

• Rüptür,• Vertebra kırığı

• Oskültasyon:• Anlamlı değil


Fizik Muayene-II

• Palpasyon:• Alt thorax’ tan başla:

• Sol kırık: % 20, sağ kırık: % 10, • Kehr sign (diyafragm iritasyonu),

• Pelvis kırığı. ?• Ciddi kırıklarda % 50 intra-abdominal kanama,

• Rektal tuşe:• Prostat (üretra rüptürü),• Kanama,• Tonüs


Fizik Muayene-II

• Çalışmalar:• Fizik muayene % 30-65 başarılı,

• Haddimizi, sınırımızı bilelim:

• Önerilen hastayı gruplandır:• Acil operasyon,• İleri tetkik,• Gözlem


Tanı Yöntemleri

• Laboratuvar:• Kan grubu, cross-match,• Hemogram• İdrar,• Biokimya

• İnvazif yöntemler:• Parasentez,• Diagnotic peritoneal lavage (DPL),

• Radyoloj:• Direkt grafiler, USG, CT


Laboratuvar Testleri• Rutin:

• Biokimya,• İdrar,• Kan grubu, cross• Hemogram

• Endikasyon Varsa:• Koagülasyon testleri,• Kan alkol düzeyi,• İlaç taraması,• Arteryel kan gazı


Hemogram

• İV sıvılar altı puan ,• Hgb < 8 gr/dl (geliş): Gizli kanama?,

• Lökosit : anlamı?,


Biokimya

• Amilaz: ne sensitif, ne spesifik,

• Alkol, madde (+): anamnez doğruluğu!,

• Koagülasyon testleri:• Antikoagülan alan,• Karaciğer hastaları,• DIC (abrubtio placenta),• Masif transfüzyon


Biokimya

• Baz defisiti: Kan gazı ile...• Şok’un şiddeti,• Sıvı tedavisi etkinliği

• Baz defisit, laktat seviyesi > tansiyon, invazif monitorizasyon (kompanse şok)• Defisit < (-6): aman dikkat...


DPL

• Amaç: Kan var mı, yok mu...?• Sensitivite: % 95,• Spesifite : % 98,

• Yanlış (+) : % 1.5,• Yanlış (-) : % 1.3,

• Komplikasyon < % 1


Sivas’ ta DPL

• Soğan gibi katlar• Mesaneye..• Barsaklar dışarıda

• Nazogastrik, foley..


DPL Endikasyonları

• Muayeneye güvenememek:• Şuur bulanık,• Spinal cord travması,• Muayene şüpheli, bulgu yok (seans clinique),• Operasyona gidiyor,• Unstabil ve hipotansif


DPL Kontrendikasyon• Acil operasyona gidiyor…

• Tartışmalı?• Geçirilmiş operasyon,• Morbid obez hasta,• İleri dönem siroz,• Geç dönem gebelik,• Koagülopati


DPL Zayıf Yönleri

• Hangi organ yaralandı?,

• Diyafragma, retroperitoneal, barsak yaralanma,

• DPL (+)’ in % 30’ u konservatif

• Artık USG, CT var... (Kaç merkezde ???),• Hala popüler, geçerli,

• İnvazif yöntem


DPL

• Kan yok ise 10 dakika sürer,

• Ucuz,

• Sonuçlar çok iyi

• Operasyon sayısı azalır:• Maaliyet,• İş güç kaybı,• Morbidite, mortalite


DPL Teknik

• Açık, yarı açık, kapalı (Seldinger…iyi),

• Nazogastrik, foley,

• Ne zaman (+)?• Kan > 5 ml,• Lavaj sıvısında > 100.000 Eritrosit/µL,• Lökosit, amilaz geçersiz..

• Yalancı (+):• Pelvic frx. (karında hematom, diapedes)


Karın Travmasında Radyoloji• Direkt grafiler ,

• Ultrason

• Tomografi,


Karın Travmasında Radyoloji-II• Akciğer grafisi,

• Ayakta direkt batın grafisi?

Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim DalıRetroperitoeal serbest hava


Tomografi

• Stabil hastada “GOLD STANDART”,• Doğruluk: % 98• Yaralı organ biliniyor,

• Endikasyon:• Bulgu yok ama şüphedesin• Fizik muayene güvensiz,

• Şuur bulanık,• Spinal cord travması,• Distracting yaralanmalar


Tomografi-II

• Artık çok hızlı, artefakt az,

• Gizli pnömotoraks, hemotoraks,

• Omurga, diyafram yaralanmaları,


Ultrason

• Amaç:• Hemoperitoneum var mı yok mu?• Safra taşı ?

• FAST:• Focused Abdominal Sonography in Trauma

• Sensitivite: % 80 -100,

• Spesifite : % 94 - 98.


Ultrason (FAST)

• Sağ üst kadran (Morrison ilk),

• Sol üst kadran (spleno-renal alan),

• Suprapubik alan,

• Perikardiyum


Ultrason’ mu, DPL’ mi?

• Hızlı,

• Noninvazif,

• Tekrarlanabilir,

• Diğer girişimleri engellemez, çakışmaz,

• Kontendikasyonu yok:• Operasyon,• Koagülopati,• Gebelik vs.


Tomografi mi, USG’ mi?• USG Avantajları:

• USG hızlı,• Unstabil hastada tercih nedeni,• Hasta başı acilde yapılıyor

• USG dezavantajları:• Solid organı tam ortaya koyamıyor,• Minimal kanı atlıyor,• Retroperitoneum, tüp organlar, mezenter,

pankreas değerlendirilemiyor


Radyolojik Tanı Özet

• Stabil:• Tomografi,

• Unstabil:• Ultrason (200 mL kan yeterli)


Ultrason Kontendikasyon• Acaba ne olabilir?


Ultrason Kontendikasyon-II• Oparasyona giden hasta


AlandaTedavi

• ATLS Kuralları: A, B, C, D, E…• A, B: Oksijen,• C:

• İki adet 14-16 G,• Ringer laktat,• Monitorizasyon

• D: AVPU, Glaskow Coma Scale

• Hastaneye transfer:• En yakın, en uygun hastane, en uygun

şartlarda


Acil Serviste Tedavi

• ATLS Kuralları: A, B, C, D, E…• A, B:

• Oksijen

• C:• İki adet 14-16 G,• Ringer laktat,• Monitorizasyon

• D: • AVPU, Glaskow Coma Scale


Acil Serviste Tedavi-II

• Soyalım… Aman hipotermi ?,

• Nazogastrik, foley (kontrendikasyon?),

• Karar verelim…• Stabil?• Unstabil?


Unstabil Hastada Tedavi

• Hipotansif-taşikardik?• Ringer 2 lt, sebat ediyor mu?

• Kan transfüzyonu,

• Genel cerrahi konsültasyonu,

• Derhal operasyona• Bulgular (+),• Eviserasyon

• Ultrason


Unstabil Hastada Tedavi-II• Unstabil ama USG yok:

• DPL aç,

• Gerçekten unstabil ise:• DPL tamamlama,

• Lavaj sıvısı makroskopik bakılmaz

• Tomografinin yeri yok• Gözden uzak


Stabil Hastada Tedavi

• Her zaman A, B, C,• Yakın gözlem (eğer):

• Stabil,• Uyanık, kooperabl,• Muayene bulgularına güvenilir ise...

• Abdominal CT (eğer):• Karın bulguları (+) ama stabil,• Distracting yaralanma,• Şüpheli retroperitoneal yaralanma,• Operasyona gidecek ise...


Kafa ve Karın Travması

• Aman dikkat...

• Kafa travması ve şok var ise:• Ölüm: Hipovolemiden...

• Hemodinamik stabilize edilemiyen hastada:• Karın içi kanama tedavisi > NRŞ fimleri


Örnekler

• Kafa ve karın travması ama stabil:• Beyin ve karın CT alınabilir..

• Kafa travması+CT’ de bulgu var:• Karın CT yapma (spiral ise çekilebilir),• Ameliyathanede FAST veya DPL,


Taburculuk

• Kimler taburcu edilebilir?• Uyanık, koopere,• Karın bulguları normal ve inandırıcı,• Gözlem sonrası (4-6 saat)…


Künt Karın Travması

Anstabil USG veya DPL ?

Yaygın peritoneal hassasiyet

Ameliyathane

Muayene güvenli değilveya pozitif karın

bulguları FAST veya DPL CT

( - )

(+)

(+)

Ameliyathane

Evet

Evet

Hayır

Hayır

( - )

• Karın dışı neden ara• USG tekrarla• DPL (Eger önce FAST yapıldı ise)• Ameliyathane

Acil serviste gözlem CT

KÜNT KARIN TRAVMALI HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Evet

Hayır


Aman Dikkat-I

• Cerrahı geç çağırmak,

• Hipotansif ama... (rasyonalizasyon),• Göğüs travması var,• Spinal şok,• External kanama, saçlı deriden…• Karını iyice muayene etmemek• Unstabil hastada CT,• Sevk’ te gecikme (idrarda çinko, bakır…)


Aman Dikkat-II

• Hedef tanı değil, şüphelenmek• (dalak rüprürü mü? Mezenter yırtığı mı?)

• Sana ne.. Bize ne…• Cerrah düşünsün..

Biz Paramedikler...

• Süratle ama doğru değerlendirelim,

• Hastanın stabilizasyonu:• A, B, C,

• Oksijen, monitör, damar yolu, sıvı,

• Travma tahtası, boyunluk,

• Aman hipotermi!

Biz Paramedikler-II

• Telsizle haberleşeme• En yakın, • En uygun hastane,• En uygun şekilde transfer,

• Kayıt çok önemli (gerekirse yolda),

• Empati, hasta yakınlarını anlayabilme, bilgilendirme



Çok Teşekkür Ederim

[email protected]

Karin travmali kibris_2013_paramedik

Health & Medicine

Transcript of Karin travmali kibris_2013_paramedik