Jurnal Prima
-
Upload
prima-aditya-wicaksana -
Category
Documents
-
view
39 -
download
0
description
Transcript of Jurnal Prima
Gastrointestinal Perforation: Ultrasonographic
DiagnosisFF Coppolino1, G Gatta2, G Di Grezia2*, A Reginelli2, F Iacobellis2, G
Vallone3, M Giganti4, EA Genovese5
Abstrak
Perforasi saluran cerna dapat terjadi karena berbagai penyebab seperti
ulkus peptikum, penyakit inflamasi, trauma tumpul atau penetrasi, faktor
iatrogenik, benda asing atau neoplasma, proses pembedahan bedah. Ultrasonografi
dapat berguna sebagai tes diagnostik awal untuk menentukan pneumoperitoneum.
Tanda sonografi utama perforasi adalah udara bebas diintraperitoneal,
mengakibatkan peningkatan echogenicity, garis peritoneal dikaitkan dengan
beberapa artefak dan karakteristik penampilan komet dan ekor.
Perforasi saluran cerna paling baik dideteksi menggunakan probe linear di
kuadran kanan atas antara dinding anterior abdomen, di ruang prehepatic. Tanda
Langsung perforasi terdeteksi, terutama jika berhubungan dengan kelainan
sonografi lain. Tanda-tanda tidak langsung, seperti penebalan lingkaran usus dan
gelembung udara dalam cairan asites atau pengumpulan cairan lokal, penebalan
dinding usus atau berhubungan dengan penurunan motilitas usus atau ileus.
Keefektifan sangat bergantung pada operator, beberapa mesin memiliki gambar
berkualitas rendah yang mungkin tidak mampu mendeteksi udara bebas
intraperitoneal. Beberapa pasien mungkin kurang kooperatif dan sering bergerak
ketika dilakukan pemeriksaan, sonografi juga sulit pada pasien obesitas dan orang
yang memiliki emfisema subkutan. Meskipun CT Scan lebih akurasi dalam
mendeteksi perforasi, USG mungkin sangat berguna pada kelompok pasien di
mana beban radiasi harus dibatasi terutama anak-anak dan wanita hamil
Latar belakang
Perforasi gastrointestinal adalah salah satu penyebab paling umum dari
udara bebas diintraperitoneal. Deteksi dini sangat penting untuk mendiagnosis
kondisi yang mengancam jiwa pada pasien dengan akut abdomen. Perforasi
saluran cerna dapat terjadi karena berbagai penyebab (ulkus peptikum, penyakit
inflamasi, trauma tumpul atau penetrasi, faktor iatrogenik , benda asing atau
neoplasma ), sebagian besar perforasi ini adalah kondisi darurat yang memerlukan
deteksi dini dan pengobatan bedah yang tepat waktu.
Pengobatan untuk perforasi gastrointestinal adalah operasi.
Endoskopi, laparoskopi dan prosedur laparoskopi lebih sering dilakukan
dibandingkan dengan laparotomi konvensional. Apabila tidak terdapat tanda dan
gejala peritonitis umum dan perforasi aman, maka perforasi ulkus duodenum
dapat diobati dengan prosedur non bedah. Hal ini penting untuk mengidentifikasi
lokasi dan penyebab perforasi dengan benar untuk manajemen yang tepat dan
perencanaan bedah. Diagnosis klinis dari perforasi saluran pencernaan sulit karena
gejala yang muncul mungkin tidak spesifik.
Subyek Dan metode
Sebuah MEDLINE dan PubMed pencarian dilakukan untuk jurnal sebelum
Maret 2013 dengan 'ultrasonografi dan' istilah utama MESH perforasi '.
Hasil
Radiologi Anatomi
Perforasi gastrointestinal atas dan bawah dapat dibedakan dari struktur
mesokolon transversal seperti rongga peritoneal , biasanya dibagi ke dalam
kompartemen supra dan inframesocolic. Selanjutnya, perforasi duodenum atau
gaster akan menghasilkan gas kompartemen supramesocolic dan distal yang kecil
serta perforasi usus besar pada kompartemen gas diinframesocolic. Bagian dari
saluran pencernaan, seperti gaster, bagian pertama dari duodenum ( 5 cm ),
jejunum, ileum, sekum, apendiks, kolon transversal , kolon sigmoid dan rektum
ketiga atas merupakan rongga intraperitoneal. Bagian kedua dan ketiga
duodenum, colon asenden dan desenden dan ketiga tengah rektum adalah
retroperitoneal.
Tanda-tanda “Free gas” pada gambaran radiologi.
Adanya “free gas” di ruang intraperitoneal menunjukkan perforasi usus.
Penelitian eksperimental menunjukkan bahwa sedikitnya 1 ml gas dapat dideteksi
di bawah hemidiaphragma kanan. Berbagai deskripsi radiologi digunakan untuk
distribusi “free gas” di ruang intraperitoneal. Tanda Rigler (gas dikedua sisi
usus), tanda football (gas peritoneal berbentuk oval), peningkatan lucency di
kuadran kanan atas ( gas mengumpul dianterior hati) dan tanda segitiga (pocket
gas segitiga antara loop ketiga dari usus).1, 2
Tanda yang paling relevan di CT adalah "tanda ligamentum teres"
(gambaran gas bebas di fisura dan ligamentum teres intrahepatik, gambaran ini
karena perforasi duodenum atau gaster. Gambaran gas bebas di periportal
menunjukkan menunjukkan perforasi saluran cerna atas dan " tanda ligamen
falsiforme " (gambaran gas bebas di garis tengah ligamen falsiforme) merupaka
karakteristik dari perforasi saluran pencernaan proksimal.3, 4
Meskipun radiografi konvensional adalah metode umum untuk mendeteksi
sejumlah kecil udara bebas intraperitoneal5 , pencitra mungkin tidak mendeteksi
pneumoperitoneum atau retroperitoneum pada sampai dengan 49 % dari pasien6 ,
di samping itu , banyak pasien dengan nyeri perut akut tidak tahan untuk memiliki
rontgen dada , sehingga decubitus perut x - ray biasanya digunakan.7
Modalitas lainnya termasuk ultrasound, sering dianggap sebagai
perpanjangan dari pemeriksaan klinis, melainkan secara rutin digunakan untuk
pemeriksaan pasien dengan nyeri perut yang tidak terdiagnosis, termasuk
perforasi gastrointestinal okultisme yang tidak terdiagnosis sebelumnya 9,
diferensiasi antara gas bebas intraperitoneal dan gas intraluminal usus sulit karena
beberapa artefak refleksi dan bayangan kotor. USG mungkin sangat berguna juga
dalam kelompok pasien di mana beban radiasi harus dibatasi terutama anak-anak
dan wanita hamil. Pasien sakit perut di instalasi gawat darurat. Meskipun
penyebab umum sakit perut akut usus buntu akut, diverticulitis, cholecystits dan
obstruksi usus, pada beberapa kondisi dapat menyebabkan sakit perut akut
termasuk viskus berlubang ( sekitar 1 % ) dan iskemia usus. Kejadian perforasi
ulkus peptikum sekarang berkurang karena ketersediaan terapi medis yang
memadai untuk penyakit ulkus peptikum. Hanya 1-2 % dari pasien mengalami
perforasi bebas karena divertikulitis akut. Di instalasi gawat darurat, diagnosis
yang akurat dapat ditegakkan berdasarkan riwayat medis , pemeriksaan fisik dan
temuan uji laboratorium hanya sebagian kecil pasien.
Manifestasi klinis dari berbagai penyebab sakit perut akut biasanya tidak
mudah, selain gejala variabel mekanisme yang mendasari, perut kaku biasanya
hadir 9, 10. Untuk perawatan yang tepat , dibutuhkan sarana diagnostik yang
memungkinkan dokter untuk membedakan antara berbagai penyebab sakit perut
akut, dan ultrasonografi memainkan peran penting dalam proses ini . Hal ini
banyak tersedia dan mudah diakses di instalasi gawat darurat, pemeriksaan
dinamis yang dapat mengungkapkan ada atau tidaknya peristaltik dan
menggambarkan aliran darah. Jika tidak, keuntungan utama dari CT,
dibandingkan dengan radiografi dan AS, adalah dapat menggambarkan situs
perforasi pada 86 % kasus. Terlepas dari kesulitan dalam mendeteksi perforasi
pada ultrasonografi, dapat didiagnosis pada pasien terlentang , adiacent ke dinding
perut , ahli radiologi mengidentifikasi garis echogenic atau bintik-bintik dengan
komet - ekor artefak gema.11, 12
Beberapa penulis menunjukkan bahwa AS memiliki sensitivitas lebih
rendah dari radiografi ( 76 % dan 92 % , masing-masing) 13 dan harus digunakan
dalam kasus-kasus tertentu saja. Namun, dalam literatur beberapa penulis
menunjukkan bahwa ultrasonografi memiliki akurasi yang lebih besar ( 90 % dan
77 % ) jika dibandingkan dengan x - ray (sensitivitas 93 % dan 79 %) dan USG
yang merupakan modalitas diagnostik yang berguna ketika x - rays tidak
mengungkapkan pneumoperitoneum pada pasien dengan dugaan perforasi 14, 15.
Selain itu, beberapa penulis menunjukkan bahwa sonografi mungkin berguna
tidak hanya diagnosis saja, namun penyebab pneumoperitoneum juga dapat
terdeteksi 5. Namun demikian , proses deteksi masih sulit dilakukan bahkan oleh
sonogram berpengalaman 16 terutama karena adanya udara intraperitoneal luar
lumen usus tidak biasa dan bisa salah untuk udara intralumen usus .
Penampilan sonografi intraperitoneal hasil udara berbentuk hamburan
bebas dari gelombang ultrasound pada antarmuka jaringan lunak dan udara yang
disertai dengan gema dari gelombang antara transduser dan udara (Gambar 1). Hal
ini menyebabkan peningkatan echogenicity garis peritoneal dikaitkan dengan
beberapa artefak refleksi dan karakteristik penampilan komet - ekor yang dapat
diubah dengan mengubah posisi pasien. Sebaliknya, gas intraluminal usus terlihat
lebih dangkal. Apabila jumlah udara sedikit artefak gema tidak dapat dilihat,
sedangkan pada pneumoperitoneum luas ditemukan gema pre - hepatic dengan
fenomena bayangan suara dapat mengaburkan organ-organ perut yang mendasari 17. Tanda langsung, kumpulan gas lokal seperti yang berkaitan dengan perforasi
usus, mungkin terdeteksi, terutama jika mereka berhubungan dengan kelainan
sonografi lain, yang disebut tanda-tanda tidak langsung ( menebal usus lingkaran
dan gelembung udara dalam cairan asites atau dalam pengumpulan cairan lokal,
usus atau kandung empedu menebal wall berhubungan dengan penurunan
motilitas usus atau ileus) (Gambar2) 18.
Transduser array linier (10 - 12MHz) lebih sensitif daripada standar
transduser perut lengkung ( 2 - 5MHz ) untuk mendeteksi udara bebas
intraperitoneal karena lebih luas ukuran dekat - diajukan dan karena resolusi
unggul di dekat diajukan di mana udara biasanya terakumulasi. Pasien harus
terlebih dahulu dipindai dalam posisi terlentang berkonsentrasi pada garis tengah
dan kuadran kanan atas , maka dalam dekubitus lateral kiri dan posisi rawan 5, 12,
meskipun tampaknya tidak praktis untuk pasien yang tidak kooperatif , pasien
tertekan atau pasien akut 8. Beberapa penulis menegaskan bahwa posisi terbaik
untuk pemeriksaan USG abdomen terlentang dengan dada sedikit lebih tinggi
( 10-20o ) dan bahwa posisi tengkurap optimal berada di area epigastrium
paramedian tepat di arah longitudinal 18. Udara bebas intraperitoneal yang terbaik
terdeteksi dalam kuadran kanan atas antara dinding anterior abdomen , di ruang
prehepatic , adanya udara menyebabkan peningkatan strip peritoneal dan bergerak
ketika perubahan posisi pasien , terutama di situs abnormal seperti bersama
dengan fissure dari ligamentum teres , harus meningkatkan kecurigaan dari udara
bebas intraperitoneal , gas sementara intraluminal dapat dilihat dalam loop usus
terlihat memiliki peristaltik dan ketebalan dinding yang normal 16. Kemungkinan
untuk mengamati gerak sonografi berulang kali terbukti menentukan bagi
diagnosis tertentu udara bebas ( pergeseran udara di bawah gerakan pasien dan
imobilitas refleks gas bawah respirasi ). Sebuah langkah yang diamati antara
udara di sinus kostofrenikus dan refleks gas perut dianggap menjadi tanda
sonografi tambahan 17. Di kanan sonogram kuadran yang dibuat selama inspirasi
dan ekspirasi membantu untuk membedakan pneumoperitoneum dari paru-paru
yang berdekatan karena pneumoperitoneum tumpang tindih paru-paru saat
inspirasi, tapi paru-paru dan pneumoperitoneum terpisah selama ekspirasi.
Dalam kasus pneumoretroperitoneum disebabkan oleh perforasi
retroperitoneal adalah mungkin untuk mendeteksi juga udara di sekitar duodenum
dan kepala pankreas dan terutama ventral ke kapal perut besar yang dapat
menyebabkan gambar kapal " hilang" 15, 16. Karahan memperkenalkan metode baru
untuk mendeteksi udara bebas intraperitoneal , yaitu Manuver Scissor . Manuver
Scissor dilakukan dengan cara melepaskan sedikit tekanan ke dinding perut
dengan bagian ekor dari probe linear -array berorientasi parasagittally , manuver
ini bisa menjadi tambahan yang berguna untuk meningkatkan hasil diagnostik
sonografi 17. Pemeriksaan secara mendalam difokuskan untuk mengetahui
penyebab peritonitis akibat perforasi lambung atau ulkus duodenum , perforasi
usus buntu, divertikulitis , dapat ditemukan penebalan dinding , akumulasi cairan ,
massa inflamasi , penebalan kandung empedu 11, hyperechogenicity anterior
jaringan extrarenal ( tanda ginjal kulit ) 13, 15 dan gas intraperitoneal bebas terbatas
pada fisura ligamentum teres (Gambar 3).
Perforasi saluran cerna dapat dicurigai pada pasien dengan riwayat
ulserasi, yang datang dengan nyeri akut dan dinding perut kaku, tapi temuan
radiologi dalam kasus ini mungkin tidak dapat mengkonfirmasi diagnosis klinis.
Cairan bebas intraperitoneal dan atau berkurangnya peristaltik usus pada
pemeriksaan sonografi dianggap tanda-tanda tidak langsung perforasi saluran
cerna (Gambar 4). Ultrasonografi bisa membantu untuk mengkonfirmasi paresis
usus dan bukti intraperitoneal cairan bebas 14. USG juga dapat mendeteksi lesi
tidak teratur hypoechoic terus menerus dengan suspek divertikula jejunum,
kehadiran lemak hyperechoic peridiverticular, terkait dengan tanda-tanda AS
udara ekstraluminal membangkitkan diagnosis diverticulitis jejunum proksimal 12,
metastasis kelenjar getah bening mungkin terlihat pada perforasi saluran
pencernaan oleh tumor 13. Sonografi mampu juga untuk mendeteksi perforasi
ascaridial utama sebagai dua pasang garis paralel, mewakili Margin luar worm,
mengapit garis sonolucent pusat, mewakili saluran pencernaannya. Hal ini dapat
ditemukan juga dalam rongga peritoneal dan dalam beberapa loop dari usus kecil 15. Ujian dapat berguna juga pada neonatus karena temuan sonografi asites dan
tingkat cairan - puing intraperitoneal pada pasien dengan dugaan necrotizing
kolitis perforasi 14. Namun demikian , ujian ini memiliki perangkap sendiri . Hal
ini sangat bergantung pada operator , beberapa mesin USG memiliki gambar
berkualitas rendah yang mungkin tidak dapat mendeteksi udara bebas
intraperitoneal. Lebih jauh lagi, beberapa pasien mungkin kurang kooperatif untuk
memungkinkan pemindaian berbagai daerah , sonografi juga sulit pada pasien
obesitas dan dengan mereka yang memiliki emfisema subkutan 10, 12.
Kesimpulan
USG dapat berguna sebagai tes diagnostik awal dan CT dapat dicadangkan
untuk pasien dengan hasil ultrasonografi nondiagnostic. Kesimpulannya, dengan
tidak adanya temuan langsung atau tidak langsung dari pneumoperitoneum ,
pemeriksaan AS tidak begitu berguna untuk mendeteksi gas bebas, tapi bisa
membantu untuk mengkonfirmasi paresis usus dan intraperitoneal cairan bebas 11.
Jika perforasi dicurigai , pasien biasanya mengalami perut MSCT , terutama
karena USG tergantung pada operator, beberapa pasien kurang kooperatif ,
pemeriksaan ini sulit dilakukan pada pasien obesitas dan pada mereka dengan
emfisema subkutan , jika tidak dilakukan MSCT , khususnya setelah enam jam
setelah gejala mulai , berguna untuk menilai perforasi gastrointestinal karena
memungkinkan deteksi bahkan jumlah kecil dari udara bebas di perut. 12
\
DAFTAR PUSTAKA
1. Reginelli A, Pezzullo MG, Scaglione M, Scialpi M, Brunese L, Grassi R.
Gastrointestinal disorders in elderly patients. Radiol Clin North Am.
2008;5(4):755–71. doi: 10.1016/j.rcl.2008.04.013.
2. Reginelli A, Mandato Y, Solazzo A, Berritto D, Iacobellis F, Grassi R.
Errors in the radiological evaluation of the alimentary tract: part II. Semin
Ultrasound CT MR. 2012;5(4):308–17. doi: 10.1053/j.sult.2012.01.016.
3. Lorusso V, Stabile Ianora AA, Rubini G, Losco M, Niccoli Asabella A,
Fonio P, Moschetta M. Atypical appearance of pneumatosis intestinalis at
multidetector CT. Recenti Prog Med. 2012;5(11):542–5.
4. Lorusso F, Fonio P, Scardapane A, Giganti M, Rubini G, Ferrante A,
Stabile Ianora AA. Gatrointestinal imaging with multidetector CT and
MRI. Recenti Prog Med. 2012;5(11):493–9. Peters JJ Pneumoperitoneum
as an Aid in diagnosis. J Natl Med Assoc 1923 Jan; 15(1):33-5.
5. Roh JJ, Thompson JS, Harned RK, Hodgson PE. Value of
pneumoperitoneum in the diagnosis of visceral perforation. Am J Surg.
1983;5(6):830–3. doi: 10.1016/0002-9610(83)90353-7.
6. Hefny AF, Abu-Zidan FM. Sonographic diagnosis of intraperitoneal free
air. J Emerg Trauma Shock. 2011;5(4):511–3.
7. Muradali D, Wilson S, Burns PN, Shapiro H, Hope-Simpson D. A specific
sign of pneumoperitoneum on sonography: enhancement of the peritoneal
stripe. AJR. 1999;5(5):1257–62. doi: 10.2214/ajr.173.5.10541100.
8. Catalano O, Grassi R, Rotondo A. Diagnosis of free air in the abdomen.
Role of echography. Radiol med. 1994;5(5):632–5.
9. Scardapane A, Rubini G, Lorusso F, Fonio P, Suriano C, Giganti M,
Stabile Ianora AA. Role of multidetector CT in the evaluation of large
bowel obstruction. Recenti Prog Med. 2012;5(11):489–92.
10. Stabile Ianora AA, Lorusso F, Niccol Asabella A, Di Maggio P, Fonio P,
Losco M, Rubini G. Multidetector CT for the assessment of the groin
region. Recenti Prog Med. 2012;5(11):483–8.
11. Mazzei MA, Guerrini S, Cioffi Squitieri N, Genovese EA, Mazzei FG,
Volterrani L. Diagnosis of acute mesenteric ischemia/infarction in the era
of multislice CT. Recenti Prog Med. 2012;5(11):435–7.
12. Mandato Y, Reginelli A, Galasso R, Iacobellis F, Berritto D, Cappabianca
S. Errors in the radiological evaluation of the alimentary tract: part I.
Semin Ultrasound CT MR. 2012;5(4):300–7. doi:
10.1053/j.sult.2012.01.011.
13. Chen SC, Wang HP, Chen WJ, Lin FY, Hsu CY, Chang KJ, Chen WJ.
Selective use ultrasonography for the detection of pneumoperitoneum.
Acad Emerg Med. 2002;5(6):643–5. doi: 10.1111/j.1553-
2712.2002.tb02307.x.
14. Chang-Chien CS, Lin HH, Yen CL, Lee CM, Lin SM. Sonographic
demonstrated of free air in perforated petpic ulcers: comparison of
sonography with radiography. J clin ultrasound. 1989;5(2):95–100. doi:
10.1002/jcu.1870170205.
15. Chadha D, Kedar RP, Malde HM. Sonographic detection of
pneumoperitoneum: an experimental and clinical study. Australas Radiol.
1993;5(2):182–5. doi: 10.1111/j.1440-1673.1993.tb00046.x.
16. Seitz K, Reising KD. Ultrasound detection of free air in the abdominal
cavity. Ultraschall Med. 1982;5(1):4–6. doi: 10.1055/s-2007-1010091.
17. Grassi R, Di Mizio R, Pinto A, Cioffi A, Romano L, Rotondo A. Sixty-one
consecutive patients with gastrointestinal perforation: comparison of
conventional radiology, ultrasonography and computerized tomography, in
terms of the timing of the study. Radiol Med. 1996;5(6):747–55.
18. Grachenig W, Peicha G, Clement HG, Grechenig M. Detection of
pneumoperitoneum by ultrasound examination: an experimental and
clinical study. Injury. 1999;5(3):173–8. doi: 10.1016/S0020-
1383(98)00248-4.