Kamilla Graciano Dias Internato - ESCS 2011 Coordenação: Luciana Sugai Brasília, 30 de setembro...
-
Upload
olivia-da-mota-bennert -
Category
Documents
-
view
225 -
download
4
Transcript of Kamilla Graciano Dias Internato - ESCS 2011 Coordenação: Luciana Sugai Brasília, 30 de setembro...
Kamilla Graciano Dias
Internato - ESCS 2011
Coordenação: Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.brBrasília, 30 de setembro de 2011
Identificação:
-TS, 5 anos, sexo masculino, pardo, natural de Souza-PB, procedente de Timó-MA, residente em Samambaia há 2 meses
QP:
“Febre há 15 dias”
HDA:
-Paciente admitido no dia 16/08/11 com história de febre há 15 dias, não aferida, diária, persistente, cedendo temporariamente com uso de Dipirona. Em associação, apresentava dor abdominal leve em flancos, hiporexia e perda de peso, porém não soube quantificar. Há 5 dias, passou a apresentar-se hipoativo e pálido. Há 4 dias sem evacuar.
-Negava vômitos, diarréia, tosse, coriza, dispnéia e demais queixas. Diurese presente.
HDA:
- Procurou Hospital de Samambaia, recebendo o diagnóstico de OMA e tendo sido prescrito amoxicilina (mãe não soube informar tempo usado ou dose). Refere que como não houve melhora, retornou ao mesmo hospital, recebendo receita de Clavulin(14/08), porém não fez uso. Há 1 dia, foi atendido no HRT, tendo sido prescrito cefalexina. Com persistência da febre alta, procurou atendimento na UPA de Samambaia, e de lá foi encaminhado ao HRAS.
Antecedentes fisiológicos:-Nascido de parto normal, a termo. (Não soube informar
outros dados. Sem o cartão da criança). -Vacinação atrasada (poliomielite)-DNPM adequado.-SME até 6 meses de idade. Leite materno até 2 anos de
idade.
Antecedentes patológicos:-Relata OMA de repetição desde o nascimento, fazendo
uso freqüente de amoxicilina.-Nega outras comorbidades, cirurgias ou internações
prévias.-Nega uso contínuo de medicamentos ou alergia
medicamentosa.
Antecedentes familiares:
-Mãe, pai e irmãos (11, 10 e 4 anos) saudáveis.
-História de asma e CA de cólon na família.
Hábitos de vida:
-Atualmente reside em casa de alvenaria, com saneamento básico completo.
-Nega animais de estimação.
Exame físico:
-REG, dormindo, hidratado, hipocorado (+/4+), acianótico, anictérico, eupneico, febril (38,2°C).
-ORO: sem alterações-OTO: presença de pequena quantidade de secreção
fluida-ACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros. FC: 96 bpm-AR: MV rude, sem RA, sem desconforto respiratório. FR: 36 irpm-ABD: plano, RHA+, flácido, baço a 4 cm do RCE,
fígado a 5 cm do RCD, sem sinais de irritação peritoneal.
-EXT: sem edema e bem perfundidas.-SN: sem sinais meníngeos.
Exames complementares (16/08):
-HC : Hb 7,9/ Ht 23% Leuco: 4200 (30%S/ 0E/ 10%M/ 60%L); Plaquetas: 136000; Hipocromia ++/ anisocitose +-Na 133/ K 4,4/ Cl 100-Glicemia 122-DHL 1684-Cr 0,6/ Ur 37;-TGO 76/ TGP 26/ BT 0,2 (BD 0,1/BI 0,1)
Evolução
Exames complementares (20/08):
-HC: Hb:7,8;/Ht:22,5%; Leuco:4700 (1%bast/26%segm/3%mono/70%linf)
plaquetas: 80 mil
hipocromia+/microcitose+/hem.alvo+
-TGO:83/TGP:41
Dados positivos:
-Febre
-Dor abdominal
-Hiporexia
-Perda de peso
-Hipoatividade Hipóteses
-Palidez Diagnósticas
-Hepatoesplenomegalia ???
-Pancitopenia
-Aumento de transaminases
-Aumento de DHL
Evolução
Prot.totais: 8,2/alb:3,9/glob:4,3/relação A/G:0,9
Evolução
Teste rápido para calazar positivo
Usou Glucantime 20mg/kg/dia por 20 dias
Recebeu alta hospitalar no dia 05/09
Etiologia
Antropozoonose sistêmica febrilLeishmania chagasi (América Latina)Dimorfismo: - amastigota
- promastigotaTransmissão: Lutzomyia longipalpis (Brasil)Reservatórios: - silvestre: raposa e marsupiais - peridomicílio: cão
Promastigota Amastigota
Epidemiologia
Regiões tropical e subtropicalAmérica Latina: 90% dos casos no BrasilUrbanização da doençaNordeste: 48% dos casosMenores de 10 anos: 58% dos casosIncremento de 61,8% na letalidade entre 1994 e 2008
Ciclo evolutivo e transmissão
Fisiopatogenia e Imunologia
Resposta Th1 - Contenção do processo infeccioso - Formas assintomáticas ou
oligossintomáticas - IL-2 e IFN-gama
Resposta Th2 - Intensa multiplicação do parasita - IL-4 e IL-10 - Hipergamaglobulinemia
Quadro clínico
Forma assintomática
Forma oligossintomática
Forma aguda
Forma crônica – Calazar clássico
Forma oligossintomática
Sinais e sintomas inespecíficos
Febrícula
Tosse seca
Adinamia
Diarréia
Sudorese
Discreta visceromegalia
Hiperglobulinemia e aumento do VHS
Forma aguda
Febre alta
Calafrios
Diarréia
Esplenomegalia até 5 cm do RCE
Tendência para a pancitopenia
Elevação de globulinas
Forma crônica – Calazar clássicoPredomina em crianças <10 anos ou em imunodeprimidos
Incubação: 3-8 meses
Início: - Febre persistente ou intermitente - Distúrbios GI - Adinamia - Mal-estar - Prostração - Manifestações hemorrágicas incomuns - Sonolência
Forma crônica – Calazar clássico Período de estado
- Febre diária - Emagrecimento
progressivo – caquexia - Palidez - Sinal da bandeira - Edema de membros
inferirores - Hepatoesplenomegalia
pronunciada - Manifestações GI - Sangramentos
Forma crônica – Calazar clássico
Período final - Dispnéia aos mínimos esforços - Sopro sistólico plurifocal - Insuficiência cardíaca - Pancitopenia - Globulinas bastante elevadas - Infecções bacterianas - Anemia intensa
Diagnóstico
Epidemiológico Clínico Laboratorial Detecção do parasita Exames sorológicos – ELISA
* Teste intradérmico de Montenegro – vigilância epidemiológica
Diagnóstico laboratorial
Pancitopenia: - Hemoglobina < 9g/dl
(clássico) - Leucócitos < 3.000/mm3
- Plaquetas < 100.000/mm3
VHS elevado
Hipoalbuminemia + hipergamaglobulinemia
Discreta elevação de transaminases
Raramente elevação de bilirrubinas
Detecção do parasita
Esfregaço de sangue periférico
Aspirado de medula óssea
Aspirado esplênico – padrão ouro
Cultura da Leishmania
PCR
Tratamento
Antimoniais pentavalentes (Glucantime): - Primeira escolha - 20mg/kg, 1x/dia, IV ou IM, por 20-30 dias - Efeitos colaterais: inversão da onda T e
aumento do intervalo QT - Monitorar com ECG, transaminases, função
renal, amilase e lipase - Contra-indicações: gestantes, TB pulmonar,
malária, IR. Restrições: Doença de Chagas, cardiopatas, hepatopatas.
Tratamento Anfotericina B:
- Segunda escolha
- Indicações: contra-indicações, falência ou toxicidade dos antimoniais; gestantes; sinais de gravidade
- Desoxicolato : 1mg/kg, 1x/dia, IV lento, 14-20 dias
- Lipossomal: 3mg/kg, 1x/dia, IV, 7 dias
- Monitorar função renal, potássio e magnésio
TratamentoAntibioticoprofilaxia:
- Indicações: crianças menores de 2 meses ou neutrófilos < 500 células/mm³
- Ceftriaxona (75 a 100mg/kg/dia IV, 1-2x/dia) + Oxacilina (100 a 200mg/kg/dia IV, 4x/dia)
- Manter até 3-5 dias após neutrófilos >500 células/mm³ ou por 7 dias em < 2 meses de idade
Antibioticoterapia:
- pacientes com quadro infeccioso definido (tratar de acordo com o tipo de infecção e germe)
- pacientes com sinais de toxemia (mesmo esquema da profilaxia)
Critérios de cura
Regressão da hepatoesplenomegalia e febre
Melhora dos parâmetros hematológicos, estado geral, ganho ponderal e retorno do apetite
Normalização das proteínas séricas Seguimento por 12 meses Presença de eosinófilos ao fim do
tratamento indica bom prognóstico
Profilaxia
Detecção ativa e passiva de casos suspeitos de calazar
Detecção e eliminação de reservatórios infectados
Controle de vetores flebotomíneos
OBRIGADA!!!