kapitel3 Omsorgssvigt - spaedbarnsterapi.dk · De mest kendte er foretaget af René Spitz, John...

Omsorg, hvad er det?

Som forudsætning for at kunne forholde sigtil begrebet omsorgssvigt – svigtende om-sorg – er det nødvendigt at se nærmere påbegrebet omsorg (med et citat af Per SchultzJørgensen):

»Omsorg henviser i almindelig daglig taletil dette at tage vare på – at passe eller at have ansvar for. Dvs. en tilknytning til et andet menneske, der omfatter atsikre en persons overlevelse, udviklingog tryghed – i det hele taget et ansvar for det pågældende menneske.«

I de mange overvejelser, der har været gjortover omsorgsbegrebet, vægtes tilknytningenmellem barn og omsorgsbetroet voksen somen forudsætning for udviklingen af en sundpersonlighed.

I den såkaldte »klassiske forskning« findespsykoanalytisk inspirerede undersøgelser afbørn, der har været berøvet denne omsorg.De mest kendte er foretaget af René Spitz,John Bowlby og Mary Ainsworth, som skab-te det psykologiske indhold i begrebet »de-privation«, brugt om børn med følelsesmæs-sige afsavn.

Men svigtet skal ses på baggrund af – omikke det optimale – så det normalt aner-kendte »den gode nok omsorg«. Hvad denne om-sorg indebærer, har flere givet deres bud på.

Per Schultz Jørgensen finder tre væsentligeaspekter i begrebet omsorg, nemlig

• tilsyn• stimulation• tilknytning

Konkret indebærer dette, at omsorg for etandet menneske omfatter tilsyn, der sikrerovervågning og dermed forhindring af fxulykker, stimulation, der sikrer intellektu-elt indhold, aktivitet og udfordring, samt til-knytning, der skaber den følelsesmæssigebasis for tryghed og tillid.

Disse aspekter vil være til stede ved enomsorg, der realiseres, og modsat, hvor derer tale om omsorgssvigt, vil et eller flere as-pekter være overtrådt eller i det mindsteikke tilgodeset.

Ovennævnte indkredsning af omsorg ogomsorgssvigt har den fordel, at der læggesen vis vægt på den ansvarsudøvendes rollei forhold til omsorg og udvikling. Svaghe-den derimod ligger i den brede upræcisedefinition, der ikke giver megen støtte i detkonkrete tilfælde og derfor heller ikke kanvære til megen hjælp, når der planlæggesbehandling og støtte. Hertil kommer, at dersavnes de tilfælde af omsorgssvigt, hvor for-ældrefiguren direkte sigter på en skadevol-dende handling over for barnet, men her fårvi hjælp i nyere danske undersøgelser samtfaglitteratur.

inger thormann

kapitel 3

Omsorgssvigt• Tilknytningsmønstre og

»indre arbejdsmodeller«• Modersavn• Sårbarhed og resiliens

• Det tidlige samspils betyd-ning for barnets udvikling

• Spitz og Bowlby

• Den gode nok omsorg• Omsorgssvigts forskellige

udtryksformer

49942_psyk haandbog_ 24/09/05 11:11 Side 78

Else Christensensundersøgelse

Else Christensens rapport om de nul- til treårige – baseret på sundhedsplejerskers viden – yder sit bidrag til en øget konkre-tisering og begrebsafklaring af »omsorg« og»omsorgssvigt« samt en konkretisering afhvilke handlinger eller mangel på handlingerfra forældrenes side, det kan give mening atkarakterisere som omsorgssvigt. Under-søgelsens formål var at belyse udbredelsenaf omsorgssvigt, arten af omsorgssvigt samtmuligheden for forebyggende foranstalt-ninger. Vedrørende forslag til begrebsafkla-ring finder Else Christensen det hensigts-mæssigt at skelne mellem fire forskellige for-mer for omsorgssvigt, nemlig aktivt fysisk,passivt fysisk, aktivt følelsesmæssigt og pas-sivt følelsesmæssigt omsorgssvigt.

Aktivt fysisk omsorgssvigt

»Ved aktivt fysisk omsorgssvigt forstås, at børn påføres skader ved aktive handlinger fra den voksnes side, fx ved slag eller andre voldelige/skadeligehandlinger«.

Det aktive fysiske omsorgssvigt er konkre-tiseret i otte forskellige tegn eller sympto-mer, som kan observeres:

• Brud på arme, ben, ribben ellerandre steder.

• Blå mærker på krop, lemmer, ansigt.• Brændemærker (varmekilder,

cigaretter, skoldning).• Mærker efter fysisk afstraffelse

(sæde, kinder, lemmer).• Mærker efter menneskebid.• Rifter eller hudafskrabninger ved

mund, læber, gummer, øjne.• Rifter eller hudafskrabninger på

ydre genitalia.• Kraftig rødmen og irritation

omkring mund eller ydre genitalia.

I Else Christensens kategorisering indehol-der aktivt fysisk omsorgssvigt således ogsåseksuelle krænkelser:

AnjaAnja kom til Skodsborg Observations- og Be-handlingshjem netop to år gammel. Hun komfra en plejefamilie, som hun havde boet hos i knap to år. Efter at Anja havde været på weekend hos sin mor og dennes samlever, fat-tede plejeforældrene mistanke om seksueltovergreb. De bragte Anja til et hospital, hvorhun blev grundigt undersøgt, både lægeligt ogpsykologisk. Undersøgelserne levnede ingentvivl. Der blev foretaget anmeldelse, og mode-rens samlever blev tiltalt.

Plejeforældrene valgte »at sige fra«. Denplejeopgave, de to år tidligere havde sagt ja til,ændrede sig pludselig på en måde, der gjorde,at de oplevede sig som inkompetente.

Anja blev anbragt på Skodsborg med dethovedformål, at hun skulle observeres, og hen-

3 · Omsorgssvigt 79

Kærlig omsorg.

(Ib

Span

g O

lsen

i H

ånde

n på

hje

rtet

, Han

s Re

itze

ls F

orla

g, 19

95)


des ressourcer og problemer beskrives. Sam-tidig skulle hun bevare kontakten til sin mor og andre familiemedlemmer.

Anja opholdt sig på Skodsborg i 10 måneder.Hun var en kvik og veludviklet pige, der på detseksuelle område havde brug for beskyttelse,idet hun havde en indladende adfærd over forældre børn.

Vi fandt det hensigtsmæssigt – alt taget i betragtning – at hendes fortsatte udviklingkunne finde sted i et mindre, tryghedsgivendeog rammesættende miljø – i en velkvalificeretplejefamilie.

Da Anja havde opholdt sig i den nye pleje-familie i otte måneder og var ca. tre et halvt årgammel, skete følgende:

Klokken var ca. 22, og Anja var for længst lagt i seng og sov. Plejeforældrene og deres toældre børn var så småt ved at bryde op fra af-tenhyggen, da strømmen pludselig forsvandt i hele huset, og alt blev mørkt.

Der blev fundet stearinlys frem. Anja, der imellemtiden var vågnet, stod pludselig i dørentil sit værelse. Hun kiggede med et intenst blikpå lysene og udbrød: »Jeg hader stearinlys«.Hun søgte op på plejemoderens skød, kiggedevæk fra lysene og fortalte – afbrudt af gråd –om det overgreb, hun havde været udsat for 18 måneder tidligere, og hvor et stearinlyshavde været anvendt.

Da Anja var færdig med sin beretning, faldthun i søvn på plejemoderens skød.

I de følgende dage supplerede Anja sin be-retning med detaljer, og plejemoderen var støttende, åben og modtagende.

Den efterfølgende periode blev en megetkrævende arbejdsperiode for plejeforældrene,og Skodsborg blev inddraget som supervisorfor plejeforældrene.

Eksemplet fortæller mange ting, men i denaktuelle sammenhæng er det væsentligst atfremhæve, at vi vidste, at Anja havde væretudsat for en seksuel krænkelse, men dét, viså, var et barn, der var påfaldende »normalt«.Vi observerede forskellige symptomer i denaktuelle retning, men det var helt tydeligt,

at Anja ikke havde nogen bevidst erindringom krænkelsen. Hun huskede ingenting.

Freuds hypotese om eksistensen af det be-vidste, det ubevidste og det førbevidste kanher hjælpe os til at forstå de mekanismer, dergør, at et barn som fx Anja bærer dét, vi harhørt om, og som hun viser via sin adfærd.

En dag før eller senere vil det aktuelt for-trængte dukke op i bevidstheden og kræveomgivelsernes forståelse og behandling.

Et tabubelagt overgreb er vanskeligt til-gængeligt psykisk materiale, og en åbningtil dette vil kræve, at barnet føler sig fuld-stændigt tryg og har overskud af energi. Ensådan tryghed opstår ikke nødvendigvis,mens barnet opholder sig hos os, men nårvi ved, at et barn, der får ophold i en pleje-familie, bærer på traumatiske bevidste, ube-vidste eller førbevidste oplevelser, er det vores pligt at give denne viden videre og her-udover sikre, at den nødvendige hjælp ogstøtte er til rådighed.

Vender vi tilbage til Else Christensens under-søgelse, viser resultatet, at det aktive fysis-ke omsorgssvigt er relativt sjældent obser-veret. Undersøgelsesgruppen omfatter 78.625børn i alderen nul til tre år. Hos 632 af disse børn – altså mindre end én procent –har sundhedsplejerskerne observeret tegn/symptomer på aktivt fysisk omsorgssvigt.

Det er vores erfaring fra døgninstitu-tionsområdet med små børn, at når det syn-lige aktive fysiske omsorgssvigt forekom-mer og opdages, så handles der, og der hand-les hurtigt som i eksemplet med Anja. Bådefagpersoner og »den almindelige dansker«ved, hvad man skal gøre i en sådan situa-tion.

Passivt fysisk omsorgssvigt

»Ved passivt fysisk omsorgssvigt forstås,at børn lider alvorlige forsømmelser fra den voksnes side, hvor der er tale om manglende tilfredsstillelse af fysiskebehov, således at barnets sundheds-tilstand er i fare«.

80 3 · Omsorgssvigt


I Else Christensens rapport er det passive fy-siske omsorgssvigt konkretiseret i ni for-skellige observerbare tegn eller symptomer:

• Barnet bliver i perioder (en til to timereller mere) overladt til sig selv uden voksent opsyn.

• Er gentagne gange ikke blevet afhentetfra daginstitution eller dagpleje.

• Har været forladt af forældre i perioderpå flere dage.

• Er forkert ernæret i form af underernæ-ring, for lidt eller for uregelmæssig mad.

• Er forkert ernæret i form af formeget mad.

• Bliver forsømt mht. nødvendige læge-besøg ved sygdom eller forebyggendeundersøgelser.

• Barnet er usædvanligt slapt eller træt.• Barnet virker upasset, usoigneret,

uplejet eller snavset.• Barnet er ikke klædt passende på til

årstid og vejrlig.

Else Christensen konkluderede, at passivt fy-sisk omsorgssvigt er en af de relativt hyppigstforekommende former for omsorgssvigt, idetsundhedsplejerskerne hos i alt 4.635 af under-søgelsens børn observerede et eller flere tegneller symptomer herpå. De hyppigst fore-kommende tegn var »forkert ernæring i formaf underernæring, for lidt eller uregelmæs-sig mad« samt at »barnet virker upasset, usoig-neret, uplejet eller snavset«.

Undersøgelsen indeholder observationer,der handler om barnets liv efter fødslen,men den omfatter ikke graviditeten ellerfosterlivet.

Graviditeten og fosterlivet må dog nød-vendigvis få plads netop her under passivtfysisk omsorgssvigt.

I min daglige praksis på Skodsborg Ob-servations- og Behandlingshjem fylder den-ne form for omsorgssvigt meget. Næstenhalvdelen af de børn, vi modtager, kommerdirekte fra det hospital, hvor de er født, ogde fleste af dem er fysisk medtagne på grundaf deres mødres brug af alkohol og/eller nar-kotika i graviditeten.

IdaIda er født af en 30-årig alkohol- og pillemis-brugende kvinde, som af sin læge henvises til Familieambulatoriet på Hvidovre Hospital.En påbegyndt nedtrapning og antabusbehand-ling under graviditeten mislykkes, da kvindenpsykisk belastes meget af lægernes konsta-tering af, at hendes foster er svært vækst-hæmmet.

Fødslen sættes i gang tre uger før forventettermin, og forløsningen sker ved kejsersnit. Ida vejer 1.251 gram og udvikler i første leve-døgn abstinenssymptomer, hvorfor hun behandles med svage opiumsdråber og senere fenemal.

Ida er stærkt præget af sin alkoholiseredefostertilværelse, hun spiser dårligt og bliverofte utilpas under måltiderne. Hun er ekstremtsart i forhold til sansepåvirkninger, har dårligthjerte og er meget længe om at komme i trivsel.

Hun tilbringer næsten fem måneder påhospitalet og anbringes derefter tvangsmæs-sigt på Skodsborg Observations- og Behand-lingshjem med henblik på senere familie-plejeanbringelse.

Skodsborgs læge bekræfter, at Ida med sinvæksthæmning, karakteristiske ansigtstræk ogsarthed i forhold til sansepåvirkninger fremstårsom et barn med føtalt alkohol syndrom, men at hun trods sin alvorlige diagnose virker somet barn med et godt udviklingspotentiale.

Idas morModerens praktiserende læge henviser hendetil Familieambulatoriet med henblik på støtteog kontrol i svangerskabet, men moderen over-holder ikke indgåede aftaler og møder først opi 21. uge af graviditeten, både alkohol- og medi-cinpåvirket. Hun ønsker på dette tidspunktikke – som foreslået – at blive indlagt, men accepterer ambulant kontrol. Da hun mødernæste gang stærkt påvirket af både alkohol og medicin, overtales hun til indlæggelse.

På grund af tiltagende sociale problemer har moderen haft et dagligt forbrug på 8-10stærke øl foruden den ordinerede metadon og stesolid.



Der påbegyndes en nedtrapning af metadonog stesolid, og en antabusbehandling sættes i gang. Moderen får det bedre både fysisk ogpsykisk, og hun befinder sig godt under ind-læggelsen.

Der opstår imidlertid komplikationer, ognedtrapningen sættes i bero på grund af sværvæksthæmning af fostret. Moderen, som psy-kisk føler sig stærkt belastet heraf, afbryder antabusbehandlingen, genoptager sit alkohol-forbrug og forlader afdelingen flere gange. Når moderen vender tilbage, er hun stærkt påvirket af både alkohol og medicin.

Allerede da graviditeten konstateres hos denpraktiserende læge, »slås alarm«, og hjælpe-systemet aktiveres. Moderen tilbydes om-sorg, og denne omsorg kommer hendesufødte barn til gode, dog ikke i tilstrække-lig grad, idet det må konstateres, at på grundaf svigtet i fosterlivet fødes hun med særligebehov for omsorg og behandling.

Ida sikres denne omsorg og behandling,og hun kommer i overbevisende trivsel ogudvikling. Eksemplet illustrerer, at der –også inden sundhedsplejerskernes vigtigeopgaver løses – er brug for hjælpeforan-staltninger. I eksemplet kommer hjælpenfra praktiserende læge, jordemoder, for-valtning og familieambulatorium. Udebli-ver hjælpen, da gør vi os som »samfund«skyldige i omsorgssvigt.

Fysisk omsorgssvigt kan være uhyre sværtat afsløre eller opdage og efterfølgende hånd-tere, men endnu sværere synes bevisbyrdenat være, når det drejer sig om psykisk om-sorgssvigt, eller som Else Christensen kal-der det: følelsesmæssigt omsorgssvigt.

Aktivt følelsesmæssigt omsorgssvigt

»Aktivt følelsesmæssigt omsorgssvigt karakteriseres ved, at barnet fra foræl-dres eller andre omsorgspersoners sideudsættes for en skadende handling af ikke-fysisk karakter«, fx:

• Barnet bliver i perioder holdt inde-spærret.

• Barnet bliver truet med vold eller tæv.• Barnet bliver truet med tab af kærlighed

eller vigtige relationer.• Barnet bliver tiltalt eller omtalt på en

krænkende måde (ond, dum, grim, umulig, et barn ingen kan lide). Foræl-drene forholder sig i perioder direktefjendtligt til barnets behov (ser barnetsom en modstander, én der modarbejderdem).

• Barnet bliver i perioder aktivt ignoreretaf forældrene. De vil ikke høre barneteller ikke tale til det.

• Barnet bliver aktivt forhindret i samværmed andre børn og/eller voksne.

• Barnet bliver passet af et stort antal skiftende eller tilfældige voksne.

• Barnet bliver mest passet af ikke-voksnestørre søskende.

I Else Christensens undersøgelse viste detsig, at sundhedsplejerskerne hos 3.568 børnud af de i alt 78.625 fandt tegn på aktivt fø-lelsesmæssigt omsorgssvigt.

32 procent af børnene blev truet med voldog tæv, 32 procent blev truet med tab af kær-lighed eller vigtige relationer, 36 procentblev tiltalt på en krænkende måde, og for32 procents vedkommende forholdt foræl-drene sig i perioder direkte fjendtligt til bar-nets behov.

Med sådanne iagttagelser afdækker under-søgelsen et billede af fattige opvækstmiljø-er, hjem, der ikke indeholder de nødvendi-ge forudsætninger for, at et barn kan ud-vikle sig til et menneske med tillid til sigselv og omverdenen. Et negativt selvbilledeog en læderet jeg-udvikling vil være et nær-liggende resultat af en barndom præget afaktivt følelsesmæssigt omsorgssvigt.

Andre undersøgelser fra Socialforsknings-instituttet, nemlig Trængte familier (ElseChristensen) og Anbragte børns livsforløb (M. Nygaard Christoffersen), kaster lys over,at en mere langsigtet virkning ofte bliversocial isolation.



Har man i den overvejende del af sin barn-dom fået at vide, at man er dum og grim ogkun til besvær, at éns behov ingen betyd-ning har, og at man i øvrigt ikke skal tro, at der overhovedet er nogen, der kan lideén, ja, så er prognosen dårlig, og den nega-tive sociale arv en realitet.

MikkelMikkel anbringes knap fire år gammel på observations- og behandlingshjem. Formåletmed anbringelsen er bl.a. at få afklaret, hvor-vidt han har taget skade af de traumer, han har været udsat for.

Sundhedsplejersken noterer første gang sin bekymring, da Mikkel er fire måneder gammel. Han virker slap og understimuleret.Sundhedsplejersken orienterer om mulighedenfor, at moderen får en personlig rådgiver; menmoderen afslår.

En måned senere, da Mikkel er fem månedergammel, konstaterer sundhedsplejersken, at moderen har brug for støtte, en støtte, derligger ud over, hvad sundhedsplejersken kanyde. Bekymringerne fortsætter.

Der etableres støtteordning i hjemmet, daMikkel er to et halvt år, men »hjemme-hosse-ren« får sjældent adgang til lejligheden, da der ikke er nogen hjemme.

Mikkel er tilmeldt daginstitution, men hankommer kun tre eller fire dage om måneden.Forvaltningen gør mange forsøg på at få kon-takt med Mikkels mor, men det lykkes ikke.

Forvaltningen får flere anonyme henven-delser, fx fra en af moderens veninder, der for-tæller, at »Mikkel bliver passet af tilfældige‘venner’, når moderen er på værtshus. Moderener sent oppe og orker derfor ikke at sende Mikkel i børnehave om morgenen. Han har det skidt, er udadreagerende og aggressiv, og moderen slår ham. Han bliver låst inde i børneværelset med hunden og et fjernsyn.Ofte tjatter moderen både til Mikkel og hun-den med en avis«.

Andre henvendelser kommer fra »tilfældigeforbipasserende«. Nogle mennesker ser Mikkelstå i vindueskarmen, og han banker på ruden.De spørger ham om, hvad der er galt, og han

råber, at han er sulten. De spørger ham om,hvor hans mor er, og han svarer, at hun sover.De spørger, om han ikke kan vække hende, og han fortæller, at det kan han ikke, fordi han er låst inde.

I næsten halvandet år er det ikke lykkedes atfå moderen i tale, og det accepteres ikke mere,hvorefter den sociale døgnvagt sættes ind. De får i en weekend kontakt med moderen, der kommer til samtale på socialforvaltningen.Her fortæller hun om et tiltagende alkohol- og hashforbrug, hun ikke kan kontrollere. Hunføler sig magtesløs over hele sin livssituation,og hun magter ikke mere omsorgen for Mikkel;derfor accepterer hun en anbringelse af sin søn på døgninstitution.

Mange bekymrer sig meget længe om Mik-kel, og alligevel lykkes det ikke at etablereen hjælpeforanstaltning, der virkelig hjæl-per ham og hans mor. Selve kontaktetable-ringen er vanskelig, og tiden går. Kort førMikkels fireårsfødselsdag handles der for alvor – men for sent. Resultatet er et alvor-ligt omsorgssvigtet barn.

I sin undersøgelse viser Else Christensen,at de fleste omsorgssvigtede børn er svigtetpå mere end ét af de fire nævnte områder.Sådan forholder det sig for Mikkel, om enddet aktive følelsesmæssige omsorgssvigt erdet mest iøjnefaldende. Indespærringen vis-te sig at være en daglig foreteelse, og Mikkelblev holdt væk fra sine kammerater i dag-institutionen. Herudover blev han passet afet stort antal skiftende og tilfældige voksne.

Der har også været tale om passivt fysiskomsorgssvigt. Mikkel blev nemlig i perioderpå flere timer overladt til sig selv uden vok-sent opsyn, og han har i perioder fået for lidtmad.

Endelig blev han også udsat for aktivt fy-sisk omsorgssvigt, idet han tilbagevenden-de blev slået i hjemmet.

Således viste Mikkel sig at være et om-sorgssvigtet barn, der er så medtaget af desvigt og traumer, han har været udsat for,at han formentlig vil være præget af detresten af livet.



Passivt følelsesmæssigt omsorgssvigt

Denne form for omsorgssvigt karakterise-res i Else Christensens undersøgelse ved, at»barnet udsættes for alvorlige forsømmelseraf psykisk karakter« på grund af forældre-nes manglende evne til at give tryghed, om-sorg, kærlighed. Mangler, som medfører ri-siko for udviklingsmæssige skader.

Her finder vi den af de fire kategorier iundersøgelsen, hvor sundhedsplejerskerneobserverede flest børn, nemlig 4.885. ElseChristensen vurderer selv, at passivt følel-sesmæssigt omsorgssvigt er den af de firekategorier, hvor overgangen mellem »det al-mindelige« og det skadelige kan være mestvanskelig at identificere. Dette betyder, atsundhedsplejerskernes skøn i denne kate-gori spiller en større rolle end i de øvrige.

I undersøgelsen omfatter passivt følelses-mæssigt omsorgssvigt følgende:

• Barnet har overværet fysisk mishandlingaf mor eller anden vold i hjemmet.

• Barnet har ofte været passet af voksne,der har været påvirkedeaf alkohol, narkotika eller piller.

• Barnets dagligdag i hjemmet er prægetaf uforudsigelighed.

• Barnets forældre er kun i begrænset omfang i stand til at reagere på barnetsfølelser eller reagerer primært på, hvordan de selv har det.

• Barnets forældre er kun i begrænset omfang i stand til at aflæse barnetskropslige signaler om lyst/ulyst og grænser.

• Barnet bliver hyppigt afvist følelses-mæssigt af forældrene.

De hyppigste svigt blev konstateret dér, hvorforældrene af den ene eller anden grundikke – eller kun i begrænset omfang – rea-gerede på barnets følelsesmæssige behov,og hvor forældrene ikke kunne aflæse bar-nets kropssprog om lyst/ulyst og grænser.

I denne gruppe finder vi det følelses-mæssigt negligerede barn, dét barn der harlært, at det afgørende for, hvordan de voks-

ne reagerer er, hvordan disse selv har det,og ikke, hvilke signaler barnet udsender.

Psykisk sygdom er den mest udbredte bag-grund for passivt følelsesmæssigt om-sorgssvigt – ofte i en grad, der fører til an-bringelse uden for hjemmet. Dette fremgåraf to efterundersøgelser fra Skodsborg medhenholdsvis 39 og 40 udskrevne børn. I denførste undersøgelse, Børn i krise, fra 1990 havde 15 af de 39 børn en mor med en psy-kisk lidelse. I den anden undersøgelse, Detidlige anbringelser fra 1999, ses, at 12 mødreud af 40 er psykisk syge. Tre af disse mødrehar derudover et alkoholmisbrug og én etstofmisbrug.

Vore undersøgelser har tydeliggjort dettidlige samspils betydning for barnets ud-vikling. To af konklusionerne fra Børn i kriselyder således:

• De børn, der tidligst fjernes fra hjempræget af omsorgssvigt, udvikler sigbedst.

• Forældre med alvorlige psykiske lidelsereller med omfattende misbrug kan ikkevaretage omsorgen for deres børn.

LeoLeo anbringes fire et halvt år gammel på Skods-borg Observations- og Behandlingshjem. For-historien er, at moderen to gange i de to år, der går forud for graviditet og fødsel, er indlagtpå et psykiatrisk hospital, og hun tilses i ambu-latoriet, hvor man bl.a. følger den medicinske behandling.

Da Leo er et år gammel, udtrykkes de førstebekymringer for hans trivsel fra socialcentretspsykologiske konsulent, der reagerer på mode-rens egne udtalelser. Ved samtaler på social-forvaltningen fortæller moderen, hvor forfær-deligt hun har det. Hun er frem for alt hørehal-lucineret. Hun hører stemmer konstant trodsden medicinering, der skulle modvirke det.Stemmerne er høje, og hun skriger og råber ilejligheden for at overdøve dem.

Psykologen foreslår, at Leo kommer i dagin-stitution, hvilket effektueres et halvt år efter,dvs. da han er godt halvandet år.



Beskrivelserne fra daginstitutionen samtmoderens fortsatte åbenhed omkring sin til-stand forøger mistanken om, at barnet er truet,hvorfor det – da Leo er to et halvt år – besluttesat foranstalte personlig rådgiver til moderen og støttepædagog i daginstitutionen til barnet.Begge hjælpeforanstaltninger bevilges, meneffektueres aldrig – uvist af hvilken grund.

Leo begynder i en alder af tre år at strejferundt i gaderne, og der kommer mange hen-vendelser til socialcentret fra forretningsinde-havere i kvarteret samt fra naboer. Sidstnævn-te klager over larm i lejligheden i døgnets 24 timer. På samme tidspunkt udtaler dagin-stitutionen, at Leo er vanskelig, krævende, klæbende og har hyppige raserianfald.

Ved samtale på socialforvaltningen, da Leoer godt fire år, fortæller moderen, at hun erbange og må have hjælp. Stemmerne har bedthende om at slå sit barn ihjel, og hun er bangefor at gøre, som stemmerne siger. Socialfor-valtningen foreslår moderen, at Leo anbringes i familiepleje, men moderen siger nej, hvor-efter han anbringes på Skodsborg Observa-tions- og Behandlingshjem.

Leo har således tilbragt sine første fire ethalvt år sammen med sin skizofrene mor, sup-pleret af daginstitution fra han var halvandet.

Observationer fra børnehjemmet fortæller, at Leo er præget af dels en diffus angst, dels ensygelig angst bl.a. for insekter. Han har proble-mer med sin realitetssans og tvivler på sin egenselvstændighed og identitet. Han ser ikke sigselv som et løsrevet, selvstændigt menneske,men som en del af moderen. Han er tillige usikker på, om han er en dreng eller en pige.

Ovennævnte symptom-kompleks fortællerom den skade, der forvoldes, når symbiosenmed moderen ikke brydes på naturlig vis.Ligesom Margaret Mahler m.fl. opfatter vipå Skodsborg separations- og individua-tionsfasen som værende af afgørende betyd-ning for jeg’et og for udviklingen af objekt-relation, hvilket vil sige barnets forhold tilandre mennesker

Separations- og individuationsfasen er enslags fødselsoplevelse nummer to, en, som

Mahler skriver et sted, »udklækning, hvormor-barn-symbiosens fælles hinder bliverbrudt. Denne udklækning er lige så uund-gåelig som den biologiske fødsel«.

I fire- til seksmånedersalderen begynder etbarn under normale omstændigheder at be-væge sig ud af symbiosen, og dette er be-gyndelsen til dét, Mahler kalder separations-og individuationsprocessen. Denne fase i ud-viklingen strækker sig fra midt i barnets før-ste leveår gennem hele andet leveår til langtind i det tredje.

Separation betyder adskillelse, bevægelseud af symbiosens sammensmeltning, mensindividuation henviser til den gradvise ud-vikling af en oplevet identitet med klaregrænser i forhold til omverdenen.

Den vigtige og nødvendige lydhørhed ogfølsomhed fra mor til barn har en sindsli-dende mor ikke. Måske kan hun slet ikkeopfatte barnets signaler, måske lykkes detbedre i sygdommens lettere perioder. Der-for er fx en skizofren mor ude af stand tilalene at støtte sit barn i en optimal udvik-lingsproces. Barnet er således afhængig af,at problemet ses, og at der gribes ind.

Begge efterundersøgelser fra SkodsborgObservations- og Behandlingshjem afdæk-ker, at der – udover de psykiske symptomer– er en række sociale forhold, som har med-indflydelse på den psykisk syge mor og hen-des barns liv. De har oftere end andre ople-vet skænderier, misbrug, flytninger og voldi parforholdet. Denne »sekundære« socialeuro med konflikter, uforudsigelighed ogpartnerskift er en yderligere belastning forbørnene.

René Spitz’ undersøgelser aftilknytning og adskillelse

I dag sætter ingen fagfolk spørgsmålstegnved tilknytningens nødvendighed for ensund personlighedsudvikling. Men før 1940var der ingen, der fik ideen til direkte ob-servation af børn i forskellige situationer.



Interessen for børn og deres relationer varder, men de undersøgelser og den forskning,der blev foretaget, var på baggrund af sam-taler med voksne.

René Spitz blev læge i 1910. Han blev hur-tigt optaget af psykoanalysen og interesse-ret i spædbørns udvikling. Som den førsteudførte han systematiske undersøgelser afspædbørn. Hans undersøgelser er meget om-fattende, men det var hans tydelige påvis-ning af modersavnets ødelæggende følger,der gjorde ham kendt.

Spitz foretog sine undersøgelser af spæd-børns udvikling i et kvindefængsel. Når deindsatte kvinder havde børn på 1 år eller derunder, havde de tilladelse til at have bør-nene hos sig.

I dagtimerne var børnene anbragt i fængs-lets vuggestue, hvor mødrene selv passededem under vejledning. Det var disse børn,Spitz havde anledning til at bruge som for-søgspersoner.

I det store og hele havde børnene normalog god kontakt med moderen i det første år,og de udviklede sig tilfredsstillende.

I anden halvdel af første leveår udvikledenogle af børnene imidlertid en grædendeadfærd, som stod i stærk kontrast til derestidligere udadvendthed og tilfredshed. Efterat have været grædende i nogen tid blev detilbøjelige til at trække sig tilbage fra om-verdenen. Børnene lå i deres senge udeninteresse for omgivelserne. Når der blev gjortforsøg på kontakt, blev det oftest ignoreret;i enkelte tilfælde blev et sørgende blik frabarnet iagttaget. Blev sådanne kontaktfor-søg gentaget, gav børnene sig til at græde.

Denne grædende adfærd, hvor barnet traksig tilbage fra omverdenens kontakt, vare-de fra to til tre måneder. Hos de fleste af bør-nene sås symptomer på mistrivsel, fx vægt-tab og søvnforstyrrelser, og der var tendenstil, at de var mere tilbøjelige til at blive for-kølede.


Nærvær.

(Ib

Span

g O

lsen

i H

ånde

n på

hje

rtet

, Han

s Re

itze

ls F

orla

g, 19

95)


Udviklingsmæssigt stod de indlednings-vis stille, og senere var der en gradvis tilbage-gang. Symptomerne varede i ca. tre måne-der, hvor de stadig forværredes. Så veg grå-den for en slags frosset, stift ansigtsudtryk.Børnene lå eller sad med vidtåbne udtryks-løse øjne, et ubevægeligt ansigt og et fjerntblik, øjensynligt uden at ænse, hvad derforegik omkring dem. Til sidst var opnåelseaf kontakt umulig.

Spitz iagttog i alt 123 børn igennem helederes første leveår. Han fandt ovennævntesymptomudvikling hos de 19 af dem. Der varindividuelle forskelle, fx var gråd mere do-minerende hos nogle, mens en mere passivtilbagetrækning prægede andre børn. Andreigen klyngede sig desperat til den voksne,hvis man fik overvundet den indledende kon-taktafvisning. Trods de individuelle forskel-le var det kliniske billede så tydeligt, at selvuøvede iagttagere hurtigt kunne kende det,når først man var opmærksom på det.

Da Spitz nu undersøgte forholdene for debørn, der led af disse alvorlige symptomer,fandt han, at de alle havde én oplevelse fæl-les, nemlig at de på et tidspunkt mellem sjette og ottende levemåned blev berøvetderes mor i en praktisk talt uafbrudt periodepå tre måneder. Dette kunne skyldes, at mo-deren var blevet syg eller oftere, at hun skul-le til afhøringer andetsteds.

Spitz fandt imidlertid, at der blandt debørn, hvis mor blev væk, var nogle få børn,som ikke udviklede dette sympton. Det vistesig, at det var børn, hvis kontakt med mo-deren havde været mangelfuld allerede førmodertabet.

Dette er væsentligt at have i erindring foros, der arbejder med omsorgssvigtede børn.Hos disse børn vil vi ikke nødvendigvis seSpitz’ beskrevne symptombillede af moder-savn, trods det at børnene ved institutions-anbringelsen adskilles fra deres mor. Harbarnets kontakt med moderen før anbring-elsen været mangelfuld – hvad tilfældet ofteer – vil vi ikke se symptomerne.

Grundig observation og heraf følgende be-skrivelse af det enkelte barns reaktion på

dét at blive anbragt på Skodsborg, tillæggesstor vægt i vore bestræbelser på at lære bar-net at kende. Barnets reaktion fortæller osnoget om kvaliteten af barnets tidligere re-lationer eller mangel på samme.

En af konklusionerne på Spitz’ undersø-gelser af modersavn hos spædbørn er såle-des, at børn i seks- til ottemånedersalderen,som har haft en god moderkontakt, udvik-ler et særligt symptombillede som det oven-for beskrevne, hvis kontakten brydes.

Spitz kalder det modersavn, spædbarns-depression eller anaklitisk (vedr. afhængighedeller objektrelation) depression. Han fandtendvidere, at der efter tre måneders adskil-lelse var en overgangsperiode på ca. to må-neder, hvor alle symptomerne blev tydeli-gere. Men hvis moderen vendte tilbage indenfor disse to måneder, kom barnet sig næs-ten altid. Dog nærede Spitz en stærk mis-tanke om »blivende ar«. Han så også, at hvisadskillelsen varede mere end fem måneder,forandredes symptomerne og gled over i hospitalisme, hvor chancerne for helbredelseer så godt som lig med nul.

Med ordet hospitalisme betegnede Spitzoprindelig »en svækkelsestilstand af lege-met, som skyldtes langvarig indespærringeller den sygelige atmosfære på et hospitaleller en institution«.

Men efterhånden kom han frem til, at detikke så meget drejede sig om institutions-påvirkning i bred almindelighed, men heltspecielt om manglende kontakt mellem bar-net og én bestemt voksen i den tidlige le-vealder.

John Bowlbys teori omtilknytning og adskillelse

John Bowlby (se i øvrigt s. 70) antager, atbørns allerførste sociale relationer – somøjenkontakt, smil og gråd – er baseret påhelt enkle adfærdssystemer og endvidere,at børn først omkring seks- til syvmåne-dersalderen bliver i stand til at være aktivtmålsøgende, og at al kontaktadfærd efter



denne alder har samme mål, nemlig fysisknærhed til omsorgsgiver.

Bowlby vurderer, at den egentlige til-knytningsfase gennemleves fra seksmåne-dersalderen til ca. to et halvtårs-alderen. Heledenne periode kendetegnes ved, at barnetforsøger at opretholde nærhed til én ellernogle få personer ved hjælp af kropsbevæ-gelse og følelsesmæssig adfærd. Barnet bru-ger omsorgspersonen som base for sin ud-forskning af omverdenen. Barnet bevægersig lidt væk, undersøger, opdager og be-tragter noget af »verden« for så at vende til-bage til den sikre base. Bowlby antager, atenkelte andre personer vælges af barnet somsekundære tilknytningspersoner.

Som nævnt ligger den egentlige tilknyt-ningsfase efter Bowlbys opfattelse i alderenseks mdr. til to et halvt år. Herefter dannesen anden slags forhold mellem barn og til-knytningsperson. Det, der væsentligst skernu, er, at barnet lærer og forstår, at om-sorgspersonen har sine egne planer og mål,og at disse nogle gange kommer i konfliktmed omsorgspersonens omsorg for barnet.På dette tidspunkt sker der således en storudvidelse af barnets oplevelse af sammen-hænge i dets verden.

Bowlby var revolutionerende, da hans bogMaternal Care and Mental Health udkom i 1950.Heri formulerede han sine første teorier omde bånd, der kan knyttes mellem mor ogbarn, men lige så revolutionerende blev hanopfattet pga. sin beskrivelse af separationenmellem mor og barn, og hvad tabet kan be-tyde for barnet.

Bowlby mener – i modsætning til Spitz –at separationsangst er noget andet end frygtfor fremmede. Han fremhæver, at de to fø-lelsesmæssige tilstande har forskellige mål,og derfor er der tale om forskellige typer afadfærd.

Separationsangst – angsten for adskillelse– resulterer i en adfærd, der som mål haropretholdelse af kontakt eller genforening,mens angst for fremmede resulterer itilbagetrækning.

Bowlbys model for at forstå børns adskil-lelsesreaktioner blev beskrevet første gangi 1973, og modellen bygger på studier afbørn, der i en periode af mindst en uges va-righed var adskilt fra deres primære om-sorgsperson. Adskillelsen skete ved hospi-talsindlæggelse af omsorgsperson eller barn,eller ved at barnet kom på et kort ophold ien plejefamilie.

Disse studier talte deres tydelige sprog:børn, som blev adskilt fra deres forældre ialderen seks-syv måneder til tre-fire år, vis-te kraftige negative reaktioner. De reaktio-ner, der blev observeret, var afhængige afprimært to forhold, nemlig tilknytningensstyrke før adskillelsen og adskillelsens tids-mæssige omfang.

I Bowlbys teori om børns adskillelses-reaktioner indgår tre faser, nemlig protest,fortvivlelse og følelsesmæssig frakobling. Han an-tager, at disse tilstande følger efter hinan-den i en fremadskridende proces.

• I protestfasen giver barnet udtryk for sin angst for at miste moderen. Barnetsprotestreaktion er et resultat af, at af-standen til hende er forøget, hun kanikke nås, hun er væk. Barnet reagerer i denne periode med kraftig gråd og aktive forsøg på at »finde« omsorgsper-sonen.

• Anden fase er præget af fortvivlelse. Barnet er tilsyneladende mere roligt, virker måske følelsesflad. Bowlbymener, at barnet sørger over dét at væreadskilt fra sin mor i et længere tidsrum.Sorgen kan udtrykkes ved, at barnetviser vrede rettet mod den svigtendemor. Vreden eller aggressionen kan være udadrettet eller give sig udtryk i selvdestruktiv adfærd. Sådanne fru-strationsreaktioner har som mål at genforene barnet med moderen.

• Varer adskillelsen længe – uger eller måneder – uden at barnet har en »reser-vemor«, kan barnet pludselig befinde sig i tredje fase, som Bowlby kalder



frakobling. Han opfatter en tilstand affrakobling som værende meget alvorlig,og han mener, at der vil kunne blive taleom en permanent frakobling i forholdtil tilknytningspersonen, hvis et barninden for sine tre første leveår opleveren eller flere adskillelser med frakoblingtil følge.

Senere har Bowlby udvidet sine teorier, idethan via forskning på området fandt, at børn,der havde oplevet selv korte adskillelser, re-agerede med frakobling. Dette gjaldt børnhelt ned til syvmånedersalderen, og til-standen viste sig ved, at barnet reageredepå mødet med sin omsorgsperson, som vardet en fremmed.

Tilknytning og adskillelse er vigtige be-greber i dagligdagen på en døgninstitutionfor nyfødte, spæde børn og småbørn. For allebørnene gælder det, at de lever adskilte fraderes mødre eller forældre af én eller fleregrunde. Vi støtter barnets tilknytning til detsforældre, og vi støtter forældrene til at til-byde sig som tilknytningspersoner.

Men helt små børn anbringes alminde-ligvis på døgninstitution, fordi der er en ri-siko forbundet med etableringen af/opret-holdelse af en tilknytning. I erkendelse afat der er en større eller mindre risiko for, atbarnet vil opleve svigt/adskillelse i forholdtil dets forældre, tilbydes alle børn, der fårophold fx på Skodsborg, en tilknytnings-person – i vores hus kaldt primær-om-sorgsperson.

Dette indebærer til gengæld en stor sår-barhed i forbindelse med adskillelse, fx ved den voksnes frihed fra arbejdet, i feriereller ved sygdom, samt når barnet forladerinstitutionen. Derfor har hvert barn også ensekundær pædagog, dvs. en anden voksen,der ligesom primærpædagogen næsten dag-ligt har med pasningen af barnet at gøre, ogsom barnet derfor også kender godt og bli-ver knyttet til.

I skemalægningen gøres der meget for, atprimær- og sekundærpersonen arbejder for-

skudt af hinanden, således at barnet såmange timer som muligt er sammen meden af sine to mest nære voksne. Er den pri-mære omsorgsperson syg eller på ferie, over-tager sekundærpædagogen den primære om-sorg for barnet.

Denne ordning er således med til at sikre,at barnet ikke oplever adskillelsen fra pri-mærpersonen som livstruende.

Tilknytningsmønstre og »indre arbejdsmodeller«

Da John Bowlby udviklede sin teori om børnstilknytning til deres forældre, kombinere-de han tre teoretiske indfaldsvinkler, nem-lig etologien (læren om dyrearters adfærdog instinkter), den psykodynamiske teori ogden systemiske teori. Hovedhypotesen var,at alle børn knytter sig til deres omsorgs-givere, uanset hvordan de bliver behandlet.De er simpelt hen nødt til det for at over-leve. Men de gør det på forskellige måder,afhængigt af det følelsesmæssige samspilmellem dem og deres omsorgsgivere. I dettesamspil spiller omsorgsgiverens sensitiviteten vigtig rolle.

Reagerer forældrene sensitivt på barnetssignaler, vil det udvikle sig godt, og der vilvære tale om en tryg tilknytning. Barnet vilopleve sig mødt og tilfredsstillet, og barnetvil vide, at forældrene vil gøre alt for at be-skytte det imod overlast af enhver art. Skerdet, at barnet trods høj grad af beskyttelsekommer til skade eller på anden vis får endårlig oplevelse, vil forældrene i denne situation trøste og støtte barnet til at gen-vinde balancen.

Men ikke alle børn har sensitive forældre.Børn, der ikke har sensitive forældre, vilvære børn der ikke oplever sig mødt og tilfredsstillet, og de vil udvikle utrygge tilknytningsmønstre. Disse børn vil være usikre på, hvorvidt deres forældre vil trøsteog beskytte dem mod det, de er bange for,og de vil ikke forvente at få deres behov til-fredsstillet.



Parallelt med tilknytningsprocessen vil bar-net udvikle »indre arbejdsmodeller«. Disse in-dre arbejdsmodeller udvikles på baggrundaf de erfaringer, barnet får i tilknytnings-perioden, og de indeholder barnets ople-velse af sig selv såvel som af sine tilknyt-ningspersoner, samt af hvad det kan for-vente sig af dem og af relationen.

Et barn, der over tid får erfaring for, at»mor ikke ser mig, ikke giver mig mad, nårjeg er sulten, og ikke er ægte til stede, nårvi er sammen, eller nogle gange ser mig ogandre gange ikke«, vil udvikle en utryg til-knytning, og den indre arbejdsmodel vilindeholde et værn imod frustration, imodskuffelse. Barnet vil være på vagt over forforandringer hos sin mor og forberede sigpå »det værste«. Barnet ved, at det kan ven-te sig hvad som helst. Barnet forudser ufor-udsigeligheden i samværet. Der vil være entendens til, at barnet tilpasser sig moderensreducerede evne til at se og møde det. Bar-net vil oftest tilsidesætte egne behov og ikkeinsistere på kontakt, men snarere være ob-serverende og i øvrigt passiv.

På Skodsborg Observations- og Behand-lingshjem for små børn anbringes bl.a. børnfødt af misbrugende og/eller psykisk sygeforældre, og vi har mulighed for at obser-vere børnene og deres samvær med deresforældre. Et lille barn, der har fået erfaringfor, at det kan vente sig hvad som helst isamværet med sin mor, vil ofte være an-spændt og afventende under samværet. Setudefra opleves »to ensomme mennesker påhver sin klode«, og relationen vil være for-styrret i alvorlig grad.

Igen og igen overraskes vi over, hvor tid-ligt i et barns liv en indre arbejdsmodel kanspores. En primærpædagog fortæller:

EmmaNi måneder gammel anbringes Emma påSkodsborg fra en akutinstitution. Begge Emmasforældre er psykisk syge, og da Emma er ca. 8 uger gammel, bliver mor og barn indlagt påpsykiatrisk afdeling, hvorfra moderen Janniefter ca. 10 dage bliver overført til lukket

psykiatrisk afdeling. Det er mange år sidenJanni sidst har været syg. Emmas far, Dennis,mener, at det er fødslen, der er årsag til syg-dommen, da der i forbindelse med graviditetenblev ændret i Jannis medicin. Dennis ønskedeikke, at Janni skulle være på hospitalet, menhan magtede heller ikke omsorgen for bådekæreste og barn.

Efter anbringelsen af Emma på Skodsborgbesøger forældrene hende i starten tre gange om ugen.

Det bliver hurtigt klart for os, at specieltJanni ingen føling har med, hvilke behov der er Emmas, og hvilke der er hendes egne. Hunkan fx fortsætte med at give flaske, selv omEmma drejer hovedet væk, og mælken løber ud af flasken og ned ad Emmas kinder. Hun kan også pludselig lægge Emma fra sig midtunder måltidet, hvis hun selv føler trang til en kop kaffe.

Emma er et meget stille barn. Hun grædersjældent og er hurtig til at affinde sig med sinenye omgivelser. Vi oplever hende som en pige,der ikke stiller store krav til sine omgivelser, og som skal frustreres meget, før hun gør op-mærksom på sin tilstedeværelse. Hun virkerpassiv og uinteresseret i sin omverden. Det er svært at få øjenkontakt med Emma, og jegskal være meget insisterende og bruge enmeget overdreven mimik for at få Emma til at se på mig.

Om relationens nødvendighed

René Spitz og John Bowlby var banebryden-de på områderne tilknytning og adskillelse,og efter offentliggørelsen af deres forsk-ningsresultater blev flere og flere praktike-re såvel som teoretikere optaget af forskel-lige aspekter i spædbørns udvikling.

I virkeligheden er det forholdsvis ny vi-den, der gør, at vi i dag ved, at det nyfødtebarn er socialt og aktivt søgende efter én el-ler flere at relatere sig til. Barnet »søger« ef-ter en omsorgsgiver, det kan knytte sig til.Kun via tilknytning bliver generel behovs-tilfredsstillelse mulig.



Donald W. Winnicott var en af de førstepraktiserende teoretikere, der turde skriveom relationen. I 1960 skrev han: »Der ek-sisterer ikke sådan noget som et spædbarn,kun et spædbarn og dets mor«. I denne sæt-ning formulerer han sit syn på relationensbetydning for barnets udvikling og frem-hæver, at mor og barn udgør en emotionelenhed. Moderen er den omsorgsgivende –og uden omsorg ingen udvikling. Så enkeltkan det siges.

Man kan ikke tænke isoleret på »et spæd-barn«. Prøver man, vil man opdage, at manbeskriver et spædbarn og en anden, at mani virkeligheden beskriver en relation. Bar-nets medfødte potentiale kan kun realise-res, såfremt der er en relaterende omver-den. Derfor er spædbarnets udvikling og om-sorgsgiverens funktion uadskillelige ele-menter.

Winnicott hjælper os også til at forstå,hvor vigtigt det er, at det er barnet, der be-væger sig og ikke os som voksne omsorgs-personer, der bevæger barnet.

Barnet skal i en langsom proces nærme sigomgivelserne og opdage verden. Får barnetlov til at gentage sine bevægelser, lærer detverden at kende i sit eget tempo, og dettebliver en måde at forholde sig til livet somsådan på.

Sker der modsat dét, at barnets forholdensig til verden tidligt er baseret på omgi-velsernes bevægen sig ind på barnet, vil bar-net opleve tilnærmelsen som uforudsigelig,idet tilnærmelsen ikke har noget med bar-nets behov at gøre. Gentages dette mønsterigen og igen, vil barnet trække sig væk frakontakten – og fra livet – med oplevelsen afikke at blive mødt, ikke at blive forstået (seeksemplet med Leo tidligere i kapitlet).


Tryghed.

(Ib

Span

g O

lsen

i H

ånde

n på

hje

rtet

, Han

s Re

itze

ls F

orla

g, 19

95)


Således er omsorgspersonens lydhørhed,følsomhed og evne til at forstå, hvad det er,barnet »fortæller«, af helt afgørende betyd-ning. Først opfattes og tolkes barnets signa-ler, og herefter kommes det i møde. Har denvoksne let ved at forstå barnets signaler, let-tes omsorgen, og den voksnes mulighed forat opleve succes som omsorgsgiver forøges.

Tilsvarende vanskeliggøres omsorgen, hvisomsorgsgiveren har svært ved at forstå bar-nets signaler, og der er risiko for, at relatio-nen bliver vanskelig og præget af skuffelsebåde for barnet og den voksne.

Barnets skuffelse over ikke at blive mødtkan blive katastrofal. Skuffelse er lig medfrustration. Skuffelse over ikke at få tilbudtog blive hjulpet til relationsdannelse kanbetyde følelsesmæssig frustration, en bristi den tidlige normale udvikling, der kan fåvarige konsekvenser.

Følelsesmæssig frustration

Allerede mens barnet er i den helt spæde al-der, vil man kunne få mistanke om et skuf-fet eller frustreret barn. Et skuffet eller frus-treret barn vil fx to måneder gammel værestille og passiv, og det vil reagere meget svagteller slet ikke på tilbud om kontakt.

Senere i første leveår vil billedet ændresig, og barnet vil vise ukritisk adfærd, fx enalt for hurtig kontaktetablering med frem-mede.

I den tidlige barndom vil der som regelkunne observeres en generel forsinket ud-vikling, men især på det sproglige områdeses en stærkt forsinket udvikling. Det lillebarn pludrer senere og mindre nuanceret,og langt op i skolealderen kan en forstyrretsprogudvikling iagttages. Dette faktum harantagelig sin årsag i den utilfredsstillendefølelsesmæssige kontakt mellem barnet ogen voksen i den kritiske spædbarnsperiode.Det er en anerkendt iagttagelse, at det erkontaktbehovet, der først og fremmest mo-tiverer det lille barn til at begynde at tale.

Vi ved fra undersøgelser af ældre børn,der bærer præg af en mangelfuld følelses-mæssig kontakt i de første leveår, at de harmange andre udviklingsvanskeligheder.

Det skal fremhæves, at meget tyder på, at(her fra Mette Krag):

»følelsesmæssig frustration forstyrrerspædbarnets medfødte beredskab til at kunne omsætte sanseindtryk fra énsansning til en anden sansning, fx fra en føle-/lugtoplevelse til et synsbillede,og at dette bl.a. styrer dannelsen af fore-stillingsbilleder og kognitive strukturer.Derfor fremtræder børn, der er sat udenfor samspillets fordybelse og udvikling,ofte som neurologisk forstyrrede«.

Alle børn er forskellige, og det er børn medtidlig følelsesmæssig skade også. Den tidligefølelsesmæssige udvikling har for de sidsteværet forstyrret i et eller andet omfang – for-skelligt fra barn til barn – og det er bl.a. det-te, der gør, at børnenes skader er forskellige.Derfor bør man tage afstand fra og ikke ac-ceptere, at konkrete børn bliver beskrevet afén diagnose. Der findes nemlig mange gra-der af følelsesmæssig skade. I stedet bør hvertenkelt barns ressourcer og vanskelighedernøje beskrives, og det er denne beskrivelse,der danner grundlaget for, hvordan barnetsdaglige miljø optimalt skal se ud.

Den følelsesmæssige skade, der er sket,kan der ikke ændres ved; de første år kanikke gøres om, men ved at sikre det enkeltebarn lige netop det miljø, der fremmer detsvækst, kan det lære at leve med – og bruge– de ressourcer, det har.

Det forsømte barn har dét, vi kalder etsvagt jeg, og vi siger, at det er dårligt inte-greret. Dette betyder, at barnet vil fremtrædeforvirret, kaotisk og strukturløs og med enstærk afhængighed af den struktur, miljøetskaber.

En døgninstitution er velegnet til at ska-be denne struktur, men strukturen må ikkevære fastlagt én gang for alle. Da barnet ud-vikler sig, må miljøet være fleksibelt. Dét,vi i daglig tale kalder »den nødvendige struk-



tur«, kunne nemlig blive hæmmende forbarnets udvikling, hvis vi ikke hele tiden erdygtige nok og parate til at ændre i takt med,hvad barnet har brug for på det pågælden-de tidspunkt.

Psykologen Peter Holbøll har samlet de væ-sentligste elementer i det pædagogiske ar-bejde med følelsesmæssigt skadede børn ogunge i følgende fire punkter – opgave, rolle,tid og sted:

»Barnets kaotiske indre vil vise sig i for-søg på at gøre omverdenen kaotisk. Bar-net, der både »kan« høre radio, se tv,kigge ud ad vinduet og samtidig læselektier (opgavesammenblanding), kanforsøge både at bruge den voksne somlektiehjælp, som fortrolig, som »fader-skikkelse« og som legekammerat (rolle-sammenblanding), at det hele skal skeher og nu (manglende afgrænsning aftid: hver ting til sin tid), og det er ligemeget, hvor det fysisk finder sted (mang-lende stedafgrænsning: hver ting på sinplads). Hvor ofte er disse børns værelserikke præget af et utroligt rod?«

Nøglepunkterne i arbejdet med og i opdra-gelsen af børn med tidlig følelsesmæssig ska-de kan således være opgave, rolle, tid og sted.Barnet skal lære, at man gør én bestemt tingmed en voksen i én bestemt rolle på ét be-stemt tidspunkt og på ét bestemt sted.

Det siger sig selv, at en sådan pædagogiskbehandling er svær at praktisere i et privathjem, hvorfor de fleste børn med alvorliggrad af tidlig følelsesmæssig skade vokserop på døgninstitutioner eller pædagogiskeopholdssteder af forskellig art.

Med den bedst tænkelige behandling kande fleste børn og unge med mangelfuld re-lationsdannelse i de første leveår få et godtliv. Barnet eller den unge vil lære, at skalhan eller hun kunne bruge sine medfødteressourcer positivt, er struktur i bred for-stand en forudsætning – også for at uddan-nelse og arbejde skal kunne lykkes.

På det følelsesmæssige plan vil livet pålængere sigt være forbundet med vanske-

ligheder. Venskaber, kæresteforhold og for-ældreskab vil være forbundet med store pro-blemer, idet den følelsesmæssige base ikkeer der. »Den basale tillid« – basic trust – blevaldrig eller mangelfuldt etableret.

Havde Spitz og Bowlby ret?

Spitz og Bowlbys teorier diskuteres stadig,kritiske artikler og bøger udkommer jævn-ligt og giver rum for udveksling af erfaringer– teoretiske såvel som praktiske. Sådan for-holder det sig med Rudolph Schaffers bogBeslutninger om børn (1993). Schaffer samleri sin bog den forskning, der »besvarer« nog-le af de store spørgsmål som fx »Hvornår op-står den første tilknytning?« – »Hvor længekan etableringen af den første tilknytningforsinkes, uden at der bliver tale om ska-der?« og »Forårsager moder-deprivation lang-sigtede skadevirkninger?«

Schaffers baggrund for at ønske sådannesvar var, at han deltog i en retssag som pro-fessionelt vidne. Sagen omhandlede en 10måneder gammel pige, der var født uden forægteskab og umiddelbart efter fødslen sat ipleje hos et barnløst par. Parret ønskede nuat adoptere pigen. Den biologiske mor hav-de imidlertid ombestemt sig og bad om atfå barnet tilbage. Det var op til dommerenat afgøre striden.

Hvilken beslutning ville tjene barnetbedst? I forsøg på at finde svaret blev før-nævnte bog til, og vi fik en oversigt overmange spændende undersøgelser foræret.Undersøgelsens samlede resultat viser et bil-lede, der er noget mere optimistisk end detbudskab, Bowlby udtrykte i sin rapport:

»Et brud på kontinuiteten i mor-barn-forholdet på et kritisk stadium i udvik-lingen af barnets sociale relationer kanresultere i en mere eller mindre perma-nent svækkelse i evnen til at etablereforhold – en svækkelse, som i sin mestekstreme afart kan antage en form somden ‘affektløse karakter’, kendetegnet



ved manglende evne til overhovedet at etablere en meningsfuld, permanent,følelsesmæssig forpligtethed i forel-skelse, ægteskab, forældreskab eller venskab«.

Den tidlige forskning i moder-deprivationvar i stor udstrækning ansporet af troen på,at man havde fundet en årsagssammenhængmellem det tidlige moderskab og efterføl-gende personlighedsforstyrrelser. Den simp-le årsag/virkning-forklaring er imidlertid forenkel, idet adskillelsesoplevelsen består afmange faktorer, der hver især kan haveindflydelse på det endelige udfald. Hvilkeomstændigheder førte til adskillelsen, hvor-dan var omstændighederne omkring selveadskillelsen og – frem for alt – hvad føreradskillelsen til? Specielt når man fokusererpå de langsigtede virkninger, kan adskillelseikke betragtes som en isoleret begivenhed,hvor langvarig eller traumatisk den end måtte være. Adskillelse må ses som omgi-vet af en række omstændigheder, der giverden mening.

I dag har vi fået et mere nuanceret syn påsmå børns udvikling, og vi ved, at der erbørn, der klarer sig, og børn, der bliver ofre,og hermed er det naturligt at inddrage be-greber som modstandsdygtighed og sårbar-hed. De senere års opmærksomhed på små-børnsområdet har også givet os den erfa-ring, at man kan gribe positivt ind fx ved atobservere og behandle og herved hjælpebørn med at klare konsekvenserne af selvmeget uheldige følelsesmæssige erfaringer.

Sammenhængen mellem tidlige forstyr-relser og senere skader hos barnet skal sø-ges i et komplekst samspil mellem fortid ognutid – og mellem sårbarhed og belastningerpå den ene side og modstandsdygtighed ogbeskyttende faktorer på den anden.

I bogen Risikobørn. Hvem er de – hvad gør vi?udarbejdet for det tværministerielle Børne-udvalg i 1993 af bl.a. Per Schultz Jørgensenillustreres dette med følgende model:

Resiliens

Modellens pile udtrykker, at der er tale omen dynamisk helhed, hvis dele lader sig på-virke af hinanden. Fx kan en aktuel belast-ning for et menneske reduceres via beskyt-tende faktorer, og resultatet kan være for-mindsket sårbarhed, hvilket betyder, at denenkelte har forøget sin modstandsdygtighed.

Resiliens er en fordanskning af det engel-ske ord »resilience«, og med det rettes fokuspå den forskning, der viser, at mere end halv-delen af alle »risikobørn«, dvs. børn der harværet udsat for risici og stress, ikke udvik-ler alvorlige psykiske problemer. I mangeår har forskningen bekræftet, at der er ensammenhæng mellem belastning og nega-tiv konsekvens, og derfor er det bemærkel-sesværdigt, at vi nu ved, at nogle børn kla-rer sig bedre end forventet, og at næstenhvert andet barn, der vokser op under selvde vanskeligste betingelser, alligevel klarersig godt senere i livet.

Opmærksomheden rettes derfor nu i høj-ere grad mod det, der går godt; mod de børn,der er vanskeligt stillede, men som allige-vel udvikler resiliens, dvs. modstandskraft.Det er børn og unge, som klarer sig på trods.De beskyttende faktorer er vigtige for ud-viklingen af resiliens. Beskyttelse er imid-lertid mange ting. Beskyttelse drejer sig ikkeblot om at undgå en problemfyldt tilværelse,idet en passende grad af belastning er nød-vendig for at udvikle resiliens.


Konsekvenser

Sårbarhed

Beskyttendefaktorer

Belastnings-faktorer

Model af samspillet mellem tidlige forstyrrelser

og senere skader.


Oplever et barn tilbagevendende belast-ninger, som det får hjælp til at overkomme,vil barnets sårbarhed kunne reduceres ogmodstandskraften forøges.

I behandlingsarbejde med børn bør der så-ledes uafbrudt være en dialog, der handlerom balancen mellem beskyttelse og belast-ning. En sådan dialog handler om det kom-plekse samspil mellem personer og situa-tioner. Børn er forskellige, og det kræver etstort kendskab til det enkelte barn at vide,hvad resultatet af en aktuel belastning vilkunne blive.

På Skodsborg Observations- og Behand-lingshjem indgår begrebet resiliens i voresdaglige observations- og behandlingsarbejde.Vi må nødvendigvis udsætte børn for belast-ninger, for at de kan udvikle sig, for at de kanudvikle resiliens.

SigneSigne er født af misbrugende forældre. Hun tilbringer sine første måneder på en familie-behandlingsinstitution sammen med sine for-ældre og ældre søskende. Da hun viser tydeligetegn på mistrivsel, anbringes hun på observa-tions- og behandlingshjem.

Vi ser en lille pige, der trækker sig tilbage fra kontakt med andre mennekser. Hun und-drager sig kropskontakt og øjenkontakt. Kom-mer primærpædagogen Lotte for tæt på, løfterSigne sin arm op foran ansigtet og fokuserer på sin hånd. Tilbydes hun et stykke legetøj,vælger hun også i dette tilfælde sin hånd. Når hun vågner efter en søvn i sin barnevogn,kalder hun ikke. Det observeres, at hun liggerhelt stille med løftet arm, mens hun kigger på sin hånd.

Der planlægges en intervention, en behand-ling, der væsentligst indebærer en kontakt på Signes præmisser. Vi insisterer på kontakt,og Signe viser, at hun kan have øjenkontaktmed Lotte, når der er en afstand på halvandenmeter mellem dem. Men det er ikke let forSigne. Vi belaster Signe i én eller anden grad,men vi beskytter hende ved hele tiden at for-tælle hende, hvad vi ser, hvad vi gør, og hvorforvi gør det. Når Lotte arbejder med Signe, sidder

Signe i en skråstol, og Lotte holder afstand. Der gås meget langsomt frem. Vi ønsker at give Signe positive erfaringer med kontakt tilet andet menneske.

I en periode på fire måneder arbejdes der in-tenst med relationen. Igen og igen beskytterSigne sig selv med arm og hånd, men perioder-ne med god kontakt, og senere med pludredia-log, bliver længere og længere, og ni månedergammel kan hun ligge i Lottes arm og drikke sin flaske.

Langsomt viser Signe, at hun også kan brugeandre af stuens pædagoger, og vi ser tydeligt,hvordan hendes sårbarhed bliver reduceret oghendes modstandskraft forøget. Et år gammelgår hun til babysvømning med Lotte, hun kørermed bus til Nærum og med hestevogn i Dyre-haven. Signe udvider sin verden, men ved hverteneste nyt tiltag skal hun fortsat forsikres omden voksnes beskyttelse.

Halvandet år gammel har Signe udviklet re-siliens i en grad, der gør os overbeviste om, athun kan fortsætte sin gode udvikling i en pleje-familie. På trods af sin sårbarhed har Signe ud-viklet en psykisk modstandskraft, der vil gørehende bedre rustet til at møde risici i livet.

Svend Aage Madsen (1996), der specielt inter-esserer sig for samspillet mellem det spædebarn og dets mor, finder det hensigtsmæssigtat se på 1) moderens personlighedsudrust-ning og psykiske tilstand, bestemt af hendesegen opvækst og 2) barnets medfødte ud-rustning, bestemt af genetiske og miljø-mæssige påvirkninger, og han betragter det-te udgangspunkt som grundlæggende sår-barhedskomponenter, mens øvrige risiko-faktorer betragtes som belastningsfaktorer.

Lad os se på eksemplet med Ida og hen-des mor s. 81-82:

Idas mor er blandingsmisbruger, drikker10 stærke øl om dagen, får metadon og ste-solid. Hun lever et miserabelt liv med skif-tende partnere og mange sociale problemer.Hun møder til første graviditetskontrol i 21. uge, og hun påbegynder behandling. Hunbelastes alvorligt, da lægerne konstaterer,at fostret er svært væksthæmmet. Fødslen



sker ved kejsersnit tre uger før forventet ter-min.

Ida har haft et belastet fosterliv. Hun er fortidligt født, vejer 1.251 gram. Hun udviklerabstinenser, får diagnosen føtalt alkohol syn-drom og har trivselsproblemer generelt. Hunhar svært ved at spise, er ekstremt sart i for-hold til sansepåvirkninger, og der konstate-res en hjertefejl.

Ifølge Svend Aage Madsens model er deringen tvivl. Der er tale om alvorlige for-styrrelser i moderens psykiske bindingsbe-redskab, og hos Ida ses alvorlige forstyrrelseri hendes medfødte udrustning.

Begges sårbarhed er stor, og det er risi-koen for en problematisk relation også. Menud over begges sårbarhed er der tale om be-lastningsfaktorer af psykosocial art: økono-miske problemer, fortsat misbrug, behand-ling, sygdom, psykisk belastning, adskillelse,for tidlig fødsel, parproblemer, boligpro-blemer og generel mangel på omsorg.

Relationen er således på forhånd vanske-lig på grund af begges sårbarhed, men rela-tionsdannelsen vanskeliggøres yderligere afde psykosociale belastninger, der påvirkerden i forvejen grundlæggende sårbare mor-barn-relation. Belastningerne kan forringerelationen, således at barnet udvikler al-vorlige forstyrrelser.

Fem måneder gammel bliver Ida anbragtpå observationshjem imod moderens vilje.Hun kommer i overbevisende trivsel og dan-ner følelsesmæssig relation til sin primæreomsorgsperson, en relation, som efter ottemåneders ophold med observation og be-handling bliver overført til hendes plejemor.

Ida har et godt udviklingspotentiale trodssin alvorlige diagnose. Hun bor fortsat hossin plejefamilie og er aktuelt en glad skole-pige.

Tilbage til afsnittets overskrift: Havde Spitzog Bowlby ret? Fra et observationshjem forsmåbørn – min arbejdsplads – må svaret væreja. Et ja med selvfølgelige modifikationer.

Modersavnets følger ser vi med al tydelig-hed. Tabet af mulighed for at danne relationtil én eller få tilknytningspersoner oplevervi som den alvorligste trussel for en sundpersonlighedsudvikling.

Men også vi har eksempler på, at depri-verede børn, der ankommer til Skodsborg10-12 måneder gamle med alvorlige symp-tomer på følelsesmæssig frustration, finderlivsgnisten i en tilbudt relation – om end for-sinket i forhold til de gamle teoretikeres bud.

Således kender kompleksiteten i begrebettilknytning i virkeligheden ingen grænser.



kapitel3 Omsorgssvigt - spaedbarnsterapi.dk · De mest kendte er foretaget af René Spitz, John...

Documents

Transcript of kapitel3 Omsorgssvigt - spaedbarnsterapi.dk · De mest kendte er foretaget af René Spitz, John...