HASILE RESTY

JURNAL RADIOLOGI

Pengenalan Pola Nodul Jinak pada Pemeriksaan Ultrasonografi Tiroid : Nodul Mana yang Tidak Perlu Dibiopsi?

Pembimbing:dr. Markus Budi Rahardjo, Sp.Rad

Disusun oleh:Kusno Sujarwadi (111.022.1002)Leonard Robert Immanuel Philipus ( )

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTASMF ILMU RADIOLOGI RSUD PROF DR. MARGONO SOEKARJOPURWOKERTO2013

LEMBAR PENGESAHAN

Jurnal Radiologi dengan judul :Pengenalan Pola Nodul Jinak pada Pemeriksaan Ultrasonografi Tiroid : Nodul Mana yang Tidak Perlu Dibiopsi?

Disusun untuk memenuhi sebagian syarat kegiatan kepaniteraan klinik di bagian Radiologi RSUD Prof.dr. Margono Soekarjo PurwokertoDisusun oleh:

1. Kusno Sujarwadi (111.022.1002)2. Leonard Robert Immanuel Philipus Purwokerto, April 2013

Pembimbing :

dr. Markus Budi Rahardjo, Sp.Rad

SMF RADIOLOGIRSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJOPURWOKERTO2013

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah SWT, atas rahmat dan ridho-Nya penulis dapat menyelesaikan jurnal Radiologi dengan judul Pattern Recognition of Benign Nodules at Ultrasound of the Thyroid : Which Nodules Can Be Left Alone?. Jurnal ini merupakan salah satu syarat dalam mengikuti kegiatan keaniteraan klinik di sub bagian Ilmu Radiologi. Penulis menyadari bahwa tanpa bimbingan dan dorongan dari semua staf pendidik dan semua pihak yang terkait didalamnya, maka jurnal ini tidak dapat terselesaikan. Oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan rasa terimakasih kepada dr. Markus Budi Rahardjo, Sp.Rad.Penulis menyadari bahwa dalam penulisan ini masih banyak kekurangan. Untuk itu penulis mengimbau para pembaca dapat memberikan saran dan kritik yang membangun demi kesempurnaan jurnal ini. Penulis berharap jurnal ini bermanfaat bagi penulis dan pembaca.

Purwokerto, April 2013

Penulis

AJR, 2009:

Pengenalan Pola Nodul Jinak pada Pemeriksaan Ultrasonografi Tiroid : Nodul Mana yang Tidak Perlu Dibiopsi?

John A. Bonavita, Jason Mayo, James Babb, Genevieve Bennet, Thaira Oweity, Michael Macari, Joseph Yee

Objektif:Tujuan dari studi ini adalah untuk mengevaluasi pola morfologi ultrasonografi dari nodul yang diduga merupakan nodul jinak.

Bahan dan Metode:Sebanyak 1.232 FNAB dilakukan oleh departemen sitologi bekerjasama dengan departemen radiologi pada sebuah institusi pada Januari tahun 2005 hingga Desember 2007, meliputi 650 kasus pasien (436 wanita, 64 laki-laki, usia rata-rata 54,7 tahun; rentang, 17-88 tahun). Dari data diatas diambil 500 data yang memiliki laporan patologi dan gambar USG, yang selanjutnya disusun berdasarkan alfabet. Penelitian ini dilakukan terhadap sejumlah sukarelawan HIPAA-t dan telah disetujui oleh dewan review kelembagaan kami dengan surat pernyataan bebas tuntutan (informed consent). Kami menganalisis gambaran sonografi per individu dan kami mendapatkan sebanyak 10 pola morfologi yang berlainan yang diprediksi sebagai temuan histologis jinak.

Hasil:Kami menemukan bahwa pengelompokan nodul tiroid berdasarkan pola morfologi, merupakan langkah yang sangat akurat untuk mengidentifikasi nodul jinak dibandingkan dengan analisis gambaran ultrasonografi untuk menemukan fitur tunggal yang spesifik. Empat pola spesifik yang teridentifikasi meliputi pola konfigurasi spongiform, kista dengan clot koloid, pola giraffe, serta pola hiperekhoik difusa yang memiliki spesifitas 100% jinak. Dalam penelitian kami, penerapan empat pola di atas dapat menyingkirkan lebih dari 60% kemungkinan keganasan pada biopsi tiroid.

Kesimpulan:Pengenalan dari pola morfologi sonografi merupakan metode yang akurat untuk mengidentifikasi nodul jinak tiroid (nodul yang tidak membutuhkan evaluasi sitologi). Metode ini dapat mengurangi jumlah biopsi yang tidak diperlukan.

PendahuluanSalah satu konsekuensi peningkatan penggunaan imaging adalah ditemukannya pseudodisease. Hal ini sebenarnya sering terjadi namun umumnya tidak memiliki nilai klinis yang signifikan. Salah satu pseudodisease yang sering terjadi adalah nodul tiroid, yang ditemukan pada 50% otopsi pada populasi umum. Sebagian besar dari nodul ini bersifat jinak dan insiden keganasannya cukup rendah yaitu sekitar 3-7%. Sejak akhir tahun 1990an, beberapa artikel mulai mempertanyakan reliabilitas kemampuan uptake dari zat radiotracer sebagai prediktor jinak ganasnya suatu nodul, terutama setelah ultrasonografi tiroid mulai marak dilakukan. Resolusi ultrasound yang lebih tinggi menghasilkan penemuan sejumlah nodul tiroid yang sebelumnya tidak teridentifikasi.Sejak akhir tahun 1990an, beberapa penelitian mulai dilakukan untuk menganalisis hubungan antara gambaran sonografi yang spesifik dari nodul tiroid dengan kemungkinan keganasan. Meskipun sudah terdapat pedoman yang ditetapkan, diantaranya oleh The Society of Radiologist in Ultrasound, The American Tiroid Association, dan European Tiroid Asscociation, pada kenyataannya pedoman ini sangat membingungkan serta sering diabaikan dalam praktik sehari- hari, terutama karena kurangnya validitas dan kurang familiar. Hal yang sering terjadi dalam sebuah penelitian adalah keterbatasan dalam hal spesifisitas dan sensitivitas dari gambaran ultrasonografi yang bersifat spesifik sebagai prediktor keganasan. Beberapa penulis lebih menganjurkan mengubah pendekatan identifikasi pola yang spesifik daripada melakukan analisa pada gambaran ultrasonografi per individu dalam memutuskan nodul tersebut memerlukan biopsi atau tidak. Tujuan dari studi ini adalah untuk mengevaluasi akurasi dari pola morfologis sonografi dalam identifikasi nodul tiroid jinak.

Bahan dan MetodePasienSebanyak 1.232 FNAB dilakukan oleh departemen sitologi bekerjasama dengan departemen radiologi pada sebuah institusi pada Januari tahun 2005 hingga Desember 2007, meliputi 650 kasus pasien (436 wanita, 64 laki-laki, usia rata-rata 54,7 tahun; rentang, 17-88 tahun). Dari data diatas diambil 500 data yang memiliki laporan patologi dan gambar USG, yang selanjutnya disusun berdasarkan alfabet. Penelitian ini dilakukan terhadap sejumlah sukarelawan HIPAA-t dan telah disetujui oleh dewan review kelembagaan kami dengan surat pernyataan bebas tuntutan (informed consent). Kami menganalisis gambaran sonografi per individu dan kami mendapatkan sebanyak 10 pola morfologi yang berlainan yang diprediksi sebagai temuan histologis jinak.

Teknik USG Semua pemeriksaan USG diagnostik dan FNAB dilakukan dengan Acuson300 atau unit Antares (dari Siemens Healthcare). Semua tindakan FNAB dilakukan oleh sebuah kelompok yang terdiri dari empat ahli sitologi dengan pengalaman rata-rata sekitar 5 tahun dengan tuntunan USG yang dioperasikan oleh salah satu dari lima ahli radiologi (dengan pengalaman rata-rata 20,5 tahun). Pada sebagian besar kasus nodul tiroid, biopsi dilakukan dengan spinal needle ukuran 25-gauge, sedangkan jarum 27-gauge digunakan untuk lesi hipervaskuler. Sedikitnya dua tusukan dilakukan untuk setiap nodul (rata-rata, 3,2 tusukan per nodul; dengan rentang 2-6 tusukan). Semua spesimen dievaluasi langsung oleh ahli sitologi untuk memastikan bahwa sampel memang adekuat.

Interpretasi USG Penelitian ini merupakan penelitian retrospektif. Gambar USG dari seluruh nodul dikaji di dalam konsensus oleh dua ahli radiologi di luar penelitian (yang tidak mengetahui prosedur penelitian): yaitu seorang ahli radiologi yang berpengalaman 31 tahun dalam mempergunakan USG, dan seorang residen radiologi tahun kedua. Setiap nodul dievaluasi gambaran sonografi per individu dan dikelompokkan kedalam salah satu dari 10 pola morfologi yang berbeda.

Analisis histologisDiagnosis akhir dibuat berdasarkan pada hasil pemeriksaan sitologis; konfirmasi patologis ini dibatasi hanya hingga temuan tumor ganas ke 20 dari seluruh biopsi. Pada 20 pasien dengan tumor ganas ini, tidak ada perbedaan antara hasil pemeriksaan sitologi awal dan hasil pemeriksaan patologis akhir. Hasil sitologi dibagi menjadi tiga kategori:, 1. nodul jinak, termasuk nodul koloid, nodul hiperplastik, dan tiroiditis yang terlokalisasi, 2. intermediate nodul, termasuk neoplasma folikuler dan neoplasma Hrthle cell dan 3, karsinoma. Nodul tipe 1 ditentukan menjadi nodul yang tidak memerlukan biopsi; sedangkan nodul tipe 2 dan 3 membutuhkan biopsi.

Analisis DataUntuk setiap gambaran sonografi per individu ditentukan sensitivitas, spesifisitas, nilai prediktif positif dan nilai prediktif negatif dalam upaya untuk deteksi massa ganas. Prosedur Blyth-Still-Casella digunakan untuk mendapatkan proporsi binominal dan diperoleh 95% nilai prediktif negatif dalam identifikasi massa jinak. Semua nilai p dilaporkan memiliki dua sisi signifikansi dan dinyatakan signifikan secara statistik pada nilai kurang dari 0,05. Perangkat lunak SAS (versi 9.0, SAS Institute) digunakan untuk semua perhitungan statistik. Setiap nilai p didapat dari exact test Fisher yang dilakukan untuk menentukan adakah kaitan antara faktor-faktor yang dipakai dalam klasifikasi dan kemungkinan sifat jinak dari nodul.

HasilHal-hal yang diidentifikasi dari masing-masing gambaran ultrasonografi per individu adalah ukuran, jumlah, dan tekstur: (Gbr. 1A), pinggiran (Gbr. 1B), adanya kepadatan internal atau kalsifikasi (Gbr. 1C dan 1D), edge refraction, relativitas vaskuler terhadap kelenjar lainnya (Gbr. 1E). Analisis fitur nodul dari setiap hasil sonografi individu mengungkapkan bahwa tidak ada fitur tunggal yang khas yang memiliki sensitivitas tinggi maupun spesifisitas untuk keganasan (Tabel 1). Dalam penelitian kami, sensitivitasterhadap adanya gambaran fiturspesifik per individu pada hasil sonografi dan hubungannya dengan insiden keganasan adalah35-100% denganspesifisitas, 8,9-97,8%.

Gambar 1. Gambaran ultrasonografi dari nodul. (A) wanita 85 tahun dengan papillary ca. Ultrasonografi menunjukkan gambaran hipoekhoik. (B) wanita 46 tahun dengan papillary ca. Ultrasonografi menunjukkan nodul dengan batas yang tidak tegas. (C) pria 36 tahun dengan papillary ca. Ultrasonografi menunjukkan adanya mikrokalsifikasi (tanda panah) yang sering disalahartikan sebagai bayangan ekor komet (comet tail shadowing). Sifat hipoekhoik dari nodul merupakan atribut yang penting. (D) wanita 37 tahun dengan medullary ca. Ultrasonografi menunjukkan makrokalsifikasi. (E) wanita 37 tahun dengan papillary ca. Ultrasonografi Doppler menunjukkan adanya nodul hipervaskuler.

Tabel 1. Karakteristik Diagnostik pada Setiap Kalsifikasi dalam Identifikasi Massa yang Bersifat JinakKlasifikasiSensitivitas (%)Spesifisitas (%)Nilai Prediktif Positif (%)Nilai Prediktif Negatif (%)p

Batas tegas (+)62.5 (25/40)61.7 (284/460)12.4 (25/201)95.0 (284/299)0.0017

Kalsifikasi (-)25.0 (10/40)93.3 (429/460)24.4 (10/41)93.5 (429/459)0.0005

Halo (-)32.5 (13/40)75.9 (349/460)10.5 (13/124)92.8 (349/376)0.0731

Hiperekhogenisitas (+)100.0 (40/40)8.9 (41/460) 8.7 (40/459)100.0 (41/41)0.0282

Hipoekhogenisitas (-)52.5 (21/40)92.2 (424/460)36.8 (21/57)95.7 (424/443)