KARACİĞER TÜMÖRLERİNDE LOKOREJİONAL TEDAVİLER Prof Dr Saim Yılmaz Girişimsel Radyoloji...
description
Transcript of KARACİĞER TÜMÖRLERİNDE LOKOREJİONAL TEDAVİLER Prof Dr Saim Yılmaz Girişimsel Radyoloji...
KARACİĞER TÜMÖRLERİNDE LOKOREJİONAL TEDAVİLER
Prof Dr Saim YılmazGirişimsel Radyoloji Bölümü
Memorial-Medstar Hastaneleri, Antalya
GR tedavilerin en sık yapıldığı organ
• Prim. Tm ve met. sık• En büyük organ• Dual kan akımı
• GR işlemlere uygun
• Homojen parankim
• Tm.ler HA beslenme
• Hipervasküler (HCC)
HANGİ TEDAVİLER?
• PERKÜTAN ABLASYONLAR
• RF, Mikrodalga…
• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER• IA-KT, TAKE, SIRT
• KOMBİNE GİRİŞİMLER
• YARDIMCI GİRİŞİMLER (PVE)
HANGİ TÜMÖRLER?
• Primer karaciğer kanserleri• Hepatoselüler Karsinom• Kolanjiokarsinom
• Karaciğer metastazları• Kolorektal kanser• Meme kanseri• Nöroendokrin tümör• Diğerleri
HCC
%80
HCC
Kolanjiokarsinom
İntrahepatik KK
• Perkütan ablasyon• Radyoembolizasyon • Kemoembolizasyon
Ekstrahepatik hiler KK
• Perkütan ablasyon ?• Bilyer drenaj/ Stent
Ekstrahepatik distal KK
• Bilyer drenaj/ Stent
Kolanjiokarsinom
KARACİĞER METASTAZLARI
• Karaciğere sınırlı / ağırlıklı karaciğerde• Tümör / hasta cerrahiye uygun değil• Tümör agresif seyirli değil• Perkütan ablasyon / Transarteryel
tedavilere uygun• Kemoterapiye dirençli / Kemoterapiye
yardımcı• Multidisipliner karar
PERKÜTAN ABLASYON• Alkol ablasyonu• Radyofrekans• Mikrodalga• Kriyoablasyon• İnterstisyel lazer• Geridönüşümsüz elektroporasyon (IRE)• HIFU (High intensity Focused
Ultrasound)• Perkütan Brakiterapi (Iridium 192)
• Hücrelerde dehidratasyon, vasküler tromboz sonucu iskemi → Nekroz
• KC de küçük, kapsüllü lezyonlarda daha etkili,
• Küçük, <3cm HCC ideal ~RFA• Büyük lezyon ve
metastazlarda uygun değil• Ucuz, komplikasyon düşük
PERKÜTAN ABLASYON• Alkol ablasyonu
PERKÜTAN ABLASYON• Radyofrekans
• Alternatif akım, iyon hareketi, sürtünme, elektrod çevresinde ısı → Koagülasyon nekrozu
• Etkinlik için doku iletkenliği• KC de en sık uygulanan, en
fazla bilgi ve deneyim olan yöntem
• Isı oluşumu daha yavaş ve kontrollü
PERKÜTAN ABLASYON• Radyofrekans
TEK MULTIPLE ŞEMSİYE
Karaciğerde kolon kanseri metastazları, ultrason kılavuzluğunda radyofrekans
PERKÜTAN ABLASYON• Mikrodalga
• Elektromanyetik dalgalar, su moleküllerinin osilasyonu, sürtünme, elektrod çevresinde ısı → Koagülasyon nekrozu
• Doku iletkenliği önemli değil, AC ve kemikte etkili
• KC de kullanımı artıyor• Isı oluşumu çok hızlı, daha
agresiv ablasyon
C
*
Karaciğerde kolon kanseri metastazı, ultrason kılavuzluğunda mikrodalga
PERKÜTAN ABLASYON• Lazer
• Yoğunlaştırılmış ışık enerjisi, elektrod çevresinde ısı → Koagülasyon nekrozu
• MR kılavuzluğuna uygun• KC de kullanımı sınırlı• Sonuçları RF ve MW ya
benzer, multiple fiber kullanımı
PERKÜTAN ABLASYON• Kriyoablasyon
• Yüksek basınçlı argon gazının dekompresyonu (Joule-Thompson etkisi), -20-40 soğutma → kristalizasyon, dehidratasyon, tromboz → Koagülasyon nekrozu
• Iceball US, BT ve MR da görülebilir, MR uyumlu.
• Lokal anestezi yeterli• Destrüksiyon daha az, kritik
lokalizasyonlarda daha iyi?• İğneleri ince (17 gauge)• Multiple iğnelerle geniş ablasyon
Iceball
Kriyoablasyon iğnesi
PERKÜTAN ABLASYON• Kriyoablasyon
• Ablasyon süresi uzun, anestezi yok• Argon+Helyum gaz ekipmanı
gerekli• Karaciğerde «cryoshock»
• Trombositopeni, DIC, RDS, hipotansiyon, multiorgan yetm (Kuppfer hücrelerinden aşırı sitokinin salınımı--> Septik şok benzeri
tablo (sadece karaciğerde, geniş ablasyon?) • 5cm den büyük KC tm lerinde önerilmiyor
• Hemoraji (donma-erime sonucu damar çatlamaları)
• Seeding (HCC) (Track ablasyon yok)
Iceball
Kriyoablasyon iğnesi
TERMAL ABLASYON SORUNLAR• Heat sink etkisi: Isı damarda akan kan
tarafından uzaklaştırılır → damar duvarına koruyucu etki, çevrede inkomplet ablasyon
• Safra/idrar kanallarında akım yavaş, heat sink çok az → Ablasyon sorunsuz, safra kanallarında hasar.
• Sinir dokusunda hasar → prostatta inkontinans impotans.
• Mide-barsak gibi organlarda hasar → (perforasyon, fistül), ablasyon sırasında uzaklaştırılmalı.
PERKÜTAN ABLASYON• Irreversible electroporation
• Bu sakıncaları taşımadığı kabul edilen yeni bir yöntem.
• Yüksek elektrik akımı (3000V, 50 Amp), hücre zarı geçirgenliğini artırılır (porasyon) → Apopitoz
• Kollajen dokuya minimal travma, damar/sinir, barsak gibi dokularda kalıcı hasar Ø
• Heat-sink etkisi yok, damar çevresindeki tümörlerde etkili
• Pankreas, prostat için• Karaciğerde ana safra kanallarına
ve damarlara komşu kitleler
PERKÜTAN ABLASYON• Irreversible electroporation
• Uygulama tekniği zor, çok sayıda iğne, tümör çevresine yerleşim, damar ve barsaklar?, 1-2cm aralıklı ve paralel.
• Genel anestezi zorunlu• Hipertansiyon• Ablasyon süresi uzun• Büyük tümörler için uygun
değil• Karaciğerde kullanım alanı
sınırlı
PERKÜTAN ABLASYON• Görüntüleme kılavuzluğunda brakiterapi
PERKÜTAN ABLASYON• HIFU
• Odaklanmış ses dalgaları, ısı → Koagülasyon nekrozu
• Noninvaziv• Kemik yapılar engel
(kostalar), • Solunumla yer değiştirme• Uzun süre• Karaciğerde popüler değil
(Prostat, miyomlar)
Ablasyonda amaç = R0 / R1 rezeksiyon(mikroskopik / makroskopik rezidü yok)
Tümör + çevresinde 1cm lik normal doku
1 cm sağlam doku
Tümör
KOMPLET ABLASYON• Çapı büyük olmamalı (<3cm)• Önce küçültme (downsizing)
• Çevresinde yeterli normal parankim olmalı• Sıvı-hava enjeksiyonu ile boşluk oluşturma
• Büyük damar / safra kanallarına komşu olmamalı.• Geçici balon oklüzyonu, safrayı soğutma, IRE, brakiterapi
• Mide, barsak, safra kesesi gibi organlara komşu olmamalı.• Sıvı enjeksiyonu ile uzaklaştırma
• US ve BT de görülebilmeli. • İmaj füzyonu, Anatomik landmark, Hepatik arteryel BT,
A B C D
*
Radyofrekans iğnesi
Serum
45 yaşında, KC de 7cm çaplı soliter meme ca metastazı, IA-KT ile küçültme sonrası RFA
65 yaşında, KC de tek mide ca met, US+BT
A B C D E
* ** *
Radyofrekans Ablasyon
58 yaşında, 5cm çaplı hiler kolanjiokarsinom, safra kateterinden soğuk salin
enjeksiyonuyla RFA
54 yaşında, KC de tek kolon ca met
Sıvı öncesi
Sıvı sonrası
A B C
72 yaşında, KC de 3 kolon ca met
A B C
A B C
A B C
PERKÜTAN ABLASYON• KC de en çok uygulanan girişimsel tedavi• En sık RFA, mikrodalga• İdeal teknikle uygulandığında ≈ cerrahi
rezeksiyon• Minimal invaziv, mort-morb ↓, tekrarlanabilir,
ucuz.• Diğer onkolojik tedavilere engel değil. • Sonuçlar uygulayan hekime bağımlı• Literatürde level I kanıt az• Buna rağmen uygulama yaygın
TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER• İntraarteryel kemoterapi• Embolizasyon• Kemoembolizasyon• Radyoembolizasyon• Kemosatürasyon• İntraarteryel radyonüklid tedaviler
TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER, CONE BEAM CT
TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER, CONE BEAM CTTümör besleyicilerinin doğru identifikasyonu
• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER• İntraarteryel kemoterapi
• Tümör içinde daha yüksek ilaç konsantrasyonu
• Aynı dozla daha fazla etki• Aynı etki için daha düşük
doz• Daha az sistemik yan etki• Daha fazla lokal yan etki?
KC de 8cm çaplı meme Ca metastazı, 4 seans IA KT.
A B C
Port kateteriHepatik
arter
Port
Perkütan Hepatik arteryel Port İmplantasyonu
1990-2005 arasında cerrahi / perkütan hepatik arteryel port yaygın olarak kullanıldı.
2.5 kat fazla yanıt, SK da anlamlı fark yok
Perkütan Hepatik arteryel Port İmplantasyonu
• Anrezektabl KRM’da KT altında progresyon → HAI+sistemik KT yararlı• Anrezektabl KRM’da first line tedavi olabilir.• Seçilmiş hastalarda KC met rezeksiyonundan sonra nüks met oranını azaltabilir.
Perkütan Hepatik arteryel Port İmplantasyonu
• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER• EmbolizasyonBenign hipervasküler kitlelerde tam nekroz sağlayabilir.
Bazı malign hipervasküler tümörlerde yararlı (HCC de ~TAKE)Malign tümörlerde nekroz için yetersiz (neovaskülarizasyon)
• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER• Embolizasyon
• Kanser dokusunda nadiren nekroz oluşturabilir.
• Onkolojide daha çok palyatif amaçlı kullanılır.
• Kanama, ağrı
• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER• Kemoembolizasyon
• Kemoterapötik madde + embolizasyon → Yüksek doz IA KT ve embolizasyon
• Klasik: Lipiodol-KT karışımı.
• Yeni: KT yüklü tanecikler (Doxorübisin-irinotekan)
• HCC, metastazlar (KRM)
Kateter
Hepatoselüler karsinom
A B C
*
• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER• Radyoembolizasyon (SIRT)
• Beta ışını yayan Y90 yüklü tanecikler (Reçine, cam) → Selektif internal RT+ embolizasyon ?
• Embolizasyon etkisi az• Uygulama: Tüm KC,
lobar, segmentar, süperselektif olarak besleyici artere.
• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER• Radyoembolizasyon (SIRT)
• Cone beam CT önemli !• Lobar, GDA koilleme Ø• KT+SIRT > KT ?• Radyasyon segmentektomi• Lobar SIRT → diğer lob ↑• SIRT < PVE
• SIRT sonrası KT rezistansında ↓
• Metastazlar , kolanjioCa
İntrahepatik kolanjiokarsinom, SIRT sonrası metabolik tam yanıt
İntrahepatik kolanjiokarsinom, SIRT sonrası parsiyel yanıt
A B C
Kolon Ca metastazları, SIRT sonrası metabolik parsiyel yanıt
• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER• Kemosatürasyon (Perkütan izole hepatik perfüzyon)
• KC in arter ve veninin sistemik dolaşımdan izolasyonu, yüksek yoğunlukta KT (Melfalan) ile perfüzyon.
• 2000 li yıllarda cerrahi yöntemle yapılmış, başarılı sonuçlar +
• Ancak yüksek MB+MT, uzun operasyon süresi, sadece 1 kez yapılabilme.
• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER• Kemosatürasyon (Perkütan izole hepatik perfüzyon)
• KC in arter ve veninin sistemik dolaşımdan izolasyonu, yüksek yoğunlukta KT (Melfalan) ile perfüzyon.
• 2000 li yıllarda cerrahi yöntemle yapılmış, başarılı sonuçlar +
• Ancak yüksek MB+MT, uzun operasyon süresi, sadece 1 kez yapılabilme.
Kemosatürasyon aşamaları
• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER• Kemosatürasyon (Perkütan izole hepatik perfüzyon)
• İlk filtre ile yapılan çalışma sonucunda FDA onay vermedi
• Melfalan ↑ sistemik dolaşım• İkinci filtre ile Avrupa’da çok
merkezli çalışma, ~ 100 hasta, 1 retrop. hemoraji ex
• Teknik sıkıntı yok• Firma ile ilgili problemler• KC de diğer tedavilerle rekabet• Melfalan dışında ilaçlar?• KC dışı organlar (AC, böbrek) ?
• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER• Intraarteryel radyonüklid tedaviler (Lu177 DOTATATE
infüzyonu)
• B ışını yayan Lutesyum NET somatostatin reseptörlerine bağlanarak hücre içine girer.
• Somatostatin reseptörü Ga68 sintigrafisiyle görülebilir.• Lutesyumu IA olarak vermek etkinliği artırabilir
KOMBİNE GİRİŞİMLER• Ablasyon + Ablasyon • RFA / MDA + Alkol ablasyonu
• Embolizasyon + Ablasyon
• SIRT + TAKE
A B C D E
*
Radyofrekans ablasyonRadyoembolizasyonKemoembolizasyon
7cm HCC, TAKE + SIRT + RFA
5cm HCC, RFA + Alkol ablasyonu
A B C D E
*
7cm HCC, RFA + Doxo yüklü taneciklerle TAKE
Büyük kolon Ca met, RFA + İrinotekan yüklü taneciklerle TAKE (DEBIRI)
SONUÇLAR
• KC deki lokoregional tedaviler çok çeşitli
• Cerrahi-RT alternatif, KT ye yardımcı
• PA küratif, TA tedaviler küçültme
• Kombine tedaviler önem kazanıyor
• Tedavi, multidisipliner belirlenmeli
• İyi bir ekip çalışması en önemli etken
Akdeniz İntegratif Onkoloji Grubu
Teşekkürler