Kantasolusiirtopotilaidenrokotukset

Sari Hämäläinen

Infektiolääkäri

KYS

Sidonnaisuus Luennoitsijana aikuisten rokotukset osana rokotesuojaa 2016

Miksi rokotetaan?

• rokotettaessa elimistöön annetaan pieni määrä taudinaiheuttajaa

– käynnistää elimistön vasta-ainetuotannon

– tehokas suoja ilman sairauden aiheuttamia oireita tai jälkitauteja

• torjutaan infektiotauteja

– yksittäistä yksilöä suojaamalla

– epäsuorasti vähentämällä taudinaiheuttajien leviämistä väestössä

• yksilön hyöty

– estää sairastumisen kokonaan tai

– rokote estää sairastumisen vakavaan tautiin, mutta ei estä tartuntaa (lievä tautimuoto)

• väestön hyöty

– kattavalla rokotusohjelmalla vähennetään väestön infektiotauteja ja torjutaan epidemioita

– korkea rokotuskattavuus tarjoaa laumasuojaa niille, joita ei ole rokotettu

Miksi rokotetaan?

Torjutaan infektiotauteja

Kansallinen rokotusohjelma

• tavoitteena on suojata suomalaiset mahdollisimman hyvin rokotuksin estettäviä tauteja vastaan

• rokotukset ovat vapaaehtoisia ja maksuttomia

• rokotusohjelmasta päättää STM

• rokotusohjelman rokotteet rahoitetaan valtion budjetista

Kansallinen rokotusohjelma

2007

2013

2017

Kantasolusiirto ja rokotukset

Rokotussuoja

• kantasolusiirron jälkeen potilaat ovat tavanomaista alttiimpia monille rokotuksin ehkäistäville taudeille• ennen kantasolujen siirtoa saatujen rokotusten ja sairastettujen tautien

tuottamat vasta-aineet laskevat ajan kuluessa ellei rokotetta anneta siirron jälkeen

• potilaan oma luuydin on tuhottu ja itse tauti on voinut alentaa elimistön puolustuskykyä

• hylkimisen estämiseksi käytetään vastustuskykyä heikentäviä lääkityksiä (allogeeniset siirrot)

• suojan varmistamiseksi rokotukset aloitetaan alusta• siirron jälkeen puolustuskyky ja vaste rokotteisiin palautuu

• alle 18-vuotialla palautuminen etenee nopeammin kuin aikuisilla

Perusrokotusohjelman uusiminen

• kansallisen rokotusohjelman rokotukset ovat kantasolujen siirron saaneille maksuttomia

• muut suositeltavat rokotukset voidaan katsoa hyväksi hoidoksi, jolloin niiden kustantamisesta vastaisi hoitoyksikkö

• rokotteet tilataan THL• DTaP-IPV-Hib (Pentavac®)• pneumokokkikonjugaatti PCV13 (Prevenar13®)• pneumokokkipolysakkaridi PPV23 (Pneumovax®)• influenssa (2018-2019 VaxiGripTetra®)

• MPR (Priorix® s.c tai M-M-RVAXPRO® i.m) ELÄVÄ, heikennetty rokote• vesirokko (Varivax®) ELÄVÄ, heikennetty rokote

Huomioitavaa

• rokottamisen voi aloittaa 6 kuukauden kuluttua siirrosta• elävät rokotteet 24kk kuluttua siirrosta

• rokotuksia aloitettaessa• jos trombosyyttitaso on alle 40x10E9/l, ei rokotetta anneta (vuoto)• jos neutrofiilitaso on alle 0.5x109/l , ei rokotetta anneta (paikallisinfektio)

• hoitava taho huolehtii niistä kansallisen rokotusohjelman rokotteista (HPV, vesirokko), jotka eivät aikuisille kuulu• hyvään hoitoon kuuluu, että rokotettava ei itse maksa rokotuksia• rokotteiden hinta on mitätön verrattuna perustaudin hoitoon

Rokotteet

• ei-elävät rokotteet

– rokotteen teho voi jäädä tavanomaista heikommaksi

– tarvittaessa ylimääräiset rokoteannokset

• elävä, heikennettyjä mikrobeja sisältävä rokote

– voimakkaasti immuunipuutteiselle ei lainkaan

• MPR (vasta-ainetasot?)

• vesirokko (vasta-ainetasot?)

• lavantauti (p.o rokote)

Eri rokotetyyppejä

Eläviä heikennettyjämikrobeja sisältävät

Inaktivoitujamikrobeja sisältävät

Mikrobien puhdistettu-ja antigeeneja sisältävät

Bakteerirokotteet

Virusrokotteet

BCGLavantauti (p.o.)

KeltakuumeMPRVesirokkoRotaPolio (OPV, p.o.)

Bakteerirokotteet

KokosoluhinkuyskäKolera (p.o.)

Virusrokotteet

HAVJEIPVTBE Rabies

Bakteerirokotteet

DifteriaTetanusSoluton hinkurykäHibMeningokokkiLavantauti (i.m.)Pneumokokki PSPneumokokki CV

Virusrokotteet

HBVHPVinfluenssa

kertapistos useita pistoksia, tehosteita

• anna tarvittavat rokotukset ennen varsinaisten lääkehoitojen aloittamista

• rokota vähintään 1-2 viikkoa ennen voimakasta hoitojaksoa

• rokota mieluiten hoitotaukojen aikana

• pyri rokottamaan taudin vakaan vaiheen aikana

Rokotteet

Rokotteet

DTaP-IPV-HibPentavac®

• viitosrokote (ei-elävä yhdistelmärokote)• kansallinen rokotusohjelma

• kurkkumätä, jäykkäkouristus, hinkuyskä, polio ja Hib

• 6kk kuluttua kantasolusiirrosta

• kolme rokotusta 6, 8 ja (12)14 kuukauden kuluttua siirrosta• jos rokotukset on aloitettu myöhemmin, käytä aikataulua 0, 2 ja 6 kk

PneumokokkiEi-elävä rokote

Kaikille ensin

• pneumokokki konjugaatti PCV13 (Prevenar 13®)• kolme PCV-rokotusta: 6, 8 ja (12)14 kuukauden kuluttua siirrosta

• jos rokotukset on aloitettu myöhemmin, käytä aikataulua 0, 2 ja 6 kuukautta.

• kansallinen rokotusohjelma

Tämän jälkeen autologisen siirron saaneille

• pneumokokki polysakkaridi PPV23 (Pneumovax®)• yksi PPV rokotus: 2 kuukautta viimeisen PCV-rokotuksen jälkeen

• yksi PPV tehosteannos: 5 vuoden kuluttua

• kansallinen rokotusohjelma

• allogeenisen siirron saaneelle polysakkaridirokotetta ei suositella

Influenssa

• riskiryhmä• omaiset ja muut hoitoon osallistuvat oikeutettuja rokotukseen

• ei-elävä rokote

• aikaisintaan 4-6 kk siirrosta

• jos siirrosta on alle 6kk, tarvitaan kaksi rokotetta • 4 viikon välein

HPVCervarix®

• kansallinen rokotusohjelma – 12-vuotiaat tytöt• reseptillä apteekista (Gardasil®)

• neljä papilloomavirustyyppiä sisältävä rokote • annetaan 26-ikävuoteen saakka sekä miehille että naisille

• kolme rokotusta: 6, 8 ja 18 kk siirrosta

• jos rokotukset on aloitettu myöhemmin, käytä aikataulua 0, 2 ja 10 kk

• immuunipuutteisilla HPV- infektio lisää kohdunkaulan pahanlaatuisten muutosten riskiä x 20-100 kertaiseksi

Elävä rokote kantasolusiirron jälkeen

• rokottaa voi kun• siirrosta on kulunut jo 24 kuukautta ja• viimeisten kolmen kuukauden aikana ei immunosupressiivista lääkitystä ja• ei käänteishyljintää.

• MPR (Priorix® s.c tai M-M-RVAXPRO®)• jos ei aiempia MPR-rokotuksia tai todettavia vasta-aineita

• kaksi MPR-rokotetta, joiden antoväli on vähintään 6 kk

• kansallinen rokotusohjelma

• vesirokko (Varivax®)• harkinnan mukaan, kun on osoitettu

• ettei ole suojaa ja

• että on pystynyt vastaamaan rokotteisiin, jotka eivät sisällä eläviä taudinaiheuttajia

• kaksi vesirokkorokotusta, joiden antoväli on vähintään 2 kk

• voimakkaasti immuunipuutteista ei voida rokottaa. Lähikontaktien rokottaminen vähentää immuunipuutteisen vaaraa altistua vesirokolle. Jos immuunipuutteisen läheinen ei ole sairastanut vesirokkoa, hänelle suositellaan rokotusta.

Allogeeninen siirto ja krooninen käänteishyljintä

• usein pernan vajaatoimintaa, joka lisää riskiä sairastua kapselillisiin bakteeritauteihin• pneumokokki-, meningokokki-, Hib- ja tetanussuoja on tärkeä

• vaste polysakkaridirokotteiden antigeeneille on heikko• rokottaminen polysakkaridirokotteella ei juuri kannata. Sen sijaan potilaalle

kannattaa antaa neljäs pneumokokkikonjugaattirokote (PCV13 eli Prevenar®)• 4 PCV-rokotusta: 6, 8,14 ja 16 kuukauden kuluttua siirrosta

• kuuluu kansalliseen rokotusohjelmaan• meningokokkikonjugaatti ACWY (Menveo®, Nimenrix®)

• kolme meningokokkirokotusta 6 kk kuluttua siirrosta 2 kuukauden välein

• ennen kantasolujen siirtoa luovuttajan rokottaminen ainakin pneumokokkia, Hib-tauteja ja tetanusta vastaan voi edesauttaa vastaanottajan suojaa - käytännössä vain harvoin mahdollista

Allogeeninen kantasolusiirto

• HUS – THL ohje hiukan muokattuna

• TYKS - THL ohje mutta HPV aikaisintaan 12kk kuluttua siirrosta kun immunosupressiivinen lääkehoito on ensin onnistuneesti purettu

1. Rokotteen vaikutus potilaan immunologiaan? Voiko rokotteen aikaansaama immunomodulaatio käynnistää käänteishyljinnän? Yhteyttä on vaikea osoittaa.

2. Allogeeninen siirto ei täysin hävitä immuniteettia. Esihoidot kevyempiä? Siirteen mukana tuleva immuniteetti?

3. Perusperiaatteena on välttää allosiirron varhaisvaiheessa turhia lääkkeitä ja toimenpiteitä

Terveydenhoidon ammattilaiset

• kausi-influenssarokote– tarjolla joka syksy– Ilmainen kaikille potilaan hoitoon ja huoltoon osallistuvalle

• MPR- rokotteet– erityisen tärkeä immuunipuutteisia ja raskaana olevia hoitavilla– jollei ole sairastanut tai saanut kahta MPR-rokotetta, rokotetaan (0, 6kk-3v)

• vesirokkorokote– 0, 3kk

• hinkuyskä– alle 6kk ikäisiä lapsia hoitavat– tetanustehosteen yhteydessä (dtap)

• B-hepatiitti– riskityöpisteissä työskentelevät– 0, 1 ja 6kk– HBsAb määritys 6-8 viikon kuluttua viimeisestä rokotteesta

Tartuntatautilaki 48 §

• todetaan, että työskentelyyn sosiaalihuollon ja terveydenhuollon toimintayksiköiden asiakas- ja potilastiloissa, joissa hoidetaan lääketieteellisesti arvioituna tartuntatautien vakaville seuraamuksille alttiita asiakkaita tai potilaita, saa käyttää vain erityisestä syystä henkilöä, jolla on puutteellinen rokotussuoja– työntekijällä ja työharjoitteluun osallistuvalla opiskelijalla on oltava joko rokotuksen tai

sairastetun taudin antama suoja tuhkarokkoa ja vesirokkoa vastaan

– edellytetään rokotuksen antama suoja influenssaa vastaan ja imeväisikäisiä hoitavilla hinkuyskää vastaan

Työterveyshuoltolaki1383/2001

• työnantaja on velvollinen suojelemaan työntekijäänsä niiltä rokotuksilla ehkäistäviltä taudeilta, joille työntekijä altistuu työtehtäviensä tai työmatkan takia.

• työnantaja kustantaa työntekijöilleen tarvittavat rokotukset.

– rokotukset annetaan työterveyshuollossa