KARDIOVASKULAR1. Infark MiokardInfark miokard adalah penyakit yang disebabkan adanya cedera iskemik berkepanjangan pada jantung. Pada umumnya infark miokard didasari oleh adanya penyakit arteri koroner progresif sekunder akibat aterosklerosis. Merupakan penyebab kematian utama di banyak Negara. Tanda dan Gejala Keluhan yang khas ialah nyeri dada retrosternal, seperti diremas-remas atau tertekan. Nyeri bisa menjalar ke lengan (umumnya ke kiri), bahu, leher, rahang bahkan ke punggung dan epigastrium. Nyeri biasanya mirip dengan angina pektoris namun lebih dan lama dan tidak responsif terhadap nitrogliserin. Terkadang pada penderita diabetik dan orang tua, tidak ditemukan nyeri sama sekali. Nyeri dapat disertai perasaan mual, muntah, sesak, pusing, keringat dingin, berdebar-debar atau sinkope. Penderita sering terlihat ketakutan. Takikardi KomplikasiKomplikasinya termasuk artimia dan gagal jantung kongestif. Komplikasi yang terjadi tergantung pada seberapa parah infark miokard. Pasien dengan infark kecil biasanya sembuh dengan morbiditas minimal. Pasien dengan area cedera luas beresiko menderita gagal jantung dan aritmia yang membahayakan jiwa. Dental Management Boleh dilakukan prosedur operatif minor pada pasien infark miokard yang tidak complicated Post operasi, pasien infark miokard diberi antikoagulan seperti warfarin dan aspirin (Antiplatelet) Konsultasi dengan dokter spesialis untuk prosedur infasif Sementara mengurangi dosis untuk prosedur dental Tindakan Non-Bedah 1. Tipe I : Pemeriksaan radiografi, tindakan oral hygiene dan pengambilan cetakan model2. Tipe II : Tindakan operatif dentistry sederhana, profilaksis supra-ginggival dan ortodontik3. Tipe III : Tindakan operatif dentistry yang lebih dalam, pembersihan karang gigi yang lebih dalam dan tindakan endodontik Tindakan Bedah1. Tipe IV : Ekstraksi gigi, kuretase atau ginggivoplasti2. Tipe V : Ekstraksi gigi yang multipel, ginggivektomi dan tindakan bedah dengan membuka flap3. Tipe VI : Ekstraksi gigi untuk seluruh rahang, flap surgery, orthognatic atau implant dan bedah rahang Hal yang Harus Diperhatikan oleh Dokter Gigi dalam Menangani Pasien dengan Infark MiokardYang harus diperhatikan oleh dokter gigi pada pasien dengan infark miokard adalah gangguan iskemik jantung atau timbulnya aritmia selama prosedur perawatan gigi. Peningkatan resiko ini, berhubungan dengan peningkatan kompleksitas prosedur perawatan gigi dan dengan penggunaan vasokonstriktor pada anestesi lokal. Resiko pada Pasien dengan Riwayat Infark Miokard Resiko tertinggi selama 6 bulan pertama setelah infark miokard Resiko menengah selama periode 6-12 bulan setelah infark miokard Resiko terendah setelah 12 bulan Evaluasi MedisPasien dengan infark miokard sebelumnya bisa mendapat beberapa komplikasi penyakit kardiovaskuler aterosklerotik seperti angina, gagal jantung kongestif, aritmia, atau konduksi abnormal. Terdapat kemungkinan peningkatan aritmia selama anestesia dan stres, juga kemungkinan supresi miokard akibat anestesi. Laporan yang ada mengindikasikan bahwa 6 bulan pertama setelah infark miokard adalah masa-masa resiko tertinggi untuk terjadinya rekurensi. Pembedahan selama periode ini membawa resiko 50-80% rekurensi infark miokard, dengan mortalitas tinggi yang ekstrim. Mortalitas pasien dengan infark miokard perioperatif tetap tinggi, bahkan pada studi terbaru. Mortalitas tinggi khususnya jika infark yang baru itu terjadi pada area yang sama seperti infark sebelumnya. Karena setengah dari infark miokard perioperatif secara klinis tenang, dengan tanpa gejala nyeri dada, pemantauan perioperatif hati-hati dan evaluasi jantung berkala penting untuk meminimalkan komplikasi yang tidak diharapkan. Setelah periode 6 bulan, insiden infark miokard perioperatif menurun secara progresif. Setelah 12 bulan pertama, insiden menjadi stabil kira-kira 5%. Evaluasi GigiEvaluasi gigi harus termasuk daftar riwayat lengkap tentang infark miokard yang dialami pasien. Dokter gigi harus waspada terhadap perawatan pada pasien dengan infark miokard, karena kondisi tersebut berbahaya ketika dilakukan prosedur pembedahan.Pada saat anamnesa juga harus mendata komplikasi yang terjadi setelah infark miokard. Riwayat nyeri dada substernal juga harus menjadikan dokter gigi waspada terhadap kemungkinan angina. Dispnoe, ortopnea, dispnoe nokturnal paroksismal, dan edema perifer bisa mengindikasikan gagal jantung kongestif. Terjadinya palpitasi atau sinkop menunjukkan kemungkinan aritmia atau kelainan kondiksi. Evaluasi gigi juga harus termasuk diskusi singkat dengan dokter pribadi pasien, jika dibutuhkan, untuk mendefinisikan status medis pasien. Sebelum dilakukan perawatan gigi sebaiknya dilakukan pemeriksaan fisik, EKG, dan roentgenogram dada. Manajemen GigiManajemen gigi pada pasien dengan infark miokard sebelumnya bergantung pada keparahan dan arah infark. Pasien yang mengalami infark miokard akut tanpa komplikasi bisa mentolerir prosedur-prosedur (tipe I sampai IV) durasi singkat setiap saat mengikuti kejadian. Prosedur yang menimbulkan tekanan lebih baik ditunda sampai 6 bulan setelah infark. Sebaiknya dilakukan konsultasi dengan dokter pribadi pasien. Tidak terdapat kontraindikasi pada penggunaan epinefrin dalam konsentrasi 1:100.000 pada anestesi lokal pada pasien ini. Namun, protokol untuk meminimalkan penggunaan vasokonstriktor harus dilaksanakan. Komunikasi yang baik antara pasien-dokter gigi, mengurangi stres, dan pemantauan merupakan hal yang penting untuk manajemen pada pasien paska infark. Pasien yang mengalami komplikasi infark miokard atau yang penyembuhannya tidak stabil membutuhkan pendekatan konservatif selama 6 bulan pertama setelah infark. Pasien-pasien ini bisa menjalani pemeriksaan gigi tanpa protokol khusus (prosedur-prosedur tipe I) dan mendesak, prosedur-prosedur operatif sederhana (tipe II) setelah konsultasi dengan dokter pasien. Semua pengobatan gigi lainnya harus ditunda sampai pasien stabil selama setidaknya 6 bulan. Pasien pada kelompok dengan kedaruratan gigi ini harus ditangani sekonservatif mungkin. Namun, jika ekstraksi atau pembedahan dibutuhkan, dokter pasien harus berkonsultasi. Protokol meminimalkan stres harus digunakan. Jika memungkinkan, prosedur-prosedur tersebut terbaik dilakukan di sebuah rumah sakit, dengan pengawasan terus menerus. Pendekatan Medis pada Pasien dengan Infark Miokard Dalam 6 bulan pertamaKarena tingginya resiko rekurensi infark miokard dan aritmia pada pasien ini, pekerjaan dokter gigi harus dibatasi pada perawatan paliatif saja. Pengobatan gigi emergensi harus dibebaskan terkontrol, lingkungan dipantau. Penggunaan vasokonstriktor pada anestesi lokal relatif dikontraindikasikan. Dalam periode 6-12 bulanProsedur bedah sederhana dan non-bedah harus dilaksanankan dengan penggunaan anestesi lokal secara bijak. Lidocaine 2% dengan lidokain 1:100.000, dan mepivacaine 2% dengan levonordefrin 1:20.000, harus dibatasi sampai 2 Carpule untuk masing-masing anastesi. Prosedur elektif kompleks, restoratif dan bedah, masih relatif dikontraindikasikan. Periode > 1 tahun yang laluPenting untuk diingat bahwa pasien-pasien ini masih memiliki penyakit arteri koroner meskipun mereka stabil sepanjang tahun sebelumnya. Pasien lebih siap mentolerir prosedur pembedahan non-gigi dibandingkan pasien-pasien dengan infark miokard yang baru terjadi. Jika pasien memiliki komplikasi infark miokard dengan gejala sisa seperti aritmia dan gagal jantung kongestif, rencana perawatan gigi harus diubah. Sebagai contoh pembuatan gigi tiruan parsial yang mudah dilepas akan lebih disukai dibandingkan protesa tanam periodontal kompleks. Pembatasan vasokonstriktor hingga 2 Carpule anestesi lokal konvensional dengan epinefrin 1:100.000 atau levonordefrin 1:20.000 atau yang sebanding masih direkomendasikan. Pasien dengan Infark Miokard 6-12 Bulan Sebelum Diusulkan Perawatan GigiPasien-pasien ini bisa menjalani pemeriksaan gigi (prosedur tipe I) tanpa protokol khusus. Prosedur non-bedah (tipe II-III) dan prosedur bedah sederhana (tipe IV) dapat dilakukan setelah konsultasi dengan dokter pasien. Dengan pasien seperti ini, manajemen stres harus dilakukan untuk meminimalkan stres. Prosedur yang lebih lama harus dibagi menjadi beberapa prosedur pendek dan teknik sedasi tambahan harus digunakan. Meskipun tidak terdapat data spesifik tentang gigi yang tersedia, morbiditas dan mortalitas sehubungan dengan pembedahan non-gigi masih meningkat selama periode ini. Karenanya, mungkin bijaksana untuk menunda prosedur pembedahan gigi menengah sampai lanjut (tipe IV-V) sampai pasien stabil selama lebih kurang 12 bulan setelah infark miokard. Pasien dengan Infark Miokard Terakhir Lebih Dari Satu Tahun yang LaluPasien dapat menjalani pemeriksaan gigi (prosedur tipe I) dan prosedur non-bedah dan bedah sederhana (tipe II-IV) dengan perhatian khusus terhadap teknik sedasi dan minimalisasi stres. Prosedur bedah menengah dan lanjut (tipe V-VI) hasur dilakukan hanya setelah konsultasi cermat dengan dokter mereka. Hospitalisasi elektif yang membolehkan pemantauan memadai harus dipertimbangkan untuk semua pembedahan gigi lanjut (prosedur tipe IV) dan menjadi wajib jika dibutuhkan anestesi umum. 2. Angina PectorisAngina pectoris merupakan gejala penting pada Penyakit jantung iskemik. Biasanya terjadi karena tidak seimbangnya suplai oksigen miokard dengan oksigen yang dibutuhkan. Gejala Sakit parah yang dideskripsikan mencengkeram Sakit sering pada lengan kiri dan rahang Sakit diinduksi oleh olahraga dan stress Dental Management Pasien diminta membawa medikasi anti angina pectoris Menyiapkan Oral Nitrat di klinik Menempatkan Subgingival glyceryl trinitrat (GTN) tablet pada sulkus bukal jika terjadi serangan Jika terjadi angina, perawatan dihentikan Jika sakit hilang dan pasien merasa nyaman, perawatan dapat dilanjutkan3. HipertensiDerajat Keparahan hipertensi :Normal : 120/80 mmHgKontrol : sampai 140/90 mmHgMild : 140-160/90-105 mmHgModerate : 160-170/105-115 mmHgSevere : 170-190/115-125 mmHgJika hipertensinya berat atau menahun dan tidak diobati, bisa timbul gejala berikut: sakit kepala, kelelahan, mual, muntah, sesak nafas, gelisah, pandangan menjadi kabur yang terjadi karena adanya kerusakan pada otak, mata, jantung dan ginjal.Kadang penderita hipertensi berat mengalami penurunan kesadaran dan bahkan koma karena terjadi pembengkakan otak. Keadaan ini disebut ensefalopati hipertensif, yang memerlukan penanganan segera. Manifestasi klinis Sakit kepala dan pusing Penggunaan obat antihipertensi (diuretik) menyebabkan xerostomia, sedangkan calcium channel blocker dapat menyebabkan pertumbuhan gingiva yang berlebih Efek obat HipertensiDiuretik : hypokalemiaPropanol : bronchospasmReserpine : Sedasi dan depresiGannethidine : postural hipotensi dan diare Dental Management Tugas pertama dokter gigi adalah mengidentifikasi pasien dengan hipertensi melalui anamnesa dan pemeriksaan klinis, dimana pengukuran tekanan darah harus rutin dilakukan setiap kunjungan Pasien dengan tekanan darah 180/110 mmHg atau lebih, perawatan gigi elektif sebaiknya ditunda dan dilakukan rujukan ke dokter spesialis untuk evaluasi dan perawatan dental dilakukan kembali 1 minggu setelahnya. Pasien hipertensi yang tidak terkontrol harus dirujuk untuk emndapatkan evaluasi segera Hal yang perlu diperhatikan sebelum melakukan perawatan dental : Premedikasi sedative / obat penenang Penggunaan nitrogen oxide / oksigen selama dilakukannya perawatan dental Kunjungan yang panjang dan menimbulkan stress sebaiknya dihindari. Kunjungan pagi yang singkat adalah waktu yang terbaik dalam melakukan perawatan. Kecemasan pasien dapat dikurangi dengan pramesikasi oral benzodiazepine short acting (triazolam) satu jam sebelum perawatan. Penggunaan nitrous oxide dan oksigen untuk inhalasi sedasi, adalah pilihan terbaik sebagai anxiolytic intraoperatif untuk pasien hipertensi. Hal ini dilakukan umtuk memastikan oksigenasi yang memadai dan menghindari keadaan hipoksia yang dapat menyebabkan tekanan darah meningkat Selama perawatan, pasien sebaiknya menggunakan manset tekanan darah pada lengan dan diperiksa tekanan darahnya secara berkala. Jika tiba-tiba tekanan darah naik diatas 179/109 mmHg maka perawatan dihentikan dan dilakukan penjadwalan ulang Hindari anestesi vasokonstriktor Hindari long term NSAIDs Mimimal kecemasan dan eliminasi rasa sakit Penderita hipertensi yang mengkonsumsi clonidine dalam dosis besar (>0,6 mg /hari) harus diganti obat antihipertensinya jika ingin melakukan tindakan bedah dental, dan tidak boleh mengkonsumsi obat obatan selama 1 hari. 4. EndokarditisEndokarditis adalah penyakit infeksi mikrobiologi pada permukaan endotel jantung dan atau katup jantung. Penyakit ini diklasifikasikan menjadi akut dan subacute berdasarkan kekambuhan onset dan durasi gejalanya.Endokarditis merupakan penyakit dengan tingkat mortalitas dan morbiditas yang tinggi karena sulit untuk terapinya. Pada beberapa penelitian ditemukan bahwa bakteri yang menginvasi pada penyakit ini paling banyak merupakan bakteri yang berada di rongga mulut terutama bakteri-bakteri kausatif yang dicurigai hasil tindakan invasive dental. Gejala Umum : Petichiae pada kulit Terdapat bentukan akar pada retinaSumber : Rao, Bhasker. 2007. Dental Management of Medically Complex Patients. New Delhi : JaypeeLittle, James W., et al. 2008. Dental Management of The Medically Compromised Patient. St.Louis: Elsevier MosbySoeparman. 1987. Ilmu penyakit dalam jilid I edisi kedua. Jakarta : Balai Penerbit FKUI