EFEK SAMPING NAUSEA DAN MUNTAH DARI ANALGESIK OPIOID PADA TERAPI NYERI KRONIK: MEKANISME, IMPLIKASI, DAN PILIHAN MANAJEMEN

EFEK SAMPING NAUSEA DAN MUNTAH DARI ANALGESIK OPIOID PADA TERAPI NYERI KRONIK: MEKANISME, IMPLIKASI, DAN PILIHAN MANAJEMEN

Porreca, F. dan Ossipov, M. H. American Academy of Pain Medicine 1526-2375/09/$15.00/654 654662. doi:10.1111/j.1526-4637.2009.00583.x

JOURNAL READINGabstrakTujuan: Efek gastrointestinal seperti nausea dan muntah sering terjadi karena penggunaan analgesik opioid sehingga menyebabkan ketidaknyamanan dan ketidakpuasan terhadap terapi pada pasien. Tinjauan ini mempelajari mekanisme terjadinya efek samping tersebut, pengaruhnya terhadap hasil terapi pada pasien dengan nyeri kronik, dan strategi untuk mengatasinya.

Hasil: Sejumlah mekanisme yang menjelaskan bagaimana opioid dapat menimbulkan nausea dan muntah telah teridentifikasi. Mekanisme tersebut melibatkan baik saraf sentral dan perifer termasuk pusat muntah, zona rangsangan kemoreseptor, korteks serebri, dan apparatus vestibular otak, serta traktus gastrointestinal itu sendiri. Nausea dan muntah memberikan pengaruh negatif pada efektivitas terapi dan kesuksesan manajemen pasienAgen analgesik hemat opioid dapat menjadi alternatif untuk mencegah nausea dan muntah karena responnya dalam jalur sinyal mu-opioid untuk menginduksi analgesia rendah.

Efek samping nausea dan muntah membatasi efikasi analgesik dari berbagai terapi opioid. Oleh karena itu dibutuhkan pengembangan analgesik berbasis opioid yang dapat meredakan efek-efek yang tidak dapat ditoleransi tersebut.

kesimpulanpendahuluanNyeri kronik merupakan suatu kondisi yang melemahkan yang terjadi pada sejumlah besar populasi manusiaDi Eropa, seperlima penduduk dewasanya mengalami nyeri kronik, dan prevalensi serupa juga didapatkan di berbagai populasi lain di duniaMeskipun beberapa pasien dapat mencapai kesembuhan dari nyeri dengan terapi opioid tanpa mengalami efek samping [10], banyak pasien yang tidak diterapi secara adekuat karena alasan tolerabilitas berupa masalah adiksi Meskipun beberapa pasien dapat mencapai kesembuhan dari nyeri dengan terapi opioid tanpa mengalami efek samping [10], banyak pasien yang tidak diterapi secara adekuat karena alasan tolerabilitas berupa masalah adiksi [11] meskipun saat ini risiko adiksi pada nyeri kronik belum dapat dijelaskanMekanisme Efek Emetogenik Berbagai stimulus yang menyebabkan nausea dan muntah bekerja di pusat muntah di medulla oblongata. Pusat ini bukanlah suatu lokus khusus di otak tetapi merupakan kumpulan neuron yang terorganisir secara longgar (nukleus kontrol sensorik dan motorik yang terletak terutama di medulla tetapi juga terdapat di spinal), yang dapat diaktivasi secara berurutan dan terkoordinasi [18].KorteksPusat muntah H1 dan AchmChemoreceptor trigger zone (CTZ) D2 dan 5-HT3Apparatus vestibularis H1 dan AchmNervus vagus dan traktus gastrointestinal 5-HT3Stimulasi Opioid pada CTZNeuron-neuron yang membentuk CTZ ditemukan pada area postrema pada dasar ventrikel keempat. Adanya permeabilitas barrier darah-otak pada CTZ berarti bahwa neuron-neuron tersebut dapat distimulasi secara langsung oleh banyak toksin, metabolit atau obat, termasuk opioid, yang berada dalam sirkulasi sistemik [20]. Mekanisme stimulasi yang diinduksi opioid pada CTZ terjadi melalui aktivasi reseptor opioid mu dan delta [24] dan signalisasi ke pusat muntah terjadi terutama melalui reseptor D2 dopamin dan melalui reseptor serotonin (5-HT3) pada CTZ [20].Penghambatan Motilitas Saluran Cerna oleh OpioidReseptor opioid baik sentral maupun perifer berperan dalam penghambatan motilitas saluran cerna. Namun, mekanisme utama penghambatan motilitas saluran cerna tersebut adalah melalui aktivasi reseptor mu di saluran cerna [28] yang akan menimbulkan berkurangnya waktu transit di saluran cerna akibat berkurangnya aktivitas otot sirkular dan longitudinal di usus yang berfungsi dalam persistaltik usus. Meskipun demikian, agonis reseptor kappa dapat pula menghambat motilitas saluran cerna [29], ], dan oleh karenanya berperan dalam fenomena ini. Signalisasi ke pusat muntah dari saluran cerna terjadi melalui jalur signalisasi serotonergik

Stimulasi Opioid Terhadap Apparatus VestibularisApparatus vestibularis terletak di bagian tulang labirin di lobus temporalis, dan berperan dalam mendeteksi perubahan dalam equilibrium. reseptor mu pada epitel vestibularis bertanggungjawab dalam stimulasi yang diinduksi opioid pasa apparatus vestibularis tetapi reseptor kappa dan delta juga terletak dalam telinga bagian dalam Input sensorik ke pusat muntah terjadi melalui jalur histamin H1 dan kolinergik AChmEmesis dapat lebih sering terjadi pada pasien rawat jalan, dimana nausea terjadi karena stimulasi pergerakan yang cepat dan dehidrasi

Kompleksitas Efek-Efek OpioidMekanisme emetogenik terjadi pada opioid tertentu tergantung pada spesifisitas opioid tersebut terhadap reseptor mu, delta, atau kappa. contoh : agonis reseptor opioid mu diketahui berhubungan dengan nausea dan muntah, tetapi agonis reseptor opioid kappa dapat tidak berkaitan dengan nausea dan muntah.Kondisi klinis seringkali terkomplikasi oleh berbagai mekanisme emetogenik terkait opioid. Mekanisme tersebut dapat berbeda dari satu pasien dengan pasien yang lain, dimana lebih dari satu mekanisme dapat terjadi pada seorang pasien dalam waktu bersamaan, dan mekanisme tersebut dapat berubah pada penggunaan opioid jangka pendek dan jangka panjang. Implikasi Bagi Klinisi dan Pasien

Sudut Pandang KlinisiDari sudut pandang klinisi, merupakan suatu hal yang penting untuk mengenali penyebab dasar dari nausea dan muntah dari beberapa mekanisme kausatif pada setiap pasien sehingga terapi yang efektif dapat dipilih Kelas ObatMekanisme AksiRespon NauseaButirofenonBlokade D2 pada CTZIritasi kimia, visceralFenotiazin dan derivatnya (klorpromazin, proklorperazin, thietilperazin)Blokade D2 pada CTZ dan traktus GIVestibularAntihistamin (siklizin, difenhidramin, hidroksizin, meklizin, prometazin)Blokade H1 di pusat muntah dan apparatus vestibularVestibularAgen antikolinergik (hyosin, skopolamin)Blokade muskarinik pada pusat muntah dan traktus GIVestibularAntagonis serotonin (dolasetron, granisetron, ondansetron)Blokade 5-HT3 di traktus GI dan CTZStatis gastrikAgen prokinetik (metoklopramid)Blokade D2 pada traktus GI dan CTZ; stimulasi 5-HT4 di traktus GI; Blokade 5-HT3 di CTZ dan traktus GI (dosis tinggi)Statis gastrikBenzodiazepin (lorazepam)Agonis GABANausea antisipatorik D2 = dopaminergik D2; CTZ = chemoreceptor trigger zone; GI = gastrointestinal; H1 = histamine tipe 1; 5-HT = serotonin; GABA = -aminobutyric acid. Diadaptasi seizin Herndon et al. [20].

Dari sudut pandang pasienDari sudut pandang pasien, nausea dan muntah merupakan efek samping yang paling mengganggu dan menimbulkan stress Beberapa studi menunjukkan efek negatif dari nausea dan vomitus yang diinduksi opioid pada outcome fungsionalitas dan kualitas hidup pasienSelain itu, nausea dan muntah merupakan efek samping yang sering ditemukan pada pasien dengan nyeri kronik non kanker yang menerima pengobatan analgesik opioid. Implikasi terhadap biayaMasalah biaya yang diakibatkan tolerabilitas yang rendah terhadap terapi opioid untuk nyeri kronik mulai mendapat perhatian

Biaya obat membentuk proporsi kecil dari total beban ekonomi karena biaya untuk kesehatan umumnya menghabiskan lebih dari 70% jumlah biaya kesehatan yang dihabiskanUpaya Memperbaiki Rasio Risiko-Keuntungan dari Analgesik Opioid

Penelitian kecil telah dilaksanakan dalam beberapa tahun terakhir untuk mengembangkan analgesik hemat opioid dengan profil risiko-keuntungan yang lebih baik. Pada beberapa kasus, analgesik ajuvan hemat opioid digunakan untuk mereduksi dosis opioid tetapi upaya ini masih jauh dari solusi yang ideal.Kesimpulan

Kesimpulannya, opioid menimbulkan nausea dan muntah pada banyak pasien melalui mekanisme yang beragam dan kompleks. Nausea dan muntah merupakan efek samping umum dari analgesia opioid, dan menyebabkan distress pada pasien, sehingga menyebabkan penurunan kualitas hidup yang signifikan. Efek samping demikian seringkali sulit diatasi, dapat persisten, dan merupakan penyebab utama ketidakpuasan pasien terhadap pengobatan terhadap nyeri.Selain itu, masalah tersebut terkait dengan bertambahnya beban anggran kesehatan