1

SALINAN

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN KARANGANYAR

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN KARANGANYAR

NOMOR : 04 /Kpts-K/KPU-Kab-012.329506/2013

TENTANG

PENETAPAN PEDOMAN TEKNIS PEMBENTUKAN BADAN PENYELENGGARA PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI KARANGANYAR

TAHUN 2013

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN KARANGANYAR

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 65 ayat (2) huruf d Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan ke dua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, dalam masa persiapan Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah meliputi pembentukan PPK, PPS dan KPPS;

b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 10 ayat (3) huruf d Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum bahwa tugas dan wewenang Komisi Pemilihan Umum Kabupaten dalam penyelenggaraan pemilihan umum Bupati dan Wakil Bupati adalah membentuk PPK, PPS, dan KPPS dalam wilayah kerjanya;

c. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 5 Ayat (1) dan (2), Pasal 6 Ayat (1) dan (2), Pasal 7 Ayat (1), (2), dan (3) Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 63 Tahun 2009 tentang Pedoman Penyusunan Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2010, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Karanganyar membentuk PPK, PPS, KPPS, dan PPDP dalam Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Karanganyar Tahun 2013;

2

SALINAN

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c, perlu menetapkan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Karanganyar tentang Pnetapan Pedoman Teknis Pembentukan Badan Penyelenggara Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Karanganyar Tahun 2013.

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan Provinsi Jawa Tengah;

2. Undang–Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah–Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Tengah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42);

3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);

4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan PerUndang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);

5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 101, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5246);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun 2008 tentang Perubahan ketiga atas Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2008 Nomor 92, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4865);

7. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun 2008 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi dan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 01 Tahun 2010 tentang Perubahan atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun 2008 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi dan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota;

3

SALINAN

8. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Jendral Komisi Pemilihan Umum, Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Provinsi, dan Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 22 Tahun 2008 tentang Perubahan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Jendral Komisi Pemilihan Umum, Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Provinsi, dan Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota;

9. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 63 Tahun 2009 tentang Pedoman Penyusunan Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pemilihan Umum Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2010 tentang Perubahan Atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 63 Tahun 2009 tentang Pedoman Penyusunan Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pemilihan Umum Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah;

10. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 11 Tahun 2010 tentang Pedoman Pelaksanaan Sosialisasi Penyelenggaraan Pemilihan Umum Kepala Daerah Dan Wakil Kepala Daerah;

11. Peraturan Bersama Komisi Pemilihan Umum, Badan Pengawas Pemilihan Umum dan Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2012, Nomor 11 Tahun 2012, Nomor 1 Tahun 2012 tentang Kode Etik Penyelenggara Pemilihan Umum;

12. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah Nomor : 04/Kpts/KPU-Prov-012/2012 tentang Pedoman Teknis Pembentukan Badan Penyelenggara Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah 2013 sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah Nomor : 16/Kpts/KPU-Prov-012/2012;

13. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Karanganyar Nomor : 02/Kpts-K/KPU-Kab-012.329506/2013 tentang Tahapan Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Karanganyar Tahun 2013;

4

SALINAN

14. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Karanganyar Nomor : 03/Kpts-K/KPU-Kab-012.329506/2013 tentang Pedoman Teknis Organisasi dan Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Karanganyar, Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dan Petugas Pemutakhiran Data Pemilih pada Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Karanganyar Tahun 2013.

Memperhatikan : 1. Keputusan Rapat Pleno Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Karanganyar tanggal 23 Februari 2013.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU

:

Menetapkan Pedoman Teknis Pembentukan Badan Penyelenggara Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Tahun 2013 Karanganyar sebagaimana tersebut dalam Lampiran Keputusan ini;

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Karanganyar pada tanggal 23 Februari 2013

KETUA

ttd SRI HANDOKO BUDI NUGROHO, ST.

salinan sesuai dengan aslinya

SEKRETARIAT KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN KARANGANYAR

Kepala Sub Bagian Hukum

MASYKUR, S.Sos.

NIP. 19680613 198803 1 004

1

SALINAN

LAMPIRAN I KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN KARANGANYAR Nomor : 04/Kpts-K/KPU-Kab-012.329506/2013 TENTANG PENETAPAN PEDOMAN TEKNIS PEMBENTUKAN BADAN PENYELENGGARA PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI KARANGANYAR TAHUN 2013.

PEDOMAN TEKNIS PEMBENTUKAN BADAN PENYELENGGARA

PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI KARANGANYAR TAHUN 2013

A. PENDAHULUAN 1. Penyelenggaraan Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Karanganyar Tahun 2013

dapat berlangsung dengan lancar, aman dan sukses tidak terlepas dari peran

serta Badan Penyelenggara yakni PPK, PPS dan KPPS.

2. Sesuai ketentuan Pasal 40 ayat (3) dan Pasal 43 ayat (3) Undang-Undang Nomor

15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum, diamanatkan bahwa

PPK dan PPS dibentuk paling lambat 6 (enam) bulan sebelum penyelenggaraan

pemilu dan dibubarkan paling lambat 2 (dua) bulan setelah pemungutan suara.

3. Sesuai ketentuan Pasal 40 ayat (4) dan Pasal 43 ayat (4) Undang-Undang Nomor

15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum, bahwa dalam hal

terjadi penghitungan dan pemungutan suara ulang, pemilu susulan, dan pemilu

lanjutan, masa kerja PPK dan PPS diperpanjang dan dibubarkan paling lambat 2

(dua) bulan setelah pemungutan suara dimaksud.

4. Sesuai ketentuan Pasal 18 ayat (3) Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 63

Tahun 2009 tentang Pedoman Penyusunan Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum

Provinsi, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pemilihan

Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara dan Kelompok Penyelenggara

Pemungutan Suara dalam Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala

Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum

Nomor 10 Tahun 2010, menyatakan bahwa KPPS dibentuk paling lambat 21

(dua puluh satu) hari sebelum pelaksanaan pemungutan suara.

5. Pedoman teknis pembentukan Badan Penyelenggara bagi Panitia Pemilihan

Kecamatan (PPK), Panitia Pemungutan Suara (PPS) pada Pemilihan Umum

Bupati dan Wakil Bupati Karanganyar Tahun 2013 ini disusun untuk

mempersiapkan proses pembentukan, seleksi, penetapan dan pelantikan.

2

SALINAN

B. TUJUAN

1. Bagi KPU Kabupaten Karanganyar, sebagai pedoman dalam mempersiapkan

proses pembentukan, penetapan dan pelantikan PPK di wilayah kerjanya.

2. Bagi PPK, sebagai pedoman dalam mempersiapkan proses pembentukan,

penetapan dan pelantikan PPS di wilayah kerjanya.

3. Bagi PPS, sebagai pedoman dalam mempersiapkan proses pembentukan PPDP

dan proses pembentukan, penetapan dan pelantikan KPPS di wilayah kerjanya.

C. KETENTUAN UMUM

Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan :

1. Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Karanganyar Tahun 2013, selanjutnya disebut Pilbup Karanganyar 2013 adalah sarana pelaksanaan kedaulatan rakyat di Kabupaten Karanganyar untuk memilih Bupati dan Wakil Bupati Karanganyar masa jabatan 2013 – 2018 yang diselenggarakan secara langsung, umum, bebas, rahasia, jujur dan adil berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2. Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Karanganyar selanjutnya disebut KPU Kabupaten Karanganyar adalah Lembaga Penyelenggara Pilbup Karanganyar 2013 di tingkat Kabupaten;

3. Panitia Pemilihan Kecamatan, selanjutnya disebut PPK adalah panitia yang dibentuk oleh KPU Kabupaten Karanganyar untuk menyelenggarakan Pilbup Karanganyar 2013 ditingkat Kecamatan;

4. Panitia Pemungutan Suara selanjutnya disebut PPS adalah Panitia yang dibentuk oleh KPU Kabupaten Karanganyar untuk menyelenggarakan Pilbup Karanganyar 2013 ditingkat Desa/Kelurahan;

5. Petugas Pemutakhiran Data Pemilih, selanjutnya disebut PPDP adalah Petugas yang dibentuk oleh PPS untuk membantu melaksanakan pemutakhiran data dan daftar pemilih dalam penyelenggaraan Pilbup Karanganyar 2013;

6. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara, selanjutnya disebut KPPS, adalah Petugas/Kelompok yang dibentuk oleh PPS atas nama Ketua KPU Kabupaten Karanganyar untuk menyelenggarakan pemungutan suara ditempat pemungutan suara dalam Pilbup Karanganyar 2013;

7. Tempat Pemungutan Suara, selanjutnya disebut TPS, adalah tempat dilaksanakannya pemungutan suara pada hari dan tanggal pemungutan suara yang telah ditetapkan.

D. PELAKSANAAN 1. Pembentukan PPK

1. KPU Kabupaten Karanganyar membentuk PPK paling lambat 6 (enam)

bulan sebelum penyelenggaraan Pilbup Karanganyar 2013 dan

membubarkan paling lambat 2 (dua) bulan sesudah penyelenggaraan Pilbup

Karanganyar 2013.

3

SALINAN

2. Anggota PPK berjumlah 5 (lima) orang berasal dari tokoh masyarakat yang

memenuhi syarat berdasarkan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011.

3. Komposisi keanggotaan PPK memperhatikan keterwakilan perempuan

sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh perseratus).

4. Dalam hal pelaksanaan proses pembentukan, penetapan, pelantikan dan

penggantian antarwaktu PPK mengacu kepada pedoman teknis ini.

5. Anggaran Pembentukan PPK dibebankan pada Anggaran Hibah Pilbup

Karanganyar 2013.

6. Syarat untuk menjadi Anggota PPK :

1) Warga Negara Indonesia;

2) Berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun;

3) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar

Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita–Cita Proklamasi 17 Agustus

1945;

4) Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;

5) Tidak menjadi Anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat

pernyataan yang sah atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5

(lima) tahun tidak lagi menjadi Anggota partai politik yang dibuktikan

dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang

bersangkutan;

6) Berdomisili dalam wilayah kerja PPK;

7) Mampu secara Jasmani dan Rohani;

8) Berpendidikan paling rendah SLTA atau sederajat;

9) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang

telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak

pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

7. KPU Kabupaten Karanganyar dapat menetapkan dan menerbitkan

Keputusan penetapan Anggota PPK Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur

Jawa Tengah Tahun 2013 sebagai Anggota PPK Pilbup Karanganyar 2013

sesuai ketentuan yang berlaku.

8. PPK mengusulkan 3 (tiga) nama calon Sekretaris PPK melalui KPU

Kabupaten Karanganyar kepada Bupati Karanganyar untuk selanjutnya

dipilih dan ditetapkan 1 (satu) nama sebagai Sekretaris PPK dengan

Keputusan Bupati Karanganyar.

4

SALINAN

2. Pembentukan PPS

a. KPU Kabupaten Karanganyar membentuk PPS paling lambat 6 (enam)

bulan sebelum penyelenggaraan Pilbup Karanganyar 2013 dan

membubarkan paling lambat 2 (dua) bulan sesudah penyelenggaraan Pilbup

Karanganyar 2013.

b. Anggota PPS berjumlah 3 (tiga) orang dari tokoh masyarakat yang

memenuhi syarat berdasarkan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011.

c. Komposisi keanggotaan PPS memperhatikan keterwakilan perempuan

sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh perseratus).

d. Dalam hal pelaksanaan pembentukan, penetapan, pelantikan, dan

pergantian antar waktu PPS mengacu pada pedoman teknis ini.

e. Anggaran Pembentukan PPS dibebankan pada Anggaran Hibah Pilbup

Karanganyar 2013.

f. Pengisian keanggotaan PPS oleh KPU Kabupaten Karanganyar atas usul

bersama Kepala Desa/Lurah dan Badan Permusyawaratan Desa/Lembaga

Permusyawaratan Masyarakat Kelurahan.

g. Syarat untuk menjadi Anggota PPS :

1) Warga Negara Indonesia;

2) Berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun;

3) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar

Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita–Cita Proklamasi 17 Agustus

1945;

4) Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;

5) Tidak menjadi Anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat

pernyataan yang sah atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5

(lima) tahun tidak lagi menjadi Anggota partai politik yang dibuktikan

dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang

bersangkutan;

6) Berdomisili dalam wilayah kerja PPS;

7) Sehat secara Jasmani dan Rohani;

8) Berpendidikan paling rendah SLTA atau sederajat;

9) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang

telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak

pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

5

SALINAN

h. KPU Kabupaten Karanganyar dapat menetapkan dan menerbitkan

Keputusan penetapan Anggota PPS Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur

Jawa Tengah Tahun 2013 sebagai Anggota PPS Pilbup Karanganyar 2013

sesuai ketentuan yang berlaku.

3. Pembentukan PPDP

a. PPS yang telah dilantik, sebelum membentuk KPPS di wilayah kerjanya,

mengangkat PPDP.

b. PPDP terdiri dari 1 (satu) orang untuk tiap TPS.

c. PPDP berasal dari warga masyarakat setempat yang dipersiapkan sebagai

Anggota KPPS.

d. Pembentukan PPDP dilaksanakan oleh PPS untuk masa kerja selama 1 (satu)

bulan.

e. Persyaratan untuk dapat ditetapkan sebagai PPDP adalah mengisi Surat

Pernyataan Kesediaan menjadi Petugas Pemutakhiran Data Pemilih yang

ditandatangani oleh calon yang bersangkutan (Model F7 – PPDP).

f. PPS atas nama Ketua KPU Kabupaten Karanganyar menetapkan PPDP yang

jumlahnya sesuai dengan jumlah TPS di wilayah kerjanya.

g. PPS menyampaikan hasil penetapan PPDP kepada yang bersangkutan.

h. PPS melaporkan hasil penetapan PPDP kepada Ketua KPU Kabupaten

Karanganyar melalui PPK.

i. PPS segera menyelenggarakan bimbingan teknis tentang pemutakhiran data

dan daftar pemilih dengan PPDP di wilayah kerjanya.

4. Pembentukan KPPS

a. KPPS diangkat dan diberhentikan oleh PPS atas nama Ketua KPU

Kabupaten Karanganyar.

b. KPPS dibentuk selambat-lambatnya 21 (dua puluh satu) hari sebelum hari

dan tanggal pemungutan suara dan berakhir 7 (tujuh) hari setelah hari dan

tanggal pemungutan suara.

c. Anggota KPPS berjumlah 6 (enam) orang, berasal dari Anggota masyarakat

di sekitar TPS yang memenuhi syarat.

d. Dalam hal pelaksanaan pembentukan, penetapan dan pelantikan KPPS

mengacu kepada pedoman teknis ini.

6

SALINAN

e. Anggaran Pembentukan KPPS dibebankan pada Anggaran Hibah Pilbup

Karanganyar 2013.

f. Pengisian keanggotaan KPPS oleh PPS atas nama Ketua KPU Kabupaten

Karanganyar sebanyak 6 (enam) orang dengan persyaratan sebagai berikut :

1) Warga Negara Indonesia ;

2) Berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun;

3) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar

Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita–cita Proklamasi 17

Agustus 1945;

4) Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;

5) Tidak menjadi Anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat

pernyataan yang sah atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5

(lima) tahun tidak lagi menjadi Anggota partai politik yang dibuktikan

dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang

bersangkutan;

6) Berdomisili dalam wilayah kerja KPPS;

7) Sehat Jasmani dan Rohani;

8) Dapat membaca dan menulis dalam Bahasa Indonesia;

9) Tidak pernah dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana

yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

g. Penelitian terhadap kelengkapan administrasi meliputi:

1) Daftar Riwayat Hidup, ditandatangani oleh calon yang bersangkutan

(Model F1 – PPK/PPS/KPPS);

2) Surat Pernyataan Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-

Undang Dasar 1945 dan Cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945, tidak

menjadi pengurus partai politik, dapat berbicara, membaca dan menulis

dalam Bahasa Indonesia, tidak akan menjadi tim kampanye dan/atau

juru kampanye, dan tidak akan menjadi panitia pengawas dan

pemantau (Model F2 – PPK/PPS/KPPS);

3) Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Puskesmas

setempat (Model F3 - PPK/PPS/KPPS);

7

SALINAN

4) Surat Keterangan tidak pernah dipidana penjara dari Pengadilan Negeri

yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan

tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun

atau lebih (Model F4 – PPK/PPS/KPPS). Untuk keperluan syarat

pendaftaran calon cukup membuat surat pernyataan ( Model F2 –

PPK/PPS/KPPS);

5) Surat keterangan tempat tinggal di wilayah kerja PPS yang

bersangkutan (Model F5 – PPK/PPS/KPPS);

6) Surat Ijin dari pejabat pembina kepegawaian atau atasan langsung dari

Pegawai Negeri Sipil (Model F6 – PPK/PPS/KPPS/PPDP). Ketentuan

ini hanya berlaku bagi calon yang berstatus PNS;

7) Fotocopy KTP yang masih berlaku.

h. PPS menerbitkan Keputusan Penetapan Anggota KPPS di wilayah kerjanya

dan menyampaikan kepada yang bersangkutan.

i. PPS melaporkan pengangkatan Ketua dan Anggota KPPS kepada KPU

Kabupaten Karanganyar melalui PPK.

j. Setelah pelantikan Ketua KPPS terpilih, dilanjutkan dengan bimbingan

teknis.

E. PENGGANTIAN ANTAR WAKTU ANGGOTA PPK, PPS, PPDP, DAN KPPS.

Dalam pelaksanaan tahapan Pilbup Karanganyar 2013 bilamana terdapat Anggota

PPK, PPS, PPDP dan KPPS yang meninggal dunia, mengundurkan diri dan tidak

memenuhi syarat (TMS) lagi, dilakukan penggantian antarwaktu dengan

mekanisme sebagai berikut :

1. Anggota PPK

a. KPU Kabupaten Karanganyar menetapkan pengganti antarwaktu

berdasarkan peringkat berikutnya dari daftar hasil seleksi calon Angota

PPK;

b. Dalam hal hasil seleksi hanya terdapat 5 (lima) orang, maka KPU Kabupaten

Karanganyar melaksanakan pembentukan PPK sesuai Peraturan KPU

Nomor 63 Tahun 2009 tentang Pedoman Penyusunan Tata Kerja Komisi

Pemilihan Umum Provinsi, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota,

Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok

Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Pemilihan Umum Kepala Daerah

8

SALINAN

dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana diubah dengan Peraturan KPU

Nomor 10 Tahun 2010;

c. KPU Kabupaten Karanganyar menerbitkan Keputusan tentang penggantian

antarwaktu Anggota PPK.

2. Anggota PPS

a. KPU Kabupaten Karanganyar menetapkan pengganti antarwaktu

berdasarkan peringkat berikutnya dari daftar hasil seleksi calon Angota PPS;

b. Dalam hal hasil seleksi hanya terdapat 3 (tiga) orang, maka KPU Kabupaten

Karanganyar melaksanakan pembentukan PPS sesuai Peraturan KPU Nomor

63 Tahun 2009 sebagaimana diubah dengan Peraturan KPU Nomor 10 Tahun

2010;

c. KPU Kabupaten Karanganyar menerbitkan Keputusan tentang penggantian

antarwaktu Anggota PPS.

3. PPDP

a. PPS segera melakukan proses penggantian antarwaktu dan menetapkan

PPDP dari masyakarat setempat yang bersedia menjadi PPDP.

b. PPS menerbitkan Keputusan tentang penggantian antarwaktu PPDP, dan

melaporkan kepada KPU Kabupaten Karanganyar melalui PPK.

4. Anggota KPPS

a. PPS atas nama KPU Kabupaten Karanganyar menetapkan pengganti

antarwaktu dari masyakarat setempat yang bersedia menjadi KPPS, sesuai

Peraturan KPU Nomor 63 Tahun 2009 sebagaimana diubah dengan Peraturan

KPU Nomor 10 Tahun 2010;

b. PPS menerbitkan Keputusan tentang penggantian antarwaktu Anggota KPPS,

dan melaporkan kepada KPU Kabupaten Karanganyar melalui PPK.

F. SUMPAH/JANJI

1. Sebelum menjalankan tugas, PPK, PPS, dan KPPS mengucapkan sumpah/janji.

2. Sumpah/janji Anggota PPK, PPS, dan KPPS sebagai berikut :

”Demi Allah (Tuhan), saya bersumpah/berjanji:

Bahwa saya akan memenuhi tugas dan kewajiban saya sebagai Anggota

PPK/PPS/KPPS dengan sebaik – baiknya sesuai dengan Peraturan Perundang-

undangan dengan berpedoman pada Pancasila dan Undang-Undang Dasar

Negara Republik Indonesia Tahun 1945.

9

SALINAN

Bahwa saya dalam menjalankan tugas dan wewenang akan bekerja dengan

sungguh-sungguh, jujur, adil, dan cermat demi suksesnya Pemilu Bupati dan

Wakil Bupati Karanganyar Tahun 2013, tegaknya demokrasi dan keadilan,

serta mengutamakan kepentingan Negara Kesatuan Republik Indonesia

daripada kepentingan pribadi atau golongan.”

G. KODE ETIK PENYELENGGARAAN PEMILU

1. Anggota KPU Kabupaten Karanganyar, Anggota PPK, Anggota PPS dan

Anggota KPPS sebagai penyelenggara Pilbup Karanganyar 2013 dalam

melaksanakan tugas, wewenang dan kewajibannya terikat dengan kode etik

sebagaimana telah diatur dalam Peraturan Bersama Komisi Pemilihan Umum,

Badan Pengawas Pemilihan Umum dan Dewan Kehormatan Penyelenggara

Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2012, Nomor 11 Tahun 2012, Nomor 1

Tahun 2012 tentang Kode Etik Penyelenggara Pemilihan Umum.

2. Kode etik tersebut berlaku pula bagi jajaran sekretariat penyelenggara Pemilu

Bupati dan Wakil Bupati Karanganyar kecuali yang terkait dengan sumpah/janji

jabatan sebagai penyelenggara pemilu.

H. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

1. PPK dan Sekretaris PPK memberikan arahan dan petunjuk kepada Ketua dan

Anggota PPS serta Sekretaris PPS berkaitan dengan tugas-tugas penyiapan dan

penyusunan data pemilih, pembentukan PPDP, keanggotaan KPPS dan tugas

administratif dalam pengelolaan keuangan di PPS.

2. Dalam rangka penatausahaan, pengendalian dan tertib administrasi keuangan di

PPS, Sekretaris KPU Kabupaten Karanganyar bersama Sekretaris PPK

melakukan pendampingan.

I. KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Bentuk dan jenis formulir untuk keperluan seleksi dan pembentukan Anggota

PPK, PPS, KPPS dan PPDP, sebagaimana tercantum pada lampiran pedoman

teknis ini.

2. KPU Kabupaten Karanganyar melaporkan pelaksanaan pembentukan badan

penyelenggara Pilbup Karanganyar 2013 kepada Bupati Karanganyar, DPRD

Kabupaten Karanganyar dan KPU Provinsi Jawa Tengah.

10

SALINAN

J. PENUTUP

1. Dalam pelaksanaan pembentukan Badan Penyelenggara Pilbup Karanganyar

2013 yang terdiri dari PPK, PPS, PPDP, dan KPPS, KPU Kabupaten Karanganyar

berkoordinasi dengan Bupati Karanganyar, Pemerintah Kabupaten

Karanganyar, Camat, Kepala Desa/Lurah, serta instansi terkait, agar proses

tersebut dapat berjalan sesuai dengan jadwal dan waktu yang telah ditentukan,

serta menjamin berlangsungnya Pilbup Karanganyar 2013.

2. Pedoman teknis ini menjadi panduan bagi KPU Kabupaten Karanganyar, PPK

dan PPS, berkaitan dengan pembentukan Badan Penyelenggara Pilbup

Karanganyar 2013.

KETUA

ttd

SRI HANDOKO BUDI NUGROHO, ST.

salinan sesuai dengan aslinya

SEKRETARIAT KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN KARANGANYAR

Kepala Sub Bagian Hukum

MASYKUR, S.Sos.

NIP. 19680613 198803 1 004

LAMPIRAN II KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN KARANGANYAR Nomor : 04/Kpts-K/KPU-Kab-012.329506/2013 TENTANG PENETAPAN PEDOMAN TEKNIS PEMBENTUKAN BADAN PENYELENGGARA PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI KARANGANYAR TAHUN 2013.

BENTUK DAN JENIS FORMULIR PEMBENTUKAN DAN SELEKSI BADAN PENYELENGGARA

PEMILU GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH TAHUN 2013 Bentuk dan jenis formulir tersebut terdiri dari sebagai berikut : 1. Daftar Riwayat Hidup untuk PPK / PPS / KPPS (Model F1-KWK.KPU-

PPK/PPS/KPPS*);

2. Surat Pernyataan Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang

Dasar 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945, tidak menjadi anggota partai

politik di Indonesia di tingkat manapun dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir,

mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil, tidak akan menjadi Tim

kampanye/Juru kampanye pasangan calon, tidak akan menjadi panitia pengawas dan

pemantau, serta tidak akan menjadi pendukung Bakal Pasangan Calon, baik dari

Perseorangan maupun Partai Politik/Gabungan Partai Politik (Model F2-KWK.KPU-

PPK/PPS/KPPS);

3. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani (Model F3-KWK .KPU-PPK/PPS/KPPS);

4. Surat Keterangan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang

diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih (Model F4-KWK .KPU-

PPK/PPS/KPPS);

5. Surat Pengajuan Permohonan Ijin (Model F5 -KWK .KPU-PPK/PPS/KPPS);

6. Surat Ijin dari pejabat pembina kepegawaian atau atasan langsung dari Pegawai

Negeri Sipil (PNS) (Model F6 -KWK .KPU-PPK/PPS/KPPS);

7. Surat Pernyataan kesediaan untuk menjadi Petugas Pemutakhiran Data Pemilih

(PPDP) (Model F 7-KWK .KPU- PPDP).

KETUA ttd

SRI HANDOKO BUDI NUGROHO, ST.

SALINAN

salinan sesuai dengan aslinya

SEKRETARIAT KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN KARANGANYAR

Kepala Sub Bagian Hukum

MASYKUR, S.Sos.

NIP. 19680613 198803 1 004

Contoh

MODEL F 1 – PPK/ PPS/ KPPS

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : ……………………………………………………………… 2. Tempat dan tanggal lahir/

umur : ………………………………………………………………

3. Alamat tempat tinggal : ……………………………………………………………… 4. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………… 5. A g a m a : ……………………………………………………………… 6. Status Perkawinan : a. Belum/ sudah/ pernah kawin *)

b. Nama istri/ suami : ...................................................... c. Jumlah anak ..................................... orang

7. Pekerjaan : ………………………………………………………………

8. Riwayat Pendidikan dan alamat sekolah/ perguruan tinggi *)

: a. ………………………………………………………….. b. ………………………………………………………….. c. ………………………………………………………….. d. ………………………………………………………….. e. …………………………………………………………..

9. Riwayat dalam kehidupan organisasi *)

: ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

10. Riwayat pekerjaan dan alamat pekerjaan *)

: ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

11. Riwayat perjuangan : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti

pemenuhan syarat calon PPK/PPS/KPPS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 Peraturan KPU Nomor 63 Tahun 2009 tentang Pedoman Penyusunan Tata Kerja KPU Provinsi, KPU Kabupaten/ Kota, PPK, PPS dan KPPS dalam Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan KPU Nomor 10 Tahun 2010.

Keterangan : *) memuat penjelasan tentang

jenis, alamat dan jangka waktu

......................................................................... Calon yang berkepentingan,

( ................................................................)

Pas foto 4 x 6 cm

Contoh

MODEL F 2 – PPK/ PPS/ KPPS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................................................... Tempat/ tanggal lahir/ : ....................................................................................................................... Umur ............................................................ / ................................ tahun Kebangsaan : ....................................................................................................................... Jenis Kelamin : ....................................................................................................................... Pekerjaan : ....................................................................................................................... Alamat tempat tinggal : ....................................................................................................................... .......................................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : a. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang - Undang Dasar Republik Indonesia

Tahun 1945 dan Cita – Cita Proklamasi 17 Agustus 1945; b. tidak menjadi Pengurus Partai Politik di Indonesia di tingkat manapun ; c. adalah warga negara Republik Indonesia :

1). Agama : ....................................................................................................................... 2). Pendidikan : ................................................................................ lulusan dari sekolah/

Perguruan Tinggi ........................................................................................................................... 3). Cakap berbicara, membaca dan menulis dalam Bahasa Indonesia

d. tidak akan menjadi Tim Kampanye dan/Juru Kampanye pasangan calon manapun pada Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Karanganyar Tahun 2013 ;

e. tidak akan menjadi Panitia Pengawas dan Pemantau f. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh

kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat

calon PPK/PPS/KPPS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 63 Tahun 2009 tentang Pedoman Penyusunan Tata Kerja KPU Provinsi, KPU Kabupaten/ Kota, PPK, PPS dan KPPS dalam Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan KPU Nomor 10 Tahun 2010.

Karanganyar, ...................................2013

Yang membuat pernyataan,

( ................................................................)

Materai

Rp. 6000,-

Contoh

MODEL F 3 – PPK/ PPS/ KPPS

SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Nomor : ..........................................

Dokter penguji Puskesmas .........................................................................................

menerangkan bahwa :

1. Nama : ......................................................................................

2. Tempat dan tanggal

lahir/umur

: .......................................................................................

......................................................../..................tahun.

3. Jenis Kelamin : Laki – laki/Perempuan *)

4. Pekerjaan : .......................................................................................

5. Alamat tempat tinggal : .......................................................................................

.......................................................................................

berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan secara menyeluruh, nama tersebut diatas pada saat ini

dinyatakan sehat jasmani dan rohani/tidak sehat jasmani dan rohani *) untuk menjadi Calon

Anggota PPK/PPS/KPPS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat

calon Anggota PPK/PPS/KPPS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 Peraturan Komisi

Pemilihan Umum Nomor 63 Tahun 2009 tentang Pedoman Penyusunan Tata Kerja KPU Provinsi,

KPU Kabupaten/ Kota, PPK, PPS dan KPPS dalam Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala

Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan KPU Nomor 10 Tahun 2010.

.........................................., ........................................... Dokter penguji Puskesmas .................................................................. ( .......................................................... )

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu.

Cap

Contoh

MODEL F 4 – PPK/ PPS/ KPPS

SURAT KETERANGAN Nomor : ............................................

Ketua Pengadilan Negeri ............................................................................................................... menerangkan bahwa :

Nama : ....................................................................................................................... Tempat/ tanggal lahir/ : ....................................................................................................................... Umur ............................................................ / ................................ tahun Kebangsaan : ....................................................................................................................... Jenis Kelamin : ....................................................................................................................... Pekerjaan : ....................................................................................................................... Alamat tempat tinggal : ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... berdasarkan penelitian, nama tersebut pada saat ini :

Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan

hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)

tahun atau lebih.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat

calon Anggota PPK/PPS/KPPS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 Peraturan Komisi

Pemilihan Umum Nomor 63 Tahun 2009 tentang Pedoman Penyusunan Tata Kerja KPU Provinsi,

KPU Kabupaten/ Kota, PPK, PPS dan KPPS dalam Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala

Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan KPU Nomor 10 Tahun 2010.

............................................, .............................

KETUA PENGADILAN NEGERI

.........................................................................

( ................................................................)

Cap

Contoh

Model F 5 -KWK .KPU- PPK/PPS/KPPS

Perihal

:

Permohonan ijin untuk menjadi Anggota PPK/PPS/KPPS Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Karanganyar Tahun 2013.

………………….……., …………… .20…

Kepada Yth :

………………………………………………

………………………………………………

Di –

……………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : .................................................................................................................

2. N I P : .................................................................................................................

3. Pangkat/Golongan : .................................................................................................................

4. J a b a t a n : .................................................................................................................

5. Unit Kerja : .................................................................................................................

dengan ini mengajukan permohonan ijin untuk menjadi Anggota PPK/PPS/KPPS di

…………………………………………………………………………………………………………………... Demikian surat permohonan ini dibuat sebagai pertimbangan untuk digunakan sebagai

bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17

Peraturan KPU Nomor 63 Tahun 2009 tentang Pedoman Penyusunan Tata Kerja Komisi Pemilihan

Umum Provinsi, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pemilihan Kecamatan,

Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Dalam Pemilihan

Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.

Hormat saya

......................................................................

( ................................................................) NIP. ......................................................

Tembusan dikirim kepada Yth ; 1. Ketua KPU Kabupaten Karanganyar; 2. ………………………………………….; 3. ………………………………………….

Catatan : Untuk instansi vertikal format menyesuaikan dengan instansi yang bersangkutan.

Contoh

MODEL F 6 – PPK/ PPS/ KPPS

SURAT IJIN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

...........................................................................................

N I P

:

..........................................................................................

Pangkat/Golongan

:

..........................................................................................

J a b a t a n

:

..........................................................................................

Memberikan ijin kepada

:

Nama

:

...........................................................................................

N I P

:

..........................................................................................

Pangkat/Golongan

:

..........................................................................................

J a b a t a n

:

..........................................................................................

Jenis Kelamin

:

Laki – laki/Perempuan *)

Untuk menjadi Anggota PPK/PPS/KPPS/PPDP dalam Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Karanganyar Tahun 2013, dengan ketentuan wajib menjaga netralitas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat dan tidak memihak kepada salah satu pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati.

Demikian surat ijin ini dibuat untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 63 Tahun 2009 tentang Pedoman Penyusunan Tata Kerja KPU Provinsi, KPU Kabupaten/ Kota, PPK, PPS dan KPPS dalam Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan KPU Nomor 10 Tahun 2010

.........................................., ........................................... KEPALA ..................................................................................... ( .......................................................... )

Cap

Contoh

MODEL F 7 – PPDP

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................................................... Tempat, tanggal lahir : ....................................................................................................................... Umur : ................... tahun Jenis Kelamin : ....................................................................................................................... Status Perkawinan : ....................................................................................................................... Pendidikan terakhir : .............................................................................................................. Pekerjaan : ....................................................................................................................... Alamat tempat tinggal : ....................................................................................................................... .......................................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia untuk menjadi Petugas Pemutakhiran Data Pemilih pada Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Karanganyar Tahun 2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon PPDP.

Karanganyar, .................................2013

Yang membuat pernyataan,

( ................................................................)

Materai

Rp. 6000,-