Mieloma Multipel

Mieloma multipel (mielomatosis) adalah proliferasi monoklonak neoplastik dari sel plasma sumsum tulang, ditandai oleh lesi litik tulang, penimbunan sel plasma pada sumsum tulang, dan adanya protein monoklonal dalam serum dan urine. 80% kasus terjadi diatas umur 40 tahun. Di inggris terdapat angka kematian tahunan rata-rata 9 per juta penduduk.

Gambaran Klinis

1. Nyeri tulang (terutama sakit pinggang), fraktur patologis.2. Gejala anemia: letargi, kelemahan, dispnea, pucat, takikardia, dst.3. Infeksi berulang: ini berkaitan dengan kekurangan produksi antibodi, dan pada

penyakit lanjut, karena neutropenia.4. Gejala payah ginjal dan atau hiperkalsaemia : polidipsia, poliuria, anoreksia, muntah-

muntah, konstipasi dan gangguan mental.5. Kecenderungan perdarahan abnormal: protein mieloma menggangu fungsi trombosit

dan faktor pembekuan: trombositopenia terdapat pada penyakit lanjut.6. Kadang-kadang terdapat makroglossia, “carpal tunnel syndrome” dan diare yang

disebabkan penyakit amyloid.7. Jarang terdapat “sindroma hiperviskositas” dengan purpura, kelainan penglihatan,

gejala SSP dan neuropati, dan payah jantung. Ini diakibatkan polimerasi imunoglobulin abnormal dan agak khusus terjadi bila ini IgA, IgM dan IgD.

Diagnosis

Ini tergantung pada 3 penemuan terpenting. Pada 98% pasien protein monoklonal ditemukan dalam serum dan urine atau keduanya. Paraprotein serum adalah IgG pada dua per tiga, IgA pada satu per tiga, dengan jarang IgM atau IgD pada kasus campuran. Pada kasus yang ragu-ragu, penyelidikan “follow-up” akan menunjukkan kenaikan progresif dalam konsentrasi paraprotein pada mieloma yang tidak diobati. Imunoglobulin serum normal (IgG, IgA, dan IgM) ditekan. Urin mengandung protein Bence-Jones pada dua per tiga kasus. Ini terdiri atas rantai ringai bebas, baik kappa atau lambda, dari jenis yang sama dengan paraprotein serum. Akan tetapi, pada 15% kasus proteinuria Bence-Jones ada tanpa paraprotein serum.

Sumsum tulang memperlihatkan sel plasma meningkat (>10% dan biasanya lebih dari 30%), sering dengan bentuk abnormal – “sel mieloma”. Pengujian imunologis menunjukkan sel-sel ini bersifat monoklonal dan mengekspresi rantai imunoglobulin yang sama seperti protein monoklonal serum.

Penelitian tulang rangka (skeletal survey) memperlihatkan daerah osteolisis tanpa bukti reaksi osteoblastik di sekitarnya atau skeloris pada 60% pasien atau penipisan tulang merata (generalized bone rarefaction) (20%). Fraktur patologis biasa terjadi. Tanpa lesi ditemukan pada 20% pasien. Biasanya paling sedikit dua atau tiga sifat diagnostik yang tersebut diatas ditemukan.

Penemuan Laboratorium Lain

1. Biasa ada anemia nornokrom normositik atau makrositik. Pembentukan “rouleaux” menonjol pada sebagian besar kasus. Neutropenia dan trombositopenia ditemukan pada penyakit lanjut. Sel plasma abnormal nampak dalam filem darah pada 15% pasien. Perubahan leuko-eritroblastik kadang-kadang terlihat.

2. ESR (laju endapan eritrosit) tinggi.3. Peninggian kalsium serum terjadi pada 45% pasien. Terdapat fosfatase lindi serum

normal (kecuali setelah fraktur patologis).4. Urea dapat meninggi diatas 14 mmol/L dan kreatinin serum meninggi pada 20%

kasus. Deposit berprotein dari proteinuria Bence-Jones, hiperkalsemia, asam urat, amiloid dan pielonefritis semuanya dapat ikut memperberat payah ginjal.

5. Albumin serum rendah ditemukan pada penyakit lanjut.

Pengobatan

Keadaan darurat

1. Uraemia: rehidrasi, obati sebab yang mendasari (misalnya hiperkalsemia, hiperurikaemia). Hemodialysis dipertimbangkan pada beberapa pasien.

2. Hiperkalsemia akut: hidrasi, prednisolone, fosfat (intra vena atau oral). Mitramysin atau kalsitonin dapat juga bermanfaat.

3. Paraplegia kompresi: laminektomi dekompresi, irradiasi, kemoterapi.4. Lesi tunggal tulang yang nyeri: kemoterapi atau irradiasi.5. Anemia berat: transfusi packed red cell.6. Perdarahan karena interferensi paraprotein terhadap koalugasi dan sindroma

hiperviskositas dapat diobati dengan plasmaferesis berulang.

Kemoterapi

Zat pengalkilasi mengurangi nyeri, mengurangi proliferasi sel plasma dalam sumsum tulang dan dengan demikian menurunkan kadar paraprotein serum. Pada saat sel plasma “dibunuh”, fungsi sumsum tulang normal membaik. Melfalan atau siklofosfamid, dengan atau tanpa prednisolon, adalah obat pilihan. Melfalan diberikan setiap hari selama 4-7 hari setiap 6-9 minggu. Allopurinol juga diberikan untuk mencegah nefropati urat. Karena tak dapat dihindari resistensi yang berkembang terhadap terapi zat pengalkilasi, pengobatan pasien tanpa gejala dengan penyakit dini tidak dianjurkan. Penilaian klinis dan laboratorium teratur harus dilakukan pada perjalanan penyakit. Pengobatan dapat ditunda sampai berkembangnya tanda atau gejala kegagalan sumsum tulang, sampai terdapat kenaikan urea darah atau protein Bence-Jones muncul dalam urin, atau sampai lesi tulang luas atau menyebabkan gejala. Pasien akhirnya menjadi resisten terhadap pengobatan; kemudian sering dicoba obat lain misalnya vinkristin, adriamisin, bleomisin dan nitrosourea.

Prognosis

Perpanjangan hidup median (median survival) adalah 2 tahun dengan 20% bertahan hidup 4 tahun. Sifat prognostic yang paling serius adalah konsentrasi urea darah; jika urea

darah lebih dari 14 mmol/L pada saat ditemukan perpanjangan hidup median hanya beberapa bulan. Jika urea darah kurang dari 7 mmol/L perpanjangan hidup median adalah 33 bulan. Anemia berat, albumin serum yang rendah pada saat ditemukan, dan proteinuria Bence-Jones juga merupakan gambaran prognostik jelek.

A. V. Hoffbrand , J. E. Pettit kapita selekta haematologi (essential haematology) edisi ke 2 EGC Jakarta 1996