Kalça Artroplastisinde

Anestezi Yönetimi

Doç. Dr. Kazım KARAASLANBezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD.

Mayıs. 2012

TarihçeAnestezi Yöntemleri

◦Genel Anestezi◦Nöroaksiyal Bloklar◦Periferik Bloklar

Genel mi? Rejyonel mi?Postoperatif AnaljeziUSG Kılavuzluğunda BlokGözden Kaçmaması Gerekenler!

Ortopedistin Sunumdan Beklentisi!

Daha erken operasyona başlama

Minimal oryante hasta

Minimal düzeyde peroperatif komplikasyon

Erken ve sorunsuz derlenme

Maksimal postoperatif analjezi

Erken mobilizasyon

Tarihçe - Kompresyon Anestezisi

Horace Wells , Harvard 1844

Molar diş çekimi

Tarihçe - Azot protoksit

“Gentlemen, this

is no humbug!”

1846, Morton, Eter Dome Harvard

Tarihçe- Eter

Tarihçe- Kloroform

1847 İskoçyalı

SimpsonHoş kokulu

Hepatotoksik!

Tarihçe - Siklopropan

Anestezik özelliği 1929’da keşfedilmiş ve sonraki 30 yıl en çok kullanılan anesteziklerden biri olmuştur.

Patlayıcı !!!

1951’de HALOTAN geliştirilmiştir.

EnfluranMethoxyfluranİsofluranSevofluranDesfluran

Tarihçe - Halojenli Hidrokarbonlar

Anestezi Yöntemleri

Genel Anestezi İnhalasyon Anestezikleri TİVA

ETT LMA

+ Kontrollü HipotansiyonTCA (Hedef Kontrollü Anestezi)

Genel Anestezinin Üstünlükleri

Anestezi uygulama süresiCerrah konforuHavayolu güvenliğiUzamış vakalarSantral blokların kontrendike

olduğu durumlar (yaygın antikoagülan kullanımı)

Nöroaksiyal Bloklar

Spinal Anestezi Epidural Anestezi Kombine Nöroaksiyel Blok

Anestezi Yöntemleri

Rejyonel Anestezinin Üstünlükleri

Postoperatif analjezi

Hızlı postoperatif rehabilitasyon

Peroperatif daha az kan kaybı

DVT kaynaklı PTE’nin daha az görülmesi

Daha az maliyet

Erken derlenme

İntraoperatif komplikasyonların fark edilme avantajı

Rejyonel Anestezinin Dezavantajları

Daha çok kullanılan ilaçlara bağlı yan etkiler (motor blok, kaşıntı, bulantı)

Nörolojik komp. düşünülenden yüksek

Antikoagülan kullananlara dikkat! İnvaziv yöntemUzun hazırlık süreciAzalmış cerrahi konforYetersiz sedasyonHavayolu güvenliğiUzamış operasyonMaliyet

Pleksus Lumbalis Psoas Kompartman BloğuFemoral Sinir BloğuLateral Kutanöz Femoral Sinir Bloğu

Pleksus Sakralis Siyatik Sinir Bloğu

Anestezi Yöntemleri

Periferik Sinir Blokları

Sorunlar

MaliyetKanama, transfüzyon ihtiyacıHastanede kalış süresi

◦Postop analjezi◦Başdönmesi, güçsüzlük◦Postop bulantı-kusma◦Erken mobilizasyon

TromboemboliNöronal hasar, nöroaksiyal hematom

Hastanede kalış süresi

Postoperatif Analjezi

PCA

◦Epidural

◦İntravenöz

Perinöral teknikler

Yara yeri kateter infüzyonu

Lokal infiltrasyon analjezisi

Epidural Analjezinin üstünlükleri!

Azalmış mortalite?

Azalmış Kardiyak morbidite? Torasik ve yüksek risk

grubu hastalarda

Azalmış Pulmoner morbidite ? Opioidsiz-Torakal

Epidural

Azalmış ileus riski? Lidokain- sakız çiğneme!!!

Azalmış Tromboemboli?

◦ Modern antikoagülan kullanımı ve

◦ Minimal invaziv teknikler gelişti

Perinöral Teknikler

Güvenli

Opioidlerden daha iyi analjezi

PROSPECT (Procedure Specific Postoperative Pain

Management) çalışması kalça ve diz

artroplastisinde epidural analjeziden

öncelikli tercih

Lokal infiltrasyon analjezisi

Continuous femoral versus posterior lumbar plexus nerve blocks for analgesia after hip arthroplasty: a randomized, controlled study. Ilfeld BM, Mariano ER, Madison SJ, Loland VJ, Sandhu NS, Suresh PJ, Bishop ML, Kim TE, Donohue MC, Kulidjian AA, Ball STAnesth Analg. 2011 Oct;113(4):897-903. Epub 2011 Apr 5.

CONCLUSIONS: After hip arthroplasty, a continuous femoral nerve block is an acceptable analgesic alternative to a continuous posterior lumbar plexus block when using a stimulating perineural catheter. However, early ambulatory ability suffers with a femoral infusion.

Epidural kadar etkin analjeziDaha az yan etkiPROSPECT çalışması kalça artroplastisi

için öneriyor

Cerrahi prosedüre göre kateter yeri?Lokal anesteziklerin konsantrasyon ve

volümleriLokal anestezik toksisitesiAdjuvan ajanların etkileri

Yara yeri kateter infüzyonu

Continuous epicapsular ropivacaine 0.3% infusion after minimally invasive hip arthroplasty: a prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled study comparing continuous wound infusion with morphine patient-controlled analgesia.Aguirre J, Baulig B, Dora C, Ekatodramis G, Votta-Velis G, Ruland P, Borgeat. A. Anesth Analg. 2012 Feb;114(2):456-61

Continuous epicapsular wound infusion with ropivacaine 0.3% after minimally invasive hip replacement is an efficient technique for reducing morphine consumption and improving the quality of postoperative analgesia. The beneficial effects of this technique are still present 3 months after surgery.

Perioperative nerve injury after total hip arthroplasty: regional anesthesia risk during a 20-year cohort study. Jacob AK, Mantilla CB, Sviggum HP, Schroeder DR, Pagnano MW, Hebl JR.Anesthesiology, 2011 Dec;115(6):1172-8.

CONCLUSIONS:

The risk for Perioperative nerve injury (PNI) after THA was not increased with the use of neuraxial anesthesia or peripheral nerve blockade. Neurologic recovery in patients who experienced PNI was not affected by the use of RA. These results support the use of RA techniques in patients undergoing elective THA given their known functional and clinical benefits.

Perioperative sinir hasarı?

Spinal epidural hematoma after epidural anesthesia in a patient receiving enoxaparin -A case report-. Han IS, Chung EY, Hahn YJ. Korean J Anesthesiol. 2010 Aug;59(2):119-22

Antikoagülan kullanımı

Warfarin

İlacı kes PT, INR bakSon 24 saatte tek doz almışsa blok

güvenliSürekli düşük doz alanlarda epidural

kateter günenle çekilebilir

Antiplatelet ajan kullanımı

Aspirin ve NSAİ kullanımı tek başına santral blok işlemi ve kateter çekimine bağlı spinal hematom riskini artırmaz.

Ticlopidin (Tiklid) : 14 günClopidogrel (Plavix) : 7 günTirofiban (Agrestat) : 8 saatAbsiksimab (Reopro) : 48 saatEptifibadit (İntegrilin): 2-4 saat önce

kesilmelidir.

Unfraksiyone (standart) heparin

Minidoz SC uygulama santral blok için kontrendikasyon oluşturmaz

Tedavi edici doz alanlar ve uzamış PTT durumunda nöroaksiyel blok yapma

Blok 1 saat sonra heparin 4 saat sonra kateteri çek 1 saat sonra heparin uygulanabilir.

Heparin infüzyonu uygulanmışsa ilacı kesip PTT bak.

Düşük molekül ağırlıklı heparin

Lovenoks + antiplatelet birlikteliği spinal

hematom sıklığını artırmıştı

İğne veya kateterde kan varsa 24 saat

DMAH uygulama

Kateteri çek 2 saat sonra DMAH uygula

DMAH verildiyse 10 saat sonra kateteri çek ve

sonraki heparin dozunu 2 saat sonra ver.

USG Kılavuzluğunda Blok

Yüksek başarı oranı

Daha az LA kullanımı

Gözden Kaçmaması Gerekenler

İstemli hipotansiyona bağlı görme

kaybı

Yağ embolisi sendromu

Tromboembolik olaylar

Metilmetakrilat reaksiyonu

Teşekkürler