Kanıta dayalı tıp ve otizmde uygulanan tedaviler
-
Upload
yanki-yazgan -
Category
Health & Medicine
-
view
655 -
download
8
description
Transcript of Kanıta dayalı tıp ve otizmde uygulanan tedaviler
Kanıta Dayalı Tıp: çocuk ve ergen psikiyatrisindeki
uygulamalar ULOK Otizm Kongresi, Antalya Kasım 2014
Dr Yankı Yazgan
@yankiyazgancom
Dr Gresa Çarkaxhiu Bulut’un yardımı ile hazırlanmış>r.
Otizm ve kanıtlar
• OAzm tanı ve tedavi uygulamalarında bilimsel ölçütlerin uygulanmasına rağmen henüz yüksek standarHa tanı ve tedavinin gelişArilememiş>r.
• Bu tanı almış ve tedavi edilmesi gereken çocuklar ve aileleri için ciddi bir boşluk yaratmaktadır.
• Bu durum kanıt beklemeksizin ya da kanıt aranmaksızın yapılan uygulamalara Jrsat vermektedir.
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 2
Otizm ve kanıtlar
• Kanıta dayalı bulguların göreli azlığı klinik uygulayıcıların eksperAzini daha çok gerekArmektedir.
• Bu çerçevede kanıta dayalı uygulamaların felsefesini ve oAzmde görülen problemler için uygulanan ilaç tedavilerindeki çalışmaları örnek olarak ele alacağım.
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 3
Terminoloji
Kanıt
• Ampirik, uygun yöntemlerle toplanmış bilgiler bütünü • karşı>: «ben ne diyorsam kanıt o’dur» (yoğurdum ekşi..)
• Klinisyenler deneyimlerini kanıt olarak tanımlarlar, ama kanıt deneyimin çok ötesinde.
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 4
Kanıt neden ve nerede önemli?
OAzmli çocuklar için uygulamada kanıt ihAyacımız olan bir çok soru var • Tanı koydurucu testler (genom taraması, kurşun düzeyi vb) • Bir maddenin zarar vericiliği (besinler, ilaçlar, hava kirliliği vb)
• Bir hastalığın o kişide gidiş ve sonlanışının nasıl olacağı (kim ne kadar iyileşebilir, tedavi hangi noktada sürdürülmemeli vb)
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 5
Kanıt nerede ve neden önemli?
• Koruyucu veya tedavi edici bir uygulamanın etkililiği (effecAveness/efficacy; tedavi almak almamaya ya da başka bir tedavi almaya göre ne geAriyor?)
• Tedavi etme ve etmemenin bedeli (tedavi etmesek sonuç nasıl değişiyor?)
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 6
Kanıta Dayalı Tıp (KDT)
• Eldeki kanıtların her bir hastayla ilgli dürüst, vicdanlı ve akılcı biçimde derlenip uygulanması (Law, MC et al, 2008)
• KDT yayımlanmış bilimsel araş>rma sonuçlarının eleşArel ve sistemaAk değerlendirmesi üzerine kuruludur. (Möller, HJ et al, 2010)
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 7
Kanıta dayalı klinik uygulama
• KDT’deki kanıtlanmış bilgiler yanısıra kanı>n gücünü hekimin bizzat değerlendirmesini ve karşısındaki hastanın durumuna nasıl uyacağına karar verilmesini içerir.
• Kanıta dayalı klinik uygulama sadece kanıtların bir ezberinden ibaret değildir. Klinik kararları etkileyebilecek her türlü ögeyi hesaba katmak>r.
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 8
• Hekimlerde üç beceri gerekArmektedir • Ustalık, literatürü tarayarak hastaya uygun kanıtlanmış bilgiyi bulup toparlayacak bilimsel düzey
• Okuduğunu eleşArel biçimde süzebilecek ve gerekeni seçebilecek bilimsel düzey.
• Bilgiyi hastanın ihAyaçlarına uygun bir uygulama formüle edebilecek biçimde tercüme edebilmek
KDT hekimden ne ister?
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 9
• Kanıta dayalı klinik uzmanlık/yetkinlik 3 alana dayanır: • Hastanın durumu ve içinde olunan koşullar, hastanın tercihleri, araş>rmalarda toparlanan kanıtlar
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 10
Kanıtlar nasıl yorumlanır ?
• SistemaAk gözden geçirme uzman kılavuz ve uygulama parametreleri
• Meta analiz
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 11
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 12
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 13
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 14
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 15
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 16
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 17
• Food and Drug Administra>on (FDA): toplum sağlığını korumak ve gelişArme amaçlı, ilaç ve tedavileri onaylamak ve denetlemek
• FDA onayı: etkili ve emniyetli olduğunu gösteren çalışmaların tamamlanmış olduğunu gösterir
• Off-‐label (düşük düzey kanıt, yaygın ortak kanaat)
İlaç tedavileri ve KDT
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 18
18 yaş altındaki hastalar için FDA onayı olan psikotrop ilaçların bazıları
İLAÇ ENDİKASYON
MPH, Amph, ATX DEHB
Clomip, Sert, Fluvox OKB
Lithium Mani (>12 yaş)
Pimozid, haloperidol Tourette sendromu
Chlorp, Haloperidol Taşkınlık (“explosiveness”)
Imipramin Enuresis
İLAÇ ENDİKASYON
Fluoksetin Depresyon, OKB
Risperidon, Aripiprazol Otizmdeki irritabilite
Aripiprazol Mani
Essitalopram Depresyon
Aripiprazol, risperidon Şizofreni
19 @yankiyazgancom www.yankiyazgan.com
• Risperidone. 5-‐16 yaş arasındaki oAzmli çocuklarda irritabilite
• (McDougle et al. 2005; Scahill et al. 2007). • Aripiprazole. 6-‐17 yaş arasındaki oAzmli çocuklarda irritabilite (Bristol-‐Myers Squibb 2009).
Kanıta Dayalı Tıp: Otizmde ilaçlara FDA onayı ile ilgili örnekler:
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 20
Önce DEHB’den bir örnek vereyim
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 21
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 22
Örneklem seçimi
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 23
Tedavi süresi ve değerlendirme noktaları: ilk 14 ve 24 ay
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 24
8 yılın sonunda
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 25
Otizmdeki ilk Randomize Kontrollu İlaç Tedavisi çalışması
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 26
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 27
-4, N=52
-15, N=49
Etki büyüklüğü= 1.2
Primer sonuç değişkeni: Aberrant Behavior Checklist (ABC)- irritabilite
RUPP, NEJM 2002
Risperidon
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 28
Sekonder sonuç değişkeni:CGI CGI- iyileşme
RUPP, NEJM 2002
N=52
N=49
‘Number needed to treat’
Number needed to treat (NNT)=2
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 29
McDougle et al, 2005
30 @yankiyazgancom www.yankiyazgan.com
Risperidon: 6 ay sonra. Sınırlı, tekrarlayıcı ve stereotipik davranışlar
McDougle et al Am J Psychiatry 2005
Açık çalışma olarak devam ediyor: Risperidonun etkisi kalıcı…
31 @yankiyazgancom www.yankiyazgan.com
Yöntem: 8 haftalık, çift-‐kör, randomize, plasebo kontrollü bir çalışma 6-‐17 yaşları arasında 98 otizm tanılı çocuk, aripiprazol (N=47) veya plasebo (N=51)
almak üzere randomize edilmiş.
Sonuç: Aripiprazol grubunda ABC-‐irritabilite alt ölçeğinde ve CGI ölçeğinde plaseboya göre ortalama iyileşme daha fazla…
32 @yankiyazgancom www.yankiyazgan.com
ABC-‐Irritabilite Değişim / aripiprazol Esnek Doz Çalışma
Başlangıç ABC-‐I skorları: Plasebo = 30.8; Aripiprazol= 29.6
Owen et al. Pediatrics Volume 124, Number 6, December 2009
*P < 0.05; **P < 0.005; ***P < 0.001 aripiprazole vs placebo
* **
*** *** ***
*** *
Başlangıca Göre Ort Değişim Plasebo: -‐5.0 Aripiprazol: -‐12.9* * P <0.001
* p<0.05, **p<0.005, ***p<0 .001
Etki büyüklüğü: 0.87
33 @yankiyazgancom www.yankiyazgan.com
CGI-I Ort Değişim / Esnek Doz Çalışma
Ortalama başlangıç CGI-‐S: Plasebo = 4.8 Aripirazol = 4.9
Owen et al. Pediatrics Volume 124, Number 6, December 2009
Sonlanım Noktası Ort CGI-I Skoru: Plasebo: 3.6 Aripiprazol: 2.2* *P < 0.001
Hasta %
Çok fazla ya da çok iyileşme Minimum iyileşme Değişiklik yok Minimum kötüleşme Çok fazla veya çok kötüleşme
Plasebo (n=49) Aripiprazol (n=46)
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 34
35 @yankiyazgancom www.yankiyazgan.com
İlaç tedavisini ebeveyn eğiAmi ile birleşArmek…(Scahill ve ark, 2009) • Standardize edilmiş (yapılandırılmış) bir müdahale
• 11 seans • Didaktik bir malzeme (video, yönerge içeren yazılı materyal)
• Spesifik işlemler (çocuk ile) • Görsel programlar • Pozitif pekiştirme • İşlevsel iletişim becerileri
• Davranış provası • Geribildirim ve ödevler
36 @yankiyazgancom www.yankiyazgan.com
Risperidon ve Ebeveyn Eğitimi Primer sonuç değişkeni: Home Situations Questionnaire (HSQ)
Aman et al JAACAP 2009
-‐3.1, N=75
-2.5, N=49
Etki büyüklüğü= 0.34
37 @yankiyazgancom www.yankiyazgan.com
Antipsikotiklerin yan etkileri: Kilo alma (kg/3 ay)
Correll et al JAMA 2009
N=272, yaş:4-‐19 Otizme özgü bir çalışma değil
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 38
• 72 çocuk; 5-‐14 yaş arasında Yöntem: • 1 hafta: test-‐dozu aşaması • 4 hafta: çift-‐kör aşama
• Placebo, düşük/orta/yüksek doz metilfenidat
• 8 hafta açık çalışma aşaması • En iyi dozda
Arch Gen Psychiatry 2005
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 39
RUPP Arch Gen Psychiatry, 2005
Etki büyüklüğü 0.20-0.54 arasında (düşük-orta-yüksek dozlar için) MTA çalışmasında etki büyüklüğü ~1 (ASD olmayan DEHB)
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 40
ATX (N=8), -5.0 PLB (N=8), -0.1 Etki büyüklüğü: 0.90
PLB (N=8), -0.3 ATX (N=8), -6.9
Etki büyüklüğü: 1.27
Gelişimi tipik olan çocuklar için etki büyüklüğü= 0.6-‐1
Plaseboya cevap verenleri çıkarınca “response rate”: %57 ve %43 Bu oranlar tipik gelişim sergileyen çocuklarınkinden (%63) düşük… ASD’de, MPH gibi, ATX’e cevap da farklı…
41
Etkiyi nasıl ölçtüğünüze bağlı: response rate X symptom change
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com
42 @yankiyazgancom www.yankiyazgan.com
OT & OSB
Biological Psychiatry, 2010
yöntem: çiftkör, randomize, plasebo kontrol, ‘crossover’ OT nasal spray (18 or 24 IU) x placebo 16 erkek (12-19 y.); OSB tanılı
Guastella et al., 2010 @yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 44
Verilere ‘dikkatlice’ bakmak
Davranışal müdahaleler
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 45
Sonuç yerine
• Kanıta dayalı >p, yap>ğımızın her zaman en az bir eksiğinin olduğunu varsayarak bunu aramaya dayalıdır.
• EleşArel düşünceden köken alır. • Doğruyu yap>ğını kanıtlamaya odaklanmaz. • Yanlış yapmamanın güvence al>na alınmasını amaçlar.
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 46
Kanıt yokluğu, yokluğun kanıtı değildir
• Doğru yapılan bir işin her zaman istenen düzeyde kanı> olmayabilir.
• Ancak doğru yapıldığına inanılan işi kanıtlama yükümlülüğü hep vardır.
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 47
teşekkürler
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 48
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 49
Biological Psychiatry, 2010
2012
@yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 50
OT & ASD
PNAS-USA, 2010
Andari et al., 2010 @yankiyazgancom www.yankiyazgan.com 52