July-September, 2013 Vol.21 No.3

ศนยพษวทยา ชน 1 อาคารวจยและสวสดการคณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบดถนนพระราม 6 ราชเทว กทม. 10400

กรณาสง

July-September 2013 Vol.21, No.3

สารกดกรอน (Caustics)..................................................... 3

Antimalarial Toxicity................................................. 7

ToxCase Conference:

ภาวะมอเทาขาดเลอดเฉยบพลน.................................... 10

page P&D Information Bulletin / Vol. 21 No. 3, 2013

(Ramathibodi Poison Center)

( เปดบรการ 24 ชวโมง)1. ใหบรการทางการแพทย เก ยวกบขอม ลทาง

ดานพษวทยาและเภสชวทยาคลนก วธวนจฉย รกษาผปวยทมภาวะเปนพษจากยาและสารเคม แกแพทยบคลากรทางการแพทยและประชาชนท วไป ท งทางโทรศพท โทรสาร จดหมาย และ Internet

2. ใหบรการคนขอมลเกยวกบยา สารเคมทใชในโรงงานอตสาหกรรม สงแวดลอม และในบานเรอน จากฐานขอมลทมอย สาหรบรายละเอยดของฐานขอมลทมตดตอไดกบเจาหนาทของศนยฯ

3. ให บร การตรวจ ว เ คราะ ห ทางห อง ปฏ บ ต การตรวจหาสารพษ โลหะหนก รวมท งการวดระดบยาในเลอด

4. ใหการรกษาและรบโอนยายผปวยภาวะเปนพษทมอาการหนก หรอมปญหาซบซอน หรอตองไดรบยาตานพษ

5. จดทาจลสารพษวทยา (Poison and DrugInformation Bulletin) เพ อเผยแพรขอมลทางดานพษวทยาและเภสชวทยาทก 3 เดอน ทานทสนใจสมครสมาชก ตดตอไดทศนยฯ

บรรณาธการศาสตราจารยนายแพทยวนย วนานกล

กองบรรณาธการผชวยศาสตราจารยนายแพทยสชย สเทพารกษ

ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงสาทรยา ตระกลศรชยอาจารยนายแพทยสหภม ศรสมะ

พนตรนายแพทยกตศกด แสนประเสรฐจารวรรณ ศรอาภา

อจฉรา ทองภสนนท วงศวศวะกร

ภาณ ฤทธเลศรตราภรณ จนเขยว

อญรนทร วรวฒนธระ

2

ชอ....................................................................................................

ทอย.................................................................................................

โทรศพท..............................................................................................

ตาแหนง/หนาทรบผดชอบ........................................................

ตงแตฉบบท........................................ปท.....................................

เปนเวลา:

1 ป 100 บาท

2 ป 150 บาท

3 ป 250 บาท

จายโดย โอนเขาบญชออมทรพย

ชอบญช เพอจลสารพษวทยา

เลขทบญช 026-445887-5

ธนาคารไทยพาณชย สาขารามาธบด

เปนเงน................ บาท

(กรณาสงสาเนาการโอนแนบมาดวย)

กจกรรมของศนยฯ

ปท 21 ฉบบท 3 2556

page

สารกดกรอน (Caustics)

สารกดกรอน (Caustics)หมายถงสารททาใหเกดอนตรายตอบรเวณทสมผสถก โดยทาใหเกด

อาการและการเปลยนแปลงระดบ histology ของเนอเยอนนได สวนใหญจะเปนสารทใชภายในบานและใชในทางอตสาหกรรมการผลตสารในกลมนทจะทาใหเกดอนตรายมกเปนกรดแกหรอดางแก ในประเทศทพฒนาแลวจะมการใหความรเกยวกบสารทกอใหเกดอนตรายเหลานกบประชากร จงทาให อตราการเกดพษลดลง ตางกบประเทศกาลงพฒนาทยงคงเปนปญหาอยในป ค.ศ. 2008 ศนยพษวทยาของสหรฐอเมรกาไดรายงานเกยวกบสารกดกรอนททาใหเกดอนตราย 130,000 ชนด ทงทไดรบโดยตงใจหรอไมตงใจ พบวาสาเหตทประชากรไดรบสารอนตรายแบงไดดงน

1. กลมวยรนหรอผใหญ ไดรบเนองจากมความคดทารายตวเอง2. กลมวยเดกหรอวยเตาะแตะ ไดรบโดยไมไดตงใจ อาจเกดจาก

ความรเทาไมถงการณ3. กลมทไดรบสารโดยอบตเหต เกดจากการทางานปกต ซงเปนสาเหต

ทพบไดบอยทสด

ถ งแม ว าการไดรบสารโดยต งใจหรอมความคดทาร ายตวเองจากรายงานจะพบนอยกวา แตอตราการตายคอนขางสง เชน รายงานในประเทศสหรฐอเมรกามอตราการตายสงถง 21 คนใน 260 คน

สารเคมทใชในทางอตสาหกรรมสวนใหญมฤทธรนแรง และความเขมขนสง สารทมฤทธเปนดางทางอตสาหกรรมสวนใหญ ไดแก โซเดยม-ไฮดรอกไซด และโพแทสเซยมไฮดรอกไซด ซงเปนผลตภณฑทาความสะอาดแคลเซยมไฮดรอกไซดในคอนกรต ลเทยมไฮดรอกไซดในอตสาหกรรมกลองถายรป สวนสารทมฤทธเปนกรดสวนใหญเปนกรดไฮโดรคลอรกและกรดซลฟรกในผลตภณฑทาความสะอาด กรดฟลออรกในอตสาหกรรมการลางโลหะ

สารเคมทใชภายในบานสวนใหญความเขมขนตากวา สารทมฤทธเปนดางสวนใหญพบในผลตภณฑทาความสะอาดตางๆทมสวนประกอบของโซเดยมไฮดรอกไซด แอมโมเนยพบเปนสวนประกอบในผลตภณฑ ทาความสะอาดกระเบอง แกว สวนโซเดยมไฮโปคลอไรทจะพบในผลตภณฑทาความสะอาดหองนา และกรดไฮโดรคลอรกสวนใหญพบในผลตภณฑทาความสะอาดสขภณฑ

นพ.อรรถสทธ อมสวรรณ**แพทยประจาบาน สาขาเวชศาสตรฉกเฉน คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตรศาสตราจารยนายแพทยวนย วนานกล

ทมา: Bouchard NC, Carter WA. Caustics. In:Tintinalli J, Stapczynski J,Ma OJ, Cline D, Cydulka R, Meckler G, editors.Tintinalli’s Emergency Medicine:A Comprehensive Study Guide, 7 th ed.New York;McGraw-Hill;2011.Chapter194.

ตารางท 1 Common caustic compounds

3


สาเหตการเกดความรนแรงของสารเคมกดกรอนขนกบหลายปจจย ไดแก คา pH

ความเขมขนของสารเคม ระยะเวลาการไดรบสาร ปรมาณการไดรบสารและภาวะความเปนกรด-ดางของสารละลาย กรดหรอดางททาใหเกดอนตรายไดมาก คอ pH < 3 หรอ pH > 11 สวนคณสมบตของสาร เชนของเหลว เจล ผง หรอของแขงกมผลกบเนอเยอแตกตางกน การกนสารกดกรอนทเปนของแขงหรอผงจะทาอนตรายกบชองปากและหลอดอาหารสวนบน แตถาเปนของเหลวจะมผลตอหลอดอาหารสวนลางและกระเพาะอาหารมากกวา โดยเยอบของหลอดอาหารจะถกทาลายสามารถแบงเปนระดบของการถกทาลายออกเปน 3 ระดบคอ

Grade 1 เยอบมอาการบวมและแดงGrade 2 เยอบเปนแผล ตมนาพอง โดยแบงยอยไดเปน grade 2A,

grade 2BGrade 3 เยอบเปนแผลลก หรอมเนอตายปกตรางกายจะมการสรางเยอบขนใหมใชระยะเวลาประมาณ 2 เดอน

ในรายทไมรนแรงกจะหายเองไดเปนปกต แตในรายทรนแรงจะมโอกาสเกดหลอดอาหารทะลได เกดการตบแคบของหลอดอาหาร และสดทายมโอกาสเปลยนแปลงไปเปนมะเรงของหลอดอาหารไดการถกทาลายจากภาวะดาง

จากการไดรบสารทมภาวะดาง เชน สารกลมไฮดรอกไซด จะทาใหโปรตนในเนอเยอเสยสภาพและเกดมการอดตนของหลอดเลอดเลกๆ และเกดเนอตาย ซงเรยกภาวะนวา “liquefaction necrosis” ถาเปนดางทมความเขมขนสงจะทาใหเกดอนตรายตอเนอเยอขางเคยง หรออวยวะอนๆไดในกรณตงใจกนสารเปนจานวนมากจะทาใหเกดอนตรายตอตบออน ถงนาดลาไสเลกและชองอก

ในผลตภณฑนายาลางหองนาจะพบสารทมฤทธเปนดางได หากเปนสตรทมโซเดยมไฮโปคลอไรท (sodium hypochlorite) เปนสวนประกอบ จะพบไดในผลตภณฑ ทาความสะอาดหองนาและมฤทธฆาเชอโรค มกจะมความ เขมขน3-6% และมคา pH ประมาณ 11 พบวาทาใหเกดหลอดอาหารตบคอนขางนอยแตหากเปนผลตภณฑทมความเขมขนสงกมโอกาสเกดเนอตายไดเชนกนอยางไรกตาม เนองจากโซเดยมไฮโปคลอไรทสามารถเปลยนเปนแกสคลอรนได ในกรณทกนหากอาเจยนมากอาจเกดการสาลกเขาปอด ทาใหเกดอนตรายจากแกสคลอรนไดการถกทาลายจากภาวะกรด

เยอบทถกทาลายจากภาวะกรดจะเปนแบบ “coagulation necrosis”โดยไฮโดรเจนไอออนจะทาลายเนอเยอทาใหเกดเซลลตายและเกดพงผดเมอกนสารทเปนกรดจะทาใหเกดเนอตายทกระเพาะอาหาร เกดการทะลและเลอดออกได จากการสองกลองจะพบวาเกดอนตรายตอเนอเยอสวนบนของกระเพาะอาหารมากกวาเนอเยอสวนลาง เนองจากการหดรดตวของหรดกระเพาะอาหารสวนลางมากขน เมอเปรยบเทยบกบสารทเปนดางสารทเปนกรดมผลกระทบตอระบบอนๆของรางกายมากกวา เชน ทาใหเกดภาวะ metabolic acidosis, hemolysis และ renal failureอาการและอาการแสดง

ผปวยทไดรบสารกดกรอนจะมความรนแรงแตกตางกน ตงแตไมมอาการจนถงกลนลาบาก พดไมชด มแผลพพองทปาก และใบหนา หายใจหอบเหนอย หายใจไมได ปวดทอง ไอ อาเจยน บางครงเกดการสาลกลงปอดหรอจากการสดควนของสารเคม ในกรณทตงใจกนมกพบวาเนอเยอระบบทางเดนอาหารมกถกทาลายมากกวาอวยวะทวไป ถงแมจะมอาการหรอไมมอาการกตาม หากเปนเดกถากนจะมโอกาสเกดอนตรายตอหลอดอาหารไดมาก และความรนแรงมกจะเปน grade 2 ขนไป

ตารางท 2: Correlation of esophageal injury grade with morbidity and interventions

ทมา: Bouchard NC, Carter WA. Caustics.In:Tintinalli J, Stapczynski J,Ma OJ, Cline D, Cydulka R, Meckler G, editors.Tintinalli’s Emergency Medicine:A Comprehensive Study Guide, 7 th ed.New York;McGraw-Hill;2011.Chapter194.

page

การตรวจทางหองปฏบตการสงตรวจ venous หรอ arterial blood gas, hepatic profile,

electrolyte, complete blood count, coagulation profile, lactate,และ blood type การกนสารกดกรอนสามารถทาใหเกดภาวะ aniongap acidosis ซงสมพนธกบปรมาณของ lactate ในรางกายทมาจากการทาลายของเนอเยอของรางกายหรอภาวะ shock ได โดยเฉพาะการไดรบสารเคมทเปนกรดแกจะทาใหภาวะกรด-ดางในรางกายเปลยนแปลง เชนกรดซลฟรกทาใหเกด severe anion gap และกรดไฮโดรคลอรกทาให เกดnon gap acidosis ถาไดรบกรดไฮโดรฟลออรกควรสงตรวจ serumcalcium และ magnesium

ขณะเดยวกนตองระวงในกรณทมการกนสารอนๆรวมกน เชนพาราเซตามอล หรอ salicylate เพราะฉะนนหากมประวตการกนสารอนๆรวมดวย ควรสงตรวจหาระดบ paracetamol และ salicylate และตรวจECG เพอด QT interval prolongation จาก hypocalcemia จากการไดรบกรดไฮโดรฟลออรกการสงตรวจทางรงสวทยา

เมอเกดภาวะ hemodynamic instability ควรสง chest x-ray(CXR) เพอตรวจดภาวะ peritoneal และ mediastinal air ในกรณทผปวยไมสามารถทา CXR PA upright ได อาจทาเปน semierectหรอ left-side down portable CXR อาจใช CT chest หรอ abdomenกรณทตองการตรวจ mediastinal และ peritoneal air ถามปรมาณเลกนอย หรอกรณทไดรบสารเคมกดกรอนทมความรนแรง บางครงอาจใช contrast esophagogram เพอตรวจดภาวะ esophageal หรอgastric perforationการรกษา

การรกษาลาดบแรก คอ การดแลเรอง airway ในกรณทผปวยมภาวะrespiratory distress อาจเกดมาจาก oral, pharyngeal หรอ laryngo-tracheal injury ซงตองมการดแลเรอง airway เปนพเศษ เชน อาจใสendotracheal tube กรณทเปน difficult airway อาจใชเปน fiberopticevaluation of airway อยางไรกตามไมควรใชวธ blind nasotrachealintubation เพราะจะทาใหเกดความเสยหายตอ airway ได ควรใชวธawake oral intubation อาจทาวธ surgical cricothyrotomy หากไมสามารถใส oral intubation ได

แมจะไมมขอบงชในการใช dexamethasone ในกรณทเปน oro-pharyngeal edema บางตารากยงแนะนาใหใช dexamethasone 10 mgIV (0.6 mg/kg ในเดก)Decontamination, Neutralization และ Dilution

ระหวางการประเมนเบองตน ควรมการปองกนทงตวผปวยและผดแลผปวยโดยการนาเสอผาของผปวยทเปยกออกและลางดวยนาอาจใชสบและผาหมเชดตวรวมดวย

หามทา gastric decontamination และไมให activated charcoalและหามทาใหอาเจยนโดยการให ipecac syrup เพราะจะทาใหไดรบสารผานทาง airway และ GI mucosa อกครง

หามใส nasogastric tube (NG tube ) กอนการนาไป endoscopeหากจาเปนตองใสตองใสในขณะททา endoscope หามทา dilutionหรอ neutralizationFluid Resuscitation

ใหสารนาโดยใช crystalloid ทาง peripheral IV ขนาดใหญ เพราะอาจจะมภาวะเลอดออก หรอ third space loss รวมดวย ทาใหเกดภาวะmetabolic ผดปกต หากเกดภาวะชอกแลวประเมนนาในรางกายทาไดยากควรทา central venous access เพอประเมนนาในรางกาย พจารณาใหcalcium ในกรณม systemic hydrofluoric acid toxicityEndoscopy

การทา endoscope เปนเครองมอทสาคญในการใชประเมนตาแหนงและความรนแรงของ esophagus, stomach, duodenum ภายหลงจากการไดรบสารกดกรอน ในกรณทเปนการไดรบสารเคมโดยตงใจหรอตองการทารายตวเองควรจะตองนาไปตรวจ endoscope เพอประเมนทนทแตหากเปนการไดรบสารโดยไมตงใจโดยเฉพาะในเดกควรประเมนจากประวตและการตรวจรางกายกอน แลวคอยพจารณาทา endoscopeแตอยางไรกตามปจจบนมการแนะนาใหนาไปทา endoscope หลงจากไดรบสารทงผใหญและเดกในกรณทมอาการและอาการแสดง เชน stridorหรอม oropharyngeal burn

ผเชยวชาญแนะนาใหทา endoscope ควรทาภายใน 12 - 24 ชวโมงหลงไดรบสารเพอปองกนการเกด iatrogenic perforation

ปจจบนไมนยมให steroid และ prophylactic antibiotics ในกรณ ทไดรบสารกดกรอนทางการกน สวนการผาตดหรอ laparotomyมขอบงชดงน

1. Peritoneal signs หรอ free intraperitoneal air2. Esophageal perforation จากการวนจฉยโดย mediastinal

air จาก plain radiographs3. Large volume ingestion >150 ml4. Signs of shock5. Respiratory distress6. Persistent lactic acidosis, ascites และ pleural fluid

การรกษาในกรณ systemic toxicity อตราการตายจากการไดรบสารเคมทมภาวะดางจะทาใหเกดเนอตายแตในกรณทเปนกรดจะทาใหเกดภาวะ metabolic acidosis, hemolysis,coagulopathy และ renal failure ได ซงบางครงอาจทาใหเกด noncardiogenic pulmonary edema ไดจากภาวะ acute lung injuryควรรกษาไปตามสาเหตทเกด

5


CYP3A4,5,7CYP2E1

6

การรกษาในกรณสมผสทางตา (ocular exposure)การไดรบสารเขาตาจะรนแรงมากในกรณทสารเปนดาง ซงจะทาให

เกดทาลายเนอเยอตาไดมากกวาและลกกวา สวนกรณทเปนกรดจะอยsuperficial มากกวา เนองจากกลไกของกรดจะเกด coagulation necrosisจงทาใหหยดการกดกรอนไดเรว

การรกษาควรลางตาปรมาณมากๆ ควรทากอนทจะมาถงรพ. ถาเปนไปไดสวนระยะเวลาในการลางไมมกาหนดเวลาไวชดเจนโดยทวไปประมาณ 15 นาทควรใชเปนสาร isotonic มากกวานาเปลา เพราะจะทาใหเกด tissue edemaนอยกวา หลงจากลางตาแลวควรวด pH ดวยกระดาษลตมส หรอ nitrazineควรให pH อยระหวาง 7.5 ถง 8.0 เพราะปกตคา pH ของตาจะอยท 7.4ในการวด pH ควรวดหลงจากลางตาเปนระยะ เวลาหลายนาท หากวด pHแลวไมไดอยในคา 7.5 ถง 8.0 ควรจะลางตาซาจนกระทงไดคา pH ทตองการ

หลงจากลางตาแลวควรจะทาการตรวจตาซาอกคร ง อาจใชfluorescein straining เพอดลกษณะของ limbus และความลกของcornea ทสญเสยไป จากนนควรนดพบจกษแพทยภายใน 24 ชวโมงการรกษาในกรณสมผสทางผวหนง (dermal exposure)

สวนใหญการไดรบสารกดกรอนทเปนกรด เชน กรดไฮโดรฟลออรกจะตอบสนองตอการรกษาโดยการลางดวยนา สวนผปวยทไดรบสารทเปนผงควรจะใชวธปดฝนผงออกกอนทจะทาการลางดวยนา หากรนแรงควรปรกษาแพทยเฉพาะทางศลยกรรมแบตเตอรชนดกระดม (disc batteries)

แบตเตอรชนดกระดมเปนสารทอนตรายชนดหนงในสหรฐอเมรกาแตละปมผปวยทไดรบสารนประมาณ 2,000 คน สวนใหญเปนเดกอายนอยกวา6 ป แบตเตอรชนดกระดมจะมสวนประกอบของซงค แมงกานสไดออกไซดกรดเมอรควรก ซลเวอรออกไซด หรอลเทยม สวนใหญสามารถผานระบบทางเดนอาหารได อนตรายจะเกดเมอแบตเตอรชนดนมการรวซมเนองจากภายในมสารทมคณสมบตเปนดางจงทาใหเกดอนตรายบรเวณหลอดอาหารไดมากทสด แตสวนใหญแบตเตอร ชนดนมกมขนาดเลกและสามารถเคลอนทผานหลอดอาหารไปอยในกระเพาะอาหารได ยกเวนวาม ขนาดเสนผานศนยกลางมากกวา 15-20 มลลเมตร

การวนจฉยควรจะ chest and abdomen radiography เพอดตาแหนงของแบตเตอร ถาเขาระบบทางเดนหายใจจะตองเอาออกโดยการbronchoscope ทนท ถาสามารถผานบรเวณของ gastroesophagealjunction ไปอยในกระเพาะอาหารไดควรตรวจดวยการ x-ray ใน 24และ 48 ชวโมงเพอใหแนใจวาผาน pylorus ได หากพบวาแบตเตอรอยในลาไสแลวใหตรวจดอจจาระวามแบตเตอรออกมาหรอไม หรอทาการx-ray ซาในเวลา 48 ชวโมงHydrofluoric Acid

Hydrofluoric acid เปนกรดออน ใชในอตสาหกรรมผลตกระจกการทาความสะอาดโลหะและกระบวนการผลตนามน อาจจะพบในผลตภณฑ

ทใชในบาน คอ นายากาจดฝน แมวาจะเปนกรดออน แตกสามารถทาอนตรายถงเสยชวตได เนองจากดวยกลไกของกรดชนดนจะไมไดเกด coagulationnecrosis แตจะม free fluoride ion กบ calcium และ magnesium ซงผลจาก calcium นทาใหเซลลตาย ความเจบปวดจากการสมผสจะไมสมพนธกบการทาใหเซลลตาย โดยเซลลจะเกดการตายกอนทจะมอาการปวดแสดงออกมาถาปรมาณความเขมขนนอยกวา 20% อาการปวดจะแสดงภายใน 24 ชวโมงหลงสมผส ถาปรมาณความเขมขน 20%- 50% อาการปวดจะแสดงอาการท1 ถง 8 ชวโมงหลงสมผส ถาปรมาณความเขมขนมากกวา 50% จะทาใหมอาการปวดทนท แผลจะเปนลกษณะซดเปนสขาว แตอาจทาใหกลายเปนสดาและเปนเนอตายได ในกรณทรนแรงจะทาใหเขาสกระแสเลอดเกดภาวะhypocalcemia, hypomagnesemia, hyperkalemia, acidosis และventricular arrhythmias ตามมาได

การรกษากรณไมรนแรงจะใชเจล calcium gluconate (ทวไปจะเรยก calcium gel) หรอ benzalkonium chloride ทา หรออาจจะใชsurgical lubricant ผสมกบ calcium gluconate ทเปนผง 3.5 กรมทาเปนระยะเวลา 10-15 นาทจนหายปวด

หากรนแรงปานกลางใช 5% calcium gluconate ฉดเขา intradermalหากไดรบสารเขาไปทางการกนจะทาใหมโอกาสเสยชวตได เนองจากจะ

เกด hypocalcemia, hypomagnesemia, hyperkalemia หากไดรบทางการกนภายใน 1 ชวโมงแนะนาใหใส NG tube และทา gastriclavage ดวย normal saline แตหากเกน 1.5 ชวโมงจะมโอกาสเกดesophageal และ gastric perforation ไดจากการใส NG tube lavageภายหลงจากการ lavage แลว อาจให calcium salt ทาง NG tubeหากไมรปรมาณของ hydrofluoric acid ทกนใหสารละลาย 10% calciumgluconate 300 มลลลตร

หากรนแรงมากใหระวง hemodynamic instability โดยการเฝาดภาวะ dysarrhythmias ตรวจด serum calcium, magnesium,potassium และ sign จาก ECG prolong QT จาก hypocalcemiaหรอ tall peak T จาก hyperkalemia

เอกสารประกอบการเรยบเรยง1. Bouchard NC, Carter WA. Caustics. In:Tintinalli J, Stapczynski J,Ma OJ, Cline D, Cydulka R, Meckler G, editors.Tintinalli’s EmergencyMedicine: A Comprehensive Study Guide, 7 th ed.New York;McGraw-Hill;2011.Chapter 194.2. Fulton JA, Rao RB.Caustics. In:Goldfrank LR, Flomenbaum NE,Hoffman RS, Lewin NA, Nelson LS, editors. Goldfrank’s toxicologicemergencies. 9thed. New York;McGraw-Hill; 2011.p.1405-13.3. Wax PM, Young A. Caustics. In: Marx J, Walls R, Hockberger R, RosenP, Adams J, editors. Rosen’s emergency medicine: concepts andclinicalpractice. 7th ed. China:Mosby/Elsevier; 2010.p. 1989-93.

Antimalarial Toxicityพญ. ภทราภรณ พงศหลอพศษฏ**แพทยประจาบานสาขาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบดอาจารยนายแพทยสหภม ศรสมะ

ยาในกลม anitimalarial นอกจากจะนามาใชในการรกษามาลาเรยแลวยงมทใชในการรกษาโรคขอและรมาตซมอกดวย จงอาจพบผลขางเคยงจากการใชยาในกลมนได ในบทความนจะขอกลาวถง ยา antimalarialทเปน quinoline derivatives ซงใชบอยในเวชปฏบตไดแก quinineและ chloroquine1. Quinine

เปนสารทสกดจากเปลอกไมตน cinchona เปนสารตวแรกทใชรกษามาลาเรยไดผล ยงสามารถใชลดไข แกปวด ลดการหดเกรงของกลามเนอ(curare-like action) กระตนใหเกดการหลง oxytocin และลดอาการใจสนไดคณสมบตทางเภสชวทยา :

- Quinine สามารถจบกบโปรตนไดด (protein biding 93%) โดยเฉพาะภาวะเปนดาง

- มคาครงชวต 9-15 ชวโมง- ขบทางปสสาวะ 20% โดยเฉพาะในภาวะเปนกรด- มคาการกระจายตวสง (high volume of distribution, Vd)- สามารถเมตาบอลซมผานทาง ตบ ไต และกลามเนอไดในหลายกลไก- ขบผานทางรก และนานมได

ผลตอระบบหวใจและหลอดเลอด1) Class IA antidysrhythmics-ยบยง sodium channel : ทาให QRS complex กวางขน-ยบยง potassium channel : ทาให QT interval ยาวขน ทาใหเกด

torsades de pointes ได

รปท 1 รปโครงสรางของ quinine

ทมา: Holstege CP, Eldridge DL, Rowden AK. ECG Manifestations:The Poisoned Patient. Emerg Med Clin N Am 2006;24:159–177.

ทมา: Barry JD.Antimalarials.In:Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Hoffman RS, Lewin NA,Nelson LS, editors. Goldfrank’s toxicologic emergencies.9thed.New York;McGraw-Hill;2011.p.849-55.

ภาพท 2 แสดงความสมพนธของวงจรการเกด action potentialของเซลลกบ ECG เสนประแสดงการเปลยนแปลงเมอมการยบยงsodium channel สวนเสนทบแสดงการเปลยนแปลงเมอ potassiumchannel ถกยบยง

รปท 3 แสดง 12 lead ECG ทม QT prolongation หลงไดรบhydroxychloroquine

ทมา: Holstege CP, Eldridge DL, Rowden AK. ECG Manifestations:The Poisoned Patient. Emerg Med Clin N Am 2006;24:159–177.


2) ยบยง adrenergic effect ไดใน quinine toxicity ทาใหเกดภาวะความดนโลหตตาผลตอระบบตอมไรทอและเมตาโบลซม

มผลทาใหเกดภาวะ hypoglycemia คลายกบการไดยากลมsulfonylurea แลวกระตนการหลง insulin โดยไปยบยง ATP-sensitivepotassium channel ของ pancreatic cells โดยเพมความเสยงในผปวยทไดรบ quinine ทางหลอดเลอดดาในขนาดสง ไดรบยาเกนขนาดและมภาวะเครยดตางๆ เชน เปนมาลาเรย ตงครรภ ขาดสารอาหาร ดมสรา เปนตนผลตอระบบการไดยน

ทาใหเกดภาวะเสนประสาทสมองคท 8 เสอม (sensory neural hearingloss-eight nerve dysfunction) กลไกการเกดเปนไดจากหลายสาเหตโดยหลกๆเชอวาเกดจากการยบยง potassium channel อาจมผลทาใหเกดอาการบานหมนดวยผลตอระบบการมองเหน

มผลโดยตรงตอจอประสาทตา ทาใหเกดจอประสาทตาเสอม ผปวยจะมอาการมองไมชด ลานสายตาแคบลง มองเหนภาพซอน จนถงตาบอดไดอาการและอาการแสดง

อาการ cinchonism เปนลกษณะอาการเฉพาะทเกดหลงจากไดรบยานพบไดแมในผทไดรบอยใน therapeutic doses โดยจะมอาการคลนไสอาเจยน ทองเสย ปวดทอง ปวดหว บานหมน การเกรงของกลามเนอ (dystonia)เปนลม หวใจเตนเรว ไดยนเสยงในห (tinnitus) การไดยนลดลง

อาการทบงบอกถงภาวะเปนพษนอกจากอาจมอาการ cinchonismแลวยงอาจมอาการมองเหนผดปกต ภายในเวลาเปนชวโมงรวมดวยอาการทเปนพษรนแรงและอาจถงแกชวต คอ อาการทางระบบหวใจเชน ภาวะชอค หวใจเตนผดจงหวะ ภาวะหายใจลมเหลว ซม ไตวาย

เนองจากม therapeutic range แคบจงอาจเกดปญหา toxicity ไดงายระดบ serum quinine concentrations สาหรบรกษา falciparum

malaria คอ 5 ถง 15 ug/mL สวนปรมาณยาทไดรบทางการกนททาใหถงแกชวตไดคอ 8 ug

ความเปนพษข นอย กบระดบยาในรางกายโดยเฉพาะสวนทไมจบกบโปรตนเทานนทจะทาใหเกด toxic effects โดยระดบยาท

มากกวา 5 ug/mL ทาใหเกด cinchonismมากกวา 10 ug/mL ทาใหเกด visual impairmentมากกวา 15 ug/mL ทาใหเกด cardiac dysrhythmiasมากกวา 22 ug/mL ทาใหถงแกชวตได

ภาวะ hypersensitivity reaction จาก antiquinine หรอantiquinine hapten antibodies cross reacting กบ membraneglycoproteins ทาใหเกดหลอดลมขนาดเลกตบ อาการทางผวหนงเชน ลมพษ ผนแพแสง อาการทางระบบเลอดมกพบไดนอย เชนthrombocytopenia, agranulocytosis, MAHA และ DIC สวนภาวะhemolysis มกเกดในผปวยทเปน G6PD deficiency สวนการเกดhepatitis hypersensitivity reaction, ARDS และ sepsis-likesyndrome มรายงานวาพบไดเชนกนการวนจฉยภาวะเปนพษจาก quinine

ตรวจปสสาวะโดยใช thin-layer chromatography มความไวทดหรอการตรวจ quinine immunoassay techniques สาหรบการตรวจquantitative serum testing ไมสามารถตรวจไดเรวและยงไมไดใชกนทวไปในปจจบนการรกษาภาวะเปนพษจาก quinine

1) ทาใหอาเจยน ไมแนะนา โดยสวนใหญผปวยมกมอาการคลนไสอาเจยนอยแลว

2) การลางทอง พจารณาทาในกรณพงกนเขาไปใน 30-60 นาท หรอกรณทมภาวะเปนพษททาใหอนตรายถงชวต โดยทผปวยยงไมไดอาเจยนมากอนหนา

รปท 4 ภาพ A :แสดงความผดปกตของ optic dise ในผปวยทไดรบการรกษาดวย hydroxychloroquine เพอรกษา rheumatoid arthritisมลกษณะเปน Bull’ s eye. ภาพ B: แสดง fluorescent angiography เพอใหเหนบรเวณทเสย pigment ชดขน ทมา: Holstege CP, Eldridge DL, Rowden AK. ECG Manifestations:The Poisoned Patient. Emerg Med Clin N Am 2006;24:159–177.

3) การให activated charcoal แนะนาใหทา เนองจากลดการดดซมไดและลด enteroenteric circulationได โดยแนะนาให activated charcoal1-2 g/kg จากนนตามดวย activated charcoal 0.5 g/kg ทก 4-6 ชวโมงอกประมาณ 4 ครง

4) การลางไต (hemoperfusion/hemodialysis) ไมแนะนา เนองจากมประโยชนในการชวยขจดสารพษนอย (high Vd และ high proteinbound)

5) การดแลทวไปทแนะนาใหทาไดแก การให oxygen การตดตามคลนไฟฟาหวใจ และสญญาณชพ การใหสารนาทางหลอดเลอดการตดตามคานาตาลในเลอด

6) การรกษากรณมพษตอระบบหวใจและหลอดเลอด6.1 Prolonged QRS ควรรกษาดวย sodium bicarbonate โดยให

serum pH ท 7.45- 7.50 (เหมอนการรกษา tricyclic antidepressantเกดขนาด)

6.2 ระหวางการให hypertonic sodium bicarbonate ควรระวงภาวะ hypokalemia เนองจากภาวะนอาจทาใหมผลในการยบยงpotassium channel และเพมภาวะเสยงตอภาวะ torsade de pointes ได

6.3 ภาวะ torsades de pointes รกษาโดยให magnesium และpotassium นอกจากนควรใช overdrive pacing

6.4 Class IA, IC, or III antidysrhythmics และยาทมคณสมบต ในการยบยง sodium channel และ/หรอ potassium channel ไมควรนามาใช

6.5 Type I B antidysrhythmics เชน lidocaine มรายงานวาใชแลวไดผลด

6.6 ภาวะชอกทไมตอบสนองตอการใหสารนาทางหลอดเลอดดาควรให vasopressors

7) ควรตรวจจอประสาทตา ลานสายตา และตรวจตาบอดสในผปวยทกราย หากพบวามภาวะจอประสาทตาผดปกต ในขณะนยงไมมการรกษาเฉพาะ มรายงานเรองการใช hyperbaric oxygenแตยงไมเปนทแนะนาใหใชทวไป

8) การรกษาภาวะนาตาลตา โดยใหสารละลาย dextrose ทางหลอดเลอดดา ในกรณรายทใหสารนาแลวยงไมสามารถแกไขไดพจารณาให octreotideโดยให 50 ug ใตชนผวหนง (SC) ทก 6 ชวโมง

2. Chloroquine & HydroxychloroquineChloroquine ใชในการรกษาและปองกนมาลาเรย การทดลองในสตว

พบวา chloroquine มโอกาสเกดพษไดมากกวา hydroxychloroquine2-3 เทา hydroxychloroquine นยมใชเปน antiinflammatory agentในการรกษาโรคขออกเสบรมาตอยด และโรค SLE มคณสมบตในการรกษาและคณสมบตทางเภสชวทยา รวมถงภาวะพษเหมอนกนกบ chloroquine

คณสมบตทางเภสชวทยา :-ดดซมไดดทางลาไส-กระจายตวไดในหลายอวยวะ โดยเฉพาะตบ ไต ปอด และ

เมดเลอดแดง-มการกระจายตวจากเลอดไปสสวนตางๆชา จงอาจทาใหมระดบ

ยาสงในเลอดชวงหลงจากกนเขาไป-มการกระจายตวสง (high Vd) และสามารถจบกบโปรตนไดด-มคาครงชวต 40-55 วน-ขบทางปสสาวะ 55%-ระดบยาในเลอดทสงมความสมพนธกบภาวะเปนพษตอระบบ

หวใจและการหายใจ


รปท 5 แสดงโครงสรางของ chloroquine และ hydroxychloroquine

อาการและอาการแสดงโดยสวนใหญมกเกดอาการทางตามากกวา ภาวะเปนพษเฉยบพลน

เนองจากม therapeutic range แคบ จงอาจเกดปญหา toxicityไดมกเกดอาการหลงกน 1-3 ชวโมง มกไมพบอาการ cinchonism แตอาการทเปนลกษณะเฉพาะของ chlroquine คอ กดการหายใจอาการทางระบบหวใจและหลอดเลอดเหมอนกบผลของ quinine โดยเฉพาะพบภาวะความดนโลหตตาไดบอย รวมถงภาวะ hypokalemia ซงเกดจากpotassium shift เขาส intracellular

ภาวะเปนพษจาก chloroquine รนแรงมกพบในผใหญกนยามากกวา 5 g โดยจะพบความดนโลหต systolic < 80 mmHg และQRS duration มากกวา 120 milliseconds ภาวะ ventricularfibrillation และ hypokalemia ในภาวะเปนพษรนแรงนจะพบระดบความเขมขนยามากกวา 25 umol/L (8 ug/mL)


อาการแสดงทางระบบประสาทมกพบอาการ ซม เวยนศรษะปวดหวและชกได รวมถงพบ myopathy, neuropathy และ cardio-myopathy ไดดวย

จาการทางผวหนงและภาวะแพ (hypersensitivity reactions)

คลายกบทพบใน quinine toxicity จอประสาทตาเสอมเปนอาการทพบ

บอยทสด โดยจะพบลกษณะเฉพาะจากการสองตรวจ fundus คอ

Bull’s eye lesion มกเปนรนแรงและไมสามารถหายกลบเปนปกตได

พบรวมกบภาวะประสาทหเสอม โดยมกพบในผทไดรบยาเปนเวลานาน

การรกษาภาวะเปนพษจาก quinine

1) การดแลทวไปและการรกษาประคบประคอง ถอเปนการรกษา

ทจาเปน พจารณาใสทอชวยหายใจและเครองชวยหายใจแตเนนๆ

2) ไมควรใช barbiturates (thiopental)

3) Epinephrine เปน vasopressor ทแนะนาใหใช (แตระวงถาให

ในปรมาณทสงเพราะเพมการเกด hypokalemiaได)

4) การลางทอง พจารณาทาในกรณพงกนเขาไป หรอ กรณทมภาวะ

เปนพษททาใหอนตรายถงชวต

5) การให activated charcoal แนะนาใหทาเนองจากลดการดดซมได

6) ยงไมมขอมลวาการ enhanced elimination เชน hemodialysis

นนมประโยชน

7) การให high-dose diazepam therapy คอให 2 mg/kg IVในเวลามากกวา 30 นาท ตามดวย 1 ถง 2 mg/kg/day อก 2- 4 วนแนะนาใหใชในภาวะเปนพษรนแรง มประโยชนในแงลดการชกลดการเกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะ คณสมบตในการตานฤทธของchloroquine และลดการเกด vasodilation

8) การใช sodium bicarbonate ในการแก ไขภาวะ QRSprolongation ยงไมไดขอสรปวาสมควรใชหรอไม

เอกสารประกอบการเรยบเรยง1. Barry JD. Antimalarials. In:Goldfrank LR, Flomenbaum NE,Hoffman RS, Lewin NA, Nelson LS, editors. Goldfrank’s toxicologicemergencies. 9thed. New York;McGraw-Hill; 2011.p.849-55.2. Holstege CP, Eldridge DL, Rowden AK. ECG Manifestations :The Poisoned Patient. Emerg Med Clin N Am 2006;24:159–77.

10

เอกสารประกอบการเรยบเรยง (ภาวะมอเทาขาดเลอดเฉยบพลน)1. Chu J.Antimigraine medication. In:Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Hoffman RS, Lewin NA, Nelson LS, editors.Goldfrank’s toxicologic emergencies. 9thed. New York;McGraw-Hill; 2011.p.763-8.2 .Bonowitz NL. Ergot derivatives. In:Olson KR.Poisoning and Drug Overdose. 4th ed. Singapore;McGraw-Hill; 2004.p.189-90.3. Murph NG, Benowitz NL, Goldshlager N. cardiovascular toxicity.In: Shannon MW, Borron SW, Burns MJ, editors. Haddadand Winchester’s clinical management of poisoning and drug overdose.4thed.China;Saunders/Elsevier; 2007.p.161-2.

Line ID : poisrequest

**ศนยพษวทยารามาธบดไดเปดชองทางการตดตอสอสารทาง line แลว**

ปล. กรณาโทรแจงกอนทาการตดตอทาง Hotline 1367 ดวย

page

ภาวะ ergotism คออะไรErgotism เปนลกษณะของกลมอาการทเกดจากภาวะทมปรมาณ

ของสาร ergot alkaloid ในรางกายทมากเกนไป ซงจะมอาการของอวยวะตางๆเกดการขาดเลอด เชน แขนและขาเกดภาวะขาดเลอด จะมอาการ เชน ปวดตามบรเวณแขนขา มลกษณะสแดงคลาบรเวณ ปลายมอปลายเทา บางรายทอาการรนแรงอาจมภาวะ gangrene ทแขนและขาไดนอกจากนยงอาจพบวามอาการทางระบบประสาท เชน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน มภาวะ hallucination, delirium, ภาวะสมองขาดเลอด, ภาวะชกซงจะเรยกภาวะนวา “convulsive ergotism” และอาจพบวามภาวะขาดเลอดท เสนเลอดทไปเลยงอวยวะสาคญตางๆในรางกาย เชนcoronary, renal, cerebral, ophthalmic, mesenteric vasculatureในบางครงอาจพบภาวะ bradycardia รวมดวยภาวะ ergotism ตองวนจฉยแยกจากโรคใดบาง

โดยโรคทตองวนจฉยแยกโรคในผปวยรายนไดแกภาวะ acutearterial embolismยาททาใหเกดกลมอาการ ergotism

ยาททาใหเกดอาการของภาวะ ergotism ไดแก ยาในกลมของ ergotalkaloid แบงไดเปน 3 กลม ไดแก amino acid alkaloids (ergotamine,

ผปวยหญงอาย 40 ป อาชพรบจาง ภมลาเนาจงหวดกรงเทพอาการสาคญ: ปวดมอขางซาย 3 วนกอน มาโรงพยาบาลประวตปจจบน: ผปวยมโรคประจาตวเปน symptomatic HIV กนยา indinavir (800) ครงละ 1 เมด วนละ 2 ครง มานาน 10 ป

1 อาทตยกอนมาโรงพยาบาล ผปวยมอาการปวดศรษะ จงไปพบแพทยไดรบวนจฉยวาเปนไมเกรน ไดรบยา Cafergot

มากนครงละ 1 เมด วนละ 2 ครง กนตอเนองกนมา 5 วน3 วนกอนมาโรงพยาบาล ผปวยเรมมอาการปวดและรสกชาทนวมอขางซาย ตอมาอาการปวดและชาเปนมากขนเรอยๆ

ลามมาถงขอมอรวมกบมอเรมมสคลา จงไดมาโรงพยาบาลตรวจรางกาย: A Thai woman, good consciousness, not pale, no jaundiceVital Signs: T 37 oC, BP 120/80 mmHg, PR 80/min, RR 18/minHeart: Regular, normal S1S2, no murmurLung: ClearAbdomen: Soft, not tender, no organomegaly, normal bowel soundExtremities: Pain and swelling with purplish at Lt hand, radial pulse can’t palpable, capillary refill prolong > 3 sec

ในผปวยรายนมาโรงพยาบาลดวยอาการปวดชานวมอ รวมกบคลาชพจรท radial pulse ไมได จงนกถงภาวะ ergotism อกทงยงมประวตในการใชยา indinavir รวมกบ ergotamine อธบายกลไกการเกดโรคได

พญ.พลอยไพลน รตนสญญา**แพทยประจาบานตอยอดอนสาขาเวชเภสชวทยาและพษวทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลศาสตราจารยนายแพทยวนย วนานกล

ToxCase Conferenceภาวะมอเทาขาดเลอดเฉยบพลน

ergotoxine), dihydrogenated amino acid alkaloids, amine alkaloidsสาหรบยา ergotamine ทมจาหนายในประเทศไทย มกเปนสตรผสม

ของยา ergotamine 1 mg และ caffeine 100 mg ซงใชรกษาภาวะไมเกรนยาสตรนมหลายยหอ ไดแก Cafergot, Avamigran, Degran,Migana, Polygot, Tofagotและสตร ergotamine ผสมกบยาอนเชน Neuramizoneรวมทงยาเดยว คอ Ergosia

ในผปวยรายนสาเหตเกดจากยา ergotamine ซงจดอยในกลมของergot alkaloid คณสมบตทางเภสชจลนศาสตรของยา ergotamineนนจะดดซมไดไมด หากใหยาทางการกนและม first pass hepaticmetabolism ทาใหมคา bioavalability ทลดลง จากนนจะไป metabolismทตบโดย CYP450 3A4 และขบออกทางนาด

การออกฤทธจะมผลตอ central และ peripheral effect ดงตารางท 1สาร ergotamine ในสมองจะไปกระตน serotonergic receptor

ยบยง serotonin reuptake และทาใหเกด central sympatholytic actionการออกฤทธในสวนของ peripheral ของ ergotamine นน จะทาใหเกดperipheral vasoconstriction เนองจากเปนฤทธของ alpha adrenergicantagonists

11


กลไกการเกดพษของภาวะนเปนอยางไรในผปวยรายนไมไดกนยา ergotamine เกนขนาด แลวเพราะเหตใด

จงทาใหเกดภาวะ ergotism ในผปวยรายนได เนองจากในผปวยรายนเกดปญหาจาก drug interaction ระหวาง ergotamine และ indinavirซงแมกน ergotamine ในระดบการรกษาปกตกทาใหเกดการเปนพษจากภาวะนได เนองจาก metabolism ของ ergotamine ผานตบ โดยอาศยCYP450 3A4 สวน indinavir นน เปนยา antiretroviral ชนด proteaseinhibitor ซงจะไปยบยงการทางานของ CYP450 3A4 (CYP3A4 inhibitor)ดงนนจงทาให ergotamine ไมสามารถทจะ metabolism ได ทาใหมergotamine สะสมในรางกายจนเกดความเปนพษได แมจะไมไดกนยาเกนขนาด โดยสรปภาวะ ergotism ทเกดขนไมจาเปนจะตองเกดจากการกนยา ergot alkaloid เกนขนาดแตเพยงอยางเดยวยงสามารถเกดความเปนพษไดถงแมจะใชยาในขนาดท ใช ในการรกษาปกตดงนนหากใชยาในกลม ergot alkaloid รวมกบยาในกลมทเปน CYP3A4inhibitor ตวใดกได จะเพมความเสยงตอการเกดภาวะ ergotismซงไดแกยาดงตารางท 2การรกษาผปวยภาวะ ergotism

สงทสาคญเปนอนดบแรกในผปวยรายน คอ การหยดยาทเปนสาเหต ทง 2 ตว ไดแก ergotamine และ indinavir หลงจากนนจะใหการรกษาตามลาดบดงน

1. Stabilize และ resuscitation ผปวย: ใหการดแล airway,breathing, circulation ใหเหมาะสม ในผปวยรายนไดให IV fluid

12

supplementation ตามเหมาะสม2. GI decontamination: การทา NG lavage และ activated

charcoal ในผปวยรายน ไมมข อบงช เน องจากไมไดกนยามาเกนขนาดและระยะเวลาในการไดรบยามานานเกน 1 ชวโมง

3. Specific management: อาการทเกดจาก peripheral effectจากภาวะ vasospasm หากไมใหการรกษาจะเกดภาวะ ischemia เกดgangrene และอาจทาใหผปวยสญเสยอวยวะเกดความพการไดในกรณนถอวามภาวะ ergotism ทรนแรง คอ ไมสามารถคลาชพจรไดและมอมสแดงคลา ดงนน จงตองการรกษาโดยใหยากลม vasodilatorระหวางใหควรระมดระวงภาวะ hypotension ทจะเกดขนดวย (*ยกเวนในกรณบางรายทมปญหา pseudohypotension เกด peripheralvasoconstriction ไมสามารถคลาชพจรท brachial และ radial arteryได รวมกบไมมภาวะอาการรสตเปลยนแปลงและปสสาวะออกดในกรณนถงแมจะวดความดนโลหตตากยงสามารถให vasodilator ไดเนองจากไมใชภาวะ hypotension ทแทจรง)

Sodium nitroprusside เปนยาตวแรกทแนะนาใหใช โดยจะเรมใหขนาด 1-2 mcg/kg/minute หากอาการของอวยวะขาดเลอดไมดขน เชนอาการปวด ชา สผวหรอชพจรทอวยวะสวนปลายไมสามารถคลาไดสามารถปรบระดบยาเพมขนไดโดยใหไมเกน 10 mcg/kg/minute เพอลดความเสยงทจะเกดภาวะ cyanide toxicity หากอาการดขนสามารถปรบลดขนาดยาลงได ในระหวางการใหยาตองหอขวดยาและสายทใหยาดวยถงหรอกระดาษทบเพอปองกนไมใหโดนแสง หากอาการอวยวะขาดเลอดดขนสามารถปรบลดขนาดยาลงมาได หากอาการยงไมดขนสามารถใชยาnitroglycerine หรอ calcium channel blocker เชน nifedipineรวมดวยได

นอกจากนยงพจารณาให thrombolytic agent เชน heparin เพอปองกนการเกด clot formation โดยจะใหขนาด 5,000 units IV หลงจากนนใหตอดวยขนาด 1,000 units/hr จนกระทงคา APTT 2 เทา ของคาปกต

ผปวยรายนหลงจากรบผปวยไวในโรงพยาบาล ไดทาการหยดยาergotamine และ indinavir ใหยา sodium nitroprusside รวมกบใหheparin อาการปวด และมอทคลาคอยๆดขน จนหายเปนปกต

Allopurinol Clarithromycin Fluconazole Itraconazole RitonavirAmiodarone Cyclosporine Fluoxetine Ketoconazole SaquinavirAmprenavir Darunavir Fosamprenavir Lapatinib TamoxifenAprepitant Dasatinib Grapefruit juice Nefezodone VerapamilAtrazanavir Delavirdine Imatinib Nelfinavir VoriconazoleChloramphenicol Diltiazem Indinavir NifedipineCimitidine Erythromycin Isoniazid Posaconazole

ตารางท 2 แสดงรายชอยาทมผล CYP3A4 inhibitor (เอกสารประกอบการเรยบเรยงอยทหนา10)

ตารางท 1 อาการแสดงของภาวะ ergotism

Central effect Peripheral effectAgitation AnginaCerebrovascular ischemia BradycardiaHallucination GangreneHeadaches Hemorrhagic vesiculationsMiosis (fixed) and skin bullaeNausea Mesenteric infarctionSeizures Myocardial infarctionTwitching (facial) Renal infarctionVomiting


July-September, 2013 Vol.21 No.3

Documents

Transcript of July-September, 2013 Vol.21 No.3