KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ CÁ NHÂN · • Nhân viên phòng khám khoanh tròn (O) các ngày...
12
KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ CÁ NHÂN
Transcript of KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ CÁ NHÂN · • Nhân viên phòng khám khoanh tròn (O) các ngày...
KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ CÁ NHÂN
Personal treatment plan Vietnamese.indd 1 16/9/2556 16:52:50
Tên bệnh nhân: _________________________________________________
Mã số bệnh nhân: _______________________________________________
Số điện thoại: __________________________________________________
Bệnh viện: _____________________________________________________
Trong trường hợp khẩn cấp, vui lòng liên lạc (tên) ______________________
Số điện thoại ___________________________________________________
Số điện thoại bệnh viện/phòng khám: ________________________________
Ngày bắt đầu điều trị PEG-interferon và ribavirin: __________________ Liều dùng PEG-interferon của bạn là: Liều ban đầu: Y tá khoanh tròn liều chỉ định:
Thể tích lieu PEG-interferon một lần-hàng tuần của bạn là: ____________mL
____________________________________________________________________________
Điều chỉnh liều thuốc lần 1 (Ngày: _____________________________) Y tá khoanh tròn liều chỉ định:
Thể tích liều PEG-interferon một lần-hàng tuần của bạn là: ____________mL
____________________________________________________________________________
Điều chỉnh liều thuốc lần 2 (Ngày: _____________________________) Y tá khoanh tròn liều chỉ định:
Thể tích liều PEG-interferon một lần-hàng tuần của bạn là: ____________mL
_____________________________________________________________ Liều dùng ribavirin của bạn là: Mỗi sáng Mỗi tối Y tá khoanh tròn liều chỉ định:
Liều ban đầu Điều chỉnh liều lần 1, ngày: ____________ Điều chỉnh liều lần 2, ngày: ____________
-0.2 - -0.3 - -0.4 - -0.5
-0.2 - -0.3 - -0.4 - -0.5
-0.2 - -0.3 - -0.4 - -0.5
50 mcg 80 mcg 120 mcg 150 mcg
50 mcg 80 mcg 120 mcg 150 mcg
50 mcg 80 mcg 120 mcg 150 mcg
Personal treatment plan Vietnamese.indd 2 16/9/2556 16:52:50
Tên bệnh nhân: _________________________________________________
Mã số bệnh nhân: _______________________________________________
Số điện thoại: __________________________________________________
Bệnh viện: _____________________________________________________
Trong trường hợp khẩn cấp, vui lòng liên lạc (tên) ______________________
Số điện thoại ___________________________________________________
Số điện thoại bệnh viện/phòng khám: ________________________________
Ngày bắt đầu điều trị PEG-interferon và ribavirin: __________________ Liều dùng PEG-interferon của bạn là: Liều ban đầu: Y tá khoanh tròn liều chỉ định:
Thể tích lieu PEG-interferon một lần-hàng tuần của bạn là: ____________mL
____________________________________________________________________________
Điều chỉnh liều thuốc lần 1 (Ngày: _____________________________) Y tá khoanh tròn liều chỉ định:
Thể tích liều PEG-interferon một lần-hàng tuần của bạn là: ____________mL
____________________________________________________________________________
Điều chỉnh liều thuốc lần 2 (Ngày: _____________________________) Y tá khoanh tròn liều chỉ định:
Thể tích liều PEG-interferon một lần-hàng tuần của bạn là: ____________mL
_____________________________________________________________ Liều dùng ribavirin của bạn là: Mỗi sáng Mỗi tối Y tá khoanh tròn liều chỉ định:
Liều ban đầu Điều chỉnh liều lần 1, ngày: ____________ Điều chỉnh liều lần 2, ngày: ____________
-0.2 - -0.3 - -0.4 - -0.5
-0.2 - -0.3 - -0.4 - -0.5
-0.2 - -0.3 - -0.4 - -0.5
50 mcg 80 mcg 120 mcg 150 mcg
50 mcg 80 mcg 120 mcg 150 mcg
50 mcg 80 mcg 120 mcg 150 mcg
Personal treatment plan Vietnamese.indd 3 16/9/2556 16:52:50
KẾ HOẠCH và GHI CHÉP lịch tiêm PEG-interferon
Tháng 9 năm 2013 Tháng 2 năm 2014
CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 1 2 3 4 5 6 7 1 8 9 10 11 12 13 14 2 3 4 5 6 7 8 15 16 17 18 19 20 21 9 10 11 12 13 14 15 22 23 24 25 26 27 28 16 17 18 19 20 21 22 29 30 23 24 25 26 27 28
Tháng 10 năm 2013 Tháng 3 năm 2014
CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 1 2 3 4 5 1 6 7 8 9 10 11 12 2 3 4 5 6 7 8 13 14 15 16 17 18 19 9 10 11 12 13 14 15 20 21 22 23 24 25 26 16 17 18 19 20 21 22 27 28 29 30 31 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tháng 11 năm 2013 Tháng 4 năm 2014
CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 1 2 1 2 3 4 5 3 4 5 6 7 8 9 6 7 8 9 10 11 12 10 11 12 13 14 15 16 13 14 15 16 17 18 19 17 18 19 20 21 22 23 20 21 22 23 24 25 26 24 25 26 27 28 29 30 27 28 29 30
Tháng 12 năm 2013 Tháng 5 năm 2014
CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 8 9 10 11 12 13 14 4 5 6 7 8 9 10 15 16 17 18 19 20 21 11 12 13 14 15 16 17 22 23 24 25 26 27 28 18 19 20 21 22 23 24 29 30 31 25 26 27 28 29 30 31
Tháng 1 năm 2014 Tháng 6 năm 2014
CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7
5 6 7 8 9 10 11 8 9 10 11 12 13 14 12 13 14 15 16 17 18 15 16 17 18 19 20 21 19 20 21 22 23 24 25 22 23 24 25 26 27 28 26 27 28 29 30 31 29 30
Ghi chú • Nhân viên phòng khám khoanh tròn (O) các ngày được lên kế hoạch để tiêm thuốc • Bệnh nhân: Đánh dấu (X) vào các ngày đã thực sự tiêm thuốc
KẾ HOẠCH và GHI CHÉP lịch tiêm PEG-interferon Tháng 7 năm 2014 Tháng 12 năm 2014
CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 6 7 8 9 10 11 12 7 8 9 10 11 12 13
13 14 15 16 17 18 19 14 15 16 17 18 19 20 20 21 22 23 24 25 26 21 22 23 24 25 26 27 27 28 29 30 31 28 29 30 31
Tháng 8 năm 2014 Tháng 1 năm 2015
CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 1 2 1 2 3 3 4 5 6 7 8 9 4 5 6 7 8 9 10
10 11 12 13 14 15 16 11 12 13 14 15 16 17 17 18 19 20 21 22 23 18 19 20 21 22 23 24 24 25 26 27 28 29 30 25 26 27 28 29 30 31 31
Tháng 9 năm 2014 Tháng 2 năm 2015
CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 7 8 9 10 11 12 13 8 9 10 11 12 13 14
14 15 16 17 18 19 20 15 16 17 18 19 20 21 21 22 23 24 25 26 27 22 23 24 25 26 27 28 28 29 30
Tháng 10 năm 2014 Tháng 3 2năm 015
CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 5 6 7 8 9 10 11 8 9 10 11 12 13 14
12 13 14 15 16 17 18 15 16 17 18 19 20 21 19 20 21 22 23 24 25 22 23 24 25 26 27 28 26 27 28 29 30 31 29 30 31
Tháng 11 năm 2014 Tháng 4 năm 2015
CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 1 1 2 3 4 2 3 4 5 6 7 8 5 6 7 8 9 10 11 9 10 11 12 13 14 15 12 13 14 15 16 17 18
16 17 18 19 20 21 22 19 20 21 22 23 24 25 23 24 25 26 27 28 29 26 27 28 29 30 30
Personal treatment plan Vietnamese.indd 4 16/9/2556 16:52:51
KẾ HOẠCH và GHI CHÉP lịch tiêm PEG-interferon
Tháng 9 năm 2013 Tháng 2 năm 2014
CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 1 2 3 4 5 6 7 1 8 9 10 11 12 13 14 2 3 4 5 6 7 8
15 16 17 18 19 20 21 9 10 11 12 13 14 15 22 23 24 25 26 27 28 16 17 18 19 20 21 22 29 30 23 24 25 26 27 28
Tháng 10 năm 2013 Tháng 3 năm 2014
CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 1 2 3 4 5 1 6 7 8 9 10 11 12 2 3 4 5 6 7 8
13 14 15 16 17 18 19 9 10 11 12 13 14 15 20 21 22 23 24 25 26 16 17 18 19 20 21 22 27 28 29 30 31 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tháng 11 năm 2013 Tháng 4 năm 2014
CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 1 2 1 2 3 4 5 3 4 5 6 7 8 9 6 7 8 9 10 11 12
10 11 12 13 14 15 16 13 14 15 16 17 18 19 17 18 19 20 21 22 23 20 21 22 23 24 25 26 24 25 26 27 28 29 30 27 28 29 30
Tháng 12 năm 2013 Tháng 5 năm 2014
CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 8 9 10 11 12 13 14 4 5 6 7 8 9 10
15 16 17 18 19 20 21 11 12 13 14 15 16 17 22 23 24 25 26 27 28 18 19 20 21 22 23 24 29 30 31 25 26 27 28 29 30 31
Tháng 1 năm 2014 Tháng 6 năm 2014
CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7
5 6 7 8 9 10 11 8 9 10 11 12 13 14 12 13 14 15 16 17 18 15 16 17 18 19 20 21 19 20 21 22 23 24 25 22 23 24 25 26 27 28 26 27 28 29 30 31 29 30
Ghi chú • Nhân viên phòng khám khoanh tròn (O) các ngày được lên kế hoạch để tiêm thuốc • Bệnh nhân: Đánh dấu (X) vào các ngày đã thực sự tiêm thuốc
KẾ HOẠCH và GHI CHÉP lịch tiêm PEG-interferon Tháng 7 năm 2014 Tháng 12 năm 2014
CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 6 7 8 9 10 11 12 7 8 9 10 11 12 13 13 14 15 16 17 18 19 14 15 16 17 18 19 20 20 21 22 23 24 25 26 21 22 23 24 25 26 27 27 28 29 30 31 28 29 30 31
Tháng 8 năm 2014 Tháng 1 năm 2015
CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 1 2 1 2 3 3 4 5 6 7 8 9 4 5 6 7 8 9 10 10 11 12 13 14 15 16 11 12 13 14 15 16 17 17 18 19 20 21 22 23 18 19 20 21 22 23 24 24 25 26 27 28 29 30 25 26 27 28 29 30 31 31
Tháng 9 năm 2014 Tháng 2 năm 2015
CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 7 8 9 10 11 12 13 8 9 10 11 12 13 14
14 15 16 17 18 19 20 15 16 17 18 19 20 21 21 22 23 24 25 26 27 22 23 24 25 26 27 28 28 29 30
Tháng 10 năm 2014 Tháng 3 2năm 015
CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 5 6 7 8 9 10 11 8 9 10 11 12 13 14 12 13 14 15 16 17 18 15 16 17 18 19 20 21 19 20 21 22 23 24 25 22 23 24 25 26 27 28 26 27 28 29 30 31 29 30 31
Tháng 11 năm 2014 Tháng 4 năm 2015
CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 CN Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 1 1 2 3 4 2 3 4 5 6 7 8 5 6 7 8 9 10 11 9 10 11 12 13 14 15 12 13 14 15 16 17 18 16 17 18 19 20 21 22 19 20 21 22 23 24 25 23 24 25 26 27 28 29 26 27 28 29 30 30
Personal treatment plan Vietnamese.indd 5 16/9/2556 16:52:51
Lịch hẹn
Số TT Ngày Thời gian Chi tiết cuộc thăm khám
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Bệnh nhân lưu ý: Vui lòng mang theo các vật dụng sau đây mỗi khi đến thăm khám: 1) quyển sổ này, 2) thuốc chưa được sử dụng của bạn, 3) hộp giữ lạnh và túi đá
Hướng dẫn: Ghi chú lại bất kỳ liều thuốc nào bị quên, các vấn đề về thuốc, và bất kỳ vấn đề về y tế, tâm lý, hoặc các vấn đề khác mà bạn gặp phải, cho dù bạn nghĩ chúng có hoặc không có liên quan đến thuốc nghiên cứu. Vui lòng liệt kê các loại thuốc không liên quan đến nghiên cứu mà bạn sử dụng như thuốc trách thai, thảo dược, vitamin...
Ghi chú
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Personal treatment plan Vietnamese.indd 6 16/9/2556 16:52:51
Lịch hẹn
Số TT Ngày Thời gian Chi tiết cuộc thăm khám
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Bệnh nhân lưu ý: Vui lòng mang theo các vật dụng sau đây mỗi khi đến thăm khám: 1) quyển sổ này, 2) thuốc chưa được sử dụng của bạn, 3) hộp giữ lạnh và túi đá
Hướng dẫn: Ghi chú lại bất kỳ liều thuốc nào bị quên, các vấn đề về thuốc, và bất kỳ vấn đề về y tế, tâm lý, hoặc các vấn đề khác mà bạn gặp phải, cho dù bạn nghĩ chúng có hoặc không có liên quan đến thuốc nghiên cứu. Vui lòng liệt kê các loại thuốc không liên quan đến nghiên cứu mà bạn sử dụng như thuốc trách thai, thảo dược, vitamin...
Ghi chú
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Personal treatment plan Vietnamese.indd 7 16/9/2556 16:52:51
Ghi chú
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Ghi chú
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Personal treatment plan Vietnamese.indd 8 16/9/2556 16:52:51
Ghi chú
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Ghi chú
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Personal treatment plan Vietnamese.indd 9 16/9/2556 16:52:51
Ghi chú
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
ĐẾN PHÒNG KHÁM HOẶC PHÒNG CẤP CỨU NGAY LẬP TỨC NẾU BẠN:
Khó thở
Đau ngực
Nước tiểu có màu tối
Nhầm lẫn
Sưng (phù) ở mắt cá chân hoặc bụng
Có ý nghĩ về việc làm hại bản thân hoặc người khác
GỌI CHO PHÒNG KHÁM NGAY NẾU:
Bạn cảm thấy buồn bã hầu như cả ngày và gần như mỗi ngày
Bạn có thai hoặc bạn tình của bạn đang mang thai
Bạn đã sử dụng quáliều PEG-interferon hoặc ribavirin
TÌNH HUỐNG KHẨN CẤP
Personal treatment plan Vietnamese.indd 10 16/9/2556 16:52:51
Ghi chú
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
ĐẾN PHÒNG KHÁM HOẶC PHÒNG CẤP CỨU NGAY LẬP TỨC NẾU BẠN:
Khó thở
Đau ngực
Nước tiểu có màu tối
Nhầm lẫn
Sưng (phù) ở mắt cá chân hoặc bụng
Có ý nghĩ về việc làm hại bản thân hoặc người khác
GỌI CHO PHÒNG KHÁM NGAY NẾU:
Bạn cảm thấy buồn bã hầu như cả ngày và gần như mỗi ngày
Bạn có thai hoặc bạn tình của bạn đang mang thai
Bạn đã sử dụng quáliều PEG-interferon hoặc ribavirin
TÌNH HUỐNG KHẨN CẤP
Personal treatment plan Vietnamese.indd 11 16/9/2556 16:52:51
Personal treatment plan Vietnamese.indd 12 16/9/2556 16:52:51
