K3 MODIFIKASI
-
Upload
siti-awaliyah -
Category
Documents
-
view
216 -
download
0
Transcript of K3 MODIFIKASI
-
7/25/2019 K3 MODIFIKASI
1/2
KARTU KESEHATAN KELUARGA (K3) PUSKESMAS
Desa : Dusun : RT/RW : . Nama Pewawancara :
NO
JENISKELAMIN
UMUR
(TH)
HUB.DGN
KK
PEKERJAAN
PENDIDIKAN
GAKIN/NON
GAKIN
INDIKATOR KELUARGA SEHAT
ASIEKLUSIF
1 2 3 4 5 6 ! " 1# 11 12 13 14 15 16 1
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH $A
%KRITERIA
NO
PEMBUANGAN TINJA SARANA AIR BERSIH KADAR&I IBU HA
LANTAI
JENDELA
KEPADATAN
SPAL
JSP
JSSP
SHARING
OD
PDAM
SUMUR
HIPPAM
B
eri!"#$%a&i
23 24 25 26 2 2! 2" 3# 31 32 33 34 35 36 3 3! 3" 4# 41 42
1
NAMA KK/ANGGOTAKELUARGA
PENGHASILAN
SEBULAN
(R-)
PERSALINAN
OLEH
NAKES
PENIMBANGAN
BA$IBALITA
IMUNISASI
AMPAK
BA$I
UITANGAN
DG.
AIR
BERSIH
SABUN
MENGGUNAKAN
AIR
BERSIH
MENGGUNAKAN
JAMBAN
SEHAT
MEMBERANTAS
JENTIK
KONDISI FISIK BANGUNANRUMAH
SAMPAH DIBUANGKE
K
EBERSIHAN
RUMAH
TEMPAT
SAMPAH
/
DIBAKAR
S
EMBARANG
TEMPAT
T
im%ang%era'
%a$anscr
'era'ur
(a)an
%erane)a
ragam
*una)an
garam
%er&+$ium
(inum
su#lemengi,i
$
GD
ITANDAI
(STIKER)
GOLONGAN
DARAH
-
7/25/2019 K3 MODIFIKASI
2/2
5 -
7