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Dépression du sujet âgé, maladie d’Alzheimer,
juste place des antidépresseurs
Dr Catherine TARRIUS
AAG, Journée de Pennautier
24 avril 2009
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Particularité de la dépression du sujet âgé (1)
Très fréquente
25 % des personnes âgées de plus de 75 ans sont
dépressives
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Particularité de la dépression du sujet âgé (2)
Sous-diagnostiquée :
elle évolue à bas bruit: dépressions subsyndromiques
ou masquée…
dépression hostile
masque anxieux
masque somatique, confusionnel, pseudodémentiel
masque régressif, apathique, syndrome de glissement
forme avec signes psychotiques, délire interprétatif
Peu de plaintes de la personne âgée : 2/3 des sujets âgés ne demandent pas
d’aide ou ne se reconnaissent pas comme dépressifs.
Comorbidités nombreuses: il est difficile de faire la part de ce qui revient à l’une ou à
l’autre pathologie.
Et surtout, une représentation sociale négative largement partagée: la
vieillisse est synonyme de tristesse…Il n’en est rien.
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Particularité de la dépression du sujet âgé (3)(C. Hazif-Thomas, Ph. Thomas CHU Poitiers)
Éléments présents
indépendamment de l'âge
Éléments présents
chez le sujet jeune
et
moins habituels
chez le sujet âgé
Traits de la dépression de la
personne âgée
Désespoir, pessimisme, perte de
l'anticipation
Troubles de l'humeur, anxiété
Mésestime de soi.
Perte du plaisir à vivre (anhédonie)
Troubles neurovégétatifs : anorexie,
amaigrissement, troubles du sommeil
Ralentissement psychomoteur
Culpabilité
Expression de la douleur morale
Baisse de l'efficacité dans les actes de la
vie sociale et professionnelle
Baisse de la libido
Idéation suicidaire
Instabilité, agressivité, colère
Somatisations fréquentes
Démotivation, ennui, sensation
douloureuse de vide intérieur
Repli sur soi, isolement
Angoisse matinale
Confusion
Dépendance
Troubles mnésiques allégués
Impression d'inutilité d'être
Suicides programmés, réussis
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Particularité de la dépression du sujet âgé (4)
A NOTER qu’il n’existe pas de rubrique spécifique sur la
dépression de la personne âgée et très âgée dans le DSM IV ni
dans la CIM 10
Les dépressions subsyndomiques ( Lebowitz 1999), simple tonalité
dépressive avec symptômes dépressifs ne remplissant pas les critères d’EDM
ou de dysthymie du DSM-IV devront être prises en compte dans cette
population car elles sont associées à un risque largement majoré
d’EDM caractérisé
de dépendance physique
de maladie somatique
d’une utilisation importante des services de santé
d’un passage à la chronicité
La prévalence de ces situations dépasserait 50% en institution …
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Particularité de la dépression du sujet âgé (5)
la dépression à début tardif entité à retenir
Début après 65 ans
Evolution fréquente vers un syndrome démentiel
Caractérisée par plus d’anomalies neuropsychologiques
Associée à une comorbidité somatique plus grande
Sensibilité moins bonne aux antidépresseurs
Plus mauvais pronostic, évolution vers la chronicité les rechutes
La non réponse à l’antidépresseur n’exclut pas la dépression
N’apparaît dans le DSM IV ni dans la CIM10
Bientôt dans le DSM-V?
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Particularité de la dépression du sujet âgé (6)
Sous et mal traitée
Un paradoxe :
43% des > 65 ans consomment au moins un psychotrope
seulement 25% des déprimés reçoivent un traitement antidépresseur
adapté.
Nombre de personnes âgées traînent un antidépresseur sous dosé qui est
donc inefficace et potentiellement nuisible
Trop de sujets âgés dépressifs sont traités par des « tranquillisants »!
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Pourquoi traiter ? (1)
La dépression du sujet âgé est grave
Suicide
4 fois plus fréquent que chez l’adulte jeune
rapport tentative de suicide/ suicide est proche de 1
Qualité de vie altérée
Aggravation des autres pathologies et augmentation du temps
d’hospitalisation
Les troubles fonctionnels peuvent être fatals s’ils persistent.
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Pourquoi traiter ? (2)
Le traitement est efficace
80% des personnes âgées dépressives en tirent un bénéfice
Les pathologies somatiques n’affectent pas la réponse au traitement
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Les anti-dépresseurs (1)
Efficacité des antidépresseurs chez les sujets âgés:
Nombreux arguments en faveur de leur efficacité
Pas de différence d’efficacité entre les différentes classes
d’antidépresseurs chez les sujets âgés
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Les anti-dépresseurs (2)
Principes généraux de prescription
Posologies
Commencer par de faibles doses
Trouver la dose efficace
Pas de sous dosages inefficaces et nuisibles
Ne pas nuire:
Attention aux confusions
Attention aux interactions médicamenteuses
Opter pour une monothérapie antidépressive
Délai d’action retardé:
savoir attendre 4 à 8 semaines avant de changer d’antidépresseur
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Les anti-dépresseurs (3)
Le choix des antidépresseurs:
il se fait sur leur tolérance et leur simplicité d’utilisation:
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Les anti-dépresseurs (4)
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
Un large consensus opte pour leur utilisation en première intention
… Sans oublier leurs risques:
Hypotension orthostatique
Hyponatrémie
Confusion, convulsions, chutes
Risque de saignement
Risque hémorragique augmenté en association avec des AVK
Enfin, le risque suicidaire est multiplié par 5 dans le premier mois du
traitement
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Les anti-dépresseurs (5)
Les IMAO sélectifs de type A réversibles: Moclobémide
A réhabiliter en psychogériatrie
Efficacité comparable et meilleure tolérance que les autres antidépresseurs
Pharmacocinétique indépendante de l’âge
Plus de risque d’HTA avec la tyramine (réversibilité)
Pas d’effets anticholinergiques
Effets bénéfiques sur la cognition
Meilleure rapidité d’action
Versant psychostimulant Action sérotoninergique, noradrénergique et
dopaminergique
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Les anti-dépresseurs (6)
Les autres antidépresseurs:
En deuxième intention
Les IRSNa
Venlafaxine, duloxétine, ixel, mirtazapine
La miansérine
Peut être utile dans les cas d’agitation anxieuse et de troubles de l’endormissement
La tianeptine
Bien tolérée sur le plan cognitif, indiquée dans les dépressions anxieuses et
somatiques…
Aucun ne dispose d’études suffisantes pour recommander leur utilisation:
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Les anti-dépresseurs (7)
Les Imipraminiques
En dernière intention
indiqués qu’exceptionnellement après 75 ans en raison de leurs effets secondaires:
Sédation, hypotension
Effets anticholinergiques centraux et périphériques (constipation, ileus paralytique, rétention urinaire, glaucome aigu, confusion mentale)
Aggravation des troubles cognitifs chez les très âgés.
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Les anti-dépresseurs (8)
Conduite du traitement d’un épisode dépressif et durée
du traitement
3 étapes:
Traitement d’attaque: disparition des symptômes: 6 à 8 semaines
Traitement de consolidation, prévention des rechutes: au moins 12 mois
Traitement de maintenance, prévention des récidives: 2 ans et +
Il est essentiel de réévaluer régulièrement l’efficacité et la tolérance
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Les anti-dépresseurs (9)
Observance des antidépresseurs
Il est essentiel de donner une information complète aux patients ainsi qu’à leur
entourage, ce qui
renforcera l’alliance thérapeutique en rendant le sujet acteur de sa prise en
charge
favorisera l’observance
préviendra le risque suicidaire
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Les autres médicaments
Les associations doivent être évitées le plus possible (voir RMO)
Les benzodiazépines
sont fortement remises en cause pour leurs effets secondaires aux graves conséquences (amnésie, confusion, désinhibition, sédation, ataxie, chutes…et aussi la dépendance...)
Leur préférer des hypnotiques pendant une courte durée
Si la dimension anxieuse est importante, choisir un antidépresseur avec une composante anxiolytique
Les neuroleptiques
Ne sont indiqués que dans la dépression délirante à titre symptomatique et seront arrêtés dès que les antidépresseurs auront atteint leur efficacité
En pratique ils sont plus largement utilisés
Les thymorégulateurs
Si fluctuations de l’humeur
Peuvent potentialiser les effets des antidépresseurs
A faible dose
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Traitement médicamenteux toujours avec…
La prise en charge gérontologique globale
La prise en compte du contexte de survenue de la dépression
L’évaluation gérontologique globale définira les bases de la prise en charge
et donnera au dépressif traité par antidépresseurs toutes les chances de
guérison.
L’équipe pluridisciplinaire avec la participation de tous les intervenants,
médecin traitant, psychiatre, équipe de soins, psychologue, réadaptateurs,
famille, travailleurs sociaux…
Le soutien des aidants
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Alzheimer
Au moindre doute de dépression,
avoir l’antidépresseur facile
Première intention: ISRS
Les antidépresseurs non recommandés chez l’âgé sont contrindiqués chez
le patient Alzheimer
Tous les antidépresseurs peuvent faire délirer
Tous les psychotropes peuvent faire chuter
Mais aussi dans le traitement des troubles du comportement
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• La dépression ne fait pas partie du processus normal de vieillissement
• Elle avance souvent masquée
• Attention au risque suicidaire élevé avant et pendant le traitement
• Traiter tôt, à dose efficace, assez longtemps, avec un soutien psychologique
• Attention aux modifications pharmacocinétiques liées au vieillissement
• Attention aux interactions totalement méconnues chez le polymédicamenté
• Traiter les comorbidités
• Réadapter les grandes fonctions
• Prendre en compte tout l’environnement de la personne…
Bref, avoir un regard gériatrique
Points clés
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Bibliographie
• AFSSAPS. Médicaments antidépresseurs dans le traitement des troubles dépressifs et des troubles anxieux. Octobre 2006: 10
• ALLAIN H, BENTUE-FERRER D, La recherche en psychopharmacologie : spécificité du sujet âgé. Pour la recherche, bulletin de la Fédération Française de psychiatrie n°32 mars 2002;
• BELMIN J. Particularités de la médecine des personnes âgées. In: Gérontologie pour le praticien. Masson 2003; 3-7
• CLEMENT J-P, Moclobémide et dépression du sujet âgé. Tiré à part revue NPG novembre décembre 2003
• FREMONT P, Les dépressions du sujet âgé. Neurologie-Psychiatrie-Gériatrie (NPG) 2002;janvier-février (7): 4-16
• HAZIF-THOMAS C, THOMAS Ph. L’importance de la dépression et les moyens de la dépister chez les personnes âgées: http://www.chu-poitiers.fr/pole-nfo/vieillissement_cerebral/depress.htm
• LEBOWITZ BD et al. Diagnosis and treatement of dépression in late life. Consensus statement update. JAMA. 1997; 278: 1186-90
• LEGER J-M, CLEMENT J-P, WERTHEIMER J. Psychiatrie du sujet âgé. Médecine Sciences. Paris: Flammarion médecine Sciences, 1999
• LEFEBVRE DES NOETTES V. Epidémiologie psychiatrique. Neurologie-Psychiatrie-Gériatrie (NPG) 2002; janvier-février (7): 10-15
• MALAUZAT D, Emergences thérapeutiques et troubles d^pressifs du sujet âgé. Nervure - tome XVIII – Numéro spécial mai 2