Kalp yetmezliği ve Diyaliz...2017/10/21 · Kalp yetersizliği yaşamı tehdit eden bir sağlık...
Transcript of Kalp yetmezliği ve Diyaliz...2017/10/21 · Kalp yetersizliği yaşamı tehdit eden bir sağlık...
Kalp yetmezliği ve Diyaliz
Dr. Meltem Seziş Demirci
Kalp yetersizliği yaşamı tehdit eden bir sağlık sorunu olup, bütün kalp ve damar
hastalarının ölümden önceki son durağıdır.
Kalp yetmezliği prevalansı kullanılan tanımlamaya bağlı değişmekle birlikte
gelişmekte olan ülkelerdeki yetişkinlerin %1-2’sinde ve 70 yaşın üstündeki
kişilerde ≥10% ‘a ulaşmaktadır.
Amerikan Kalp Birliği (American Heart Association) 2012’den 2030 yılına kadar
kalp yetersizliğinde yaklaşık %46’lık bir artış beklendiğini; 2030’da ABD’de 18 ve
üzeri yaş grubunda 8 milyondan fazla kişide kalp yetersizliği görüleceğini
öngörmüştür
Türkiye’deki durumu yansıtan HAPPY çalışmasına göre ise ülkemizde 2
milyonun üzerinde insan kalp yetersizliği ile yaşamaktadır.
Dünya bankası verilerine göre, 2012 yılında KKY’nin 197 ülkeye maliyeti 108
milyar dolardır ve bunun her yıl artması beklenmektedir. ABD verilerine göre ise
2030 yılında KKY’nin toplam maliyetinin 2 kat artarak 70 milyar dolar olacağı
tahmin edilmektedir.
Ülkemizde, KY hastasının yıllık maliyetinin 5000 TL civarında olduğunu
göstermiştir (ortalama:4995 TL, %95 güven aralığı 1835-10.384 TL,
yayımlanmamış veri).
Semptomlar
Dispne % 87-93
Ortopne %86-97
Paroksismal nokturnal dispne % 13-39
Kilo alımı %-15
Belirtiler
Juguler venöz genişlik %5-54
Abdominal juguler reflex %6
Gallop %1-26
Raller %25-45
Asit %3-17
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure
Mortalite artıyor
Tedavi edilmemiş KKY’de hemodinamik, renal fonksiyon,
plazma hormonları ve vücut su kompartmanı
©2013 by American Society of Nephrology
200% increase inLA pressureRV pressure
Anand I, CJASN, Jul 2013
Kardiyo-Renal Sendromlar
Tip 1 (Akut kardiyorenal sendrom):
Akut kalp yetmezliği→ akut böbrek hasarı
Tip 2 (Kronik Kardiyorenal Sendrom)
Kronik kalp yetmezliği→ilerleyici kronik böbrek hastalığı
Tip 3 (Akut Renokardiyak sendrom)
Akut böbrek hasarı→ akut kardiyak disfonksiyon
Tip 4 (Kronik Renokardiyak Sendrom):
Primer kronik böbrek hastalığı→ Kr. kardiyak disfonksiyon
Tip 5 (Sekonder Kardiyorenal sendrom):
Hem kardiyak ve hem de renal disfonksiyona neden olan sistemik hastalık (sepsis, diyabet)
Tip 1 kardiyorenal sendrom
Tip 2 kardiyorenal sendrom
Tip 3 kardiyorenal sendrom
Tip 4 kardiyorenal sendrom
Tip 5 kardiyorenal sendrom
Biyomarkerlar
European Heart Journal (2016) 37, 2129–2200
İlk Basamak Tedavi Yeterli Diürez!!
Diüretik yanıtı:▲ağırlık kg/ 40 mg furosemid
Ortalama yanıt: -0.38 kg/40 mg furosemide
Kötü yanıt: diyabet, düşük SKB, Üre, ASKVH
Kötü yanıt mortalite ve morbidite öngörücüsüdür.
Nasıl Verelim??
ADKY’de yetersiz diürez
ADHERE® Database
n=26,757, 68%
Başvurudan taburculuğa kiloda değişim
7% 6%
13%
24%
30%
15%
3% 2%
0
10
20
30
40
50
Enro
lled
Dis
cha
rges (
%)
(<-20) (-20 to -15) (-15 to -10) (-10 to -5) (-5 to 0) (0 to 5) (5 to 10) (>10)
Change in Weight (lb)
Diüretikler Böbrek Fonksiyonlarını
Bozar!!
Kalp Yetmezliğinde Diüretiklere Direnç
Gelişir!!
Bağırsak duvarında ödem sonucu gastrointestinal emilim azalır
Renal hipoperfüzyon nedeniyle proksimal tübüler geri emilim artar
Henle kulpuna ve distal tübüllere filtrat sunumu azalır
Tübüler hücrelerde hipertrofi sonucu Na,K-ATPaz aktivitesi artar
Karın içi basınç artışı renal venöz ve interstisyel konjesyona yol açar
Tedavi stratejileri
Hipotansiyondan kaçınma,
Aşırı diürezden kaçın ve dolaşımın ‘refill’ olması için yeterli zaman
verilmesi
Loop diüretik etkinliğinde azalma gelişirse Tiazid diüretik eklenmeli
CVP ve TR azaltılmalı
RV fonksiyonu olabildiğinde düzeltilmeli: PVR düşürülmesi, RV fonksiyon
desteği
MRA: natriüretik dozda eklenmeli (>25mg spironolakton)
İntraabdomial basınç azaltılması: parasentez
Renal Replasman Tedavisi
Ultrafiltration involves the removal of plasma water across a semipermeable membrane in
response to a transmembrane pressure gradient.
There is no evidence favouring ultrafiltration over loop diuretics as first-line therapy in
patients with AHF.
At the present time, routine use of ultrafiltration is not recommended and should be confined
to patients who fail to respond to diuretic based strategies.
The following criteria may indicate the need for initiation of renal replacement therapy in
patients with refractory volume overload:
oliguria
unresponsive to fluid resuscitation measures,
severe hyperkalaemia (K+ .6.5 mmol/L),
severe acidaemia (pH ,7.2),
Serum urea level .25 mmol/L (150 mg/dL) and serum creatinine .300 mmol/L (.3.4 mg/dL).
European Heart Journal (2016) 37, 2129–2200
• İzole Ultrafiltrasyon (sıvı uzaklaştırılması)
üre, K, fosfor ve diğer solütlerin klirensi olmaz
• İntermittan Hemodiyaliz (sıvı & üremik toksinler)
sıklıkla kan basıncı düşer; ara günlerde tekrar sıvı toplanır
• Devamlı RRT (diyaliz + hemofiltrasyon)
YB hastasında (beraber solunum yetmezliği, hipotansiyon, olgüri varsa)
• Periton diyalizi
Asitli, düşük tansiyonlu & kötü CO, tekrarlayan KKY
• Palyatif tedavi
Morphine …
Renal Replasman Tedavileri
• Ultrafiltrasyon kandan
sıvıyı , interstisiyel
aralıktan kana sıvı geçişi
hızında uzaklaştırır
• plasma or intravascular
refill (PR),
Ultrafiltrasyon ile sıvı uzaklaştırılması
1. Lauer et al. Arch Intern Med. 1983;99:455-460.
2. Marenzi et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:4.
Vascular
Space
UF
Vasküler
boşluk
Interstisiyel
boşluk-ödem
Na
Na
Na
Na
K
P
H2O
K
P
PR
Ultrafiltrasyon hızı
işlem başarısının anahtarıdır.
UFR: ultrafiltrasyon hızı (damardan kan
çekilme hızı)
PRR: plazma tekrar doluş hızı
(interstisiyel sıvının damar içine geçiş
hızı)
UFR≥PRR olursa;
Hipovolemi
Hipotansiyon
Geçici renal hipoperfüzyon,
GFR azalması ve kreatinin
yükselmesi
Aritmi riski
KKY’de Ultrafiltrasyon için
Kontrendikasyonlar
Yetersiz venöz yol
Labil hipotansiyon
Hiperkoagülabilite
Evre 5 KBY ve hemodiyaliz gereksinimi
Diüretiklere cevap
DİÜRETİK ULTRAFİLTRASYON
Sıvı atılımı Aynı Aynı
Sodyum atılımı ↑ ↑↑
İdrar miktarı ↑ ↑
Plazma norepinefrin ↑ ↓
Plazma renin aktivitesi ↑ ↓
Plazma aldosteron ↑ ↓
Kan basıncı ↓ ≈
Sağ atrial basınç ↓ ↓
Sol atrial basınç ↓ ↓
Akciğer fonksiyon testleri
Değişmez Düzelir
Böbrek fonksiyonu ↓ ≈↑
ETKİ SÜRESİ Kısa Uzun
UNLOAD Trial
200 Patients with ADHF
Randomized:
Conventional IV Diuresis
UF up to 500cc/hr
Am Coll Cardiol. 2007 Feb 13;49(6):675-83.
Randomized Trial of Ultrafiltration versus Pharmacologic
Care in Patients with Acute Decompensated Heart Failure
and Cardiorenal Syndrome:
Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated
Heart Failure (CARRESS-HF)
Bart BA, NEJM,2012
CARRESS-HF
Defining the role of ultrafiltration therapy in acute heart failure:
a systematic review and meta-analysis
Jain A, et al. Heart Fail Rev 2016;21:611-9
Uf tedavisi kalp yetmezliğinde konjesyonu diüretiklere oranla daha iyi
azaltırken böbrek fonksiyonlarına etkisi minimaldir.
UF tedavisi hastaneye yeniden başvuru oranını azaltmakla birlikte mortalite
üzerine etkisi yoktur.
Periton Diyalizi Sonuçları ??
Periton Diyalizi
İleri dönem böbrek yetmezliği olan veya olmayan refrakter kalp yetmezlikli
hastaların uzun dönem tedavisi için ya da kalp Tx olana kadar geçici bir destek
tedavi seçeneğidir.
UF tedavisine üstünlüğü; daha yavaş sıvı uzaklaştırılması, antikoagülasyon
gerektirmemesi ve ayaktan tedavi yapılabilmesidir.
Akut kalp yetmezliğinde; icodextrin veya hipertonik glukoz ile düşük volüm (750-
1000ml) ve sık değişim (1-2 saatte bir) yapılmalı
Uzun dönem tedavi için ise intermittan PD ya da CAPD uygulanmalıdır. Eğer
hastanın nitrojen ürün eliminasyon ihtiyacı yoksa hipertonik glukozlu solüsyon
veya icodextrin ile haftada 2 yada 3 kez APD yapması uygundur.
En önemli komplikasyonları: kateter ilişkili, perikateter sıvı kaçışları, duvar
hematomları ve peritonittir.
62 HASTA KKY (Class ııı/ıv)
GFR< 60ml/dk
Diüretiğe dirençli volüm
Peritoneal Dialysis for the Treatment of Cardiorenal Syndrome Type 1: A
Prospective Brazilian Study
Perit Dial Int 2017; 37(5):578–583
Gelecekte!!
LVEF %25 RVEF %45 MY 3-4 TY 2 SPAP 40 MMHG
KBY(+) PERİTON DİYALİZİ YAPIYOR
45 YAS ERKEK HASTA KARDIYAK ARREST+15 DK CPR - 20/1/2016 KAG ANTERIOR MI
LAD STENT IMP +CX OM1 %70 EKO 1/2016 EKO LVEF %35 7/2016 dkky+kby YATIS EKO
LVEF %15 MY ORTA TY HAFIFI UF ALINMIS 1 KEZ++
Diyaliz Hastalarında Kalp
Yetmezliği
(Tip 4 Kardiyorenal)
KKY’liği diyaliz popülasyonunda KVH’ın sık görülen
semptomlarındandır.
Mortalite ve morbiditeye katkıda bulunur.
Belirgin sol ventrikül hipertrofisi sıktır.
Miyokardiyal hastalık kardiyak rezervi azalttığı için diyaliz
sırasında hipotansiyon sıklığı artar.
Hipertansiyon Tuz, AVF, Anemi
LV basınç
yüklenmesiLV volüm
yüklenmesi
Vascular
remodelingEksentrik LVHKonsantrik
LVH
Yüklenme
kardiyomyopatisi
Miyositlerin
ölümü
Miyokardiyal
fibrozis
Azalmış kapiller
perfüzyon
Hiperparatiroidi
Malnütrisyon
Uremik toksinler
Diyaliz ilişkili
düşük kan
basıncı
LV dilatasyonu &
Hipertrofisi
Diyastolik
bozulma
Sistolik
bozulma
Nephrol Dial Transplant (2000) 15 [Suppl 5]: 58–68
Hemodiyaliz Hastalarındaki Kardiyak
Hastalıklar: HEMO Çalışması
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Herhangi Bir Kardiyak
Hastalık
İskemik Kalp Hastalığı Konjestif Kalp
Yetmezliği
Aritmi Diğer Kalp Hastalıkları
Kidney International (2004) 65,2380-2389
Figure 9.2 Prevalence of cardiovascular diseases in adult ESRD patients, by
treatment modality, 2014
2016 Annual Data Report, Vol 2, ESRD, Ch 9
61
Data Source: Special analyses, USRDS ESRD Database. Point prevalent hemodialysis, peritoneal
dialysis, and transplant patients aged 22 and older, with Medicare as primary payer on January
1, 2014, who are continuously enrolled in Medicare Parts A and B from January, 1, 2013 to
December 31, 2013,and ESRD service date is at least 90 days prior to January 1, 2014.
Abbreviations: AFIB, atrial fibrillation; AMI, acute myocardial infarction; ASHD, atherosclerotic
heart disease; CHF, congestive heart failure; CVA/TIA, cerebrovascular accident/transient
ischemic attack; CVD, cardiovascular disease; PAD, peripheral arterial disease; SCA/VA,
sudden cardiac arrest and ventricular arrhythmias; VHD, valvular heart disease; VTE/PE, venous
thromboembolism and pulmonary embolism.
Figure 9.4 Probability of survival of adult ESRD patients with or without a
cardiovascular disease or undergoing a cardiovascular procedure, adjusted
for age and sex, 2013-2014(c) CHF
2016 Annual Data Report, Vol 2, ESRD, Ch 9
62
Data Source: Special analyses, USRDS ESRD Database. Point prevalent hemodialysis, peritoneal
dialysis, and transplant patients aged 22 and older, with Medicare as primary payer on January
1, 2012, who are continuously enrolled in Medicare Parts A and B from January, 1, 2011 to
December 31, 2011, and whose first ESRD service date is at least 90 days prior to January 1,
2012, and survived past 2012. Abbreviations: CHF, congestive heart failure.
Figure 9.5 Heart failure in adult ESRD patients by modality, 2014
2016 Annual Data Report, Vol 2, ESRD, Ch 9
63
Data Source: Special analyses, USRDS ESRD Database. Point prevalent hemodialysis and
peritoneal dialysis patients aged 22 and older, with Medicare as primary payer on January
1, 2014, who are continuously enrolled in Medicare Parts A and B from January, 1, 2013 to
December 31, 2013,and ESRD service date is at least 90 days prior to January 1, 2014.
Abbreviations: HD, hemodialysis; PD, peritoneal dialysis.
100.000 üzeri
kalp yetmezliği öyküsü
olan
Yeni diyalize başlamış
hastalar
Tedavi
İlaç tedavisi
Volüm kontrolü
Anemi tedavisi
Mineral-kemik hastalığının tedavisi
Diyaliz, ACE-I/ARB Kullanımı ve Mortalite
30-günlük mortalite
0
8
16
24
32
40
48
Diyaliz
Hastası
Diyalize
Girmeyen
Hastalar
Diyaliz
Hastası
Diyalize
Girmeyen
Hastalar
(%)
ACE/ARB (+) ACE/ARB (-)
Berger AK, ve ark. Am Heart J 2007;153:1064–73.
1-yıllık mortalite
FARK YOK!!
332 HD hastası
LVEF≤%40
Tüm nedenli %28 azalma
KV mortalite %34 azalma
BRADİKARDİ VE HİPOTANSİYON 5 KAT FAZLA!!
Kardiyak Resenkronizasyon TedavisiKalp Yetersizliği (Sınıf I)
Optimal tedaviye rağmen NYHA III-IV,
LVEF <35%,
LV diyastol sonu çapı >55 mm
Geniş QRS kompleksi (>120 ms)
HD hastalarında transvenöz yerleştirilmeye bağlı
enfeksiyon ve santral ven stenozu fazla
Bu nedenle epikardiyal yapılmalıdır.
HD’e yeni başlayan 41 KKY (EF≤ %45)
İlk 9 aydaki izlem
Bazen de Zararlıdır??
Bunun için;
Yüksek volümlü UF’den
kaçınılması
İntradiyalitik hemodinami
kontrolü
Diyalizatın soğutulması
Çare Uzun Diyaliz ??
RCT
Nocturnal home HD versus
conventional center HD
LVM measurement by MRI
with 6 month interval
Culleton BF, JAMA 2007; 298: 1291-9
Successful BP control
Excellent phosphate control
Significant decrease in LVM with nocturnal home HD
Nocturnal HHD Conventional HD
Baseline Final
MORE FREQUENT AND LONGER HEMODIALYSIS At home
RCT, in-center HD six times
versus three times per week
245 pts, 12 mo follow-up
Primary outcomes:
Death or change in LVM
Death or change in
physical-health
composite score
Frequent HD is associated with favorable primary
outcomes (HR 0.61, 95% CI 0.46-0.82 p<0.001)(HR 0.70, 95% CI 0.53-
0.92, p=0.007) FHN Trial Group, N Engl J Med 2010; 363: 2287-300
12.7±2.2 versus 10.4±1.6
hours/week
MORE FREQUENT HEMODIALYSIS
In center
Cardiac geometry
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Baseline 12th month
cm
/m2
BS
ALeft atrium diameter
NHD
CHD
Left venticular mass index
0
50
100
150
200
250
Baseline 12th month
g/m
2 B
SA
NHD
CHD
Regression of left atrial diameter (from 2.35 ± 0.40 to 2.17 ± 0.34
mm/m2 BSA , p<0.001) and left ventricular mass index (from 140 ±
44 to 116 ± 34 g/m2 BSA , p<0.001) in the NHD group
Ok E et al, Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 1287