Prof. Dr. Ercan KURT

İntratekal Analjezi

1898 August Bier

1900 Rudolph Natas kokainle morfini intratekal

1901 Otojiro Kitagawa vertebral inflamasyon tedavisinde intratekal morfin

1940 Sürekli spinal analjezi uygulanmaya başlanmış

1973 Spinal kordda opiat reseptörlerinin bulunmasıyla

1979 Obstetrik analjezide

1981 İmplante edilebilir intratekal opioid uygulama

Hasta Seçimi

Kansere bağlı ağrı Kanser dışı ağrı

1. Failback surgery2. Phantom limp pain3. İskemik ağrı4. Pleksopati5. CRPS6. Radyoterapiye bağlı CRPS

AĞRI

Ağrı devam ediyor yada artıyor

Ağrı devam ediyor yada artıyor

Kanser Ağrısından Kurtulma

Non-Opioids±Adjuvan İlaçlar1

Ciddi Ağrı için Opioid±Non-Opioids±Adjuvan İlaçlar

2

Ciddi Ağrı için Opioid±Non-Opioids±Adjuvan İlaçlar

3

Oral,Transdermal ve rektal ilaçlar %75-85

İntravenöz ve Subkutan İlaçlar%5-20

Epidural ve İntratekal Analjezikler %2-6

Sinir Blokları,Palyatif Cerrahi ve Ablatif Cerrahi%1-5

Antineoplastik Tedavi

Palyatif Radrasyon Tedavisi

Fiziksel Modaliteler

Fizikososyal Modaliteler

Adjuvan İlaçlar

İntratekal İlaç Uygulama Hasta seçimi - Kanser

Ağrısında

Konservatif tedaviler başarısız kaldığında Cerrahi söz konusu olmadığında Deneme sürecinde etkinliği kanıtlanmışsa Hastanın çevresindeki insanlar bu cihazları kullanabilecekse Aktif veya tedavi edilmemiş ek hastalık olmadığında Psikolojik testlerde uyum gözlendiğinde Aktif psikoz, şiddetli depresyon, deliryum, halüsinasyon

Kronik alkol ve ilaç kullanımı Ciddi kognitif bozuklukCiddi uyku bozukluğuAktif intihar teşebbüsü

Tıbbi kontrendikasyonlarKoagülopatiEnfeksiyon

İntratekal İlaç Dağıtım Sisteminde Hasta

SeçimiDikkat Edilecek Husus Hedef

İntraspinal Tedaviyi İnceleme İhtiyacı Öneren Klinik Senaryo

Toksisite ya da Bağımlılık Dozu azalt

Yeterli tıbbi tedaviyi tolere etmede yetersizlikYan etkilerden yada bağımlı olmaktan korkmaYüksek toksisite profiline sahip agresif kemoterapi rejimi almak

Hastalık yada tedaviye bağlı

iyileşme,kötüleşme,yada ciddi ağrı

Daha efektif tedavi

seçenekleri sağla

Oral rejimle ağrı iyileşmesiAnoreksi,barsak dismotilitesi,ve pseudo-obstruksiyona yada barsak obstruksiyonu ile sonuçlanan otonomik disfonksiyona neden olan visseral tümör varlığıCiddi nöropatik ağrı(pleksopati)Spinal kord paralizisinin olmaya yaklaşmasıAkut unstabil patolojik fraktürlerCerrahi,kemoterapi yada radrasyon tedavisine sekonder kompleks rejyonel ağrı sendromu

Refraktör Kanser Ağrısı

Yaşam Beklentisi

<3 ayYaşam Beklentisi

>3 ay

Epidural Kateter

(Tunelli epidural yada Epidural Port Kateter)

İntratekal kateter

(Tunelli kateter yada Port Kateter)

Tek Deneme İntratekal

İntratekal Kateter

Pompa İmlant Diğer Medikal Yöntemler

İSS Üç Dönem

Preimplantasyon Dönemi

İmplantasyon Dönemi

Postimplantasyon Dönemi

Preimplantasyon Dönemi

Otörler implante edilebilir pompa kullanmadan önce deneme dönemi

Hasta onamı, yakınları bilgilendirilmeli Morfin dozu titre edilir, ağrıda %50’lik azalma başarıdır Plasebo uygulamalar tartışmalıdır ve etik olarak uygun

görülmemektedir Bolus veya sürekli doz Kateter ucunun uygun dermatoma yakın olması Ne kadar süre, plasebo, hangi yol tartışmalı olup kişisel

tercihler ön plana çıkmaktadır

Ağrı Medikasyonunda Hedef Reseptörler

Lokal anestezikAntiaritmik(Mexiletine)Sodyum Kanal reseptörleri

AynıKlonidineAlfa-2 reseptörler

Sempatik ve Visseral Ağrı

Lokal anestezikAntiaritmik(Mexiletine)Sodyum Kanal Reseptörleri

AynıMetadone,KetaminNMDA

DroperidolHiçbiriDopaminerjik Reseptör

AynıKlonidineAlpha-2 Reseptörs

Baclofen,MidozolamAntikonvulsanlar,

Benzodiazepine,Tizanidine.GABA

Nöropatik Ağrı

AynıOpioidler(morfin,hidromorfon,

Fentanil, Metadon, Meperidin)Mu

Nosiseptif Ağrı

İntratekal ilaç Dağıtım sistemiOral MedikasyonHedef Reseptör

İmplantasyon Dönemi

Tüm tetkiklere bakılır İşlemden 30 dk önce ab profaksisi Sedasyon veya genel anestezi altında Cerrahi koşullara göre hazırlık Cerrahi ilkelere göre yıkanma ve giyinme Lokal infiltrasyon Epidural ise uygun dermatom İntratekal kateter ise L4-5 tercih edilir Touhy iğne çekilirken 2-0 ipekle purse string atılması

bazı otorlerce SSS kaçağını engellemek için önerilir

İmplantasyon Dönemi

Pompa yeri 12 kot altında batın bölgesinde fasya üzeri

Abdomenin sağ veya sol alt kadranına yerleştir iliak kanat ve kota yakın koyma Açılan poşun antibiyotikli solüsyonla yıkanması Mutlaka skopi kullanılmalı Tünel açılması Pompa için cep açılması Epidural kateterin kontrolü ve pompaya bağlanması

İntraspinal Kateter

İntraspinal kateterden serbest salınımda BOS gelmelidir

Kateterden radyopak verilerek değerlendirilmelidirSubduralEpiduralSubaraknoid

Postimplantasyon Dönemi

En az üç gün takip

Hasta ve yakınlarına port pompa sistemleri hakkında bilgi verilmeli

Porttan yapılacak enjeksiyon için enjektör hazırlama eğitimi

İletişimin sağlanacağı ağrı kliniği

İlaç Seçimi

İlacın titrasyonu gereklidir

Morfin hala en uygun kullanılan ilaç

Gerektiğinde takdirde klonidin, bupivakain opioidlerle birlikte ya da tek başına kullanılabilir

İnfüzyonda fentanil ve benzeri ilaçlar daha uygundur

Bolus injeksiyonda yüksek reseptör afinitesi nedeniyle morfin uygundur

Morfin Hidromorfon

Morfin(yada Hidromorfon)+Bupivacain

Morfin(yada hidromorfon)+Klonidin

Morfin(yada Hidromorfon)+Bupivacain+klonidine

Fentanil,Sulfentanil,Midozolam,baklofen

Neostigmin,Adenosin,Ketorolak

Ropivocain,Meperidin,Gabapentin,Buprenorfin,..

zikonotid

Sıra 1

Sıra 2

Sıra 3

Sıra 4

Sıra 5

Sıra 6

Nöropatik Ağrı

Sadece seçilmiş hastalar için

a

b

c

d

e

f

g

Ağrı Tedavisinde İntraspinal İlaç Kullanımı

İçin Rehber

Ziconotide

Ziconotide Infusion for Severe Chronic Pain: Case Series of Patients With Neuropathic Pain

Daniel P. Wermeling, Pharm.D.; Joseph R. Berger

Pharmacotherapy, 2006

Ziconotide

• Selektif, geri dnüşümlü N tipi Ca kanal blokeri

• Doz 2,5 – 25 mg• FDA onayı almış• Yan etkileri

– Konfüzyon– Konstipasyon– İdrar retansiyonu– Nistagmus– Ataksi– Konvusiyon

En İyi Uygulama Titrasyon Önerisi

Etkinliği titre etHer gün oranı %50-%100 arttır

VAS 7-10

Günde iki defa saatlik dozu %35-40 arttır

Günlük %25-%50 arttır(dikkatlice teröpatik

bolusları düşün)

VAS 5-6

Her gün saatlik dozu %10-%25 arttır

3-4 gün içinde dozu %10-%25 arttır

VAS 2-4

(eğer hasta azaltmaya istekli ve kabul edilemez fonksiyona

sahipse)

Eksternalİmplante edilebilirAğrı seviyesine göre

belirlenen opioid titrasyonu

Uzun Süreli Sağ Kalım Beklenelerde;

20.01-1.0Klonidine

382-30Bupivakain

305-10Hidromorfon

3015Morfin

Max Konsantrasyon(mg/ml)Doz(mg/day)İlaç

İntratekal Kanser Ağrı Algoritminde Kullanılan İlaçların Önerilen Doz ve Konsantrasyonları

Kısa Süreli Sağ Kalım Beklenelerde;

İntratekal Kanser Ağrı Algoritminde Kullanılan İlaçların Önerilen Doz ve Konsantrasyonları

Max Konsantrasyon(mg/ml)Doz(mg/day)İlaç

20.025-0.8Klonidin

20.001-0.5Sufentanil

200.01-5Fentanil

İkinci Sıra Medikasyonlar(2-4 medikasyonun Karışımı)

0.50.025-0.15Droperidol

383-50Bupivacain

1000.1-100Hidromorfon

500.1-50Morfin

İlk Sıra Medikasyonlar(1-3 medikasyon Karışımı)

10.025-0.25Droperidol

20.025-1.0Midozolam(sadece HCL formu)

20.025-1.0Ketamin

10030-85Tetracain

Dördüncü sıra medikasyonlar(3den fazla medikasyon)

10.01-0.15Fentanil

300.1-10Hidromorfon

300.1-15Morfin

İkinci Opioid

210-1.000Baclofen

Üçüncü Sıra Medikasyonlar (4-6 medikasyonun karışımı)

Max Konsantrasyon(mg/ml)Doz(mg/day)İlaç

İntratekal Kanser Ağrı Algoritminde Kullanılan İlaçların Önerilen Doz ve Konsantrasyonları

İLK SIRA

İKİNCİ SIRA

Morfin yada

hidromorfon

Nosiseptif

Morfin yada

Bupivakain ile

hidromorfon

Mikst

Bupivakain

Nöropatik

Morfin,Hidromorfon,

yada fentanil/sufentanil ile

bupivacain ve klonidin

Nosiseptif

Morfin,Hidromorfon,

yada fentanil/sufentanil ile

bupivacain ve klonidin

Mikst

Morfin,Hidromorfon,

yada fentanil/sufentanil ile

bupivacain

Nöropatik

KANSER AĞRISINDA EN İYİ UYGULAMA ALGORİTMİ - 1

Opi

at to

lera

nsı b

ulan

tı iç

in d

rope

ridol

ekl

e

ÜÇÜNCÜSIRA

Morfin,Hidromorfon yada fentanil/sufentanil ile 2 ya da daha fazla adjuvan

Opiat+Lokal anestezik+Klonidin kullan ve;Spastisite,myoklanus yada nöropatik ağrı için baklofenNöropatik ağrı için BupivakainAdjuvan olarak ikinci opioid(hidrofilik/hipofilik)

DÖRDÜNCÜ SIRA

Morfin,Hidromorfon ya da fentanil/sufentanil ile 3 yada daha fazla adjuvan

Ek olarak ikinci sıra adjuvan ekle;Kord kompresyonunda nöropatik ağrı için KetaminNöropatikağrı için midozolamNöropatik ağrı için droperidol

KANSER AĞRISINDA EN İYİ UYGULAMA ALGORİTMİ - 2

İSS İlaç Sistemleri

Perkütan epidural ve intraspinal kateterler

Subkütan yerleştirilmiş epidural ve intraspinal kateterler

Subkütan yerleştirilmiş portlara bağlı epidural ve intraspinal kateterler

Subkütan yerleştirilen mekanik pompalar

Subkütan yerleştirilen infüzyon pompaları

Eksternal pompalar

Epidural

Fibrozis

İnfeksiyon

İlacı uygulamada zorluk

Uygun dermatom

Dura delinmemesi

Başağrısı olmaması

Spinal sıvı kaçağı olmaması

Avantaj Dezavantaj

Spinal

Başağrısıİdrar retansiyonuBulantı kusmaSubaraknoid fistülMenenjit riski

Kateter tıkanma riski azİlacı uygulamak kolayDaha uzun süreli analjeziDaha düşük doz opioid kullanımıUygun dermatomDura delinmemesiBaşağrısı olmamasıSpinal sıvı kaçağı olmaması

Avantaj Dezavantaj

İlaç Seçimi

24 saat ya da daha uzun etkiye sahip olması

Yan etkilerin az olması

Uzun süreli kullanımda spinal kord üzerinde toksik etki meydana getirmemesi

Enjeksiyon sırasında ağrıya yol açmaması

Kontrendikasyonlar

Koagülasyon bozuklukları

Uygulama yerinde lokal enfeksiyon

Metabolik bozukluklar

Psikiyatrik hastalıklar

İlaç bağımlılığı

Davranış bozuklukları

İntraspinal OpioidlerinYan Etkisi

Kaşıntı

Bulantı kusma

Konstipasyon

İdrar retansiyonu

Solunum deprseyonu

Hormonal bozukluklar

Sedasyon ve kognitif semptomlar

İntratekal İlaç Uygulamayla İlişkili Yan Etkiler

SedasyonMidozolam

Anksiyete ve ajitasyonda artış, fasial flushingKetamin

Ekstraprimidal etkilerDroperidol

Ortostatik hipotansiyon, ödem, sedasyon,Klonidin

Denge kaybı, işitme problemleriBaklofen

Halsizlik, hipotansiyon, üriner retansionBupivacain

Bulantı, üriner retansiyon, sedasyon, ödem, konstipasyonOpioidler

Yan Etkilerİlaçlar

Komplikasyonlar

I. Farmakolojik II. Lokal ve sistemik ilaç toksisitesi ve bunlara ait yan

etkilerIII. Yanlış ilaç infüzyonu, ilacı etiketlememekIV. Diğer

Kateter ucunda inflamasyona bağlı kitleBağırsak ve mesane disfonksiyonuMyelopatiTransvers myelitKauda equina sendromuParalizi

Tolerans

İstenen etki için doz arttırılması gerekliliğinin ortaya çıkması şeklinde tanımlanabilir

Komplikasyonlar

İnfeksiyon Postspinal başağrısı BOS hygroma Kateter yerleşim yerinde BOS kaçağı KanamaAğrı ve rahatsızlık Pompanın yerinde seromaHematom

Kateterin kıvrılması Kateterin tıkanması Kateterin yerinden çıkması, bağlantının çıkması Programın hata vermesi Pompanın çalışmaması

Cerrahi Mekanik Sistem

Komplikasyonlar

ErkenCerrahi bölgede kanama, epidural hematom, infeksiyon, PSBA, pompa yerinde seroma GeçKateterin tıkanması, kıvrılması, yerinden çıkmasıİnfeksiyon, enjeksiyonda ağrı

Epidural hematom, abse, Epidural aralıkta fibrozisBOS sıvı kaçağıSubaraknoid fistülBOS higroma

Zamana bağlı komplikasyonlar

Kateter ile ilgili komplikasyonlar

Komplikasyonlar

Traumatic syrinx after implantation of an intrathecal catheter.

• Harney D, Victor R• Reg Anesth Pain Med. 2005 May-Jun;30(3):316-7;

Intrinsic spinal cord catheter placement: implications of new intractable pain in a patient with a spinal cord injury.

Huntoon MA, Hurdle MF,Marsh RW,Reeves RK. Anesth Analg. 2004 Dec;99(6):1763-5

Intratekal Granüloma

Intrathecal morphine therapy related granulomas: two case reports.

• Miele VJ,1989-2006 – 700 olguda 2 olgu• W V Med J. 2006 Sep-Oct;102(5):16-8.

Inflammatory mass lesions associated with intrathecal drug infusion catheters:

report and observations on 41 patients.Coffey RJ,

Neurosurgery. 2002 Jan;50(1):78-86

Intrathecal granuloma complicating chronic spinal infusion

of morphine. Report of three cases.Blount JP,

Neurosurgery. 2002 Jan;50(1):78-86

Myelopathy

Myelopathy as a complication of intrathecal drug infusion systems.

Knox S, Arch Neurol. 2007 Feb;64(2):286-7

Transverse Myelitis

Transverse myelitis associated with Acinetobacter baumanii intrathecal pump catheter-related infection.

Where was the source of the infection?Datta S, Reg Anesth Pain Med. 2004 Sep-Oct;29(5):503-4

Transverse myelitis associated with Acinetobacter baumanii intrathecal pump

catheter-related infection.Ubogu EE

Reg Anesth Pain Med. 2003; 28(5):470-4.

Port Yerinin Hazırlanması

Tünel Açıcı

İntraspinal Kateter

Subkutan Mekanik Pompa

Subkütan Mekanik Pompa

Fabrika Ayarlı Akış Hızlı Pompası

Programlanabilen Pompa

Tamamen Programlanabilir Pompa

Sistemleri

Model 8611 ve 8615

İntraspinal Sistemler

Hastaya yarar görmeyeceği bir sistemin yerleştirilmesi BAŞARISIZ

Komplikasyonlar yararların önüne geçiyorsa GÜVENSİZ

Hastanın yaşam kalitesini düşürüyorsa İNSAFSIZ

Başka biçimde daha yararlı kullanılabilecek kaynakları harcıyorsa AKILSIZ

Daha basit yöntemlerle ağrı kontrol altına alınabiliyorsa GEREKSİZ

Sonuç

Uygun hasta seçimi

Yaşam kalitesinin artırılmasında

Kanser ve kanser dışı ağrıda çok iyi bir alternatif yöntem olarak intraspinal opioidler unutulmamalıdır

Prof. Dr. Ercan KURT